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RECLAMACIÓN DE SEGUROSPROCESO FACTURACIÓN Y CARTERA

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3. TIPO DE RECLAMACIÓN O SINIESTRO

Código: FC-FO-044 Versión: 3

ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DEL FONDO NACIONAL DEL AHORRO

Punto de Atención: Nombre Asesor:No. Folios anexos: Fecha entrega gestor documental:

Fecha de solicitud:

1. INFORMACIÓN AFILIADO

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Dirección residencia Ciudad Departamento

Teléfono �jo Teléfono celular Correo electrónico

AFILIADO APODERADO BENEFICIARIO APODERADO

Dirección residencia Ciudad Departamento

Teléfono �jo Teléfono celular Correo electrónico

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Tipo documento : C.C: C.E: No. Documento:

Tipo documento : C.C: C.E: No. Documento:

2. INFORMACIÓN SOLICITANTE(Diligenciar en caso de que el solicitante sea un bene�ciario o un apoderado)

RAMO PRODUCTO

Desempleo

Vida (Muerte, Invalidez, Enfermedad Grave)

(Incendio, Terremoto, Actos Mal Intencionados, etc.) Incendio

Diligencie este formato si usted es el titular del producto �nanciero, bene�ciario o apoderado.El titular que radica la presente certi�ca que los datos proceso de reclamación suministrados al FNA son ciertos, a su vez la Entidad se compromete a adoptar una política de con�dencialidad y protección de datos personales, con el propósito de proteger la información personal obtenida a través de sus distintos canales de comercialización y contacto.El solicitante de este formulario tiene un plazo máximo de 30 días contados desde la fecha de su diligenciamiento para anexar los documentos soporte indicados en este formulario y en la lista de chequeo. De lo contrario se le dará cierre al trámite y deberá iniciarlo nuevamente.Para efectos de dar inicio a la reclamación se deberá entregar la documentación completa de acuerdo a los requisitos descritos en este formulario y lista de chequeo.El pago de la indemnización queda sujeto al cumplimiento de las condiciones generales y particulares de la póliza. El FNA dará traslado a la Compañía de Seguros de la reclamación, pero no se hará responsable de la aceptación de ésta por parte de la aseguradora.El usuario reconoce que el contenido del presente documento está protegido por derechos de autor, por ende, el usuario no podrá hacer copia de este contenido para su uso personal o comercial como tampoco modi�car, copiar, reproducir, volver a publicar, cargar, exponer, transmitir o distribuir de cualquier forma este formato con �nes lucrativos o para cometer delitos penales, so pena de incurrir en responsabilidad civil y penal, según las normas vigentes. En caso de ser apoderado deberá presentar el poder debidamente autenticado en original

Firma del solicitante No. documento de identidad

1.2.

3.

4.5.

6.

7.

FORMATO LISTA DE CHEQUEO PARA LA AFECTACIÓN DE SEGUROS DE TERCEROSDOCUMENTOS Desempleo Incendio

DeudoresEnfermedades

GravesGastos

FunerariosInvalidez

o incapacidadtotal y permanente

Formulario de reclamación de Seguro

Fotocopia del documento de identidad del a�liado o solicitante

O�cio de reclamación formal suscrito por el a�liado y dirigido al FNA, donde informe: Situación laboralFecha de desvinculaciónDatos personalesTeléfono Dirección para envío de correspondencia

Fotocopia de los documentos soporte de la vinculación y de la desvinculación laboral:

Muerte

Cotización desglosada y detallada de la mano de obra y materiales o facturas de reparación (según el caso)

Registro Fotográ�co completo de los daños

Acta de evacuación e ingreso al programa de reasentamiento.

Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la persona que realizó el pago

Certi�cación Bancaria que contenga el número y tipo de cuenta de quien realizó el pago.

Registro Civil de Defunción expedido por autoridad competente en original o fotocopia autenticada.

Certi�cación emitida por la División de cartera del FNA donde indique el valor del saldo total de la deudaal momento de fallecer el a�liado o a la fecha del último desembolso efectuado por en FNA

Informe médico que diagnostique y certi�que la enfermedad (Informe de patología o, cuando apliquepara los casos de VIH., prueba con�rmatoria en Western Blot) e historia clínica.

Certi�cación emitida por la División de cartera del FNA donde indique el valor del saldo insoluto de laobligación con corte a la fecha del siniestro, o a la última fecha del último desembolso que efectué elFNA para completar el 100% del crédito otorgado

Certi�cación emitida por la división de cartera del FNA donde indique el valor del saldo total de la deudaa la fecha de estructuración de la invalidez o incapacidad total y permanente

Original de la factura de venta de los gastos funerarios de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 617 delEstatuto Tributario. Nota : La cobertura aplica siempre y cuando para los gastos funerario, no se hayautilizado un plan exequias.

Para los amparos de calamidad que operen por reembolso se deberán aportar facturas originales o losdocumentos que acrediten los gastos reclamados

Si el Usuario �nanciero aporta al Sistema de Seguridad Social como:Independiente- Copia de la planilla de a�liación- Copia de la planilla de pago Bene�ciario del mecanismos de Protección al Cesante- Copia de la Certi�cación de con�rmación del otorgamiento del bene�cio.- Copia de la planilla correspondiente

O�cio de reclamación formal dirigida al FNA, donde se informe:Ocurrencia de los hechos Datos personales Teléfono Dirección para envío a correspondencia

Dictamen emitido por la Junta Regional de Invalidez, Cali�cación o Certi�cación de la E.P.S. y/ocualquierentidad competente, donde se especi�que:

Fecha de estructuración de la invalidez o de la incapacidad total y permanentePorcentaje de la pérdida de capacidad laboral

O�cio de reclamación formal dirigido al FNA, donde informe la ocurrencia de los hechos:ModoTiempo dd/mm/aaaaLugarDirección del inmueble afectado Teléfono Datos personales para envío de correspondencia

Resolución de nombramiento Acta de posesión Resolución de desvinculación Fotocopia del contrato Fotocopia del contrato y carta de terminación del contrato que incluya causa exacta(con o sin justa causa) Nota: Si se trata de un contrato a término �jo, por obra o labor,se requiere certi�cación de los períodos de renovación."Declaración juramentada sin sellos notariales.

Nota: De acuerdo al artículo 1077 del Código de Comercio, el a�liado debe demostrar la ocurrencia y cuantía del siniestro si es el caso, o en su defecto la aseguradora podrá requerir documentos adicionales que demuestren la ocurrencia. “De conformidad con lo previsto en las leyes estatutarias 1266 de 2008 y 1581 de 2012, declaro haber leído cuidadosamente el contenido del aviso de

privacidad del FNA (https://www.fna.gov.co/atencion-ciudadana/condiciones-y-politicas/aviso-privacidad) y haberlo comprendido a cabalidad, razón por la cual entiendo sus alcances e implicaciones, y autorizo el uso de mi información personal y �nanciera al FNA, o a sus aliados comerciales, para los �nes mencionados en dicho aviso de privacidad”.