1 EDITORIAL - Sociedad Española de Reumatología · El escaparate de la revista acoge asimis-mo la...

Entrevista

Dr. Javier Ribera Redondo:Un “todo terreno” de la especialidad reumatológica

Día Mundial de la Artritris

Dr. Blanch: “Es inadmisible que los pacientes con artritis no lleguen casi inmediatamentea las unidades de reumatología”

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Lacer

■Schering Plough ■Wyeth■Zambón

Editor: Dr. José Vicente Moreno Muelas

Consejo Asesor: Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi Car-bonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:IMGRAF S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

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Sociedad Española de Reumatología

Todo está ya dicho -sentenciabas André Gide-, pero como nadieatiende, hay que repetirlo todo cada día”. Aunque práctica-mente lo hace a diario, la Sociedad Española de Reumatología,ha reiterado de manera más solemne, con mo-

tivo del Día Mundial de la Artritis, lo que es un dogmaen la especialidad reumatológica: la necesidad de pre-vención para atajar a tiempo el avance de la enferme-dad antes de que alcance estadios irreversibles.

“Es inadmisible que los pacientes con artritis no lle-guen casi inmediatamente a las unidades de reumatolo-gía”, declaraba al respecto el Dr. Josep Blanch, presidentede la SER. Y ello es así porque la investigación y la expe-riencia aportados por la SER ponen hoy al servicio de lasociedad, y en especial del médico de cabecera, paráme-tros sencillos para detectar a tiempo la enfermedad yderivar al paciente a los servicios de reumatología, que yadisponen de fármacos eficaces para controlarla. Como

explica la doctora Loreto Carmo-na, directora de la Unidad deInvestigación de la Fundación Española de Reu-matología, está probada “la utilidad de un algorit-mo muy sencillo basado en únicamente tres sín-tomas y signos: presencia de inflamación en cual-quier articulación, dolor en articulaciones de lasmanos específicas y en la rigidez de manos porlas mañanas”.

Claro que para que el paciente sea atendidocon la urgencia que la enfermedad requiere, elreumatólogo debería estar presente, como espe-cialista del aparato locomotor, en el mismo iniciodel proceso de recuperación, según afirma en susdeclaraciones el Dr. Javier Rivera Redondo, coor-dinador del Comité de Asuntos Científicos de la

SER. De este modo se podrían prevenir muchas complicaciones cogidas atiempo, por ejemplo, la osteoporosis, habida cuenta de que es dato basa-do en la evidencia que los pacientes con artritis reumatoide (al igual quelas mujeres con lupus) presentan una menor densidad mineral ósea.

Los diversos y complejos aspectos de la relación entre artritis y osteo-porosis (sin olvidar otras patologías frecuentes como las neoplasias, lasinfecciones, la úlcera péptica o la arterioesclerosis) han sido analizadosen el simposio recientemente celebrado en Salamanca, y que es “leitmotiv” destacado en este número de “Los Reumatismos”.

Diagnosticadasa tiempo, se

podrían prevenirmuchas

complicaciones,como la

osteoporosis

La SER ha puestoal servicio de la

comunidadparámetros

sencillos paradetectar a tiempo

la enfermedad

Prevenir es fácil...contandocon el reumatólogo

“

2 Sumario / Los Reumatismos / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2006 / Nº 19 / AÑO 4

Entrevista

Dr. Javier Ribera Redondo:Un “todo terreno” de la especialidad reumatológica

Día Mundial de la Artritris

Dr. Blanch: “Es inadmisible que los pacientes con artritis no lleguen casi inmediatamentea las unidades de reumatología”

12DIA ARTRITIS Dr. Blanch:“Es inadmisible quelos pacientes con artritis no lleguen casiinmediatamente a las unidades de reumatología”

16SIMPOSIO Osteoporosis Sólo un 10% de los pacientes con osteoporosisrecibe tratamiento

20SIMPOSIO Osteoporosis y artritis:amistades peligrosas Dr. Joan MiquelNolla Solé. Hospital Universitari de Bellvitge

22SIMPOSIO Osteoporosis: ¿realidad oficción? Dra. Nuria Guañabens. Hospital Clinicde Barcelona

27PROYECTO La artritis en femenino:“Mujer y artritis reumatoide El valor de una vida”

29REPORTAJE Juan D. Cañete. Artroscopiareumatológica: múltiples posibilidades para elreumatólogo

33Bibliografía comentadaArtritis reumatoide · artrosis · tratamiento con anti-TNF

38Los pacientes preguntanFormularios · Alimentos y vitamina D · Codo de tenista · espondilitis y psoriasis...

41NoticiasDolor osteomuscular crónico · Acupuntura ·Reumatólogos franceses · Revista SVR

47Recursos de reumatología en InternetReum@tismos Fibromialgia.org · Lupus.org.uk

1Editorial Prevenir es fácil... contandocon el reumatólogoTodo está ya dicho -sentenciabas André Gide-, pero...

3Dr. Javier Rivera Redondo Un “todo terreno” de la especialidadreumatológica

La abuela contempla al niño con nostalgiaconsciente de que su estructura ósea no lepermite sostenerlo en brazos sin riesgo. La osteoporosis, afección tan silenciosacomo invalidante merece en esta ocasiónnuestra portada, así como una parte impor-tante de la revista, con motivo del recientesimposio sobre osteporosis celebrado enSalamanca, donde se han actualizado losconocimientos sobre la materia, y dado aconocer los avances más recientes.El escaparate de la revista acoge asimis-mo la figura del nuevo coordinador delcomité científico de la SER, Dr. Javier Ribe-ra, y el llamamiento del presidente de laSER, Dr. Josep Blanch, en pro de un diag-nóstico precoz de la artritis reumatoide,con motivo del Día Mundial dedicado aesta enfermedad.

NuestraPortada

3Entrevista / Dr. Javier Rivera RedondoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

EL DR. Javier Rivera Redondo nuevo coordinador del Comité de Asuntos Científicos de la SER, es un madrileño que siempretuvo vocación por la especialidad. A la vista de su currículo, al doctor Rivera se le puedeconsiderar un “todo terreno” de la especialidad reumatológica, que desarrolla en el InstitutoProvincial de Reumatología, perteneciente al Hospital Gregorio Marañón. Piensa que elreumatólogo debe ver a “todos los pacientes que presenten una patología del aparatolocomotor”, y se pregunta por qué la Reumatología todavía no está en atención primaria.

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DR. JAVIER RIVERA REDONDOCOORDINADOR DEL COMITÉ DE ASUNTOS CIENTÍFICOS DE LA SER

Un “todo terreno” de la especialidad reumatológica

4Entrevista / Dr. Javier Rivera Redondo

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

“Llega un momento en que tienes que elegir, o clínica o investigación. Esmuy difícil compaginar las dos actividades”

El Dr. Javier Rivera Redondohizo la especialidad en elHospital de La Princesa,muy cerca de donde seencuentra ahora, y su tesis

doctoral versó sobre inmunologíabásica, en concreto sobre las pro-piedades inmunorreguladoras delos linfocitos CD3+CD4+CD8(doble negativo). Esta vocación ini-cial investigadora, que inició enEstados Unidos y que “práctica-mente nos mueve a todos los reu-matólogos”, no pudo continuarlaen España. “No había ni los mismosmedios, ni la misma coordinaciónentre los grupos investigadores. Alprincipio, y durante unos años, esmás llevadero, pero llega unmomento en que tienes que elegir,o clínica o investigación. Es muydifícil compaginar las dos activida-des.”

En la actualidad sí ha podidoalcanzar ese desideratum de simul-tanear la actividad clínica con lainvestigación clínica. Reciente-mente ha publicado un estudiosobre los beneficios terapéuticosdel ejercicio físico en fibromialgia:“La práctica del ejercicio físicoaeróbico mejora las manifestacio-nes clínicas de la enfermedadmientras se realizan los programasde entrenamiento, pero el efectobeneficioso desaparece cuando sesuspenden éstos.”

Se trata de un estudio abierto,que realiza simultáneamente condos ensayos clínicos terapéuticos yun ensayo con terapia cognitivaconceptual.

-¿Cuál va a ser su labor comonuevo coordinador del Comité deAsuntos Científicos?

-Por un lado, la organización delos eventos científicos de la Socie-dad, congresos, simposios, reunio-nes... que aporten toda la informa-ción que quiere conocer el socio, losúltimos adelantos... Pretendemostambién diversificar estas reuniones

aplicándolas a otras de las muchasenfermedades que engloba la reu-matología. Estos actos tienen cadavez más interés para el especialista.Al principio se identificaban máscon una reunión sólo de expertos,pero cada vez acuden más reumató-logos interesados en ponerse al día.En cuanto a la Unidad de Investiga-ción que dirige la doctora LoretoCarmona, por suerte para mí, y porsuerte para la SER, está muy biengestionada y promocionada. Enestos momentos cuenta con unadocena de proyectos importantes,algunos de la categoría de Biobada-ser, con una repercusión internacio-nal demostrada, proyectos que segu-ramente seguirán aumentando.

El doctor Rivera considera quela SER es muy activa, “porque haymucha gente joven, con muchoscampos donde trabajar, clínica,investigación, y con mucha curiosi-dad, lo que nos ha llevado a granparte de nosotros a desarrollarnuestra actividad durante algúntiempo en el extranjero. También sehan hecho numerosas tesis docto-rales. Creo que somos una de lassociedades científicas más fructífe-ras en este sentido”.

UNA ESPECIALIDAD MUY AMPLIA

“Creo que el reumatólogo ha de vertoda la patología en la clínica sinexcepciones -comenta el Dr. Rive-ra-; luego están los gustos persona-les de cada uno, y las preferenciaspor una u otra patología, pero yafuera de la actividad asistencial.”

La reumatología es una especiali-dad muy amplia, recuerda el espe-cialista. “El paciente viene porquepresenta síntomas relacionados conel aparato locomotor y nosotrossomos los especialistas en ello. Si porsu afección hay que derivarle a otraespecialidad, se hace, pero los pri-meros en ver a este paciente y decidirsomos nosotros.”

Añade que “eliminar de nuestracartera de servicios algunas patolo-gías sería una grave equivocación,somos los que mejor podemos diag-nosticar y tratar estas patologías, y sino lo somos, derivarlos a otros profe-sionales. A veces nos llegan pacien-tes con signos paraneoplásicos, vie-nen porque les duelen los huesos,vienen bien dirigidos, pero su aten-ción se escapa de nuestra especiali-dad, en este caso, que es un ejem-plo, lo derivaríamos a oncología.”

EN PRIMERA LÍNEA

-La sociedad, el paciente... ¿tienenclaro que son ustedes los especia-listas del aparato locomotor?

-Lo tienen bastante claro y poreso acuden a nosotros. Quien no lo

“Somos unaSociedad con

mucha gente joven,con diversos

campos dondetrabajar, clínica,

investigación, y conmucha curiosidad”

“Eliminar de nuestracartera de serviciosalgunas patologías

sería una graveequivocación,somos los quemejor podemos

diagnosticar y tratarestas patologías, y

si no lo somos,derivarlos”

5Entrevista / Dr. Javier Rivera RedondoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

tiene tan claro es la Administración:¿por qué no estamos los reumatólo-gos en primaria? Debemos atenderen primera instancia al paciente,porque la gran mayoría de la pato-logía del aparato locomotor esmédica, se resuelve con medidasmédicas. Se podrían prevenirmuchas complicaciones cogidas atiempo, por ejemplo, la osteoporo-sis. Asumida por nosotros, posible-

mente se evitaría buen número defracturas de cadera; cuando estospacientes llegan al traumatólogo,con frecuencia lo hacen ya confractura... Esa labor de prevencióndonde mejor se realiza es en prima-ria. Los reumatólogos tambiéndeberíamos estar en primera línea.El estar solos en los hospitales creoque perjudica a la propia especiali-dad. Esto que parece tan lógico y

sencillo la Administración no lotiene claro.

De no haber sido reumatólogo,el doctor Javier Rivera hubiera que-rido ser, de todas maneras, médico.También en su vida personal inten-ta, como en reumatología, hacertodo aquello que le gusta: leer, ir alcine, hacer deporte, salir con losamigos, viajar... Buen viaje en estanueva andadura.

“Los reumatólogos también deberíamos estar en primera línea, en primaria”

12Día Mundial de la Artritis / Diagnóstico precoz


CCada año se diagnostican6.500 nuevos pacientesde artritis reumatoide ennuestro país, una enfer-

medad crónica, que afecta al 0,5%de la población, que produce hin-chazón de las articulaciones, origi-nando dolor, deformidad y dificul-tad de movimiento de las zonasafectadas. En edades avanzadaspuede, incluso, dañar otras partesdel organismo, como los ojos, elcorazón o los pulmones. Todas laspersonas, independientemente dela edad o sexo, pueden padeceresta enfermedad, aunque la inci-dencia es mayor en mujeres, conuna proporción de 3 a 1, entre los30 y los 50 años. También puedeaparecer en niños, aproximada-mente uno de cada mil niños en elmundo padece la enfermedad.

En los últimos años se han regis-trado importantes avances en elcampo terapéutico que están favo-reciendo el mejor control de laenfermedad y que incluso hacenpensar en la posible remisión de lamisma. Tratada de forma precoz,con los tratamientos adecuadospuede evitar la discapacidad que seproduciría en unos años.

La Sociedad Española de Reu-matología (SER) insiste, con motivodel Día Mundial de la Artritis Reu-matoide (martes 10 de octubre), enla necesidad de un diagnóstico pre-

coz, ya que durante el primer añose obtiene la máxima eficacia delos tratamientos. "Es inadmisible -señala el doctor Josep Blanch, pre-sidente de la SER-, que los pacien-tes con artritis no lleguen casi inme-diatamente a las Unidades de Reu-matología".

UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE

Pertenece al grupo de enfermeda-des conocidas como autoinmunes,

es decir, generan anticuerpos queatacan, de manera errónea y sincausa aparente, a elementos sanosdel organismo. En el caso de laartritis reumatoide, ese elementoatacado, por causas que aún se des-conocen, es la capa sinovial querecubre las articulaciones. Comoefecto añadido, la inflamación per-manente de la articulación haceque el cartílago (la superficie lisaque se encuentra al final de los hue-

La Sociedad Española de Reumatología insiste en el diagnósticoprecoz en el día Mundial de la Artritis Reumatoide

Dr. Blanch: “Es inadmisible quelos pacientes con artritis nolleguen casi inmediatamente

a las unidades de reumatología”

13Día Mundial de la Artritis / Diagnóstico precozLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

sos y que permite el rozamientoentre los mismos) tienda a adelga-zar y a desaparecer, acelerando ladestrucción de las articulaciones yproduciendo un daño irreparable.

NOVEDADES EN EL

DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO

Se han identificado subtipos de laenfermedad, en cuanto a expresióny pronóstico, respecto de unos anti-cuerpos recientemente descubier-tos, los anti péptido citrulinado(anti-CCP). Estos anticuerpos pare-cen estar relacionados además conel efecto del tabaco sobre el pul-món, por lo que la relación tabaco-artritis parece que cada vez se sus-tenta más.

La SER, a través de los proyectosde investigación coordinadosdesde su Unidad de Investigación,ha contribuido al grueso de conoci-miento de esta enfermedad. El Estu-dio SERAP (Evaluación de unmodelo de atención de la artritis enEspaña) muestra que cada añocomienzan en nuestro país delorden de 6500 nuevos casos deartritis reumatoide, "una cifra asu-mible por el sistema especializadoen reumatología", señala del doctorBlanch.

"El mismo estudio ha permitidoprobar la utilidad de un algoritmomuy sencillo basado en únicamen-te tres síntomas y signos. Se basa enla presencia de inflamación encualquier articulación, dolor enarticulaciones de las manos especí-ficas y en la rigidez de manos porlas mañanas. Este algoritmo se haprobado en pacientes que acudencon problemas musculoesqueléti-cos a los médicos de atención pri-maria, mostrando un alto rendi-miento como herramienta de criba-do", señala la doctora Loreto Car-mona, directora de la Unidad deInvestigación de la FundaciónEspañola de Reumatología.

El estudio EMECAR (Estudio dela morbilidad y expresión clínicade la artritis reumatoide) -reciente-mente finalizado, después de cincoaños de seguimiento a pacientes

con artritis reumatoide- muestracomo en los últimos cinco años seha producido una auténtica revolu-ción en el tratamiento de la enfer-medad. No sólo se han introducidonuevos fármacos, sino que la intro-ducción de estos ha tenido unarepercusión muy favorable incluso

sobre los enfermos que no los hanutilizado.

ARTRITIS-TABACO,

UNA RELACIÓN NEFASTA

EMECAR también ha permitidoconocer aspectos de la comorbili-dad, es decir, sobre las enfermeda-des asociadas a la artritis reumatoi-de. "No es verdad que los enfermoscon artritis tengan más cáncer engeneral, pero sí un mayor riesgo delinfoma, un tipo de cáncer de por símuy raro. Este riesgo de linfoma,según se ha visto en otros estudios,está relacionado con aspectosgenéticos de la enfermedad y con lainfección previa por un virus, el deEpstein Barr. También hemos com-probado que el cáncer de pulmónaparece en enfermos con artritisreumatoide con más frecuencia delo esperado, pero sólo en pacientesfumadores, por lo que no es en sí unproblema de la artritis sino de larelación nefasta entre artritis y taba-co. ¡Una razón más para dejar defumar!"

Según este estudio, no existeuna relación cercana entre artritisreumatoide y arterioesclerosis -dela que se viene hablando en losmedios científicos- "la inflamaciónque podemos ver en las articulacio-

nes es muy similar a la que se ve enlas arterias esclerosadas y haymuchos factores de riesgo y marca-dores de actividad comunes, comoel tabaco o la velocidad de sedi-mentación. Sin embargo -y podría-mos decir, afortunadamente-, encontra de lo que se observa en estu-

dios realizados en otros países, nohemos encontrado una mayor inci-dencia de problemas cardiovascu-lares en nuestros pacientes conartritis reumatoide, bien porqueestán más vigilados desde el puntode vista de la comorbilidad, bienporque las enfermedades cardio-vasculares son en sí menos frecuen-tes en nuestro entorno y es más difí-cil detectar diferencias".

Pero sí se ha observado que apa-recen con más frecuencia de laesperada accidentes cerebrovascu-lares -trombosis, embolias, derra-mes cerebrales- en pacientes conartritis.

BAJA LA INCIDENCIA DE

TUBERCULOSIS

Hoy los especialistas destacan laaportación fundamental que supo-nen los nuevos fármacos denomi-nados terapias biológicas, actúanbloqueando la acción del factor denecrosis tumoral (TNF) y de otrascitoquinas que son las principalescausas de la inflamación de las arti-culaciones característica de la artri-tis reumatoide. De esta forma sefrena el desarrollo de la enferme-dad y se evita la discapacidad.

BIOBADASER es un registroespañol de efectos adversos de las

Cada vez está más clara la relación artritis-tabaco

14Día Mundial de la Artritis / Diagnóstico precoz

terapias biológicas en las enfermedades reumáticas, deenorme trascendencia a nivel internacional, ha demos-trado la eficiencia de los reumatólogos españoles en laprevención de tuberculosis en pacientes sometidos aantagonistas del TNF.

En años pasados se demostró que estas terapias, muyeficaces, sometían a un riesgo mayor de tuberculosis alos pacientes a los que se les administraban. Este registroha demostrado que este año las medidas tomadas porconsenso por la SER, en colaboración con la AgenciaEspañola del Medicamento, han permitido bajar la inci-dencia de tuberculosis en estos pacientes "a umbrales pordebajo incluso de lo esperado".

Otra información extremadamente útil que se derivade BIOBADASER es que cada vez hay más evidencia quepermite afirmar que la mortalidad general en la artritisreumatoide, una enfermedad con alto grado de comorbi-lidad, se reduce con la utilización de las nuevas terapiasbiológicas.

DEMANDAS DE LOS PACIENTES

Por su parte la Coordinadora Nacional de pacientes conartritis (CONARTRITIS) hace un llamamiento este día enuna serie de demandas como: ser considerados enfermoscrónicos, conseguir un diagnóstico precoz, prevención-seguimiento de la enfermedad en todos los estadios paraevitar que se vayan produciendo deterioros funcionales,una atención multidisciplinar que tenga en cuenta nosólo los aspectos físicos y clínicos, también los psicológi-cos, y una mayor información sobre la enfermedad, "deforma que cuando una persona sea diagnosticada tengaunos conocimientos mínimos para no llegar al rechazoque muchas veces se produce, y la posterior búsqueda deotras opiniones de otros especiales, con las que sólo seconsigue retrasar el inicio del tratamiento", señala Anto-nio Ignacio Torralba, de la Asociación Madrileña dePacientes con artritis reumatoide.

La Coordinadora Nacional quiere hacer también unllamamiento sobre el "aislamiento" de las amas de casacon esta enfermedad: "No existen estadísticas sobre inca-pacidad y actividad laboral que incluya a este grupo depoblación, lo que supone casi la mitad de todos lospacientes. Tampoco se ha valorado hasta ahora la labordesempeñada por las mujeres con artritis reumatoidecomo cuidadoras de personas mayores, o de los másjóvenes de la casa".

La presencia de inflamación en unaarticulación, dolor en lasarticulaciones de la mano y rigidezpor las mañanas puede delatar lapresencia de artritis reumatoide

16Simposio / Osteoporosis


UUnos 200 millones demujeres en todo el mundopadecen osteoporosis,una enfermedad caracte-

rizada por la pérdida progresiva de laresistencia del hueso, lo que da lugara que los huesos sean más frágiles ypropensos a sufrir fracturas. Es unaenfermedad que no causa síntomashasta que no está muy avanzada y seproduce la fractura. Según la Organi-zación Mundial de la Salud, que laha calificado de "epidemia intolera-ble", es uno de los problemas desalud más importantes, superado

únicamente por la incidencia de lasenfermedades cardiovasculares. El80% de los afectados no es cons-ciente de los factores de riesgo antesde que se le diagnostique la enferme-dad y sólo un 10% recibe tratamien-to.

Según el doctor Josep Blanch,presidente de la Sociedad Españolade Reumatología, “la osteoporosissigue siendo una enfermedad desco-nocida y todavía queda mucho porhacer; el acceso a los densitómetros-la prueba que diagnostica la enfer-medades limitado en muchas zonas

de España y las listas de espera conti-núan siendo demasiado largas”.

En España afecta a dos millonesy medio de mujeres, aunque tam-bién afecta a los hombres. A partirde los 50 años hay muchas mujeresque sufren la enfermedad sin saber-lo. De hecho, la mayoría no creeestar en riesgo personal de pade-cerla y se sabe que en Europa cada30 segundos se produce una fractu-ra por osteoporosis. En nuestro paísse producen 90.000 fracturas decadera y 500.000 fracturas verte-brales al año.

III Simposio sobre Osteoporosis de la Sociedad Española de Reumatología

Sólo un 10% de lospacientes con osteoporosis

recibe tratamiento

17Simposio / OsteoporosisLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

Consciente de esta situación, laSociedad Española de Reumatolo-gía (SER), ha elaborado el III Docu-mento de Osteoporosis. “Las reco-mendaciones de este documentoestán basadas en el resultado delanálisis de la evidencia científica”,ha señalado el doctor Lluis PérezEdo, coordinador del Documento,que se presentó en el III Simposiode Osteoporosis de la SER en Sala-manca.

UN MAL EVITABLE

Con el tiempo, las mujeres quepadecen osteoporosis pueden lle-gar a perder hasta la mitad de sumasa ósea. Varios estudios señalanque la pérdida de tan sólo el 10%de masa ósea en la columna puededuplicar el riesgo de sufrir fracturasde columna, y una pérdida del 10%de masa ósea en la cadera incre-menta el riesgo de padecer unafractura en 2,5 veces.

Según los reumatólogos asisten-

tes al III Simposio, más de la mitadde las fracturas podrían evitarse conlos tratamientos adecuados: “No esun proceso inevitable porque sealcance una edad avanzada -comenta el Dr. Blanch-; con los tra-tamientos actuales los reumatólo-gos podemos detener el avance dela enfermedad.”

Las fracturas de cadera son com-plicaciones de la osteoporosis con-sideradas al menos tan importantescomo la trombosis o el infarto paralos hipertensos o las personas conel colesterol alto.

MEDIR LA DENSIDAD MINERAL

ÓSEA Y SU CALIDAD

A falta de evidencias de suficienterelevancia que permitan estable-cer unas recomendaciones unáni-mes sobre cuándo ha de realizarseuna densitometría - una pruebarápida, indolora y no invasiva-,los reumatólogos señalan en esteIII Documento de consenso, que

Las fracturas de cadera son complicaciones de la osteoporosis consideradas al menos tan importantes como la trombosis o el infarto

Dr. Luis Arboleya Dr. Luis Pérez Edo

Factoresrelacionados conla osteoporosis

■ Antecedente de fractura apartir de los 50 años■ Fractura materna de fémur■ Edad avanzada (>65 años)■ Bajo peso(<50kg)■ Menopausia precoz (<45años)■ Baja ingesta de calcio■ Inactividad física prolongada■ Fármacos: corticoides, inhibi-dores de la aromatasa y de lasgonadotropinas, hidantoinas.■ Enfermedades osteopenizan-tes: hipertiroidismo, trasplante,síndrome de Cushing primario,hepatopatías, hiperparatiroidis-mo primario, enfermedadesinflamatorias crónicas y anore-xia nerviosa, entre otras.



“es indispensable tener la seguri-dad de que el resultado de lamisma va a influir en la decisiónterapéutica y que la mujer aceptaesta condición. Está justificada enmujeres con menopausia precoz yen posmenopáusicas con uno omás factores de riesgo de pérdidaaumentada de masa ósea. Tam-bién, está indicada en pacientescon sospecha radiográfica deosteoporosis”.

Añade también el documentoque, “teniendo en cuenta que unsignificativo porcentaje de mujeresposmenopáusicas, sin ningún fac-tor de riesgo clínico, presenta oste-oporosis, consideramos que no hayuna justificación clara para negar larealización de densitometría a unamujer posmenopáusica que lo soli-cite”.

También se realizaría en revisio-nes posteriores para conocer si losfármacos están siendo efectivos.

MEDIDAS PARA PROMOVER LA

SALUD ÓSEA

Los actuales tratamientos farmaco-lógicos pueden llegar a detener lapérdida de masa ósea y evitar oretrasar las fracturas, principal con-secuencia de la enfermedad.

Las fracturas más comunes aso-ciadas con la presencia de osteopo-rosis son las de cadera, las vertebra-les (de columna) y las de muñeca.Pero en todos los casos, la SociedadEspañola de Reumatología reco-mienda, en primer lugar, una seriede medidas encaminadas a promo-ver la salud ósea. “Con ello sepuede conseguir una reduccióndrástica de la consecuencia másimpactante de la osteoporosis, lafractura”, señala el doctor LuisArboleya, del Hospital San Agustín,de Avilés, uno de los reumatólogosque ha participado en el Documen-to de Consenso.

Las principales medidas paramejorar la salud ósea pasan por evi-tar el sedentarismo y recomendaruna actividad física moderada,específica para cada individuo,teniendo en cuenta su edad, estado

físico y la presencia de otras enfer-medades.

En los adultos se recomiendauna ingesta diaria de calcio de1000 mg y de 1200-1500 mgdurante el embarazo, lactancia yposmenopausia. No siempre ladieta habitual aporta estos requeri-mientos, por lo que en ocasioneshay que añadir suplementos farma-cológicos, aunque recordando queel calcio, utilizado de manera aisla-da, no ha demostrado efecto signifi-cativo sobre la incidencia de fractu-ras en mujeres con osteoporosispostmenopáusica. En la poblaciónadulta es frecuente la existencia deconcentraciones bajas de vitaminaD. “Aunque la eficacia real delaporte de vitamina D en la preven-ción de fracturas es un tema muydebatido -comenta el doctor LuisArboleya- probablemente suacción depende de la dosis utiliza-da.”

En los ancianos o discapacita-dos, sobre todo si tienen osteoporo-sis, deben extremarse las medidasencaminadas a reducir el riesgo decaídas, promoviendo el uso de bas-tones, evitando o reduciendo ladosis de psicofármacos, evaluandoy, si es posible, tratando las altera-ciones visuales y adaptando lavivienda. En poblaciones de altoriesgo de caída, han demostrado sueficacia los protectores de cadera.También es recomendable una ade-cuada ingesta de proteínas y unaexposición solar moderada.

FÁRMACOS QUE PREVIENEN LAS

FRACTURAS

Según los especialistas, el trata-miento siempre es individual,dependiendo de las característicasde cada paciente. En cualquiercaso, siempre debe ir encaminadoa reducir el número de fracturas, aaumentar la masa ósea, fortalecerel hueso y mejorar su calidad devida.

La elección de uno u otro va adepender de la gravedad de la oste-oporosis y de las características delpaciente, teniendo en cuenta que

existe un grado de incumplimientosuperior al 20%, lo que deberá sertenido en cuenta para mejorar laefectividad de las intervencionesterapéuticas.

La aportación más relevante deeste tercer documento, ha sido laincorporación de tres nuevos fár-macos que proporcionaran nuevasposibilidades en la prevención ytratamiento, según señala el doctorLluis Pérez Edo. El ibandronato esun bifosfonato disponible en breve

Factores de riesgo

La menopausia es uno de losfactores de riesgo más impor-tante para la presencia de osteo-porosis. Los cambios hormona-les son responsables de la rápi-da pérdida de masa ósea. En losprimeros cinco años posterioresa la menopausia, las mujerespueden llegar a perder hasta un15% de su masa ósea.

La mayoría de los dos millo-nes y medio de personas quepadecen osteoporosis en nues-tro país han sido diagnosticadosa partir de los 50 años, pero laenfermedad se inicia en reali-dad a partir de los 30-35 años.Es cuatro veces más frecuenteen las mujeres que en los hom-bres.

Existen otros factores queincrementan el riesgo de laenfermedad, como tener ante-cedentes familiares, una consti-tución delgada o pequeña, eltabaco, el abuso de alcohol,falta de ejercicio físico, ingestainsuficiente de calcio, algunosfármacos (por ejemplo terapiascon corticoides de larga dura-ción) o la menopausia a edadtemprana (antes de los 45 años).Puede ocurrir también que lamujer no tenga ninguno deestos factores de riesgo y aún asípadecer la enfermedad sinsaberlo.


en farmacias que presenta la parti-cularidad de administración men-sual por vía oral. La incorporaciónde una nueva molécula formadorade hueso, la PTH (1-84), de admi-nistración por punción subcutáneacomo la ya existente teriparatida(1-34) (actualmente su uso estáindicado en mujeres con osteopo-rosis grave y no como prevención,con indicación en la osteoporosiscon fracturas y de alto riesgo; tam-bién como la anterior aún no estádisponible). El tercer fármaco es elranelato de estroncio, que ya seesta utilizando, y que representauna novedad por su doble acción,la de disminuir la pérdida de huesoy la de formar hueso. Su adminis-tración es oral y diaria.

CUÁNDO INICIAR UN

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Aunque se suele afirmar que elumbral diagnóstico, determinadopor la densitometría, no conllevanecesariamente el establecimientode un tratamiento farmacológico yque debe distinguirse claramentedel umbral de intervención tera-

péutica, tanto la National Osteopo-rosis Foundation, como el Comitéde Expertos de la OrganizaciónMundial de la Salud, han realizadorecomendaciones concretas, basa-das en los valores densitométricos.

Existen otros condicionantes,como la presencia previa de fractu-ras, la edad y otros factores de ries-go de fractura, los potenciales efec-tos secundarios, la adherencia altratamiento y las consideracionesde coste/efectividad, que tambiénhay que tener en cuenta al tomaruna decisión terapéutica. Basándo-se en ello -señala el doctor LuisArboleya - “consideramos que estáindicado iniciar tratamiento farma-cológico en las siguientes circuns-tancias: en la menopausia espontá-nea precoz (< 45 años) y en la qui-rúrgica (cualquier edad) según lavaloración densitométrica y deotros factores de riesgo; cuando seobserva una disminución de la den-sidad mineral ósea en columna ofémur; si hay fractura por traumatis-mo de baja intensidad, indepen-diente del valor de la densidadmineral ósea”.

Fármacosdisponibles parael tratamiento dela osteoporosis

■ Anticatabólicos o antiresor-tivos (Estrógenos - hay eviden-cia de que la THS aumenta elriesgo de cáncer de mama,cardiopatía isquémica, acci-dente vascular cerebral y trom-boembolismo venoso. En estascircunstancias es dudoso quetenga alguna indicación en eltratamiento de la osteoporosis,ya que disponemos de otrosfármacos que manteniendoigual o superior eficacia pre-sentan un perfil de efectosadversos más favorables, Bis-fosfonatos, Alendronato, Rise-dronato, Ibandronato (de pró-xima aprobación en España).■ Moduladores selectivos de losreceptores estrogénicos (SERM):Raloxifeno, Calcitoninas.■ Anabólicos u osteoformado-res: Análogos de la paratohor-mona, PTH- (1-34), PTH- (1-84) (de próxima aparición enEspaña).■ Acción mixta: Ranelato deEstroncio.



EEn los últimos años ha aumen-tado considerablemente elinterés por la comorbilidadque presentan los pacientes

con una artropatía inflamatoria. Estádemostrado que determinadas pato-logías asociadas, como las neopla-sias, las infecciones, la úlcera pépti-ca, la arterioesclerosis y la osteopo-rosis, explican buena parte de lamorbimortalidad del paciente reu-mático.

El análisis de la etiopatogenia dela pérdida ósea que presenta unpaciente afecto de una artropatíainflamatoria debe realizarse conmentalidad abierta. Además de con-siderar el papel que juegan los fac-tores intrínsecos al individuo, debede tenerse en cuenta que habitual-mente en un mismo enfermo coe-xisten varios factores extrínsecoscausantes de osteoporosis En estesentido es preciso enfatizar que losconceptos osteoporosis en las artro-patías inflamatorias y osteoporosisinducida por glucocorticoides noson sinónimos. Los glucocorticoi-des, constituyen el determinantefundamental de la pérdida ósea quepresenta el paciente, pero no elúnico.

La inflamación causada por laenfermedad de base contribuye a laosteoporosis, por un efecto media-do, probablemente, por los linfoci-tos T. Se conoce la importancia deestas células en la génesis de la pér-dida ósea que acontece en la vecin-dad de las articulaciones inflama-

das. La activación de los linfocitos Tconlleva un incremento en la expre-sión del RANKL que, en presenciadel factor estimulante de las colo-nias de monocitos, determina ladiferenciación de los macrófagossinoviales hasta osteoclastos. Esmuy probable que los linfocitos Tactivados participen también en laregulación de la remodelación óseasistémica.

En la actualidad parece confir-marse la hipótesis de que el osteo-clasto, regulado por el sistemaOSTEOPROTEGERINA/RANK/RANKL, juega un papel clave en la géne-sis de las erosiones óseas que acon-tecen en la artritis reumatoide- Así,

pues, esta célula ósea sería el efec-tor final de los tres tipos de lesiónósea que acontece en la artritis reu-matoide: la pérdida ósea focal, lapérdida ósea generalizada y las ero-siones.

Existe controversia en cuanto a silos inmunosupresores, que presen-tan una toxicidad incuestionablecuando se administran a dosis altasen el tratamiento de las neoplasias,ejercen una acción nociva sobre elhueso cuando se utilizan, a dosissensiblemente más bajas, comoagentes inductores de remisión enlas artropatías inflamatorias.

La práctica totalidad de la inves-tigación en este ámbito se ha centra-do en evaluar la actividad del meto-trexato, el patrón-oro en el trata-miento de segunda línea de la artri-tis reumatoide, la artropatía infla-matoria más frecuente. Según loque parece desprenderse de losestudios prospectivos, el metotrexa-to administrado a dosis bajas (7.5 -15 mg/semana), no determina toxi-cidad ósea.

Es muy probable que la acciónantinflamatoria que se deriva de losanti-TNF ejerza un efecto beneficio-so sobre la masa ósea.

MENOR DENSIDAD MINERAL

ÓSEA EN LA AR

La artritis reumatoide es la enferme-dad de la que se dispone de mayorinformación. Está perfectamenteestablecido que tanto las mujerescomo los varones con artritis reu-

III Simposio sobre Osteoporosis de la Sociedad Española de Reumatología

Osteoporosis y artritis:amistades peligrosas

DR. JOAN MIQUEL NOLLA SOLÉHOSPITAL UNIVERSITARI DE BELLVITGE


matoide presentan una menor den-sidad mineral ósea que la pobla-ción general. Los factores que pare-cen tener un mayor peso en eldeterminismo de la densidad mine-ral ósea de los pacientes son laedad, el índice de masa corporal, elgrado de actividad y la duración dela enfermedad, el estado funcionaly el tratamiento con glucocorticoi-des. A partir de estudios longitudi-nales se ha podido constatar que lapérdida ósea acontece fundamen-talmente al inicio de la enfermedady que con posterioridad tiende a laestabilización.

Por otra parte, parece bien esta-blecido que las mujeres con lupuseritematoso sistémico presentanuna menor DMO que la poblacióngeneral y un riesgo aumentado defractura. En varones, estas circuns-tancias no están aclaradas.

Recientemente se ha demostra-do que en mujeres jóvenes existeuna asociación entre la presenciade una densidad mineral ósea dis-minuida y un aumento del índice deplaca arteriesclerótica en la arteriacarótida; además, la existencia deuna densidad mineral ósea dismi-nuida parece asociarse a la presen-cia de calcificaciones en las arteriascoronarias. Ello abre una interesan-tísima vía de investigación; dos delos más importantes procesoscomórbidos que afectan a laspacientes con lupus ertiematoso sis-témico, la arterioesclerosis y la oste-oporosis, podrían tener una etiopa-togénica común: la inflamaciónmantenida.

No existen dudas acerca de quelos pacientes con polimialgia reu-mática/arteritis de la temporal pre-sentan una menor DMO que lapoblación general. La prevalenciade las fracturas de naturaleza osteo-porótica oscila entre un 10 y un20%. Es la enfermedad en la que losfactores intrínsecos adquieren másimportancia. Dado que los pacien-tes presentan una edad avanzada enel momento del diagnóstico, los fac-tores extrínsecos causantes de pér-dida ósea, esencialmente el trata-

miento con glucocorticoides a dosiselevadas y la inflamación manteni-da, inciden sobre una poblaciónque, por lo general, ya presenta unadensidad mineral ósea baja.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Se debería practicar una densitome-tría ósea a todos los paciente afectosde una artropatía inflamatoria. Lainformación que proporciona esrelevante para la toma de decisio-nes.

En cuanto al tratamiento, deberácontrolarse al máximo la actividadde la enfermedad de base. Se ins-taurará tratamiento con glucocorti-coides sólo cuando sea estrictamen-te necesario y siempre a la mínimadosis efectiva.

Es preciso advertir al pacienteque debe mantener unos hábitos devida saludables para el hueso. Se leindicará que deje de fumar y que laingesta enólica sea moderada. Sefomentará la práctica regular deejercicio físico. Si se evidencia quese está instaurando una miopatía, seprogramarán ejercicios específicosde potenciación de la musculaturacuadricipital que pueden limitarlaun tanto.

Deberán corregirse las posiblesinsuficiencias nutricionales quepuedan observarse; especialmente

deberá asegurarse que el pacienteingiera 1.500 mg de calcio al día. Seexpondrá al paciente la necesidadde restringir al máximo la ingesta desodio.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

No existen estudios metodológica-mente rigurosos en que se haya tes-tado la eficacia de las distintasopciones farmacológicas en pacien-tes afectos de una artropatía infla-matoria en concreto. La informa-ción acerca de la eficacia de los dis-tintos fármacos, se infiere a partir delos resultados de los ensayos clíni-cos realizados en el ámbito de laosteoporosis inducida por glucocor-ticoides. Los ensayos realizados conetidronato, alendronato y risedrona-to son, en líneas generales, los quecumplen mejor los requerimientosmetodológicos que se exigen en laactualidad para aceptar la eficaciade un fármaco frente a la osteoporo-sis. Los tres fármacos, han demos-trado capacidad de aumentar laDMO y de reducir el riesgo de frac-tura vertebral.

Como opciones de futuro seestán estudiando los bifosfonatos deúltima generación y los inhibidoresdel RANKL. Ambos grupos farma-cológicos podrían presentar, ade-más, actividad antierosiva.

Principales circunstancias favorecedoras deosteoporosis en las enfermedades reumáticas

de naturaleza inflamatoria

■ Importante predominio femenino■ Existencia de una situación de inflamación mantenida■ Compromiso de múltiples órganos y sistemas corporales■ Limitación funcional (inmovilización)■ Necesidad de recurrir a los glucocorticoides para intentar controlar la acti-vidad del proceso.

Los conceptos “osteoporosis en lasartropatías inflamatorias” y “osteoporosis

inducida por glucocorticoides” no son sinónimos

QQuienes opinan que laosteoporosis es una fic-ción o una “epidemiainventada”, argumentan

que se trata de un proceso fisio-lógico ligado al envejecimiento.Pero, envejecer no es lo mismoque enfermar. “En este sentido, laosteoporosis aumenta con laedad, pero no es exclusiva de lavejez; la prevalencia de osteopo-rosis densitométrica y de fracturaspor fragilidad aumenta ya a partirde los 50 años, y además no afec-ta a toda la población senil; pordescontado, las fracturas no sonfisiológicas”, señalaba la doctoraNuria Guañabens, del HospitalClínic de Barcelona en su ponen-cia “Osteoporosis: Realidad o fic-ción”.

A nadie le pasa inadvertido -continuaba la especialista - el ele-vado coste económico de las explo-raciones y especialmente de los fár-macos que se recomiendan a lospacientes con osteoporosis. Aquíradicaría, según ella, el motivo queha originado la controversia. “Seríalamentable que un amplio sectorde profesionales de la salud y diver-sas sociedades científicas estuvie-ran dedicando esfuerzos, horas yrecursos a una ficción.”

RIESGO Y REPERCUSIÓN

DE LAS FRACTURAS

Se estima que casi 2 millones demujeres españolas mayores de 50años padecían osteoporosis segúncriterios densitométricos en

2001. “Si estos datos son real-mente llamativos, no lo es menosla frecuencia de las fracturas porfragilidad”. Otro aspecto a desta-car, según la doctora Guañabenses que el riesgo de fracturaaumenta cuando ya se ha padeci-do previamente una fractura porfragilidad. En líneas generales seconsidera que el riesgo aumentael doble en esta situación clínica,pero este aumento de riesgo esdistinto según la localización dela fractura previa y de la futurafractura.

Tampoco es una ficción, seña-la la autora, la repercusión enmorbilidad, discapacidad y mor-talidad de las fracturas La reper-cusión sociosanitaria de la fractu-ra de fémur ha sido la mejor anali-zada y es la más grave. Se consi-dera que un 20-30% de lospacientes fallecen durante el pri-mer año tras la fractura. Pero ade-más, es importante resaltar quesólo aproximadamente un 30-50% de los pacientes se recupe-ran a unos niveles de autonomía y

actividad similares a los de antesde la fractura. Un 30% permane-cen discapacitados.

UN CAMPO DE

INVESTIGACIÓN FASCINANTE

La osteoporosis es un campo deinvestigación fascinante y continua-da, tanto en la vertiente básica comoclínica, señala la doctora Guaña-bens. Otro aspecto que apoya más larealidad de la osteoporosis es quetiene tratamiento. El paciente pre-senta una disminución de la canti-dad y una alteración de la calidaddel tejido óseo de su esqueleto, porlo que sufre un riesgo elevado defractura. “Si se trata adecuadamente,este riesgo se reduce; y no sólo elriesgo de la primera fractura, tam-bién de las siguientes.”

Otro aspecto a discutir es si laosteoporosis es una enfermedad o loes la fractura en sí misma. Es ciertoque la morbilidad, mortalidad y dis-capacidad derivan de las fracturas,pero también es cierto que el indivi-duo con osteoporosis que aún no lasha sufrido posee un esqueleto“enfermo” y si no se trata adecuada-mente, tiene un mayor riesgo depadecer fracturas. De hecho, estadiscusión nos devuelve a los años80, cuando la osteoporosis sólo sediagnosticaba frente a una fractura.“Los avances han sido muchos yahora estamos en situación de diag-nosticarla precozmente, y lo másimportante, prevenirla de una formarelativamente eficaz; ¿por qué, pues,perdernos en discusiones?”



Osteoporosis: ¿realidad o ficción?

DRA. NURIA GUAÑABENSHOSPITAL CLINIC DE BARCELONA

27Proyecto / Mujer y artritisLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

TTodo comenzó con unapequeña rigidez en los bra-zos, luego empezó el dolor.Me di cuenta de que, por

las mañanas, no podía hacer lastareas de la casa debido a los dolo-res y a la inflamación. Primero seme inflamó un hombro que tuveque poner en cabestrillo, a los tresdías ese brazo dejó de molestar,pero el dolor pasó al otro, despuésa las rodillas, luego a los tobillos,llegó a la pelvis, y la enfermedadevolucionó rápidamente. Bajar porlas escaleras era una tortura, mehundí psicológicamente”. Es el tes-timonio de Dolores Iglesias, uno de

las diez historias recogidas en ellibro “Mujer y artritis reumatoide. Elvalor de una vida”, proyecto pro-movido por la SER y la FundaciónAbbott, presentado el día 10 deoctubre, con motivo del Día Mun-dial de la Artritis.

El proyecto persigue acercar laenfermedad a la sociedad mediantediez ejemplos que vienen a demos-trar que hoy en día es posible pade-cer artritis reumatoide y, a la vez,llevar una vida normal y salir ade-lante. Son diez casos reales demujeres que padecen la enferme-dad y que son ejemplo con su acti-tud positiva y valiente en la convi-

vencia diaria con esta enfermedadcrónica. En la obra se difunden lasexperiencias, sentimientos y emo-ciones que unen a mujeres en tresplanos diferentes: las pacientes, lasespecialistas en reumatología quese hacen cargo de su tratamiento ymujeres de relevancia en diversosámbitos como la cultura, la música,la política, la comunicación...

Determinadas formas de laenfermedad son tan severas -señalala doctora Rosario García de Vicu-ña, del Hospital Universitario de LaPrincesa, y presidenta electa de laSER- con una actividad inflamatoriatan importante, que pueden afectar

La artritis en femenino:“Mujer y artritis reumatoide

El valor de una vida”

“

El libro recogediez casos realesde mujeres que

padecen laenfermedad y queson ejemplo con

su actitud positivay valiente en la

convivencia diariacon esta

enfermedadcrónica

28Proyecto / Mujer y artritis


a actividades cotidianas de la vidadiaria. Un estudio de la SER (2001-2003) ha revelado que, en nuestropaís, un 8% de los pacientes preci-san ayuda para todo tipo de activi-dad, incluido el aseo personal, ocaminar con ayuda de un bastón, yun 20% tiene limitaciones paraactividades laborales y de ocio.

ATACAR LA ENFERMEDAD

AL PRINCIPIO

Según la doctora Mercedes Alperi,del Hospital Universitario Central deAsturias, la artritis, en su inicio, noestá cronificada y es entonces cuan-do resulta mucho más fácil de atacar.“Sin embargo, la enfermedad progre-sa rápidamente. En los primerosmeses se producen destruccionesarticulares y, una vez que hay disfun-ciones, son irreversibles. Tanto éstascomo las deformaciones se puedenllegar a tener en tan sólo unos meses.Cuanto antes se detecte la enferme-dad y se empiece a tratar, menosposibilidades existe de tener esas dis-funciones precoces.”

Otra de las participantes en ellibro es la doctora Paloma Vela, del

Hospital General Universitario deAlicante. “Hoy por hoy -señala estaespecialista- no existe curación parala enfermedad. Sin embargo, con losactuales avances de la medicinapodemos conseguir que, en la mayo-ría de los casos, la enfermedad remi-ta, quedando la paciente libre de sín-tomas, lo que le permitirá llevar unavida prácticamente normal.”

En el proyecto “Mujer y artritisreumatoide” han participado tam-bién las doctoras Blanca Hernández,del Hospital Universitario VirgenMacarena; María Ángeles Gantes,del Hospital Universitario de Cana-rias; Inmaculada Bañegil, del Hospi-tal de Mendaro de Guipúzcoa; Mer-cedes Freire, del Hospital Juan Cana-lejo de La Coruña; Sara Marsal, delHospital Universitario Vall d'Hebronde Barcelona; Noelia Vázquez, delHospital Ingesa de Ceuta y la doctoraLucía Pantoja, del Hospital El Bierzode Ponferrada.

ROSTROS CONOCIDOS

Las cantantes Estrella Morente ySoledad Giménez, la actriz LydiaBosch, la periodista Susana Griso,

la bailaora Cristina Hoyos, laescritora Ángeles Caso, la directo-ra de orquesta Inma Shara, la alpi-nista Araceli Segarra y las políticasLuisa Fernanda Rudi y CarmenChacón son los rostros conocidosque participan en el proyecto demanera altruista. Cada una de lashistorias se centra en un tema rela-cionado con la enfermedad: con-secuencias de la artritis reumatoi-de en el trabajo, la importancia dela detección temprana, impactoen la vida familiar y cotidiana,impacto psicológico, embarazo ymaternidad...

Esta iniciativa ya se ha realiza-do en otros países, como Inglate-rra, Bélgica, Dinamarca, Alema-nia, Italia, Países Bajos, dondetambién han colaborado mujerespertenecientes al ámbito políticoy cultural.

Actualmente se está llevando acabo también en Finlandia, Gre-cia y Francia. Está previsto que losproyectos de todos los países sepresenten de forma conjunta anteel Parlamento Europeo a princi-pios del 2007.

Participantes en el proyecto “Mujer y Artritis reumatoide, con los Dres. Josep Blanch, presidente de la SER, y Federico Plaza,director general de la Fundación Abbott. De pie, en el centro, la Princesa Nora de Lienchenstein y, arrodillada, en el centro,la cantante Soledad Giménez

29Reportaje / Artroscopia reumatológicaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

LLa reumatología es la espe-cialidad de la medicinadedicada al estudio y trata-miento de las enfermeda-

des del aparato locomotor (hue-sos, músculos, tendones y articu-laciones). Entre ellas, las enfer-medades que afectan a las articu-laciones (artritis y artrosis) sonmuy frecuentes entre la pobla-ción.

Por ejemplo, la artritis reuma-toide afecta alrededor del 1% dela población y la artrosis a másdel 30% de las personas mayoresde 60 años.

El examen de las articulacio-nes mediante los nuevos artros-copios de reducido tamaño y altaresolución de imagen permitehacer una revisión sistemática dela membrana sinovial y el cartíla-go articular y obtener muestrasadecuadas de estos tejidos paraestudiar los cambios que se pro-ducen en dichas estructuras y queson responsables de las molestiasdel paciente.

Por lo tanto, la artroscopia esun instrumento muy útil para losreumatólogos que tienen un inte-rés especial en la artritis o laartrosis. De hecho, el artroscopiodebería ser tan importante para elreumatólogo como es el fibrogas-

troscopio para el digestólogo o elfibrobroncoscopio para el neu-mólogo.

POCO INVASORA Y CON

EXCELENTES RESULTADOS

El artroscopio consiste en un tubometálico cilíndrico provisto en suinterior de un sistema de lenteópticas que lleva incorporada ensu parte proximal una fuente deluz y una videocámara que

amplifica las imágenes y lastransmite a un monitor de televi-sión. Las imágenes pueden gra-barse en DVD para su almacena-miento y estudio posterior. Losartroscopios que utilizan general-mente los cirujanos ortopedastienen 45 mm de diámetro, mien-tras que los que utilizan los reu-matólogos suele oscilar entre 19y 27 mm. Estos pequeños artros-copios permiten visualizar el

Artroscopia reumatológica: múltiples posibilidades para

el reumatólogo

JUAN D. CAÑETE, CONSULTOR REUMATÓLOGOUNIDAD DE ARTRITIS, SERVICIO DE REUMATOLOGÍA

HOSPITAL CLÍNIC DE BARCELONA E IDIBAPS, BARCELONA

Tabla 1 Indicaciones diagnósticas yterapéuticas de la artroscopia

reumatológica

■ Articulación dolorosa y/o tumefacta con pruebas no concluyentes.■ Confirmar o excluir una artritis séptica.■ Confirmar el diagnóstico de enfermedad articular con aspectos

artroscópicos característicos: sinovitis villonodular, condromatosissinovial, etc.

■ Inspección y obtención de muestra sinovial para el diagnóstico detumores, sarcoidosis, hemocromatosis, amiloidos, etc.

■ Falta de respuesta articular a las terapias administradas en artritis.■ Lavado articular en artrosis leve-moderada, artropatías microcristalinas

o artritis refractarias al tratamiento convencional.■ Extracción de cuerpos libres.■ Lavado y desbridamiento en artritis sépticas.

30Reportaje / Artroscopia reumatológica


interior de grandes y pequeñasarticulaciones, como las articula-ciones de los dedos, de formaambulatoria, con anestesia localy sin complicaciones graves(figura 1).

La artroscopia fue iniciada enJapón alrededor de 1950 paraexaminar directamente las articu-laciones con fines diagnósticos.Posteriormente, el diseño de ins-trumentos quirúrgicos específi-cos y el acoplamiento de unavideocámara que permite unavisión excelente del interior de laarticulación, hizo posible elrevolucionario concepto de unacirugía artroscópica poco invaso-ra, con excelentes resultados,rápida recuperación del pacien-

te, y menos complicaciones quela cirugía clásica. Actualmente serealizan cada año en todo elmundo varios millones de artros-copias quirúrgicas (1).

Los reumatólogos se interesa-ron por la artroscopia en la déca-da de los 60, pero los costes y lacomplejidad de la técnica enaquella época, junto con lasescasas aplicaciones que tenía,hizo desistir a la mayoría deellos. Fue en la década de los 90,con la aparición de nuevosartroscopios, que hacen la técni-ca sencilla y fiable, y la aplica-ción de técnicas de la biologíamolecular y la inmunología,cuando resurgió el interés de losreumatólogos por la artroscopiacomo una técnica para el diag-nóstico, el tratamiento y la inves-tigación de las enfermedadesarticulares (2,3).

ESTUDIO DE LA

MEMBRANA SINOVIAL

Y DEL CARTÍLAGO

Está claro que el reumatólogo noquiere invadir el terreno clásicode la artroscopia quirúrgica querealizan los cirujanos ortopedas.Nuestro objetivo es el estudio dela membrana sinovial y del cartí-lago, que son las estructuras quese afectan principalmente en laartritis y la artrosis.

La artroscopia nos ayuda aconocer mejor la fisiopatologíade estas enfermedades, los meca-nismos iniciales de la enferme-dad, la relación entre los sínto-mas del paciente y los cambiosque observamos en la articula-ción.

Por otro lado, la obtención detejidos articulares bajo visióndirecta nos permitirá realizarinvestigaciones para identificarlas células o moléculas responsa-bles del inicio y desarrollo de laenfermedad. Asimismo, el reu-matólogo con una adecuada for-mación en pequeña cirugíapuede realizar también procedi-

Figura 1. a) Instru-mentos y utensiliospara realizar la ar-

troscopia; b) pinzasde biopsia de 2.7mm. c) detalle de

una rodilla que tieneinsertado el artros-

copio en el portal in-ferolateral y se está

preparando el portalsuperolateral; d) de-talle de la pinza ob-teniendo una mues-

tra sinovial del fondode saco subpatelar.

Figura 2. a) patrónvascular recto y ra-

mificado característi-co de la artritis reu-matoide; b) patrón

vascular tortuoso tí-pico de las espondi-

loartropatías.

Nuestro objetivo es el estudio de lamembrana sinovial y del cartílago, que son

las estructuras que se afectanprincipalmente en la artritis y la artrosis.

La artroscopia nosayuda a conocer mejorla fisiopatología de la

artritis y la artrosis, losmecanismos inicialesde la enfermedad, la

relación entre lossíntomas del paciente

y los cambios queobservamos en la

articulación

31Reportaje / Artroscopia reumatológicaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

mientos terapéuticos durante laartroscopia, como la sinovecto-mía (exéresis de la membranasinovial inflamada en la artritis) yextracción de cuerpos libres (4).

Aunque algunos estudios con-trolados ponen en duda que ellavado articular tenga un efectobeneficioso sobre la artrosis (5),otros estudios (6), y nuestra propiaexperiencia con más de 300artroscopias (7), apoyan que ellavado de la articulación con 3-4litros de suero fisiológico sueleproducir una mejoría clínica sig-nificativa en los pacientes conartritis crónica o artrosis de gradoleve o moderado.

AYUDA PARA CLASIFICAR

EL TIPO DE ARTRITIS

En nuestro caso, la artroscopia hasido un instrumento fundamentalpara profundizar en el estudio dela sinovitis (inflamación de lamembrana sinovial), que es laresponsable de la artritis. La mor-fología de los vasos sinovialesvistos a través del artroscopiopuede ayudarnos a clasificar eltipo de artritis. Por ejemplo, en laartritis reumatoide predominanlos vasos rectos y ramificadosmientras en la artritis psoriásicapredominan los vasos tortuosos,sinuosos o en forma de bucle(figura 2) (8). También existencasos de artritis reumatoide quetienen vasos sinoviales tortuosos,y estos casos podrían ser de cursomás benigno que los casos deartritis reumatoide con vasos rec-tos (9).

Recientemente se han desa-rrollado algoritmos, basados en

la combinación de los datosobtenidos por la visión artroscó-pica y por el análisis del tejidosinovial, que permiten clasificaruna alta proporción de casos deartritis (10).

La artroscopia puede ser deci-siva para diagnosticar casos deartritis debidos a una causa quehabitualmente es fácil diagnosti-car, como la gota (figura 3) o lacondrocalcinosis, pero que sepresentan de una manera atípicaque dificulta su diagnóstico. Laartroscopia también puede serútil para el diagnostico de unaartritis infecciosa atípica o que hasido tratada previamente conantibióticos sin resolverse.

El aspecto de la articulaciónpuede darnos una pista, pero loscultivos microbiológicos y, sobretodo, el análisis del tejido sinovialpor reacción en cadena de la poli-merasa (PCR) para buscar ADNbacteriano, será decisivo parasaber si existe o no infección.

INSTRUMENTO DE

APOYO TAMBIÉN EN

EL TRATAMIENTO

La investigación basada en lasmuestras sinoviales obtenidasdurante la artroscopia ha propor-cionado información sobre mar-cadores (células y moléculas) queson decisivos en el proceso de ladestrucción ósea en la artritis oque son más o menos abundantessegún el tipo de artritis (figura 4).También nos ha revelado qué

células, moléculas o procesosfisiopatológicos se ven afectadospor las terapias en la artritis, asícomo se han identificado ciertos

Figura 3. Detalle de incrustacio-nes de cristales de urato mono-sódico en el cóndilo femoral dela rodilla de un paciente congota tofácea al que se diagnosti-có de sinovitis villonodular porresonancia.

Figura 4. Expresión del supresortumoral p53 en la membrana si-novial de un paciente con artritisreumatoide), que correlacionócon la progresión de la destruc-ción radiográfica. (Técnica de in-munofluorescencia con tinciónde tiramida; 60x)

El artroscopiodebería ser tanimportante para elreumatólogo como esel fibrogastroscopiopara el digestólogo oel fibrobroncoscopiopara el neumólogo

La artroscopia puede ser decisiva paradiagnosticar casos de artritis debidos a una causa que habitualmente es fácil

diagnosticar, como la gota o lacondrocalcinosis

32Reportaje / Artroscopia reumatológica


Referencias

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biomarcadores sinoviales cuyarápida reducción tras el trata-miento anunciarían una excelen-te respuesta terapéutica (11).

Por otra parte, la visión directade la membrana sinovial porartroscopia sirve como patrónoro para la evaluación de la sino-vitis por técnicas de imagen indi-recta, como la resonancia mag-nética y la ecografía de alta reso-lución. A pesar de que la artros-copia es un instrumento con múl-tiples posibilidades para el reu-matólogo, su implantación en lareumatología española es todavía

anecdótica. Las causas son diver-sas, algunas históricas, pero lafundamental es que sus indica-ciones clínicas son escasas (tabla1). En otro lugar se han discutidoposibles soluciones (12).

Sin embargo, basándonos ennuestra experiencia y en la deotros reumatólogos artroscopis-tas, creemos que la implantaciónde la artroscopia proporciona alos reumatólogos enriquecimien-to clínico, docente e investiga-dor, y todo esto es decisivo paramantener la excelencia en laatención a nuestros pacientes.

A pesar de que laartroscopia esun instrumentocon múltiples

posibilidades parael reumatólogo, suimplantación en la

reumatologíaespañola es todavía

anecdótica

33Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE■ ARTROSIS■ TRATAMIENTO CON ANTI-TNF

ARTRITIS REUMATOIDE

Lesiones típicas de AR enla resonancia magnéticade manos de sujetos sanos¿SON NORMALES LAS MANOS DE LOS

CONTROLES SANOS? RESULTADOS DE UN

ESTUDIO REALIZADO CON RESONANCIA

MAGNÉTICA DEDICADA A EXTREMIDADES.Parodi M, Silvestri E, Garlaschii G,Cimmino MA. Clin Exp Rheumatol2006; 24:134-141.

La resonancia magnética (RM) es mássensible que la radiología tradicionalpara detectar las lesiones que aparecenen los pacientes con artritis reumatoide,por lo que puede ser especialmente útilen la evaluación precoz estos pacientes.Las lesiones que pueden aparecer son lapresencia de sinovitis, tendinitis, edemaóseo y erosiones. Sin embargo no seconoce con exactitud la especificidad deestos hallazgos.

El objetivo de los autores es estudiarla presencia de estas lesiones en volun-tarios sanos. Para ello realizaron estu-dios de ambas manos, con resonanciamagnética dedicada a extremidades(equipo de 0,2 Tesla, Artroscan, ESAO-TE, Génova, Italia), a 23 voluntarios(16 mujeres) sanos. Su edad media erade 59 años (rango 25-86 años).

De los resultados destaca que en dos

voluntarios (8,7%) de 74 y 83 años sedetectó edema óseo en huesos delcarpo (huesos ganchoso y trapecio). En6 de los 23 (26,1%) voluntarios seencontró alguna erosión. Cinco presen-taron una erosión en cabeza de meta-carpiano, cubito, hueso grande o esca-foides. En un caso se detectaron 2 ero-siones localizadas en escafoides y huesogrande. Por último se observó tenosino-vitis de los extensores en 1 sujeto(4,3%) y de los flexores en 4 (17,4%).

A los 5 años se reevaluó a 18 de losvoluntarios para valorar si habían desa-rrollado alguna enfermedad reumática.Uno de ellos presentó artrosis de cade-ra, otro artrosis de rodilla, dos artrosisde manos y otro dactilitis psoriásica. Delos que tenían afectación en las manossólo uno de ellos tenía alteraciones en laRM basal.

En estos momentos la evidenciacientífica muestra las ventajas del trata-miento precoz en la artritis reumatoide.Sin embargo, el diagnóstico no siemprees fácil y se basa fundamentalmente enla exploración clínica. Muchas veces seintenta apoyar el diagnóstico en técni-cas sensibles como la resonancia mag-nética, sobre todo para justificar un tra-tamiento agresivo y no exento de ries-gos, si existen dudas diagnósticas. Esteartículo nos recuerda que toda técnica

tiene su especificidad, y que hallazgosen la resonancia magnética que cree-mos muy específicos de pacientes conartritis reumatoide pueden estar pre-sentes en sujetos sanos. La resonanciamagnética puede aportar informaciónútil, pero de momento no debe ser eldato más importante para establecerun diagnóstico o iniciar un tratamientoen un paciente con sospecha de artritisreumatoide.

Dr. José Ivorra Cortés

¿Cuál es la eficacia deabatacept en la artritisreumatoide activa nocontrolada con terapiahabitual?

EFECTOS DE ABATACEPT EN PACIENTES

CON ARTRITIS REUMATOIDE ACTIVA

“RESISTENTE” AL TRATAMIENTO CON

METOTREXATO. ENSAYO CLÍNICO ALEA-TORIZADO. Kremer J, Genant H, Moreland L et al.Ann Intern Med 2006;144:865-876.

La artritis reumatoide (AR) es unaenfermedad caracterizada por hiperpla-

34Bibliografía Comentada


sia de la membrana sinovial y un infiltrado inflamatorio. Eneste proceso inflamatorio se ha demostrado que las células Tactivadas desempeñan un papel fundamental en la patogeniade la enfermedad y por lo tanto constituyen un objetivo tera-péutico. Para su completa activación las células T requierendos señales; una señal antígeno específica y una señal coesti-mulatoria. Una de las señales coestimulatorias mejor estudia-das es la unión de CD80 o CD86 en las células presentadorascon CD28 en las células T: CTLA-4 se une a CD80 o CD86disminuyendo o regulando el proceso de unión a CD28.

Abatacept es una proteína de fusión formada por eldominio extracelular de CTLA-4 y la porción Fc de laIgG1. Basándose en estudios de fase IIa y IIb previos, losautores presentan los resultados de un estudio fase IIIpara evaluar la seguridad y eficacia de abatacept másmetrotexate y su efecto en la progresión radiológica de laenfermedad.

En el diseño del estudio se incluyen pacientes con ARde al menos un año de evolución. Comparan el tratamientocon abatacept frente a placebo en combinación con metro-trexato. La aleatorización se realizó en una proporción 2:1y la dosis de abatacept fue 10 mg/kg. La medicación seadministró en los días 1, 15, 29 y cada 28 días hasta el 337.Los pacientes tenían al menos 10 articulaciones tumefactasy 12 dolorosas, la PCR era > 10.0 mg/L. Las medidas deeficacia fueron el índice ACR 20, la mejoría en el HAQ y laprogresión radiográfica de las erosiones mediante la pun-tuación del índice modificado de Sharp-Genant.

De 1.250 pacientes reclutados para el ensayo clínico652 se aleatorizaron, 433 en el grupo de abatacept másmetotrexato y 219 en el grupo placebo más metotrexate.En el grupo de abatacept un 89% de los pacientes comple-taron el estudio frente al 74% en el grupo placebo, laausencia de eficacia fue la razón más frecuente para elabandono del estudio en el grupo placebo (18% vs 3%).

Los efectos adversos fueron la causa principal para elabandono del estudio en el grupo de abatacept (4% vs2%). Durante el estudio las dosis de metotrexato permane-cieron estables en ambos grupos.

El índice ACR 20 a los 6 meses fue; abatacept vs place-bo; 67,9% vs 39,7%; y a los 12 meses: 73,1% vs 39,7%.El HAQ basal fue 1.7 en ambos grupos, habiendo mejora-do de forma significativa a los 12 meses en el grupo tratadocon abatacept (63,7% vs 39,3%).

Con respecto a los datos radiográficos los pacientes conabatacept presentaron una disminución en la progresióndel daño estructural con una reducción del 50% del cam-bio sobre la línea basal al compararse con el placebo.

La incidencia de efectos adversos fue similar en ambosgrupos, sin embargo la incidencia de efectos adversosserios fue mayor en el grupo de abatacept. La neumoníafue la infección más frecuente. Aunque existieron casos deformación de anticuerpos frente a abatacept, su presenciano interfirió en la respuesta clínica.

Los resultados de este ensayo clínico confirman la efica-cia de abatacept conjuntamente con metotrexato en lareducción de signos y síntomas de la AR, mejorando la fun-

ción física y la calidad de vida. De acuerdo con este estudio,existe una reducción o enlentecimiento estadístico de laprogresión de las lesiones radiológicas. Con respecto a laseguridad, los efectos adversos son similares al grupo pla-cebo, sin embargo cabe destacar la presencia de infeccio-nes graves como la neumonía. En general los autores indi-can la necesidad de controles a largo plazo para establecerel riesgo de su asociación a tuberculosis u otros agentesoportunistas.

En nuestra opinión, y teniendo en cuenta las observa-ciones citadas por los autores, creemos que el abataceptpuede ser útil para el control de pacientes con AR no con-trolada con los fármacos habituales, en concreto por elmetotrexato. Queda sin embargo por definir, dentro de laguías terapéuticas, cual es el lugar apropiado para su utili-zación.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

Quimioterapia y artritisARTROPATÍA RELACIONADA CON EL USO DE QUIMIOTERAPIA. Kim MJ, Ye YM, Park HS, Suh CHH. J Rheumatol 2006;33:1364-1368.

Los pacientes con neoplasia, pueden presentarse con diversasmanifestaciones reumáticas. Habitualmente se deben a lapropia infiltración del tumor a nivel músculo-esquelético obien en forma de síndrome paraneoplásico. Sin embargo,también pueden aparecer síntomas e incluso artritis tras reci-bir quimioterapia (QT).

Hay publicaciones, con series de casos, que señalan la apa-rición tras QT, de positividad de factor reumatoide o anti-cuerpos antinucleares, dolores articulares no inflamatorios omigratorios e incluso cuadros inflamatorios que concuerdancon artritis reumatoide, síndrome de Reiter, vasculitis, etc.

El grupo coreano de MJ Kim, estudia en 18 pacientes condiversos tipos de cáncer, durante una media de 21 meses (+22.5 meses), para intentar conocer las características y des-cribir una probable artropatía en relación con QT. El 55% delos pacientes de este estudio recibieron también radioterapia.El 89% de los pacientes no presentaban síntomas articularesantes del tratamiento QT. Los síntomas articulares comenza-ron habitualmente a los 6 + 3 meses del inicio de la QT. Lospacientes presentaron una media de 8 puntos/zonas doloro-sas y rigidez matutina de alrededor de 6 horas. El 78% de lospacientes presentaron artritis, la mayoría poliarticular y simé-trica con afectación de manos, rodillas, pies y hombros.

Los pacientes inicialmente recibían AINE y si no respon-dían se añadía algún fármaco inductor de remisión (FAME;sobre todo hidroxicloroquina/50%, salazopirina/22% y unpaciente metotrexato) y en caso de no respuesta corticoidesorales (22%). En 5 pacientes, se cumplían criterios de artritisreumatoide. En 9 pacientes (50%) se retiró el tratamientopor desaparición de los síntomas.

Aunque los resultados de este estudio son limitados y des-

35Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

cribe lo ocurrido sólo en 18 pacientes, puede ser una llamadade atención, especialmente si pensamos en nuestra prácticaclínica diaria, donde cada vez atendemos más pacientes quehan padecen algún tipo de cáncer, han sido o están siendo tra-tados con quimioterapia. Sin embargo, lo primero que llamala atención de este estudio es la enorme frecuencia en la apa-rición de artritis (78%), que no se corresponde con nuestrarealidad cotidiana. Las características clínicas en estospacientes se superponen a las descritas aquí. Como en esteestudio, una vez que se ha descartado la presencia de infiltra-ción local por el tumor, etc, inicialmente se suelen tratar conAINE y si no hay respuesta suficiente, con alguno de los fár-macos utilizados según su diagnóstico reumatológico, si nohay contraindicaciones.

Dr. José Rosas

ARTROSIS

La obesidad moderada no empeora elresultado de la prótesis total de rodilla alargo plazoRESULTADOS A LARGO PLAZO DE LAS PRÓTESIS TOTALES DE

RODILLA: ¿ES LA OBESIDAD UN PROBLEMA?Hamoui N, Kantor S, Vince K et al. Obesity Surgery (ObesSurg) 2006; 16: 35-38.

La población obesa presenta con más frecuencia artrosis derodilla. Sin embargo, algunos cirujanos ortopédicos se mues-tran reacios a colocar una prótesis total de rodilla (PTR) rodi-lla a estos pacientes ante la creencia de un peor resultado. Elobjetivo de los autores es comparar el desenlace a largo plazode la PTR en un grupo de pacientes con peso normal y otrocon obesidad moderada.

Para ello se realiza un estudio de cohortes .Se sigue a vein-tiún pacientes obesos (Grupo A), con un IMC entre 30-49 (lamayoría con obesidad leve o moderada), a los que se ha colo-cado 30 PTR. Los resultados se comparan con los obtenidosen un grupo de 41 pacientes con peso normal (Grupo B) con53 PTR. Las variables que se estudian son el Knee SocietyScore (que combina parámetros funcionales y clínicos), loshallazgos radiográficos y la necesidad de revisión de la próte-sis o reintervención.

Los resultados muestran que tras 11,3 años (mediana) nohubo ninguna pérdida de seguimiento. El Knee Society Scorepasó de 92 puntos antes de la intervención a 184 en el grupode pacientes obesos y de 95 a 193 en el grupo con peso nor-mal, sin que se encontrasen diferencias estadísticamente signi-ficativas entre ambos grupos. No se encontraron diferenciasen el porcentaje de osteolisis (5% en el grupo A, y 13% en elgrupo B), ni en la detección de áreas de radiolucencia (0% ver-sus 9,7 %, respectivamente). En el grupo A el 13% de lospacientes requirió artrotomia o artroscopia y ninguno precisó

recambio de la prótesis. En el grupo con peso normal el 13,2%precisó reintervención y un 3,8% recambio de la prótesis.Durante el seguimiento el 38,5% de los pacientes con pesonormal fallecieron frente al 28,6% de los pacientes obesos.

Los autores concluyen que la obesidad moderada no alte-ra el resultado de las prótesis totales de rodilla.

En la práctica diaria nos encontramos con frecuencia conun paciente obeso, con artrosis de rodilla, que no será inter-venido por el cirujano ortopédico para la colocación de unaprótesis total de rodilla hasta que pierda peso. Esta estrategialleva muchas veces a un callejón sin salida, por una parte lospacientes tienen una movilidad limitada por su artrosis, loque dificulta la pérdida de peso, y por otra no se puede operarporque no pierde peso. Las razones para esta práctica estánpoco fundamentadas, y se basan en la creencia de que elsobrepeso somete a un mayor estrés a la prótesis con lo que alargo plazo el resultado va a ser peor. Por otra parte sí existealguna evidencia de que la incidencia de complicaciones anivel de trombosis e infecciones postoperatorias es mayor enpacientes obesos. En el presente estudio no hay diferencias,tras once años de seguimiento, entre pacientes con obesidadmoderada y con peso normal. El presente artículo tiene limi-taciones al tratarse de un estudio de cohortes. Por ejemplo,hay diferencias en la edad media de colocación de la prótesisentre ambos grupos, aunque no sean significativas (67,2 enel grupo de peso normal frente a 63,4 en el grupo con obesi-dad), si bien es dificil deducir cómo influye esta circunstanciaen los resultados finales.

Dr. José Ivorra Cortés

TRATAMIENTO CON ANTI-TNF

¿Cuál es la influencia del tratamientocon fármacos anti-TNF en el embarazo?

DESENLACE DEL EMBARAZO EN MUJERES EXPUESTAS A TERA-PIA CON FÁRMACOS ANTI-TNF: RESULTADOS DE UN REGISTRO

NACIONAL POBLACIONAL. Hyrich K, Symmons D, Watson K, Silman A. ArthritisRheum 2006; 54: 2701-2702.

Los fármacos que bloquean el anti-TNF, recientemente intro-ducidos en la práctica clínica, son útiles para el control dediversas enfermedades reumáticas. Enfermedades como laartritis reumatoide (AR) y la espondilitis anquilosante se pre-sentan en pacientes jóvenes, con un porcentaje elevado depacientes en edad fértil. Por ello ocasionalmente será inevita-ble la exposición a estos fármacos en pacientes con embara-zos no planificados.

Los fármacos anti-TNF están clasificados en la categoría B(estudios en animales no han demostrado riesgo para el feto,sin embargo no existen estudios bien controlados que evalú-en el efecto de estos fármacos en mujeres embarazadas).

36Bibliografía Comentada

Aunque los estudios que existen abordando este tema no sugieren unaasociación con desenlaces adversos en el embarazo, hay que tener encuenta que el número de pacientes evaluado es pequeño.

El “Registro de Biológicos de la Sociedad Británica de Reumatolo-gía” recoge de forma sistemática información sobre los pacientes queestán tratamiento con anti-TNF. Analizando este registro los autoresencuentran 35 embarazos registrados, de los cuales se conocía eldesenlace en 32. El 91% de estas mujeres presentaban AR, con unamedia de edad de 31 años. Una paciente presentaba una artritis pso-riásica, una artritis juvenil y otra una espondiloartritis seronegativa.

De ellas, 23 pacientes fueron expuestas de forma directa a la tera-pia durante la concepción (etanercept 17, infliximab 3 y adalimumab3), 9 recibían metotrexato y 2 leflunomida. Todas las pacientes sus-pendieron el tratamiento durante el primer trimestre del embarazoexcepto 2 (una paciente suspendió el tratamiento a las 20 semanas y laotra lo mantuvo a lo largo del embarazo). Hubo 6 abortos en el primertrimestre (4 con etanercept, 1 con infliximab y otro con adalimumab;de estas 3 pacientes recibían metotrexato). Hubo tres abortos electi-vos y 14 partos, con todos los recién nacidos vivos.

En 9 pacientes de forma electiva se suspendió el tratamiento antesde la concepción (4 con etanercept y 5 con infliximab). La media detiempo entre la interrupción del tratamiento y la concepción fue de 5meses. En estas pacientes hubo 8 recién nacidos vivos y un aborto enel primer trimestre. En ninguno de los casos se informó de malforma-ciones congénitas. En total el 91% de las pacientes en tratamiento conanti-TNF eligieron la continuación del embarazo. De ellas, el 76% delas pacientes tuvieron recién nacidos vivos y sanos, y el 24% tuvieronabortos. En conjunto no hubo malformaciones congénitas ni lasmadres presentaron problemas fuera de lo habitual, lo que sugiereque la continuación del embarazo en estas pacientes no incrementa elriesgo para la madre o el feto.

Debido a la relevancia del tema, la comunicación de este informeha sido objeto de un editorial por la propia revista (“¿Estamos enten-diendo la inhibición del factor de necrosis tumoral en el embarazo?”Salmon J & Alpert D). En el editorial se destaca la escasez de datosque existen en la actualidad. Además siempre resultará difícil el sepa-rar la influencia de la propia enfermedad en el desenlace del embara-zo en estos pacientes. Por otro lado, se desconoce cuál puede ser elefecto de la inhibición del TNF en el 2º y 3º trimestre del embarazo.Los tres fármacos que existen en el mercado tienen una estructurasimilar a la IgG1, que es la subclase de inmunoglobulina que atraviesala placenta humana con más eficiencia.

En función de los resultados actuales conocidos, se recomienda lano utilización de estos fármacos durante el embarazo. Por lo tanto lautilización de métodos anticonceptivos en estas pacientes es altamen-te recomendable. Por otro lado, la prescripción de estos fármacosdurante el 2º y 3º trimestre del embarazo debe hacerse con cautela yprecaución. Aunque los datos existentes en las diversas comunicacio-nes científicas sugieren la ausencia de riesgos para el feto, se descono-ce si a largo plazo pueden producirse en estos niños efectos adversosno previstos.

En conclusión, creemos que tan sólo mediante un esfuerzo decolaboración internacional con registros amplios y seguimiento de losrecién nacidos a largo plazo, podrán resolverse todas las dudas plan-teadas en este aspecto particular de la terapia con anti-TNF.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

38Los pacientes preguntan / Consultorio


¿Para qué son losformularios quehay que rellenarantes de laconsulta con elreumatólogo?

Tengo 35 años y desde hace7 años me han diagnostica-do una artritis reumatoide.Una de las curiosidades quese me plantea cada vez quevoy a la consulta es quetengo que rellenar una seriede formularios antes de queme consulte mi reumatólo-go. Asimismo observo queotros pacientes, que no tie-nen mi enfermedad, relle-nan también diversos for-mularios distintos a losmíos. ¿Podrían explicarmeen que consisten estos for-mularios, y cuál es la utili-dad para el control de laenfermedad que padezco?

José A. (A Coruña)

En el manejo y seguimientoclínico de las enfermedadesreumáticas, se nos planteanuna serie de problemas. Porun lado, la ausencia depruebas diagnósticas defi-nitivas. Por lo tanto su diag-nóstico se basa por consen-so previo, en la presencia dedeterminados datos clíni-cos característicos de unadeterminada enfermedad yen una serie de pruebas delaboratorio que apoyan elmismo. Por otro lado, una

vez hecho el diagnóstico, sehace necesario realizar untratamiento para intentarcontrolar las manifestacio-nes clínicas de la enferme-dad (ya que en un númeroimportante de ellas no laspodemos curar), evaluar laprogresión de la enferme-dad y la respuesta a losdiversos tratamientos queutilizamos. Para ello utiliza-mos diversos instrumentosperfectamente validados yaceptados de forma inter-nacional por la comunidadreumatológica.En el caso concreto queusted nos comenta al pade-cer una artritis reumatoide,en cada revisión, su reuma-tólogo le realizará unaexploración de las articula-ciones que tiene afectadas,y valorará en todas ellastanto la inflamación comoel dolor. Además le realiza-rá una serie de preguntasacerca del estado de suenfermedad que al compa-rarse en cada visita, permi-ten ir evaluando cual es lapercepción de la enferme-dad a lo largo del tiempo.Con toda probabilidad elformulario que usted relle-na antes de cada consultacorresponde a un cuestio-nario de valoración desalud HAQ (Health Assess-ment Questionnaire), en elusted tendrá que respondera una serie de preguntasque evalúan el grado de difi-cultad física autopercibidapara realizar 20 actividades

de la vida diaria agrupadasen diversas áreas. La eva-luación final del cuestiona-rio permite conocer elgrado de discapacidad quepresenta el paciente debidoa la enfermedad. Existenotros tipo de cuestionarios,que generalmente se reali-zan una vez al año, que per-miten evaluar otros aspec-tos de la enfermedad comoes la calidad de vida que elpaciente percibe.Finalmente con todas estasmedidas que realizan lospacientes podemos obteneruna visión más global de laenfermedad; desde aspec-tos objetivos de la misma,como es la exploración arti-cular, hasta aspectos mássubjetivos como son lavaloración de la enferme-dad por el propio paciente olos formularios de valora-ción de salud.

Dr. J. L. Fernández Sueiro

¿Qué alimentoscontienenvitamina D?Tengo 46 años, hago ejerci-cio con regularidad y hastaahora no he tenido grandesproblemas de salud. Sinembargo, recientemente, enel chequeo de la empresa seme ha detectado el coleste-rol de la sangre alto. Por elmomento mi médico me haaconsejado una dieta y me

ha insistido que los lácteossean desnatados. Tambiénme ha recetado vitamina Dy que tome más pescado,porque con los desnatadosse toma mucho menos vita-mina D. Como no me gustatomar muchas medicinas,me gustaría que me indica-ran qué alimentos, ademásde ciertas leches suplemen-tadas, son ricos en esta vita-mina.

Elena H (Altea)

La vitamina D actúa princi-palmente en el metabolis-mo del calcio, promoviendola absorción adecuada delcalcio de la dieta. Sinembargo, en los últimosaños se ha conocido queactúa como una hormona,con efectos a nivel de la pro-liferación celular o en la res-puesta inmunitaria. Losrequerimientos de vitaminaD aconsejados en la pobla-ción, varían entre las 400UI/día en la población de50-70 años a 600 UI/día enlos mayores de 70 años.Las fuentes de vitamina Den las personas son dos. Porun lado, la sintetizada en lapiel tras exposición solar ypor otro lado la procedentede la dieta. La exposición solar adecua-da de unos 15 minutos aldía, 3 días a la semana, seconsidera suficiente. Sinembargo, aunque parezcafácil, esto puede tener difi-cultades según la zona de

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

LLOOSS

PPAACC

IIEENN

TTEESS

PPRREEGG

UUNN

TTAANN

39Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

residencia, superficie totalde piel expuesta, edad,hábitos de vida, clima oestación del año, etc.La dieta en general nosuele ser suficiente paragarantizar las necesidadesdiarias de vitamina D,sobre todo en algunos gru-pos de población, dadoque son pocos los alimen-tos que contienen estavitamina en cantidadessignificativas. Aunquepuede parecer sorpren-dente, la ingesta media devitamina D en la poblaciónespañola es insuficiente,de 60 a 200 UI/día. Respecto a su pregunta, lavitamina D predomina enlos pescados grasos (sal-món, atún, sardinas, aren-ques) y en sus enlatados,yema de huevo, queso ymantequilla o margarina.En la tabla a continuación,se describe el contenido devitamina D en alimentoscomunes.Por tanto, con una activi-dad que incluya la exposi-ción solar regular y que ladieta contenga con fre-cuencia alimentos reseña-dos en la tabla, probable-mente es suficiente paramantener niveles adecua-dos de vitamina D.

Dr. José Rosas

Tengo codo detenista, ¿quétratamientonecesitaría?

Trabajo limpiando unashoras al día y desde haceunas semanas me duele elcodo. Mi médico me hadicho que tengo un codode tenista. Tengo un veci-

no deportista que tambiénlo tuvo y le mandaron aque le dieran unas ondasque creo que las llaman dechoque. ¿Creen ustedesque ese es el mejor trata-miento?

R. Diago (Valencia)

Disponemos de varios tra-tamientos para el codo detenista, sin embargo la efi-cacia de algunos de ellosno está suficientementeprobada. Las infiltracio-nes con corticoides es eltratamiento que en estosmomentos cuenta conmejores estudios quedemuestran su eficacia.Otros tratamientos que seutilizan como las bandasprotectoras de antebrazo,los antiinflamatorios, y lasdenominadas ondas dechoque como ustedcomenta puede que vayanbien en determinadospacientes, pero no handemostrado claramente sueficacia. Este hecho enparte es debido al alto por-centaje de pacientes quese curan sin hacer nada.

Dr. José Ivorra

¿Qué diferenciahay entreespondilitis ypsoriasis?

Tengo 39 años y hacemuchos años que tengopsoriasis. Como tuve infla-mación y dolor en los pies,un reumatólogo me diag-nosticó artritis psoriásicahace unos 10 años. Desdehace dos años comencécon dolor en la espalda porla noche que no me dejabadormir. Tras diversos estu-dios mi reumatólogo me hadicho que tengo unaespondilitis debido a lapsoriasis. He consultadopor internet y he visto queexiste una enfermedad quese llama espondilitis anqui-losante, por lo que ahoraestoy confundido. ¿Tengouna espondilitis anquilo-sante o una artritis psoriá-sica?, ¿podría explicarmecuál es la diferencia?

Celso H (Orense)

La artritis psoriásica(APs) es una enfermedadreumatológica que en la

actualidad está clasificadacomo una espondiloartri-tis. Las espondiloartritisson un grupo de enferme-dades reumáticas que pre-sentan una serie de carac-terísticas comunes y queen la actualidad compren-den las siguientes enfer-medades: espondilitisanquilosante, artritis pso-riásica, espondiloartritisasociada a las enfermeda-des inflamatorias intesti-nales, artritis reactivas yespondiloartritis indife-renciada.La APs es una enfermedadque se caracteriza por lapresencia de psoriasis yartritis. Por tanto, cuandoun paciente presentaambas características serealiza el diagnóstico deAPs. La inflamación arti-cular que se presenta en laAPs es compleja. Dehecho, han sido descritas5 formas de inflamaciónarticular en la enferme-dad.Los pacientes con APspueden tener; inflamaciónaislada de las articulacio-nes interfalángicas dista-les de los dedos de lasmanos, una forma de

ALIMENTO Cantidad Vitamina D (UI)Salmón 100gr 624atún, enlatado en aceite 100 gr. 236Sardinas, enlatada en aceite, del Atlántico 100 gr. 272Ostras 6 ostras 269Caballa, enlatada en aceite 100g 228Arenque ahumado 100 gr. 120Camarones, langostinos 100 gr. 152Queso camembert, cheddar 100 gr. 12Queso parmesano 100 gr. 28Queso suizo 100 gr. 44Leche 1 taza 92Yema de huevo, fresco 1 25Mantequilla 100 gr. 56

40Los pacientes preguntan / Consultorio


artritis muy grave denomi-nada mutilante, una afec-tación similar a la artritisreumatoide, inflamaciónen menos de 4 articulacio-nes y una afectación de lacolumna similar a laespondilitis anquilosante.Aunque en la actualidadse tienden a agrupar estostipos de afectación articu-lar y que estas formas clí-nicas pueden variar a lolargo del tiempo en unmismo paciente, existenunas formas de afectacióncaracterísticas de la enfer-medad, siendo una deellas la espondilitis anqui-losante psoriásica.La espondilitis anquilosan-te en la APs es una enfer-medad similar a la espondi-litis anquilosante clásica.En ambas enfermedadesexiste inflamación de lacolumna vertebral. Sinembargo, en la espondilitisanquilosante clásica noexiste psoriasis. A pesar deldebate actual que existeacerca de las diferencias enambos tipos de espondili-tis, desde el punto de vistaclínico y práctico ambasenfermedades son bastantesimilares en su comporta-miento clínico.Con respecto a la pregun-ta que usted nos hace, laenfermedad que presentaes una espondilitis anqui-losante psoriásica conartritis periférica en elpasado, por lo tanto comohemos comentado y aun-que puedan existir ciertasdiferencias, esta enferme-dad presenta un compor-tamiento similar a laespondilitis anquilosanteclásica y actualmenteambas presentan trata-mientos similares.

Dr. J. L. Fernández Sueiro

¿Hay riesgos conla inyecciónarticular deradioisótopos?

Tengo 51 años y padezcode artritis reumatoidedesde hace 10 años. Engeneral estoy bien con eltratamiento de metotrexa-to que me pincho un día ala semana, pero en los últi-mo meses mi muñeca dere-cha no termina de mejorar,a pesar de haberme puestoalguna infiltración de corti-sona mi reumatóloga. En laúltima visita con ella, meha aconsejado otra infiltra-ción, pero de una sustanciaradioactiva. De entrada measusté porque lo de nuclearparece algo fuerte, pero suexplicación me tranquilizó.No obstante, me gustaríaconocer que riesgos tienede forma más detallada.

Teresa K (Villajoyosa)

El uso de isótopos radiacti-vos es una práctica habi-tual en la medicina actual.Se utiliza tanto comométodo diagnóstico (porejemplo con la gammagra-fía de tiroides o en la reali-zación de gammagrafíaósea), pero también comoherramienta del tratamien-to por su efecto sobre lostejidos. Este último caso esel que se usa con lospacientes con artritis cróni-ca; se inyecta el isótopo enla articulación buscandoque sea “captado” por lascélulas de la membranasinovial inflamada (habi-tualmente las llamadasmacrófagos), provocandola irradiación local del isó-topo y por tanto la muertede las células inflamadas,eliminando la inflamación.

Según el tipo de isótopo, semantienen (vida media) enla articulación entre 2 y 7días. Dado que se utilizan sus-tancias radiactivas, estacontraindicado su uso enembarazadas y durante lalactancia. Se debe adminis-trar en servicios de Medici-na Nuclear y su manipula-ción deber ser realizadapor personal entrenadopara ello. Con frecuencialas punciones en lospacientes con artritis cróni-cas las realizan reumatólo-gos. En su caso, se realiza unapunción en la articulaciónde la muñeca y para estarseguros de que se está en elinterior de la articulaciónse inyecta una sustanciainocua pero que se visuali-za mediante una gamma-grafía, para posteriormen-te inyectar el isótopo, queen el caso de la muñeca esRenio-186. Posteriormen-te se debe mantener inmo-vilizada la articulacióndurante 48 horas.En realidad los riesgos sonescasos. La exposición a laradiación se limita exclusi-vamente a la mucosa arti-cular afectada, puesto queafecta, dependiendo delisótopo, entre 3 y 11 mmdel tejido circundante (conrenio entre 1 y 3.7 mm).Puede aparecer dolor de lapunción, como en cual-quier infiltración; es rara lainfección, puesto que ade-más en el ambiente radiac-tivo es muy difícil el creci-miento bacteriano; en oca-siones se puede produciruna reacción inflamatoriapasajera, que se controlacon antiinflamatorios yreposo articular.

Dr. José Rosas

¿Interfiere lacafeína en elefecto delmetotrexato?

Tengo 40 años y me diag-nosticaron una artritisreumatoide hace 6 años.Casi desde el principioestoy en tratamiento conmetotrexato. Primero melo administraban en pasti-llas y ahora en inyeccio-nes. En el prospecto de lasinyecciones aparece queno debo tomar café. ¿Porqué? ¿Está relacionadocon las inyecciones?

A. R. Pego (Alicante)

Esta recomendación estábasada en resultados deestudios con animales yalgún estudio realizado enhumanos, en los que se havisto que la ingesta de can-tidades moderadas y eleva-das de cafeína puede quitarel efecto del metotrexato enel control de la inflamación,independientemente de lavía de administración. Sinembargo, un estudio másreciente no revela estainterferencia, incluso enpacientes con más de 400mg/día de cafeína (3 cafés).Por lo tanto es un tema queno está claro. Mientras seinvestiga más el tema esaconsejable recomendar alos pacientes en tratamien-to con metotrexato quemoderen su ingesta de pro-ductos con cafeína (café, te,chocolate y refrescos ). Esteconsejo debe hacerse deforma más explícita al ini-cio y cuando se utilizandosis bajas de metotrexato,situaciones en que puedeinterferir más la cafeina.

Dr. J. Ivorra

41NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

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ICA■ LR.-Dr. José Rosas

L a fibromialgia (FM) es unanfermedad crónica que cursacon dolor musculoesqueléti-

co difuso, acompañado con fre-cuencia de cansancio y alteracióndel ritmo del sueño, alterando lacalidad de vida de los pacientes.Afecta al 2% de la población gene-ral, con un predominio claro en elsexo femenino (3.4% de las muje-res y 0.5% de los varones). Pareceque en la FM existe una alteraciónen la sensibilidad al dolor a nivelde cordones viajan por la médulaespinal y a nivel cortical. Los trata-mientos actuales producen unamejoría parcial en gran parte de lospacientes. Cerca del 90% de lospacientes con FM han probadoalguna de las tratamientos de medi-cinas alternativas.

Se ha estudiado en los últimosaños el valor de la acupuntura en la

FM. Hasta ahora sólo se han reali-zado 2 ensayos clínicos randomiza-dos y controlados con placebo, conresultados contradictorios (DeluzeC, BMJ 1992;305:1249. Assefi N,Ann Intern Med 2005;143:10).

El equipo del Dr D. Martin, de laClínica Mayo, ha publicado recien-temente los resultados de un nuevoensayo clínico controlado con pla-cebo, realizado durante 7 meses, en50 pacientes con FM. Como medi-das de evaluación se utizó: para lamedición de los síntomas de FM elcuestionario de impacto en fibro-mialgia (FIQ: fibromyalgia Impactquestionnaire) y otro para el dolor(MPI: Multidimensional Pain Inven-tory).

El grupo tratado con acupunturamejoró de forma significativa a lolargo del estudio, respecto de lospacientes tratados con placebo(P=0.01). La mayor mejoría se con-

siguió al mes del tratamiento. Porotra parte, se señala que los sínto-mas de cansancio/astenia y deansiedad fueron los que obtuvieronmayor mejoría durante el estudio.Sin embargo, los datos de actividadfísica no se obtuvo cambios.

Los autores concluyen que laacupuntura mejora el dolor en laFM y sobre todo los síntomas decansancio y ansiedad.

Cabe resaltar el esfuerzo reali-zado por los autores para que lospacientes desconocieran si recibí-an realmente tratamiento o place-bo: menos de una cuarta parte delos pacientes en cada grupo acertóen saber el tipo de tratamiento quese le aplicaba. Por ello, si valora-mos que se trataba de acupuntura,los resultados de este estudiodeben de considerarse de granvalor. Como los autores comentan,si bien esta técnica puede ser útilen la FM, quedan preguntas pen-dientes para nuevos estudios, comoduración o intensidad de propiotratamiento, e incluso el valor de suasociación con otras terapias.

La acupuntura puede mejorarlos síntomas de fibromialgia

■ LR.-Dr. José Ivorra Cortés

Un reciente articulo publicadoen el Journal of Musculoske-letal Pain (2006; 14:21) se

estudia la prevalencia de dolor mus-culoesquelético localizado, en lapoblación adulta de Noruega. Paraello investigan el dolor que dura másde tres meses en el último año situadoen un área anatómica determinada.Los resultados muestran que casi lamitad de los que contestaron laencuesta (44,6%) tuvo dolor osteo-muscular crónico localizado duranteel año anterior. El dolor es más preva-lente en mujeres (48,8%) que enhombres (40,4%). La localizaciónmás frecuente fue el hombro (18,1%)y el dolor menos frecuente el locali-zado a nivel torácico y abdominal(4,1%). En cuanto a la edad, a partir

de los 40 años la prevalencia de dolorlocalizado supera el 40% en ambossexos. Estos resultados muestran elgran impacto que tiene la patologíaosteomuscular en la población gene-ral, pues estos problemas influyen enla percepción de salud de las perso-nas que los padecen y en su demandade asistencia sanitaria. Todo ello inter-fiere en su capacidad laboral.

Estos datos pueden parecer algoexagerados, y tal vez estén algo sesga-dos pues entra dentro de lo posible

que respondan más a las encuestasaquellos que tengan dolor. Sin embar-go, cuando se analiza el número depacientes que atienden traumatólo-gos, reumatólogos y rehabilitadoresen nuestro medio, se comprueba quela prevalencia de los problemas osteo-musculares no traumáticos es muyelevada. No sé hasta que punto losrecursos sanitarios se orientan basán-dose en estas cifras. Tampoco la for-mación de los residentes de familia seestructura contando con esta realidad.

ARTÍCULOORIGEN:Mejoría de lossíntomas defibromialgia conacupuntura:ensayo clínicorandomizado.Martin D, Slet-ten C, WilliamsBA, Berger IH.Mayo Clin Proc2006;81:749-757.

Prevalencia muy elevada dedolor osteomuscular crónico

en la población general

42Noticias


■ LR.-Dr. José Rosas

L a epicondilitis, también conoci-da como codo de tenista, secaracteriza por la inflamación

de los tendones extensores de losdedos y del extensor radial corto decarpo a nivel del epicóndilo. Es unproceso frecuente en la población,con una prevalencia de del 1% al 3%.El mecanismo patogénico habitualsuele ser la sobrecarga o el sobreusorepetido. Aunque en la mayoría de lospacientes tiende a ser autolimitadocon medidas generales, sin tratamien-to puede cronificarse.

En los últimos años se ha estudiadola utilidad de las ondas de choque enel tratamiento en diversos procesosreumáticos de partes blandas, como la

epicondilitis. Sin embargo, son esca-sos los estudios randomizados sobreeste tema. Se cree que esta técnicaproduce analgesia o disminución deldolor basado en la hiperestimulaciónde las fibras nerviosas de la zona.

El grupo de R. Buchbinder, conexperiencia en el uso de las ondas dechoque, ha publicado recientementeuna revisión sistemática con la meto-dología de la Colaboración Cochrane,sobre la eficacia de las ondas de cho-que en el tratamiento de la epicondili-tis. Se incluyeron 9 ensayos clínicos,con resultados dispares, en los que seencontraron con problemas de homo-geneidad en la metodología o en suforma de realización de la técnica. Sinembargo, en 3 de ellos se concluía

que esta técnica era eficaz y en otros 4ensayos no se demostró eficacia. Enestos últimos, se incluían los ensayosclínicos de mayor calidad metodoló-gica. De hecho, los autores conside-ran que se debe mejorar la homoge-neidad entre los ensayos sobre estostemas.

En otro ensayo clínico, la infiltra-ción en el epicóndilo con corticoidesfue más eficaz de forma significativa, alos 3 meses, que las ondas de choque(P<0.05), con reducción del dolor del50% de 84% frente a 60%. Un aspec-to a tener en cuenta, es que se debeevitar el uso de anestesia local dondese vaya a aplicar las ondas de choque,porque disminuye su eficacia. Losautores concluyen que existe un nivelde evidencia “platino” de que lasondas de choque producen escasa oninguna mejoría del dolor en la epi-condilitis. Sin embargo, existe nivel“plata” de evidencia, considerandoque la infiltración con esteroides essuperior al tratamiento de la epicondi-litis con ondas de choque.

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Epicondilitis: mejoría coninfiltración de corticoides, no con ondas de choque

■ LR.-Dr. José Ivorra Cortés

En un artículo reciente, publica-do en el Journal of Rheumato-logy (J Rheumatol 2006;

33:1258-65), se estudia la actitudterapéutica de los reumatólogosfranceses en el tratamiento depacientes con artritis reumatoide(AR). Para ello se realizan encuestasa reumatólogos recabando informa-ción sobre los dos primeros pacien-tes con AR que atiendan. . La mayo-ría de los pacientes reciben metotre-xate como tratamiento de su enfer-medad en el momento de la encues-ta. A pesar de ello el 48% presenta-ba una actividad relevante de laenfermedad (DAS28 > 3,2). Sinembargo sólo se modificó el trata-miento en el 25% de estos pacientes

y en muy pocos casos se planteó ini-ciar tratamiento con fármacos bioló-gicos.

Los datos arriba mencionadosmuestran que en el país vecino losreumatólogos tienen una actitudterapéutica conservadora respecto ala artritis reumatoide. Los autoresargumentan que en parte puede serdebido a la escasa utilización de ins-trumentos que miden la actividad dela enfermedad, y que un mayor hábi-to en su uso supondría un tratamien-to más agresivo y acorde con lasrecomendaciones internacionalesactuales. De hecho el motivo princi-pal que se argumenta para no cam-biar el tratamiento es el de conside-rar a la enfermedad estable, cuandoen realidad los valores del DAS

muestran un mal control Otro datollamativo que comentan los autoreses el de que en Francia pocas vecesse supera la dosis de 15 mg semana-les de metotrexato, tal vez alcanzadaesta dosis hay mayor resistencia amodificar el tratamiento.

En estos momentos se dispone desuficiente evidencia científica queaconseja realizar tratamientos másagresivos que los efectuados en elsiglo pasado, pero se precisa todavíaun largo camino para vencer inerciasy resistencias. Esta actitud hace quemuchos pacientes con AR no sebeneficien de las recientes pautas yde los modernos tratamientos (bioló-gicos) que consiguen un mejor con-trol de la enfermedad y deparan unamayor calidad de vida.

ARTÍCULOORIGEN: Revisión sistemá-tica de la eficaciay seguridad deltratamiento conondas de choquepara la epicondi-litis de codo.Buchbinder R,Green SE, YoudJM, et al. J Rheu-matol2006;33:1351-1363.

Los reumatólogos franceses, conservadoresen el tratamiento de la AR activa


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E l anticuerpo monoclonalhumano adalimumab (Humi-ra), indicado en Europa para la

artritis reumatoide, la artritis psoriá-sica y la espondilitis anquilosante,ha demostrado una alta eficacia enel tratamiento de la psoriasis mode-rada a grave, según los resultados deun amplio estudio que acaba de pre-sentarse en el Congreso Europeo dela Academia de Dermatología yVenereología. De acuerdo con losdatos, el 80% de los pacientes quese trató con adalimumab, consiguióuna mejoría de al menos el 75% enla extensión y gravedad de la enfer-medad, al cabo de 16 semanas.Estos resultados superan a los conse-guidos en el grupo de pacientes tra-tados con metotrexato, donde elporcentaje de pacientes que alcan-zó la misma mejoría fue del 36%. Elestudio, bajo el nombre del acróni-mo CHAMPION, es el primero quese desarrolla en el terreno de la pso-riasis para comparar la eficacia deun agente biológico frente a la tera-pia estándar.

125 MILLONES DE AFECTADOS

La psoriasis es una enfermedad der-matológica autoinmune, no conta-giosa, que se manifiesta con seque-dad, escamas, grietas, dolor y placasrojas de piel levantada. Actualmenteno existe curación para esta enfer-medad, que afecta en todo elmundo aproximadamente a 125millones de personas, el 25% de lascuales experimentan síntomas pato-lógicos de moderados a severos.

"Los resultados de este estudioindican claramente las posibilida-des de adalimumab, comercializa-do bajo el nombre de Humira, comonuevo tratamiento para la psoriasis",

ha declarado el coordinador de lainvestigación, Prof. Jean-HilaireSaurat, jefe del departamento deDermatología de la Universidad deGinebra. "Las escamas y placas depsoriasis pueden causar trastornostanto físicos como emocionales, loque hace indispensable descubriropciones de nuevo tratamiento paraestos pacientes."

El perfil de seguridad del estudiocoincidió con el descrito en ensayosanteriores con adalimumab, no pre-sentándose efectos adversos nuevos.

Abbott, el laboratorio fabricantede Humira, espera iniciar la solici-

tud de indicación del fármaco parala psoriasis, en Europa y EstadosUnidos, durante el próximo año.

Humira está actualmente apro-bado en Europa y Estados Unidospara el tratamiento de la artritis reu-matoide, artritis psoriásica y espon-dilitis anquilosante. Se trata de unanticuerpo monoclonal humanoque bloquea el factor de necrosistumoral - alfa, proteína que juega unpapel determinante en las respues-tas inflamatorias de las enfermeda-des autoinmunes.

Hasta la fecha, Humira ha sidoaprobado en 67 países y administra-do a más de 160.000 pacientes entodo el mundo.

En la actualidad se realizan estu-dios de eficacia de adalimumab enotras enfermedades autoinmunes.

UN TRASTORNO

DEL SISTEMA INMUNE

La psoriasis es un trastorno del sis-tema inmune que acelera el ciclode crecimiento de las células de lapiel, provocando piel seca, densa yescamosa. La forma más común depsoriasis se manifiesta con áreasrojas de piel cubiertas de capasblancas escamosas, que pueden iracompañadas de picazón y dolor.La psoriasis puede limitarse a unnúmero reducido de lesiones o, porel contrario, afectar áreas de pielentre moderadas y extensas. Amenudo aparece en el cuero cabe-lludo, rodillas y torso, aunquepuede desarrollarse en cualquierzona de la piel, incluidas las uñasde manos y pies. Si bien la enfer-medad puede afectar a personas detodas las edades, generalmenteaparece en pacientes de entre 15 y35 años.

Firme esperanza para una enfermedad aún sin curación

Adalimumab duplica la eficacia conseguidaen psoriasis con el tratamiento habitual

La psoriasis afectaa 125 millones depersonas, el 25%

de las cualesexperimentan

síntomaspatológicos de

moderados a graves

Humira estáaprobado en Europa

y Estados Unidospara el tratamiento

de la artritisreumatoide, artritis

psoriásica yespondilitisanquilosante


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J unto con los cambios en la página webde la Sociedad Valenciana de Reuma-tología (SVR), uno de los proyectos

principales de la nueva Junta Directiva de laSVR ha sido el impulso y relanzamiento dela Revista Valenciana de Reumatología. Dehecho, desde este primer número se haconseguido iniciar su andadura no sólo enedición escrita, sino que también lo hará suedición en Internet, con acceso a través dela página web de la SVR (www.svreumato-logia.org).”

De este modo explica el Dr. José Rosas,editor de la Revista de la SVR, la nuevaetapa de renovación para la publicaciónoficial de la SVR, cuyos objetivos básicosdescribe así:■ Convertir a la Revista en el verdaderoórgano de difusión de nuestra Sociedad.■ Intentar motivar y aglutinar el esfuerzocientífico de cualquier nivel y las inquietu-des de nuestros socios.■ Animar a la participación, para contri-buir entre todos a colocar a la SVR en elpuesto que se merece en la Reumatologíaespañola.

La nueva Revista se estructura en dosbloques, el primer de los cuales recogebásicamente trabajos científicos y expe-riencia clínica, y el segundo incluye entre-vista (en este primer número con el presi-dente de la SVR, Dr. José Román Ivorra);datos de agenda e información general yapartado de ocio.

LA WEB DE LA SVR

TAMBIÉN SE RENUEVA

La renovación emprendida por la Revistade la SVR ha beneficiado asimismo a lapágina web de la Sociedad (www.svreuma-tologia.org) con la actualización de su dise-ño y contenidos, a los que se dota de másrecursos de interés.

Paulatinamente se irán incorporandonuevas secciones y ampliando las existen-tes, siempre con el objetivo de prestar unservicio de calidad a los reumatólogos de laComunidad Valenciana.

Nueva etapa para la Revista de laSociedad Valenciana de Reumatología

“

Reumamecum es un monográfi-co que explica los diferentestratamientos farmacológicos

que se pueden aplicar a enfermedadesreumatológicas. “Se trata de un vade-mécum razonado, un libro de consul-ta eminentemente práctico, de fácilutilización, destinado a resolver lasdudas que se le puedan plantear a losreumatólogos en el transcurso de supráctica diaria”, señaló en la presenta-ción del libro el doctor Josep Blanch,presidente de la SER y coordinador dela publicación, junto con el doctorMonfort, reumatólogo del InstitutoMunicipal de Asistencia Sanitaria deBarcelona, IMAS.

Según el doctor Monfort, el librotambién incluye otro tipo de informa-ción “que puede ser relevante para elclínico en su práctica, como algunoscapítulos dedicados a comentar lasinteracciones farmacológicas de losantirreumáticos, el uso de los antirreu-máticos en situaciones especiales,como el embarazo, la lactancia y laspersonas de más edad”.

Los capítulos del Reumamecumestán orientados al tratamiento de laenfermedad, los fármacos adecuadospara cada caso, beneficios, riesgos yposibles respuestas que puede presen-tar cada uno de ellos. “También reco-

ge los principales instrumentos demedida de la actividad inflamatoria, eldolor, la funcionalidad y la calidad devida relacionada con la salud”, señalael doctor Blanch. Añade que la Reu-matología del siglo XXI, “con el adve-nimiento de las nuevas terapias, nos

obliga a una mayor estandarizaciónde los procedimientos clínicos”. En laredacción del libro –formato bolsillo,muy práctico en el día a día- han parti-cipado reumatólogos, clínicos y far-macólogos y ha sido patrocinado porlos laboratorios Schering Plough.

46Noticias


En el artículo sobre el doloren el codo de “Los Reuma-tismos” nº 18 uno de los

autores aparece como Juan NoFernández, cuando el verdade-ro nombre es Juan No Sánchez.

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Fe de Erratas

Un manual eminentemente práctico para resolver las dudas del reumatólogo en la práctica diaria

Reumamecum, primer vademécum de reumatología

47INTERNETLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2006

ERNESTO PLAZASOCIÓLOGO

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LUPUS.ORG.UK

http://www.lupus.org.uk

Página de una fundación perteneciente a la Unidad de Lupus delHospital St. Thomas, de Londres. Informa sobre el desarrollo deesfuerzos que realizan para la obtención de fondos de cara a lainvestigación y aporta recursos sobre esta enfermedad para pacien-tes y médicos profesionales.

Entre sus secciones destaca "What is lupus?", con historias depacientes, cómo diagnosticar y tratar la enfermedad, cuál es sucausa y cuáles los síntomas generales. También contiene sección deenlaces, tienda virtual, consultas on-line y galería fotográfica de lasactividades y eventos que organizan para recaudar fondos.

EN DETALLE: MÁS INFORMACIONES

(Clic en “Information”)

Cajón de sastre donde se incluyen desde preguntas frecuentes e inusualessobre lupus, entrevistas a médicos (ej. Lupus y Hormonas), artículos (ej.Dieta y lupus, Fatiga, etc.), tratamientos... hasta una solicitud de voluntariospara pruebas de investigación.

EN DETALLE: ACTUALIDAD

(Clic en “Actualidad”)

Área que contiene las últimas noticias en relación con la enfermedad, unaagenda eventos y proyectos y actividades que lleva a cabo la Fundación .

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GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: CONTENIDO=Utilidad de la información USABILIDAD=Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadores

RAPIDEZ=Velocidad de carga DISEÑO=Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño

[email protected]

http://www.fibromialgia.org

Web de la Fundación de Afectados de Fibromialgia y Síndrome de Fati-ga Crónica. Se trata de una entidad creada para colaborar en la mejorade la calidad de vida de un colectivo afectado por "dos enfermedadestan dolorosas, poco conocidas y nada reconocidas". El site consta dedos apartados donde se describen ambas enfermedades: qué son,cómo detectarlas, síntomas y causas, "los familiares deben saber...",consejos y preguntas frecuentes. También otras secciones donde sepueden consultar algunas publicaciones y ponencias, o descargarboletines y memorias anuales (en el área "Fundación FF").

1 EDITORIAL - Sociedad Española de Reumatología · El escaparate de la revista acoge asimis-mo la...

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