RADIOLOGÍA TORÁCICA

Irati LarrazaR1 MFyC

1. Análisis sistemático de la radiografía de tórax normal1. Proyecciones2. Valoración de la técnica3. Análisis Rx

2. Principales signos y patrones radiológicos1. El signo de la silueta2. Broncograma aéreo3. Patrones de enfermedad parenquimatosa4. Atelectasia5. Insuficiencia cardíaca

PROYECCIONES PA, AP Y LATERAL

Proyección PA: Se trata de una prueba básica para detectar patología intratorácica. Debido a la superposición del corazón y del diafragma, no podemos ver una importante porción retrocardíaca y de lóbulos inferiores de ambos pulmones.

Proyección Lateral: Porción retrocardiaca, lóbulos inferiores, áreas del parénquima y mediastino.

Proyección AP: En pacientes que no toleren bipedestación. El mediastino superior y la silueta cardiaca puede aparecer aumentado hasta un 20% y los vasos superiores los vemos dilatados.

PROYECCIONES ALTERNATIVAS

› DECÚBITO LATERAL derrame pleural

› EXPIRACIÓN neumotórax

› OBLICUAS caracterizar las lesiones mediastínicas

› LORDÓTICAS vértices, lóbulo medio

› PARRILLA COSTAL huesos, fx, calcificaciones

VALORACIÓN DE LA TÉCNICAComprobar si técnicamente es adecuada.

1. Penetración adecuada

› BIEN PENETRADA: El parénquima tiene aspecto grisáceo y vemos algunos discos vertebrales a través de la silueta cardíaca.

› DURA O MUY PENETRADA «quemada»: El pulmón se ve negro, y los discos vertebrales retrocardíacos se distinguen muy bien.

› BLANDA O POCO PENETRADA: El pulmón se ve muy claro, y no se ven los discos vertebrales retrocardíacos.

2. Centrada:

› Los extremos de las clavículas en la misma altura y equidistantes de las apófisis espinosas.

› Hemidiagragmas

› Senos costofrénicos.

› Cámara gástrica.

› Densidad hepática.

3. Bien inspirada: Permite ver bien el pulmón y reduce la magnificación de la silueta cardíaca. Punto más alto del diafragma derecho sobre 7. arco costal.

Mal inspirada; Imagen de cardiomegalia, engrosamiento hiliar, ensanchamiento mediastínico.

ANÁLISIS DE RX NORMAL

El análisis debe ser ordenado y sistemático.1. Tejidos blandos torácicos.

Pliegues en la piel: En gente delgada. Es útil seguirlos en toda su extensión para comprobar su localización fuera de la cavidad intratorácica.

Sombra mamaria: A veces los pezones imitan a nódulos pulmonares.

Fosa supraclavicular: En gente delgada. Se ve una fina línea de tejidos blandos vista justo por encima de la clavícula.

2. Huesos

Costillas

Columna vertebral: En proyección lateral la densidad disminuye en dirección cráneo-caudal. La altura de los cuerpos vertebrales debe estar conservada.

Esternón: Valorar fractura en traumatismo de gran impacto. Líneas retroesternales tienen forma ondulada.

Clavículas.

Escápula.

3. Diafragma: los ángulos costofrénicos deben ser agudos y profundos en ambas proyecciones. El ángulo cardiofrénico también.

Sólo vemos la superficie inferior del diafragma si existe aire por debajo. Neumoperitoneo.

Valorar lateralización cúpula diafragmática. Puede indicar presencia de un derrame subpulmonar.

4. Espacio aéreo. Árbol traqueo-bronquial: Tráquea, los bronquios principales, bronquio intermediario.En Rx Lateral: Ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI). Siguen un trayecto horizontal y los vemos como claridades ovaladas.

B.P. IzquierdoB. Intermediario

B.P. Derecho

Carina

5. Lóbulos pulmonares : Pulmón izquierdo dividido en 3 lóbulos por medio de dos cisuras, mayor y menor.Pulmón izquierdo dividido en 2 lóbulos por medio de la cisura mayor.

LS

LS

LS

LM

LM

LI

LI

LILI

LS

6. Pleura: Formada por la capa parietal y la visceral. La única que vemos en Rx es la visceral, ya que la parietal se encuentra unida a la pared torárica, diafragma y mediastino. Sólo la visceral se sitúa en el interior de las cisuras.

Las cisuras mayores de ambos pulmones pueden verse en la proyección lateral y son oblicuas. La cisura menor puede verse tanto en la proyección lateral y en PA y es horizontal.

7. Hilios pulmonares. Están formados por: › Arterias pulmonares y sus ramas principales› Venas de lóbulos superiores› Bronquios principales› Ganglio linfáticos

Las sombras hiliares normales están formadas por: › Las arterias pulmonares› Venas de los lóbulos superiores.› Los bronquios principales al estar llenos de aire no aportan densidad

al hilio.

Nos fijaremos en 3 aspectos de los hilios:- Altura: En Rx PA el hilio izquierdo

se sitúa 0,5-3 cm más alto que el derecho.

- Tamaño. - La densidad.

8. Silueta cardiovascular: Lado derecho:

› Vena cava superior› Auricula derecha.

Lado izquierdo:› Botón aórtico› Tronco de arteria pulmonar› Ventrículo izquierdo

Arteria pulmonar

Ventrículo derechoAurícula izquierda

Ventrículo izquierdo

Vena cava inferior

9. Mediastino: Espacio anatómico entre ambos pulmones, delimitado anteriormente por el esternón, lateralmente por pleura parietal, inferiormente por diafragma y posteriormente por cara anterior de las vértebras dorsales.

M. ANTERIORTimoCorazónAortaV. Cava superiorArteria pulmonar

M. MEDIOTráqueaBronquios principalesAo. DescendenteEsófago

M. POSTERIORGangliosRaíces nerviosasCadena parasimpáticaAo. Descendente

2. PRINCIPALES SIGNOS Y PATRONES RADIOLÓGICOS

1. El signo de la silueta

2. Broncograma aéreo

3. Patrones de enfermedad parenquimatosa:

› Alveolar

› Intersticial

4. Atelectasia

5. Insuficiencia cardíaca

Signo de la silueta

«Si dos estructuras tienen la misma densidad y están en el mismo plano, es decir, en contacto, sus contornos se borrarán

formando una única silueta»

«Cualquier opacidad pulmonar intratorácica que esté en contacto con el borde cardíaco, aórtico o diafragmático lo

borrará, mientras que una lesión intratorácica que no esté en contigüidad con estas estructuras, no lo oblitera»

Signo de la silueta

El corazón tiene densidad agua, si tenemos una lesión de este tipo de contiguo al corazón, al igualarse las densidades no se ven los bordes y decimos que el signo de la silueta es positivo.

Si una lesión está rodeada de parénquima pulmonar sano y no es contiguo al corazón, la lesión estará bien delimitada, porque hay diferencia de densidades (densidad agua- densidad aire -densidad agua) el signo de la silueta es negativo.

Diferente plano Diferente densidadMisma densidad,mismo plano

¿Y para qué nos sirve? Podemos localizar las lesiones

Infiltrado

Lóbulo medio derecho

Língula

Lóbulo inferior derecho

Lóbulo inferior izquierdo

Lóbulo superior derecho

Lóbulo superior izquierdo

Contorno que borra

Borde cardíaco derecho

Borde cardíaco izquierdo

Hemidiafragma derecho

Hemidiafragma izquierdo, aorta descendente

Borde traqueal derecho, botón aórtico

Aórta descendente proximal

Signo de la silueta -

Condensación que no borra el contorno cardíaco, lo que indica la localización

posterior, neumonía en LII.

Signo de la silueta+

Condensación pulmonar en la base izquierda, que borra el contorno cardiaco, que indica que la localización anterior (língula) de la lesión.

BRONCOGRAMA AÉREOSe trata de la visualización de aire en los bronquios intrapulmonares.

Cuando el contendido normal de los alveolos, el aire, es sustituido por exudado ( en la neumonia) o está colapsado (en el enfisema), los bronquios adyacentes se hacen visibles en la placa como broncograma aéreo ya que están llenos de aire, y existe una diferencia de densidades.

Lo encontramos en:

Neumonia (consolidación)

Edema pulmonar/sd. Distres respiratorio

Infarto pulmonar

Atelectasia por derrame pleural

En lesiones crónicas

El broncograma aéreo tiene que guardar relación con la condensación. La visualización de la trama bronquial aislada no es indicativo de broncograma aéreo.

Patrones de enfermedad parenquimatosa pulmonar

Patrón intersticial

Patrón alveolar (lesiones que afectan al espacio aéreo)

Patrón intersticialEn procesos que engrosan el espacio intersticial haciéndolo visible. La mayoría de los procesos son crónicos.

Signos radiológicos:› No hay broncograma aéreo.› Líneas y micronódulos que representan la afectación interticial.› Sombras irregulares de apariencia reticular.› Vasos y trama pulmonar prominente.

Se clasifica en:1. Patrón reticular o en panal2. Patrón micronodular o miliar3. Patrón reticulonodular4. Patrón lineal

Patrón reticularPresencia en parénquima de pequeños quistes (1< cm) redondeados u ovales.Se asocia a lesión destructiva con fibrosis y pérdida de arquitectura pulmonar.

Patrón micronodular o miliar

Presencia de nódulos redondeados <1 cm, con bordes netos y distribuidos de forma difusa por ambos campos pulmonares.

Patrón reticulonodular + masa

Patrón mixto intersticial y nodular, las lineas suelen partir de los nódulos.

Patrón linealSe caracteriza por presencia de lineas de Kerley, que se produce por engrosamiento de los septos interlobulillares, por ocupación con edema, fibrosis..

Lineas A

Lineas B

Patrón alveolar El aire de los alveolos es sustituido por exudado, trasudado o tejido.

Puede ser localizado (neumonía) o difuso (edema agudo de pulmón).

En la periferia se mezclan los alveolos libres con los ocupados, siendo la lesión de bordes poco precisos. Excepto si la consolidación limita con una cisura.

SIGNOS RADIOLOGICOS:

› Aumento de densidad

› Tendencia a la coalescencia

› Aspecto algodonoso

› Broncograma aéreo.

› Distribución lobar

› Aparición y desaparición rápida

› Distribución en alas de mariposa

Patrón alveolar localizadoNeumonía

Patrón alveolar difusoEdema agudo de pulmón

ATELECTASIAPérdida de volumen del espacio aéreo. El aire distal a la obstrucción se pierde y es esa parte del pulmón la que se atelectasia.

Puede darse en todo el pulmón, en un lóbulo o un segmento.Causas:

Obstructiva: Impacto mucoso, carcinoma bronquial, cuerpo extraño… Adhesiva: Pérdida de surfactante, neumonitis por irradiación, cicatriz… Pasiva o compresiva: Neumotórax, bullas, linfoma…

DIRECTOS

› Desplazamiento de las cisuras.

› Pérdida de aireación, con opacificación del área. Debe acompañarse de otros signos de atelectasia.

› Agrupamiento broncovascular.

INDIRECTOS

› Desplazamiento hiliar hacia la atelectasia

› Elevación unilateral del diafragma.

› Desviación traqueal.

› Desplazamiento cardíaco. En atelectasias muy importantes.

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE ATELECTASIA

INSUFICIENCIA CARDÍACA

Signos radiológicos:

1. CARDIOMEGALIA2. Redistribución vascular3. Edema intersticial (lineas B)4. Derrame pleural

ESKERRIK ASKO ARRETAGATIK!