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Actualización en el control del asma bronquial en niños

Dr. Mario A. Barrantes GonzálezPediatra

Clínica de Enfermedades RespiratoriasHospital San Vicente de Paul

2011

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Introducción

Es la enfermedad crónica más frecuente en niños.

Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas.

Las manifestaciones clínicas pueden ser controladas con un tratamiento adecuado.

La prevalencia en CR es de un 32%.

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Definición (1)

Trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea con la participación de diversas células y elementos celulares.

La inflamación crónica induce hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de tos, sibilancias, disnea y opresión torácica.

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Definición (2)

Sintomatología frecuente durante la noche o temprano en la mañana.

Hay obstrucción variable del flujo aéreo la cual puede revertir en forma espontánea o con medicamentos.

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Factores que influyen en la presentación del asma (1)

Huésped:

Genéticos

Obesidad

Género

GINA Guidelines 2006

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Factores que influyen en la presentación del asma (2)

Ambientales:

Alergenos intra y extradomiciliarios

Infecciones (principalmente virales)

Sensibilizantes ocupacionales

Tabaquismo activo y pasivo

Polución ambiental

DietaGINA Guidelines 2006

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Cuadro clínico (1) Episodios recurrentes de sibilancias Tos nocturna durante los periodos agudos sin

virosis asociada Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio Ausencia de sibilancias que varían con la

estaciones Síntomas que persisten después de los 3 años

GINA Guidelines 2006

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Cuadro clínico (2)

Síntomas que ocurren o empeoran con la presencia de: Animales con pelos Aerosoles Cambios de temperatura Acaros en el polvo casero Medicamentos Ejercicio Pólenes Infecciones respiratorias virales Fumado Cambios emocionales

GINA Guidelines 2006

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En menores de 3 años descartar:

Rinosinusitis crónica Fibrosis quística Reflujo gastroesofágico IVRB virales Displasia broncopulmonar Tuberculosis Malformaciones congénitas que causen

obstrucción de las vías aéreas Cuerpo extraño Cardiopatías congénitas

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Otras evaluaciones a realizar

Demostrar obstrucción y su reversibilidad en la vía aérea

RxEvaluación de la inflamaciónEosinófilos en sangreIgE séricaNO exhalado

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Metas para manejo exitoso

Alcanzar y mantener control de los síntomas Mantener niveles de actividad normales,

incluyendo ejercicio Mantener la función pulmonar normal o cerca de

lo normal Prevenir las exacerbaciones del asma Evitar los efectos nocivos de los medicamentos Prevenir la mortalidad por asma

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Clasificación del asma por niveles de control

Niveles de control del asmaCaracterística Controlado

(todas las siguientes)

Parcialmente controlado (cualquiera/semana)

No controlado

Síntomas diurnos No (2 o menos/semana)

Más de 2 veces/semana

Tres o más características del asma parcialmente controladas presentes en cualquier semana

Limitación actividades

No Alguna

Síntomas nocturnos/despiertan al paciente

No Alguna

Necesidad medicamentos de rescate

No (2 o menos/semana)

Más de 2 veces/semana

Función pulmonar (PEF/FEV1)

Normal <80% valor predictivo o mejor valor personal

Exacerbaciones No Una o más/año Una vez/semana

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Manejo simplificado del asma basado en el control

NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO

Controlado Mantener y encontrar el menor paso del control

Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control

No controlado Aumentar pasos hasta obtener control

Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

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PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

RESCATE Β2 agonistas AC PRN

OPCIONES DE CONTROL

Seleccione 1 Seleccione 1 Agregue uno más

Agregue uno o ambos

Esteroides inhalados bajas dosis

Esteroides inhalados bajas dosis + LABA

Esteroides inhalados dosis altas + LABA

Glucocorticoides VO bajas dosis

Modificadores leucotrienos

ICS dosis medias o altas

Mod leucotrienos + ICS dosis bajas

ICS dosis bajas + Teofilina AP

Modificadores leucotrienos

Teofilina AP

Anti IgE

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NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO

Controlado Mantener y encontrar el menor paso del control

Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control

No controlado Aumentar pasos hasta obtener control

Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

RESCATE Β2 agonistas AC PRN

OPCIONES DE CONTROL

Seleccione 1 Seleccione 1 Agregue uno más Agregue uno o ambos

Esteroides inhalados bajas dosis

Esteroides inhalados bajas dosis + LABA

Esteroides inhalados dosis altas + LABA

Glucocorticoides VO bajas dosis

Modificadores leucotrienos

ICS dosis medias o altas

Mod leucotrienos + ICS dosis bajas

ICS dosis bajas + Teofilina AP

Modificadores leucotrienos

Teofilina AP

Anti IgE

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Recomendaciones para el manejo (1)

Esteroides inhalados controladores de elección

Iniciar con el paso 2 en los pacientes recién diagnosticados o con mal control

Iniciar con el paso 3 si el niño está muy sintomático

Pasos 2 a 5 hay necesidad de utilizar varios medicamentos controladores

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Recomendaciones para el manejo (2)

Avanzar en el paso si el paciente no se controla en el paso que se encuentra

Hay que individualizar el manejoLos medicamentos inhalados son de

elección para el rescate y control del asmaLa elección de los dispositivos inhalados

va a depender de la edad del paciente, sus posibilidades de utilización en forma adecuada y su disponibilidad

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Recomendaciones para el manejo (3) La educación es fundamental tanto a los

pacientes como a sus padres En cada consulta se debe analizar el manejo, la

respuesta al mismo, la sintomatología que presente el niño, los posibles efectos secundarios, el control ambiental y las técnicas de inhalación

Observar al paciente haciendo las inhalaciones Evacuar todas las dudas que tenga el paciente

como sus padres

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Consejos prácticos (1) El monitoreo continuo es esencial para

mantener el control Después de la 1 valoración citar al paciente al

mes y luego c/3 meses dependiendo de la evolución

Después de una crisis hay que valorar al niño en 15 días

Avanzar en los pasos ante la falta de control de los síntomas

Se puede ver mejoría al mes de iniciado el Tx

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Consejos prácticos (2)

Antes de avanzar en los pasos asegurarse que se cumplan las recomendaciones de control del medio ambiente, uso adecuado de los medicamentos, uso de espaciador, etc

Con los parcialmente controlados hay que valorar avanzar en los pasos, dependiendo de las opciones y de la disposición del paciente

Si el paciente se encuentra controlado por lo menos por 3 meses, disminuir lentamente los pasos del tratamiento. La meta es lograr disminuir el Tx hasta alcanzar el mínimo con que el paciente se controle

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Bibliografía

Soto-Quirós M. Aspectos prácticos del diagnóstico y manejo del asma en niños. Acta pediátr costarric 2009;21: 98-102

http//www.ginasthma.org