GUIA DE ASMA TRATAMIENTO AMBULATORIO

ASMA BRONQUIAL DEL NIO Manejo AmbulatorioA quienes CuandoCon que ?

JOS MIGUEL ESCAMILLA.Pediatra NeumlogoProfesor Titular U. de Cartagena

TRATAMIENTO A QUIENESCUANDOCON QUE Distribucin por edad EDADN%IC 95%1 - 417729.0%(25.4, 32.6)5 - 11 12616.8 %(14.1, 19.5)12 - 1817414.7%(12.7, 16.7)19- 59 342 10.5% (9.4, 11.0)Total 819 14.1% (13.2-15.0)

Presencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en el contexto donde otras condiciones menos probables han sido excluidas razonablemente. Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of chilhood Asthma . Pediatric Pulmonol; 25: 1-17 1998. BMJ. Evidence based Pediatrics and child Heald.- 2000.Consenso sobre Tratamiento del Asma Infantil 2006. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica, Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica, Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y de Atencin Primaria, Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria, Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra

ASMA en niosDEFINICIN.. Un SindromeEl asma, en especial en la edad peditrica, es probablemente un sndrome en el sentido clsico del trmino4. Es decir, un trastorno caracterizado por sntomas y signos similares, pero de etiologa no bien especificada. Por ello es muy difcil enunciar una definicin exacta de esta enfermedad. Desde un punto de vista prctico, la definicin ms operativa para los pediatras puede ser la del III Consenso Internacional Peditrico5 que define asma como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes. Esta definicin es ms adecuada para el nio lactante y preescolar, en los que en muy pocas ocasiones se puede aplicar una definicin ms restrictiva de asma, como la siguiente:El asma es una enfermedad que se caracteriza clnicamente por episodios de sibilancias, disnea, tos y opresin torcica; fisiolgicamente por procesos de obstruccin (generalmente reversible) de las vas areas e hiperreactividad bronquial; histolgicamente por inflamacin crnica de la va area, en la que desempeen un papel destacado determinadas clulas y mediadores; e inmunolgicamente,en muchos casos, por la produccin de anticuerpos IgE frente a algunos alrgenos ambientales. Ninguno de estos hechos es especfico ni obligatorio delasma. 4Diferentes Fenotipos de Asma o SibilanciasIP ASMA ALERGICACastro-Rodrguez JATransitoriosPersistentesTransitorios tempranosPrevalencia de sibilanciasFuncin pulmonar disminuida al nacerTransitorios tardosNo-atopicosAsma/sibilanciasAsociadaos a IgEEdad en aos03611 HRB en asmticos atpicosHRB5Uno de los ms importantes hallazgos de el estudio de Tucson ha sido la descrpcion de los diferentes fenotipos de sibilancias que ocurren durante la niez. Como resultado tres sindromes han sido descritos:Sibiladores transitorios: muchos nios quienes sibilan durante los 2-3 primeros aos de vida tienen nicamente unos pocos episodios y no sibilan despus de los 3 aos. Ms de 80% de los nios quienes sibilan durante el primer ao de vida pertenecen a esta categoria, 60% de los que sibilan en el 2 ao y 30-40% de los que sibilan en en el tercer ao pertenecen a esta gategoria. Estos nios cuando son categorizados prospectivamente no tiene antecedente de asma familiar, y ellos no son atopicos ni tienen niveles de IgE elevados y su principal factor de riesgo son sus niveles de funcin pulmonar bajos antes de que se desarrolle la enfermedad respiratoria, madre fumadora durante el embarazo y madre joven. Un importante hallazgo es que los niveles de funcin pulmonar que estos nios tenian al nacimiento comparado con sus controles mejoraba con el tiempo pero nunca alcanzaba los niveles de los que nunca habian sibilado. Lo que pasara con estos nios es dificil de predecir pero es muy probable que desarrollen EPOC en la edad adulta sobre todo si comienzan a fumar.SIBILADORES NO ATOPICOSUn segundo grupo de nios continua sibilando despues de los tres aos despus de haber tenido una IRbaja en la vida temprana, este grupo el cual fue llamado inicialmente sibilador persistente es por si mismo heterogeneo. Aproximadamente el 60 % son atopicos y el 40 % son no atopicos. Estos ultimos se relacionan con la etiologia de su enfermedad resp baja. Nios quienes tuvieron una IRB-VSR tuvieron 3-5 veces ms posibilidades de sibilar a la edad de 6 aos pero este riesgo disminuyo significativamente con la edad y fue insignificante a la edad de 13 aos. La diferencia ms importante entre este grupo y los que no habian tenido IRB-VSR fue su nivel bajo de funcin pulmonar a la edad de 6 y 11 aos, hubo ademas respuesta al broncodilatador en este grupo de nios y revertia despus del broncodilkatadorEstos resultados sugieren que los sibiladores no atopicos es ms probable que desarrollen obstruccin aguda de la va aerea en relacin con infeccin viral debido a que tienen una alteracin en el control del tono de la via aerea y esta anormalidad en el tono puede disminuir con la edad. Si esta alteracin esta presente al nacimiento no se puede responder por el momento.SIBILADORES ATOPICOS:Como otros estudios lo han mostrado El trab de Tucson confirmo que la mayora de nios quienes desarrollan asma atopica tienen su primer sintoma durante los primeros 6 aos de vida.. Este grupo de nios puede ser dividido en dos grupos : los sibiladores atopicos tempranos que son los que en el pasado se llamaban persistentes cuyos sintomas comienzan en los tes primeros aos de vida y los sibiladores atopicos tardios que son los que anteriormente llamabamos sibiladores tardios cuyos sintomas comienzan despus de esta edad. Ambos grupos tenian igual probabilidad de sensibilizarse a la edad de 6 aos pero fue el grupo que comenzo anres de los tres aos que mostro los niveles ms bajos de funcin pulmonar a la edad de 6 y 11 aos y mostro niveles ms altos de IgE, la iniciacin temprana de sntomas y la sensibilizacin alergica temprana pueden ser factor de riesgo importante para enfermedad ms severa y deficit ms alto de fubcin pulmonar La reactividad de la va aerea fue determinada con reto con aire seco y frio , la HRB a los 6 y 11 aos estuvo asociada con desarrollo de asma, pero no fue significante despues de ajustar la atopia y sibilancoias leves a los 6 aos. La HRB fue un biomarcador para el desarrollo de asma debido a inflamacin alergica, pero un factor de riesgo independiente.. La HRB estuvo asociada con IgE alta, hombres a la edad de 6 y 11 aosEstos hallazgos han ayudado a confirmar y refinar los fenotipos de asma vistos en la niezCriterios de asma en menoresCRITERIO PRIMARIO: I. Tres o ms episodios de sibilancias en el ltimo ao

CRITERIO SECUNDARIOS.CRITERIOS MAYORES- Tener uno de los padres con asma- Tener dermatitis atpica2.CRITERIOS MENORES- Rinitis alergica - Sibilancias no relacionadas a infecciones virales- Eosinofilia perifrica 4%Castro-Rodriguez et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000. 162:14036.ASMA ALERGICA

Existen diferentes fenotipos de asma en la niez, Asma atpica, no atpica y Sibilancia episdica viral.

Las caractersticas clnicas, signos de atopia, ayudaran a distinguir entre uno y otro e individualizara el tratamiento hacia el paciente.

Se necesita una observacin estrecha para clasificar a un nio entre uno y otro fenotipo.

La identificacin de los fenotipos del asma es crtica Diapositiva 9Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI- 2008Est el nio completamente bien entre periodos sintomticos?SNoLos resfriados son el factor precipitante ms comn?El ejercicio es el factor precipitante ms comn o el nicoEl nio tiene sensibilizacin alrgica clnicamente importante?SSSNoAsma inducida por virusaAsma inducida por ejercicioaAsma inducida por alergenosAsma no Precisadaa,bNoNoaLos nios podran ser atpicos.bCausas diferentes, aqu se podran incluir entre otras cosas exposicin a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):534.Fenotipos del asma en nios mayores de dos aosReferenciaBacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):534.Varios fenotipos del asma se pueden definir con base en la edad del nio y los disparadores del asma. El reconocimiento de estos diferentes fenotipos y gravedad de la enfermedad pueden ayudar a proveer mejor direccin para el pronstico y estrategias teraputicas.1 Esta diapositiva resume un enfoque para determinar fenotipos de asma en nios mayores de dos aos de edad. En este enfoque, la pregunta inicial se basa en si el nio est completamente bien entre periodos sintomticos.1Si el nio est bien entre tales periodos, los fenotipos posibles son asma inducida por virus y asma inducida por ejercicio, dependiendo de los factores descencadenantes. Para cualquiera de estos fenotipos, se debe explorar tambin la posibilidad de que el nio pudiera ser atpico.1El nio que no est completamente bien entre periodos sintomticos y no cumple los criterios para asma inducida por virus o ejercicio podra tener sensibilidad alrgica importante desde el punto de vista clnico. En este caso, el nio podra tener asma inducida por alergenos o asma no resuelta. En el ltimo caso, podra ser necesario considerar causas distintas, entre otras la exposicin a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.1Entre los nios preescolares de 3 a 5 aos de edad, la persistencia de los sntomas de asma durante el ao pueden ser un diferenciador clave de fenotipo de asma. Puesto que los virus son el disparador ms comn en estos nios, el asma inducida por virus es un diagnstico apropiado entre estos pacientes cuyos sntomas desaparecen por completo entre episodios y recurren por lo comn despus de un resfriado. El fenotipo del asma inducida por ejercicio se puede observar tambin en este grupo de edad.1Se deben llevar a cabo pruebas para detectar la presencia de anticuerpos especficos de inmunoglobulina E (IgE), como pruebas de sensibilidad cutneas o pruebas in vitro, para obtener informacin que pudiera complementar la informacin clnica respecto a una relacin entre la exposicin a un alergeno potencial y la ocurrencia de sntomas de asma. Los hallazgos de tales anticuerpos son congruentes con el fenotipo de asma inducida por alergeno. El Informe de Consenso Peditrico remarca que la atopia es un factor de riesgo para la persistencia de asma, sin importar ninguna observacin de que los alergenos son disparadores obvios o no de la actividad de enfermedad en un nio. La ausencia de un activador alrgico especfico podra indicar un fenotipo de asma no alrgica. No obstante, el especialista clnico debe considerar este fenotipo con precaucin, puesto que no identificar un disparador alrgico podra reflejar el hecho de que no se detect un disparador alrgico especfico.1Entre los nios de edad escolar, de 6 a 12 aos, los diferenciadores de fenotipos del asma son idnticos a los de nios ms jvenes; sin embargo, el especialista clnico debe considerar que los casos de asma inducida por alergenos son ms comunes y visibles en los nios ms grandes, y la estacin podra ser un factor ms evidente. Por ltimo, el asma inducida por virus se debe considerar tambin en estos nios debido a que es todava comn.1Atopic Sensitization and the International Variation of Asthma Symptom Prevalence in Childre. Weinmayr G. et alAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:565-57455.000 nios entre los 8 y 12 aos de 22 pases CON AMPLIO RANGO DE CONDICIONES DE VIDA.Las mayores prevalencias de asma inducida por alergias eran Guangzhou, China (93,8%); Hong Kong, China (59,6%); y los Pases Bajos (58,6%). Las reas que tenan las menores tasas de asma alrgica fueron Ankara, Turqua (0%) y Mumbai, India (2%).En los pases en vas de desarrollo, los nios podran tener una peor nutricin y estar expuestos a contaminaciones ambientales ms dainos y muchos de esos agentes podran conducir al asma no alrgica.

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RESULTADOS22%78%EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO DE ASMA y su impacto en el diagnostico de Neumona, EN NIOS MENORES DE 5 AOS EN UNA COMUNIDAD POBRE DE LA CIUDAD DE CARTAGENA DE INDIAS, BOLIVAR, COLOMBIADe 1782 nios con Asma B.ESCAMILLA J, CONTRERAS C, DELGADO A, POLO C, ROJANO M, GIL I, MORALES J, DEL VALLE L, PADILLA B, HOYOS B, JERVIS D, MEZA A.11TRATAMIENTO A QUIENESCUANDOCON QUE IMPORTANCIA DE LA INTERVENCION TEMPRANA

Cambio anual en % VEF1 peridicoDuracin del asma al iniciar budesonida (aos)Agertoft L, Pedersen S. Respir Med. 1994; 88:373-381SINTOMAS DIURNOSNOCTURNOSVEF1 o PEFTODOS LOS DIASCRISIS FRECUENTESLIMITACION ACTIVIDAD FISICAFRECUENTE< 60 %VARIABILIDAD > 30 %TODOS LOS DIASCRISIS ALTERAN ACTIVIDAD Y SUEOUSO DIARIO DE B2> 1 SEMANA60 a 80 %VARIABILIDAD > 30 %

> 1 SEMANA, NO TODOS LOS DIASCRISIS LEVES, CORTASPERIODOS ASINTOMATICO> 2 MES> 80 %VARIABILIDAD < 20 a 30 %< 1 VECES SEMANACRISIS LEVES,PERIODOS ASINTOMATICO< 2 VECES MES> 80 %VARIABILIDAD < 20%LEVE PERSISTENTELEVE INTERMITENTEMODERADA PERSISTENTESEVERA PERSISTENTENIVELES DE SEVERIDAD GINA: SOL0 PARA CONSULTA INICIAL

TRATAMIENTO CONTROLADOR O DESINFLAMATORIO SOLOA PARTIR DE PERSISTENTES LEVESASMA EPISODICA INFRECUENTE ( 75%) Exacervaciones > 6 sem. ASMA EPISODICA FRECUENTE (20%) Exac < 6 sem > 1 semASMA PERSISTENTE (5%) : Exac 1 o > x Semana.Phelan PD. Asthma: Clasification, Clinical patterns and natural history.Baillieres Clinical Pediatrics 1995:3(2):307THIRD INTERNATIONAL PEDIATRIC CONSENSUS STATEMENT ON THE MANAGEMENT OF CHILDHOOD ASTHMA. Pediatric Pulmonol 1998;25:1-17GUIA ACNP 2003Clasificacin del asma en el nio de menos de 6 aosEpisdica ocasionalExacerbaciones infrecuentes: 1 cada 4-6 semanas o menosIntercrisis libres de sntomasEpisdica frecuenteExacerbaciones frecuentes: >1 cada 4-6 semanasIntercrisis: sntomas aislados que no afectan a la actividad normal diaria (llanto, risa, juego, alimentacin) y al sueoPersistente moderadaExacerbaciones muy frecuentes.Intercrisis: sntomas frecuentes que afectan a la actividad normal diaria (llanto, risa, juego, alimentacin) y al sueoPersistente graveExacerbaciones contnuas.Sntomas continuos. Ritmo y actividad habitual y sueo muy alteradosSociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Consenso de Asma Neumologa y Alergia Peditrica. Versin 2007Tratamiento sintomtico mas de 1-dos veces por semana.Crisis o Exacerbaciones de sibilancias con periodicidad menor de 6 semanas. Mas de 3 episodios de sibilancias en el ultimo ao con duracin mayor de un da con afeccin del sueo, en pacientes con criterios de TUCSON.National Heart Lung and Blood Institute. National AsthmaEducation and Prevention Program Expert Panel Report: Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma

CUANDO TRATAR CON ANTIINFLAMATORIOSAnti-Inflammatory Pharmacotherapy for Wheezing in Preschool Children. Pediatric Pulmonology. 2007; 42:407420. Kaditis AG, WinnieG, Syrogiannopoulos GA.

Sibilancias intermitentes graves como un fenotipo de ASMA durante la primera infancia. Bacharier LB, Phillips BR, Strunk RC. Severe Intermittent Wheezing in Preschool Children: A Distinct Phenotype

Journal of Allergy and Clinical Immunology 2007 ;119(3):604-610,

Fenotipo caracterizado por episodios agudos, separados por perodos asintomticos.La gravedad de estos episodios parece contradecir el trmino descriptivo de Intermitente leve. Lo ms adecuado sera describirlos como asma intermitente grave, una categora diagnstica no reconocida actualmente en las guas nacionales.LA IMPORTANCIA DE LA CLASIFICACIONLa clasificacin del asma, segn severidad en un nio, tiene el inters de orientar el tratamiento a elegir en un primer momento. Independientemente de la clasificacin de la gravedad o situacin clnica del asma de un determinado paciente, el objetivo final es el buen control de la enfermedad.La evolucin clnica y la consecucin de los objetivos de control nos dictan modificaciones del tratamiento.

La mayora de los pacientes no estn recibiendo tratamientos.

TRATAMIENTO A QUIENESCUANDOCON QUE PROGRAMA DEL MANEJO DE ASMA GINA 2006Identificar y reducir contacto con factores de riesgoEvaluar, tratar (individual) y monitorizar asmaManejo (prevenir) exacerbacionesDesarrollo buena relacin paciente/familia/mdico

MEDIDAS TERAPEUTICASEducacin del nio y su familiaControl medio ambientalTratar condicionantes asociadosTratamiento farmacolgicoInmunoterapia.EDUCACION EN ASMA EN NIOS Componente esencial en el manejo del asma. Es efectiva y mejora todo tipo de resultados (funcin pulmonar, sntomas, uso de medicacin de rescate, das perdidos de actividad, calidad de vida y costos, entre otros.Los resultados son ms evidentes en nios-adolescentes con asma moderada y grave. Mejoran la percepcin de autoeficiencia de los padres. No debe asentarse solo en el uso de material escrito y audiovisual. Evidencias de Nivel I - Recomendacion de grado A:

1.- Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.2.-Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ .Educational interventions for asthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 3.-Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004; 59: 949923EDUCACIONDestinatarios:Pacientes y sus familiaresMdicosOtros profesionales de la saludDocentesAutoridades de Salud

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL Deben identificarse los alergenos desencadenantes de los sntomas de asma. (nivel 1- Recomendacin A) Debe establecerse un programa sistemtico de eliminacin o reduccin sustancial de la exposicin a los alergenos (Nivel 2- Recomendacin B ) El cumplimiento de las medidas de evitacin debe ser revisado y enfatizado repetidamente (nivel 3 Recomendacin B)

Canadian asthma consensus report, 1999Ehnert B, Lau-Schadendorf S, Weber A, Buettner P, Schou C, Wahn U. Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1992;90:135-Fundas en el colchn y almohada, asociada a las medidas generales de limpieza y control de la humedad ambienta ha demostrado una eficacia relativa en asma alrgica a caros. ( Nivel 2) No existen suficientes evidencias que soporte que medidas de control en mascotas; sin embargo, Guas de manejo, de alto diseo proponen, reduccin de exposicin a alergenos de animales domsticos pero con la eliminacin de estos del hogar (nivel 3)

Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control measures for allergic asthma in children and adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002989. Singh M, Bara A, Gibson P. Humidity control for chronic asthma. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003563. DOI: 10.1002/14651858.CD003563. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL se ha demostrado que las medidas severas para erradicar los caros delambiente domstico normal, incluyendo la retirada de alfombras y cortinas, las cubiertas de colchones, lafrecuente limpieza de la ropa de cama y la supresin de los muecos de peluche, mejoran el asma, pero talesmedidas son dificiles y consumen tiempo actualmente existen otros mtodos menos engorrosos para lavida familiar:.. los pocos ensayos clinicos controlados de aerosoles acaricidas han dado resultadosconflictivos por lo que se requiere la realizacin de ms estudios antes de ser recomendados en general.La aspiracin enrgica reduce coiertamente la carga de alergenos. Es dudoso que el uso de productoslimpiadores poderosos (y caros) sea mejor que la aspiracin frecuente con mquina convencional, pero laincorporacin de un filtro puede ser muy ventajosa. No se ha demostrado que los filtros de aire y losionizadores mejoren el asma.Se ha documentadodisminucin del alergeno durante 6 o ms meses [PlattsMills 97- Murray 83,Ehnert 91-Walshaw 86-PlattsMills 99-Murray 83]. Cada estudio inform de beneficios de la evitacin y en cuatro hubo unadisminucin altamente significativa de la HRB inespecfica. Es importante anotar que ms de lamitad de los RCT sobre evitacin de acaros han fracasado por que las medidas planteadas noredijeron la exposicin al alergeno por un periodo de tiempo significativo.26TABACO y OTROS IRRITANTESDebe evitarse la exposicin ambiental a tabaco (Nivel 2 ) Mujeres embarazadas o cuidadores de nios con asma deben estimularse en forma redical al abandono del tabaco (nivel 2) Deben evitarse altas concentraciones de irritantes respiratorios en el ambiente (Biomasa, Kerosene) (nivel 3)

MANEJO FARMACOLOGICO DEL ASMA La terapia farmacolgica es solo un componente del manejo del asma, importante pero insuficiente, y que requiere de un enfoque integral en el cual, la individualizacin, la educacin, los factores de riesgo y el seguimiento juegan un papel importante para lograr el objetivo de manejo

LA VIA INHALADA ES LA PIEDRA ANGULAR ES EL TRATAMIENTO ALIVIADORASB 2 de A. corta. Anticolinrgicos.Corticoides sistmicos.Teofilinas.ASMA AMBULATORIA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Inflamacion Cronica con Periodos de exacervacionCONTROLADORAS Corticoides Inh.Antileucotrienos.B2 de AP/combinada.Teofilinas.Cromonas.Corticoides Sistemicos.TRATAMIENTO DEL ASMA EN MENORES DE 5 aos

TRATAMIENTO DEL ASMA EN MAYORES DE 5 AOS Rescate:2-agonista inhalado de accin rpida Controlador:Corticoide inhalado bajas Alterno:Mod. LeucotrienoTeofilina LS Controlador:Corticoide inhalado medias Ms:

LABA(>5aos)Mod. LeucotTeofilina LS OEsteroide dosis altas

Controlador:Corticoide inhalado altas

Ms:Uno o dos

Cuando el asma est controlada, reduzca terapia

MonitorizePASO 1:IntermitentePASO 2:Leve PersistentePASO 3: Moderada PersistentePASO 4:Severa PersistentePASO de descensoObjetivo: Control AsmaObjetivo: Mejores Resultados posiblesControlador:Ninguno LABA(>5 aos) Mod. Leucotrien o Teofilina LS Corticosteroide oral

GLUCOCORTICOIDES INHALADOSSon los ms efectivos medicamentos anti-inflamatorios para el tratamiento del asma persistente. (Nivel A grado I )Reducen los sntomas del asma, mejoran calidad de vida, mejoran la funcin pulmonar, disminuyen la hiperreactividad bronquial, y controlan la inflamacin de las vas respiratorias. (Nivel A Grado I)Reducen la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones, y reducen la mortalidad por el asma. ( Nivel A Grado I)No curan el asma y cuando se descontinan, el deterioro del control clnico se da semanas o meses despus en una proporcin de los pacientes. ( Nivel B Grado 2)

Juniper EF, Kline PA, Vanzieleghem MA, Ramsdale EH, O'Byrne PM, Hargreave FE.Effect of long-term treatment with an inhaled corticosteroid (budesonide) on airwayhyperresponsiveness and clinical asthma in nonsteroid-dependent asthmatics. Am RevRespir Dis 1990;142(4):832-836. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. TheChildhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med2000;343(15):1054-1063. Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, Nelson F, Rogers A, Johansson SA. Effects oftreatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticularcollagen in asthma. A quantitativ light and electron microscopic study. Am Rev RespirDis 1992;145(4 Pt 1):89013. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343(5):332-336. Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Gerritsen J, Duiverman EJ,Knol K, Kerrebijn KF. Cessation of long-term treatment with inhaled corticosteroid(budesonide) in children with asthma results in deterioration. The Dutch CNSLD StudyGroup. Am Rev Respir Dis 1993;148(5):1252-1257. Jayasiri B, Perera C. Successful withdrawal of inhaled corticosteroids in childhoodasthma. Respirology 2005;10:385-388. Los Modificadores de LeucotrienosLas ventajas de monoterapia con modificadores de leucotrienos se ha demostrado La mejora clnica es generalmente menor que la obtenida con el glucocorticosteroide inhalado en una dosis baja.Proporcionan ventaja como tratamiento adicionado en nios de 5 aos y mayores en que su asma es escasamente controlada por dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados. (Nivel A , grado I) Proporcionan una buena proteccin contra la broncoconstriccin inducida por el ejercicio hasta horas posteriores a su administracin.Reducen exacerbaciones de asma inducida por virus en edades entre los 2 y 5 aos de edad con un historial de asma intermitente. ( Nivel B, Grado 2 )

Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD, Chinchilli VM, Lemanske RF, Strunk RC,Zeiger RS, Larsen G, Spahn JD, Bacharier LB, Bloomberg GR, Guilbert TW, Heldt G,Morgan WJ, Moss MH, Sorkness CA, Taussig LM. Characterization of within-subjectresponses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol2005;115(2):233-242. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents compared to inhaledcorticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults andchildren. Cochrane Database Syst Rev 2004(2):CD002314. Garcia Garcia ML, Wahn U, Gilles L, Swern A, Tozzi CA, Polos P. Montelukast,compared with fluticasone, for control of asthma among 6- to 14-year-old patients withmild asthma: the MOSAIC study. Pediatrics 2005;116(2):360-369. Simons FE, Villa JR, Lee BW, Teper AM, Lyttle B, Aristizabal G, Laessig W,Schuster A, Perez-Frias J, Sekerel BE, Menten J, Leff JA. Montelukast added tobudesonide in children with persistent asthma: a randomized, double-blind, crossoverstudy. J Pediatr 2001;138(5):694-698. Kemp JP, Dockhorn RJ, Shapiro GG, Nguyen HH, Reiss TF, Seidenberg BC, KnorrB. Montelukast once daily inhibits exercise-induced bronchoconstriction in 6- to 14-yearoldchildren with asthma. J Pediatr 1998;133(3):424-428. Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, TozziCA, Polos P. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children withintermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):315-322.

OSe recomienda ya sea CSI o LTRA como terapia de control inicial para Asma Persistente leve o en Asma episdica frecuenteInforme del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAIAdaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):534.Un tratamiento de primera lnea para asma persistenteSe debe introducir como tratamiento de mantenimiento inicial cuando el control del asma es inadecuado La atopia y la mala funcin pulmonar predicen respuesta favorableSi el control es inadecuado con dosis bajas, identifique las razones. Si es indicado, debe considerarse una mayor dosis de CSI o terapia adicional con LTRA o LABAEl efecto en los nios mayores comienza a desaparecer tan pronto como se descontina el tratamientoLa nueva evidencia no apoya un rol modificador de la enfermedad despus de suspender el tratamiento en nios preescolaresTratamiento opcional de primera lnea para asma persistenteLas pruebas apoyan a LTRA como terapia de control inicial para asma leve en niosLa edad menor y las altas concentraciones de leucotrienos urinarios predicen respuesta favorable Terapia para pacientes que no pueden usar CSI o no los usarn til tambin como terapia adicional a CSI: mecanismos de accin diferentes y complementarios Sugerido para sibilancia viral inducida en nios jvenesBeneficio mostrado en nios tan jvenes como 6 mesesLos LTRA pueden ser particularmente tiles si el paciente tiene rinitis concomitanteCSI(equivalente a 200 g de BDP)LTRA(La dosis depende de la edad)Practall 2008Los objetivos de la farmacoterapia en pacientes peditricos con asma son controlar los sntomas y evitar las exacerbaciones con mnimos efectos adversos. En el objetivo especfico de la terapia de control regular se debe reducir la inflamacin bronquial en estos pacientes, debido a que se sabe que el tratamiento apropiado de la inflamacin de vas respiratorias origina un control ptimo del asma. Dos medicaciones de control que aparecen en el algoritmo para tratamiento preventivo en el Informe de Consenso Peditrico son CSI y LTRA .1Los CSI reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones de asma. La terapia con un CSI se debe iniciar a una dosis equivalente a 200 microgramos de dipropionato de beclometasona en pacientes que experimentan control inadecuado del asma con medicaciones paliativas solamente. Si despus de 1 a 2 meses de terapia con dosis inicial baja de CSI el control del asma es inadecuado, se debe identificar la razn del mal control y el especialista clnico debe considerar incrementar la dosis de CSI o aadir un LTRA o LABA. En el Informe del Consenso Peditrico se destaca que es bien sabido que el beneficio de la terapia de CSI comienza a desaparecer tan pronto como se descontina el tratamiento en nios mayores. Los indicadores de respuesta favorable a la terapia de CSI incluyen atopia y funcin pulmonar deficiente antes del inicio de la terapia.1El Informe del Consenso Peditrico establece que los LTRA son un tratamiento opcional de primera lnea para el asma persistente en pacientes peditricos. Las pruebas clnicas respaldan el uso de montelukast oral para la terapia de control inicial en nios con asma: provee broncoproteccin y reduce la inflamacin de las vas respiratorias, medida mediante concentraciones de xido ntrico en nios preescolares con asma alrgica.1Dos factores podran ser considerados como indicadores de una respuesta favorable a la terapia de LTRA. Estos factores son edad menor (< 10 aos) y una alta concentracin de leucotrienos urinarios.1Los LTRA podran ser opciones particularmente apropiadas en situaciones clnicas graves, entre otras las siguientes: pacientes que no pueden o no usarn un CSI; pacientes que podran beneficiarse de terapia adicional a CSI, debido a los mecanismos diferentes y complementarios de accin de estos frmacos; pacientes con rinitis concomitante; pacientes con sibilancia inducida por virus y, en nios de 2 a 5 aos de edad, para reducir la frecuencia de exacerbaciones de asma. Se debe notar que el beneficio de la terapia de LTRA ha sido demostrado en nios tan jvenes como de seis meses de edad.1ReferenciaBacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, y cols; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):534.

J Allergy Clin Immunol 2006;117:45-52PERFIL DE RESPUESTA A FLUTICASONA Y MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS EN NIOS CON ASMA LEVE A MODERADA PERSISTENTE35eSTUDIO doble ciego MK/fluticasona , la mejoria ne la mayoria de medidas se observo con ambos controladores sin embargo los dias sin sintomas , la funcion pulmonar los biomarcadores inflamatorios ,mejoraron ms con Fl que con MKEl NO fue un indicador y predictoe de respuersta discriminando la diferencoa entre los dias cont /noEste estudio aporta una evidencia de colocar a los CI como terapia de primera linea para Asma leve persistente y esto puede ser medido con NON Engl J Med 2006; 354:1998-2005Intermittent Inhaled Corticosteroids in Infants with Episodic Wheezing

Hans Bisgaard, M.D., D.M.Sci., Mette Northman Hermansen, M.D., Lotte Loland, M.D., Ph.D., Liselotte Brydensholt Halkjaer, M.D., and Frederik Buchvald, M.D., Ph.D.

A pesar de los buenos resultados que se obtienen con los corticoides inhalados en el nio mayor, sin embargo en ellactante sus efectos no son tan claros.. Tratamiento del asma del lactante; BOL PEDIATR 2007; 47(SUPL. 2): 101-111EFICACIA DE CORTICOIDES INHALADOS EN LACTANTES EN FUNCION DE SU FENOTIPO

Efecto del P.Fluticasona en Nios < 2 aos con Sibilancias Recurrentes con F.R. para AsmaA Teper y col. Pediatr Pulmonol 2004; 37:111

Grupo A: FP 125mcgGrupo B: FP 50mcg| Grupo C: Placebo3838

Seguridad A LARGO PLAZO DE BUDESONIDA O NEDOCROMIL EN NIOS CON ASMAN Engl J Med 2000; 343:1054-63Talla de pieVelocidad de crecimientocmcm/aoTiempo (aos)Tiempo (aos)BudesonideNodocromilPlacebo1601551501451401351000012346.50.0012346.05.54.5ESTUDIO CAMP39El estudio de crecimiento aleatorizado ms grande (aproximadamente 1000 pacientes en edades entre los 5-12 aos) y ms prolongado conducido hasta el momento, comparo el crecimiento durante un periodo de 4.3 aos de tratamiento con BUD 400mcg/da va turbuhaler, nedocromil sodium, y placebo 37 . En el primer ao de tratamiento, la tasa promedio de crecimiento en el grupo de BUD fue significativamente ms baja (alrededor de 1cm/ao). En los tres aos siguientes fue semejante en los tres grupos; al final del estudio, la edad sea, la talla final proyectada y el estadio de Tanner en los dos grupos con tratamiento activo fue similar al grupo placebo. Los autores concluyeron que extrapolar los hallazgos de crecimiento en estudios de 1 ao a aos posteriores es inapropiadoEste estudio y el anterior establecen la seguridad de los esteroides inhalados en nios si se utilizan a las dosis adecuadas de acuerdo a la severidad de la enfermedad

VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y CONTROL DEL ASMA

Ninan TK, Russell G.. Asthma, inhaled corticosteroid treatment and growth. Arch Dis Child 1992;67:703 Reduccin dosificaciones recomendadas para niosESTEROIDEDosis Bajas(mic)Dosis medias (mic)Dosis altas (mic)Beclometasona Dipropionato100-200>200-400>400Budesonide100-200>200-400

>400Fluticasona100-200>200-500

>500Ciclesonide80-160>160-320

>320

AGONISTAS B2 DE LA Y ESTEROIDES INHALADOSEsta asociacion se ha evidenciado eficaz para el control del asma en nios mayores de 5 aos. (Evidencia A) Pocas son las evidencias en nios menores de 5 aos .Permiten reducir las dosis de corticoides inhalados, paliando los posibles efectos adversos de las altas dosis de stos. (Evidencia B)Algunos estudios han demostrado eficacia de la combinacin budesonida y formoterol cuando se utilizan a dosis ajustables en nios de ms de mas de 12 aos.( Evidencia B) Tal A, Simon G, Vermeulen JH, Petru V, Cobos N, EverardML, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versusinhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. PediatrPulmonol. 2002;34:342-50. Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, RibeiroBL, Davies PI. Salmeterol/fluticasone propionate (50/100 microg)in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effectiveand safe in children with asthma. Pediatr Pulmonol.2000;30:97-105. Nguyen WT, Stewart C, Fisher K, Tolley E, Lew DB, Self TH.Maintenance asthma treatment with fluticasone/salmeterolcombination via Diskus: Effect on outcomes in inner-citychildren enrolled in TennCare. Allergy Asthma Proc. 2005;26:129-34.Heuck C, Heickendorff L, Wolthers OD. A randomized controlledtrial of short term growth and collagen turnover inasthmatics treated with inhaled formoterol and budesonide.Arch Dis Child. 2000;83:334-9. Sekhsaria S, Alam M, Sait T, Starr B, Parekh M. Efficacy andsafety of inhaled corticosteroids in combination with along-acting beta2-agonist in asthmatic children under age 5.J Asthma. 2004;41:575-82.BENEFICIO ADICIONAL DE ADICIONAR SALMETEROL VS DUPLICAR DOSIS DE CORTICOSTEROIDES Pacientes con una ms exacerbaciones Favorecen duplicar corticoide inhaladoFavorecen adicionar salmeterolInd GreeningWollcockRickardMurrayKalbergCondemiVan Noord (a)Van Noor (b)VermettenEfectos fijosEfectos del azar-20-25-10-505101520Diferencia en el tamao (%)BMJ 2000; 320: 1360DUPLICAR LA DOSIS O TERAPIA COMBINADA..? Es preferible aadir un segundo frmaco (agonistas B2 de larga duracin o antileucotrienos) que aumentar la dosis de corticoides en un nio no controlado .

Tal A, Simon G, Vermeulen JH, Petru V, Cobos N, EverardML, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versusinhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. PediatrPulmonol. 2002;34:342-50. Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, RibeiroBL, Davies PI. Salmeterol/fluticasone propionate (50/100 microg)in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effectiveand safe in children with asthma. Pediatr Pulmonol.2000;30:97-105. Simons FE, Villa JR, Lee BW, Teper AM, Lyttle B, AristizabalG, et al. Montelukast added to budesonide in children withpersistent asthma: A randomized, double-blind, crossoverstudy. J Pediatr. 2001;138:694-8. Consenso espaol 2007

Cromonas No hay evidencias clnicas significativas/ suficientes que demuestren la eficacia y o efectividad de las cromonas en el manejo del asma en pediatra.A pesar de su alto perfil de seguridad; su alto costo, dificultad de administracin y baja adherencia, convierte a estas moleculas en un recurso poco atrayente, incluso para circunstancias especificas, como nios con asma inducida por ejercicio..No recomendamos su uso para asma de nios en nuestro pas. Evidencia A, grado 1 Van der Wouden JC, Tasche MJ, Bernsen RM, Uijen JH, De Jongste JC, Ducharme FM. Inhaled sodium cromoglycate for asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3): CD002173.Guevara JP, Ducharme FM, Keren R, Nihtianova S, Zorc J. Inhaled corticosteroids versus sodium cromoglycate in children and adults with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art.No.: CD003558. DOI: 10.1002/14651858.CD003558.pub2Eficacia del cromoglicato en lactantes con sibilancias recurrentesFurfaro S et al. Arch Dis Child 1994; 71:331-334

El CGDS 40 mg 3 veces/da no fue ms efectivo que placebo en el tratamiento de las sibilancias recurrentes en nios menores de 1 ao.46TEOFILINASLa eficacia de la teofilina como agente profilctico en el asma crnica ha sido demostrada con estudios bien realizados. Las teofilinas tiene discreta eficacia como controlador de primera lnea y podra proveer beneficio como terapia de adicin en pacientes que no tienen control con esteroides inhalados solos. (Evidencia A)Es menos efectiva que beta 2 agonistas de accin prolongada y los efectos secundarios particularmente a dosis ms altas (10 mg/ Kg. / da o ms), son significativas y reducen su utilidad. Hay que mirar con atento inters su papel a bajas dosis ( 5 a 10mcg x k) como droga controladora econmica y como droga ahorradora de esteroides en las formas persistentes. Revisar con inters esperanzado el advenimiento de nuevas xantinas que muestran un mejor perfil de seguridad. Seddon P, Bara A, Ducharme FM, Lasserson TJ. Xantinas orales como tratamiento de mantenimiento para el asma en nios . Cochrane Database Syst Rev Plus, nmero 3, 2007 Jenne JW. Editorial. Wat role for theophylline ?. Torax 1994; 49: 97-100. Shah L, Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD00.47TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA ALERGICOS Anticuerpos monoclonales anti-IgE. De uso exclusivamente en casos muy seleccionados. La inmunoterapia especfica (si se cumplen las indicaciones) desempea un papel documentado en el control de la enfermedad. (evidencia A) Vignola AM, Humbert M, Bousquet J, Boulet LP, Hedgecock S, Blogg M, et al. Efficacy and tolerability of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab in patients with concomitant allergic asthma and persistent allergic rhinitis: SOLAR. Allergy. 2004;59:709-17. Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, Lotvall J, Persson GB, Chung KF, et al. Efficacy and safety of a recombinant anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab) in severe allergicasthma. Clin Exp Allergy. 2004;34:632-8.Abramson M, Puy R, Weiner J. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD001186.Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy. 1998;53 Suppl:1-42.Schwarzer G, Bassler D, Mitra A, Ducharme F, Forster J.Ketotifen alone or as additional medication for long-term controlof asthma and wheeze in children. Cochrane Database Syst Rev2004;1:CD001384.26 ensayos clnicos que evalu 1826 nios de 4 meses a 18 aos .Dosis de menos de 1 mg da por al menos 8 semanas. Ketotifeno fue superior a placebo en reducir sntomas de asma, frecuencia de exacerbaciones, necesidad de uso de B2 y esteroides orales. INMUNOTERAPIA ESPECIFICAMetaanlisis (que incluye 3.003 pacientes, la mitad de ellos nios) observa un efecto beneficioso en trminos de reduccin de los sntomas, de la medicacin de rescate y mantenimiento, y de la hiperrespuesta bronquial, tanto especfica como inespecfica, pero slo cuando se utilizan extractos estandarizados biolgicamente (Evidencia A). Abramson M, Puy R, Weiner J. Allergen immunotherapy forasthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4:CD001186. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Is allergen immunotherapyeffective in asthma? A meta-analysis of randomized controlledtrials. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:969-74.

GINA 2008ENFOQUE SIMPLIFICADO DEL MANEJOBASADO EN EL NIVEL DE CONTROLNivel de controlAccin teraputicaControladaContine Tto en nivel ms bajo necesario para mantener el controlParcialmente controladaConsidere incrementar Tto para alcanzar controlNo controladaIncremente tratamiento hasta alcanzar el controlExacerbacinTrate exacerbacinReduzcaIncrementeTRATAMIENTO EN ASMA NO CONTROLADA EN MENORES DE 5 AOS Esteroides Inhalados o Antileucotrienos (200* g diarios o menos)Adicione un Antileucotrieno /o Esteroide inh.Duplicar dosis de Esteroide Inhalado (400mcg) no controlno controlno controlConsidere interactuar con neumologo / alergista

52Esta es la grafica que discutimos en la reunion les pido el favor de pensar sin la precin del tiempo cual es la mejor opcin de mensaje para los medicos o colocamos la siguiente TRATAMIENTO EN ASMA NO CONTROLADA MAYORES DE 5 AOSEsteroides inhalados(200-400* g diarios o menos) o ANTILEUCOTRIENOS Adicione 2 -agonista de accin prolongada al esteroide inh. o Antileucotrieno.Adicione un antileucotrieno/o duplique dosis esteroides o BAL inh/Teofilinas de LP dosis bajano controlno controlno controlConsidere interactuar con Especialista. Neumlogo / Alergista.

53Esta es la grafica que discutimos en la reunion les pido el favor de pensar sin la precin del tiempo cual es la mejor opcin de mensaje para los medicos o colocamos la siguiente

Prueba de control de asma para nios de 4 a 11aos (pediatric asthma control test Pediatric ACT) 01 2 3 01 2 3 01 2 3 01 2 35454

Prueba de control de asma para nios de 4 a 11aos (pediatric asthma control test Pediatric ACT) 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 05555TEST VALIDADO PARA NIOS CON ASMA DE 4 - 11 AOS4 Primeras preguntas:Padres y nios3 Ultimas preguntas:PadresPuntaje de respuestas: 0 5Puntaje combinado: menor 19: NO CONTROLBuena correlacin entre el test y el diagnstico de expertoIdentifica correctamente 74% de nios cuya asma es considerada bien controlada por expertos68%: Pobremente controlados5656Los sntomas asmticos desaparecen espontneamente en una proporcin de nios menores de 5aos y por lo tanto la necesidad de tratamiento para el asma en estos deber ser evaluada por lo menos 2 veces al ao.

GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION ( GINA 2007)

Necesidad de su propio ManejoASMA INFANTIL