填写日 2018 年 9 月 1 日

(至填写日起三个月后的月底为止有效)

申请内容

通用

☑同意 d 账号使用条款并申请注册 d 账号 □申请登陆 d 积分用户信息（登陆 d 积分卡）

□其他( ) □对此项手续不予授权办理

手机业务

【签约手机号码】 0 9 0 － 1234 － ××××

☑新签约（ 1 个号码）＋申请加入 d 积分俱乐部 □变更机型＋申请加入 d 积分俱乐部

□合约过户＋申请加入 d 积分俱乐部 □解约 □其他 （ )

☑申请 docomo 的分期付款（12 期/24 期/36 期）

＊分期付款购买「10 万元（含税）以上商品」或「单独购买手机配件」 （ 申请 / 不申请 ）

□一次付清 ☑使用积分 ( 1,000 积分)

☑申请手机回收方案/Sumaho Okaeshi Program 方案(【机型・颜色】 iPhone7 金色 )

□对此项手续不予授权办理

docom

o

光

【客户编号】 CAF（COP）012345××××

□新签约 □迁移 □合约过户 □解約 □其他( )

☑设定・变更与 Docomo 光绑定的签约手机号（绑定号）（【对象绑定号码】090-1234-×××× ）

□对此项手续不予授权办理

（委托人）

签约人

姓名 ドコモ 太郎 印章 出生

日期 19××年 4 月 1 日

地址 〒123 - 4567

東京都千代田区●-● ドコモマンション 101

联系

电话 03 - 1234 – ××××

（受托人）

代理人

姓名 ドコモ 花子 出生

日期 20××年 8 月 1 日

地址 〒123 - 4567

東京都千代田区●-● ドコモマンション 101

联系

电话 03 - 1234 – ××××

【必读注意事项】 ・本委托书的全部内容须由签约人本人填写。当我们判断填写的内容与事实不符时，我们有可能行使停止该号码的使用或取消该合约等权利。 在办理手续时，我们有可能与签约用户本人（委托人）联系进行进一步确认，请务必填写联系电话号码。 ・以个人名义签新约时，每月的服务费用（包括每月的分期付款金），须由签约者本人（合法监护人、签约者家人）名义的银行账户转账或者信用卡付帐。 ・非签约者家人或法定监护人的代理人，无法办理新签约等一部分手续。

・请在委托办理的所有手续方框内打勾 ・在[其他手续]处打勾时，需填写具体手续名称。 ・如有不予委托办理的手续选项，请在「对此项手续不

予授权办理」处打勾。

・请填入此委托书的填写日期。 ・本委托书有效期限至填写日起三个月后的月底为止，

如超过有效期限，需重新填写后提交。

・若签约人亲笔签名，则无须加盖个人名章。 ※如使用橡皮印等，须加盖印章。

・解除手机合约或进行合约过户时，如果没有 d 账号，其积分会失效。如想保留积分，需发行 d 账号。 ・d 积分使用者信息登录的使用者无法来店时，需另外准备「d 积分俱乐部入会/d积分使用者信息登录同意书」。

・请填写签约人信息 ※所有的项目都必须填写。

13

1

・请填写受托办理手续的代理人信息。（此处由签约人填写。） ※所有的项目都必须填写。

14

12

1

3

・如想申请 Sumaho Okaeshi Program 方案，请选择 36 次分期付款。

・使用任何一种方案时，请务必填写适用此方 案的手机型号及颜色。

・购买手机时如要使用积分，请填写此栏。

3

5

6 7

8

・请填写需要办理手续的手机号。 ・手机新签约时不用填写。

・需要设定・更换与 docomo 光绑定的手机号码时， 请填写对象手机号（如需更换，请填写更换后的手机号。）

9

・办理合约过户时，有一部分服务及设定情报若要维持不变的话需要原签约人来店。只有在新签约人为已登录的使用人的情况下，原签约人可以不用来店。 ·加入d积分俱乐部需要登录d 积分使用者的姓名、性别、生日。d 积分使用者不是签约人，且该使用者不能来店时，需要另外准备“d 积分俱乐部入会/d 积分使用者信息登录同意书”。 ·不加入 d 积分俱乐部，或不是在新签契约、更换手机、名义变更时加入的情况下，请在备注栏中写明。

・如果申请 Sumaho Okaeshi Program 方案，并且希望分期付款购买手机附件，商品总价未满 10 万日元（含税）时，也请选择「使用」

10

・新签约时不用填写。 ・办理其他手续时、请填写与 docomo 光绑定的签约手机号。 ・申请办理 docomo 光（没有绑定手机号码）手续时，请填写以下任意一组号码：合约 ID（以 CAF 开头的 13 位或以COP 开头的 11 位字母数字组合）、docomo 光座机电话号码、签约人电话。 ・将现有合约的手机号码作为绑定手机号码新签 docomo光合约时，请在⑪处填写对象手机号。

委托书【填写样本及注意事项】

4 4

11

5

7

6

10

8

11

9

2

d积分俱乐部入会的同意事项请在此确认

d积分俱乐部网站 docomo 官方网站

14

13 12

2

填写日期 年 月 日

(至填写日起三个月后的月底为止有效）

我（签约人（委托人））现委托以下代理人（受托人）作为我的全权代表，并授权其代理我申请办理 5G 服务，Xi 服务，FOMA 服

务，国际电话服务，docomo 光服务以及购买手机等下列相关手续。

◆本委托书的全部内容须由签约人本人填写。（请在需要委托办理手续的方框内打勾）

※1 发行了 d 账号，就能通过 d 账号办理申请费用清单及其他各种业务，因此请您妥善保管。关于 d 账号详情请参照「d 账号官方网站」。

※2 申请加入 d 积分俱乐部，则视为同意“d 积分俱乐部会员条款”及“关于使用个人信息的同意事项”。查看详情，请扫描“d 积分俱乐部网

站”、“docomo 官方网站”的二维码。另外，法人客户加入的是 docomo 商务会员俱乐部。

※3 首次使用 docomo 的分期付款计划，或者将分期付款过户给新签约人继续支付时，必须使用银行账户或信用卡付款作为支付方式。另外，

本公司会把客户的个人信用信息提供给日本经济产业省认定的「指定信用情报机构」进行核对。如果客户有延迟缴费的情况，申请信用卡及

各种贷款时可能被拒绝。

※4 如以个人名义分期付款购买「总额为 10 万日元（含稅）以上商品」或「单独购买手机配件」，同意确认审查所需的客户相关个人信息（家

庭成员、有无同居人、个人年收入、负债状况、有无住房贷款・房租）

◆受理完毕后，会将本委托书与申请书客户存单一并返还。请自行查看客户存单，确认受理的手续内容是否有误。

2020.3 版

申请内容

通用

□同意 d 账号使用条款并申请注册 d 账号※1 □申请登陆 d 积分用户信息（登陆 d 积分卡）

□其他( ) □对此项手续不予授权办理

手机业务

【签约手机号码】 0 0 － －

□新签约 （ 个号码）＋申请加入 d 积分俱乐部※2 □变更机型＋申请加入 d 积分俱乐部※2

□合约过户＋申请加入 d 积分俱乐部※2 □解約 □其他( )

□申请 docomo 的分期付款*(12 期/24 期/36 期)※3

＊分期付款购买「10万元（含税）以上商品」或「单独购买手机配件」 （ 申请 / 不申请 ）※4

□一次付清 □使用积分( 积分)

□申请手机回收方案/Sumaho Okaeshi Program 方案(【机型・颜色】 )

□对此项手续不予授权办理

docom

o

光

【客户编号】

□新签约 □迁移 □合约过户 □解約 □其他( )

□设定・变更与 docomo 光绑定的签约手机号（绑定号）（【对象绑定号码】 ）

□对此项手续不予授权办理

备注

（委托人）

签约人

姓名

印章 出生日期

年 月 日

地址 〒

联系电话

（受托人）

代理人

姓名

出生日期 年 月 日

地址 〒

联系电话

【由代理人（受托人）申请办理手续时，除本委托书外还须提供下列文件。】

① 签约用户本人的身份证明文件 ② 代理人本人的身份证明文件（驾驶执照或 my number 卡（个人编号卡）以外的其他文件时，还需提交补充材料） ③ 可以证明代理人为签约者家人的身份证明文件的原件（※）（只有以个人名义签新约、变更机型或变更契约并使用 docomo 的分期付款时需要）

关于办理手续所需文件的详情及服务内容、提供条件等信息请参照「docomo 的官方网站」。 ●从 docomo 非智能手机（i-mode）访问

iMenu▶Docomo HP ●从智能手机・非智能手机(sp-mode) ・电脑访问

www.nttdocomo.co.jp/english

弊

社

使

用

欄

【受付店名・連絡先】 弊公司填写栏 【確認者欄】

弊公司填写栏

委托书