REPARACION DE HERIDAS

Taller de suturas2009

Dr. Manuel O. De La CruzInstructor

TALLAR DE SUTURA DE HERIDAS

¿Sabe Ud. Suturar Heridas?

NO SI

Si su respuesta es afirmativa diga donde aprendió

Quién le enseñó: Interno o Residente: Profesor: Compañero: otro:

Siguió Ud. La evolución del paciente:

Siempre, Algunas veces, Nunca

El Taller de Cierre de Heridas cada sesión está dirigida a cumplir los

siguientes objetivos: adquirir conocimientos, habilidad y destreza en: • Identificación del instrumental quirúrgico de

un equipo de cirugía menor básico, su uso y manipulación.

• Identificación de los diversos tipos de materiales de sutura, sus indicaciones y manejo.

El Taller de Cierre de Heridas

• Confección e indicaciones de los diferentes tipos de nudos quirúrgicos y ligaduras.

• Ejecución Experimental, en matriz de colcha espuma, de los diferentes puntos de sutura, según planos anatómicos, materiales de sutura y principios básicos de tensión alineación y afrontamiento.

CONCEPTOS GENERALES DEL CIERRE DE HERIDA

Abordaje del paciente traumatizado:1- Permeabilidad de vías aérea2- Detener los sangrados3- Prevenir el choque hipovolemico4- Estabilizar las fracturas Torácicas5- Inmovilizar los miembros Fracturados

HERIDA CUTÁNEA: Los objetivos terapéutico en el

tratamiento de las heridas cutáneas son: Controlar la hemorragia. Evitar la infección. procurar la cicatrización por primera

intención Promover la máxima analgesia y confort

del paciente. Recuperar la forma y función de la

zona afecta.

Complicación

La complicación más importante es la infección. Si se llega a establecer conduce a una ulterior destrucción de los tejidos, cicatrización retardada, aumento de la fibrosis y del tejido cicatrizal, pérdida de la función y cicatrices antiestéticas.

Tratamiento

El tratamiento de las heridas se orienta, por consiguiente, a prevenir o eliminar la infección como primer paso, seguido por la reparación de los tejidos lesionados y el cierre de la piel.

LA PIEL

PIEL El sistema intertegumentario es el órgano más

grande del cuerpo.

1.- Capas de la Piel: las dos principales capas de la piel son la Epidermis y la Dermis y estas tiene funciones especializadas.

a.- La Epidermis esta constituida por epitelio escamoso estratificado que recubre la totalidad del cuerpo y proporciona protección.

Células vivas migran del nivel mas interior de la epidermis a la superficie para formar la capa muerta, descamativa.

La migración tarda aproximadamente 19 días.

PIEL b.- La dermis que actúa en la capacidad

nutricia de la epidermis, esta constituida por dos capas.

1.- La Capa Papilar esta formada por fibras colágenas finas, sustancia basal y capilares.

2.- La Capa Reticular más profunda esta constituida por colágena densa, folículo piloso, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas.

PIEL

c.- La Hipodermis o tejido subcutáneo, que esta situada en un plano profundo a la dermis, contiene grasa y vasos nutricios y puede presentar folículos pilosos y glándulas sudoríparas.

Te atreves a suturarlo?

REPARACION DE HERIDAS FASES:

FASE INFLAMATORIA.

FASE MIGRATORIA

FASE PROLIFERATIVA

REMODELACION DE LA HERIDA

Cicatrización

FASE INFLAMATORIA

Durante la fase inicial de una herida hay una vasoconstricción que blanquea una herida fresca, seguida por una vaso dilatación que causa eritema y sangrado.

FASE INFLAMATORIA 1.- Fase Inflamatoria. Cuando un tejido es lesionado, el

contenido y los desechos celulares de este son liberados a la herida.

Este material inicia la cascada de coagulación, que luego deposita fibrina en la herida, formándose así un coagulo.

Este material también permite que la fase inflamatoria de la reparación de la herida continué hasta que los leucocitos han eliminado todos los desechos.

En una herida limpia la fase inflamatoria dura aproximadamente una semana.

2.- FASE MIGRATORIA Al desaparecer la inflamación, se

encuentra con mayor frecuencia a los macrofagos en la herida.

a.- Los macrófagos continuan eliminando los desechos celulares y las bacterias de la herida y tambien liberan factores del crecimiento necesario para su reparacion.

2.- FASE MIGRATORIA b.- Los fibroblastos migran a la herida para iniciar el

proceso de reparacion.

c.- Una herida es hipóxica, ya que no hay vasos sanguineos en su interior.

La hipoxia y los factores de crecimiento de la herida estimulan el crecimiento de vasos sanguineosestimulan el crecimiento de vasos sanguineos en el interior del area hipóxica de la herida, a partir de a partir de capilares existentescapilares existentes, los cuales hacen que su reparación sea más eficaz.

d.- El epitelio de los bordes de la herida comienza a migrar sobre esta. Aunque el epitelio puede migrar a lo largo de areas extensas, no tiene caracteristicas de la piel verdadera (prolongaciones de los capilares), y es más delgada que la piel no lesionada.

3. FASE PROLIFERATIVA: Al disminuir por completo la reaccion

inflamatoria en la herida, los fibroblastos que han migrado a su interior comienzan a han migrado a su interior comienzan a formar colagenaformar colagena y empieza a y empieza a aumentar aumentar la fuerza de la herida.la fuerza de la herida.

Las células involucradas son los linfocitos, los  fibroblastos y las células endoteliales.

Se va rellenando la herida con colágeno inmaduro, vasos sanguíneos y matriz.

4. REMODELACION DE LA HERIDA:

Después de aproximadamente tres semanas de que se ha producido la lesión, la herida esta esencialmente reparada y se forma una cicatriz.

Esta cicatriz continúa remodelándose por años. Durante ese periodo.

Fases de cicatrización de herida Fase de retardo o inflamatoria Días 1 -5 Fase proliferativa o fibroblástica Días 5 -24

Fase de maduración Día 24 -365

ATENSION AGUDA DE LA HERIDA.

1.- Debe de lograrse una Hemostasia antes de que la herida pueda lavarse. Desbridarse y cerrarse.

a.- Si no se obtiene una hemostasia rigurosa y adecuada, se formara un hematoma en la herida.

El cuerpo necesitara eliminar el hematoma antes de que una herida se pueda reparar, lo cual extiende la fase inflamatoria de su reparacion.

ATENSION AGUDA DE LA HERIDA.

Si el hematoma se infecta (absceda), dicha fase se exacerba (es decir aumentan todos los componentes de la fase inflamatoria).

b.- En la mayor parte de las heridas, la hemostasia se puede obtener por medio de presión directa y ligadura cuidadosa de los vasos hemorrágicos más grande.

Cuando no es posible lograr la hemostasia con estos métodos, debido a un coagulopatía congénita o adquirida, la herida debe de taponarse hasta que se controle la hemorragia.

ATENSION AGUDA DE LA HERIDA.

2.- Limpieza a.- Para obtener una reparacion

optima de la herida, deben de eliminarse todo los tejidos no viables y los cuerpos extraños. La fase inflamatoria es mas corta en una herida limpia, viable, lo cual conduce a fuerza y resultado estético mejores.

ATENSION AGUDA DE LA HERIDA.

1.- El primer paso consiste en eliminar todo el material extraño visibles a simple vista. En algunos casos.

El material extraño quizás sea tierra en la herida, gravilla en un accidente de motocicleta, VIDRIO, y es posible que halla que resecar tejido desvitalizado.

ATENSION AGUDA DE LA HERIDA.

El material que se nota a simple vista debe de ser retirado con la mano, pinzas, bisturís o cepillo.

2.- después que se elimina el material extraño, se debe de resecar todo el tejido no viable.

Es difícil y complicado practicar estos métodos durante la atención aguda de una herida.

A veces es mejor dejar el tejido dudoso en una herida e inspeccionarlo después de 24 horas.

ATENSION AGUDA DE LA HERIDA.

b.- Luego de eliminar el material extraño y el tejido necrótico visible a simple vista, es beneficioso apartar los desechos microscópicos y bacterias.

Esto se logra mas fácilmente con la aplicación de solución salina fisiológica al 0.9% a presión.

ATENSION AGUDA DE LA HERIDA.

Esta es la única solución, fácilmente disponible en los hospitales, que ha demostrado no ser toxica para los tejidos.

En heridas abiertas, no se usen muchas soluciones para limpieza y desinfección de la piel disponibles en los hospitales, ya que pueden dar lugar a daño tisular que interfiere con las curación de la herida.

Limpieza de la Herida

ATENSION AGUDA DE LA HERIDA

Lesiones de partes blandas

Contusiones Abrasiones Laceraciones Por aplastamiento Mordeduras

Clasificación de las heridas

Contusas. Por objetos de superficie roma, bordes contundidos y aplastados

Abrasivas. Afectan a la epidermis y se producen por frotamiento.

Incisas. Por agentes cortantes. Predomina la longitud sobre las otras dimensiones; bordes limpios, muy sangrantes.

Punzantes. Por objetos alargados y puntiagudos; predomina la profundidad sobre la longitud.

Por aplastamiento. Lesiones superficiales de poca importancia e importante síndrome compartimental.

Mordedura. Riesgo de infección que conllevan. Por arrancamiento. Por tracción violenta sobre

tejidos; son irregulares y con bordes despegados.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

HERIDAS LIMPIAS.

HERIDAS LIMPIAS CONTAMINADAS.

HERIDAS CONTAMINADAS.

HERIDAS INFECTADAS.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS.

1.- Las heridas limpias son incisiones producidas durante el curso de un procedimiento quirúrgico, a través de la piel que ha sido preparada de forma adecuada con un desinfectante.

En este tipo de herida, no hay penetración a las vías gastrointestinales, respiratorias o genitourinarias. Una herida creada para reparar una hernia es un ejemplo de herida limpia.

En esta clase de herida la tasa de infección es menor de un 2%.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS.

2.- Las heridas limpias contaminadas son similares a las heridas limpias con la excepción que hay penetración de las vías gastrointestinal, respiratorias o genitourinarias.

La vía correspondiente se prepara tanto de manera mecánica como antibacteriana, de forma tal que haya una contaminación mínima.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS.

Se supone que las vías biliares, respiratorias y genitourinarias no tienen una infección activa.

La Colecitéctomia, las Coléctomia y la cirugía de la vejiga regulares son ejemplo de ese tipo de intervención quirúrgica que da lugar a una herida contaminada y limpia.

En esta clase de herida la tasa de contaminación es menor de 3%.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS.

3.- Las heridas contaminadas son similares a las heridas limpias y limpias contaminadas con la excepción de que hay contaminación mayor por ejemplo derramamiento de heces del colon, infección de la bilis, respiratorio genitourinaria.

Todas las heridas traumáticas entran en esta categoría.

Los ejemplos de ese tipo de heridas comprenden la obstrucción intestinal, con enterostomía y esparcimiento del contenido y colecistitis aguda con pus en la vesícula biliar y el derrame del pus bilioso.

En este tipo de herida la tasa de infección debe ser menor 5%.

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS.

4.- Se producen heridas infectadas cuando hay una infección establecida antes de que se produzca una herida en la piel.

Los ejemplos de este tipo de heridas incluyen un absceso apendicular, un absceso peri rectal y una laceración que ya esta infectada.

En este tipo de herida, la tasa de infección es de 50% o mayor.

Tipos de heridas

METODOS PARA EL CIERRE DE LAS

HERIDAS. 1.- Por primera intención: es una herida

con un riesgo bajo de infección (es decir heridas limpias, limpias contaminadas y contaminadas, en las cuales la contaminación no es extrema y el estado del sujeto es bueno), el cierre de la herida permite lograr un mejor resultado.

En el cierre por primera intención, los bordes de la herida se aproximan poco después de que se ha producido, con el uso de cualquier método de cierre aceptable.

Primera intención

Cierre primario por aproximación

METODOS PARA EL CIERRE DE LAS

HERIDAS. 2.- Cierre por segunda intención: las

heridas con riesgo de infección alto y las qué ya se encuentran infectada suelen dejarse abiertas, lo cual permiten que se reparen por epitelización y contracción de la herida pueden tratarse heridas muy grandes con buenos resultados estéticos.

En ocasiones las heridas son demasiado grande para que el epitelio migre sobre ellos y se necesita un injerto de piel para lograr un cierre final.

Cierre por segunda intención

Curación espontánea con tejido de granulación que rellena el fondo de la herida.

METODOS PARA EL CIERRE DE LAS

HERIDAS. 3.- Cierre por tercera intención (cierre terciario

o cierre retrasado), las heridas que están intensamente contaminadas por ejemplo rotura de apéndice.

Y que tiene la probabilidad de producir una infección si se cierran, pueden dejarse por un periodo de tres a cinco días.

Esto permite que la herida se limpie y que las defensas naturales del cuerpo disminuyan la cuenta bacteriana.

A continuación la herida puede cerrarse y permitirse que se repare, con la producción de una herida de caracteristicas similares a un cierre por primera intención.

Tercera intención

Sutura retardada; herida abierta durante las primeras fases de cicatrización y después se cierra quirúrgicamente para completar la cicatrización

METODOS PARA EL CIERRE DE LAS

HERIDAS. 4.- Injertos de piel: un injerto de piel es una

porción de la piel que contiene la epidermis y parte de la dermis.

El espesor de estos injertos puede variar, desde muy delgado (1.27mm) hasta dermis y epidermis de espesor completo.

Mientras mas grueso sea el injerto, este es más durable y la herida se contrae menos, no obstante el espesor del injerto, con menor frecuencia puede usarse el sitio del cual se ha tomado el injerto.

Como resultado, hay menos piel donante disponible para heridas grandes (quemaduras).

Manejo de las HeridasManejo de las HeridasInjertos CutáneosInjertos Cutáneos

Cierre TerciarioCierre TerciarioCortesía: Dr. A. RodríguezCortesía: Dr. A. Rodríguez

COLGAJOS: 5.- Colgajos: algunas heridas han perdido tejido

subyacente, además de la piel y requieren reemplazos de este tejido para lograr un retorno funcional adecuado.

Estos tejidos necesitan vascularización y deben ser transferidos con su riego sanguíneo natural para sobrevivir.

a.- En un colgajo de rotación: el colgajo retiene su propio riego sanguíneo natural, pero es desplazado a una nueva localización para llenar un defecto.

b.- En un colgajo libre: el tejido se separa completamente en cuanto a su riesgo sanguíneo y se desplaza a otra area del cuerpo, donde se fija a un riego sanguíneo local.

Este método permite que algunos tejidos, como el dedo gordo del pie sean desplazados a la mano para sustituir un colgajo perdido.

Manejo de las HeridasManejo de las Heridas

Colgajos Colgajos Cortesía: Dr. A. RodríguezCortesía: Dr. A. Rodríguez

APOSITOS DE LAS HERIDAS 1.- Heridas Suturadas: se requieren

aproximadamente 48 horas para que el epitelio migre a través de una herida suturada y la selle.

Si no hay un drenaje adicional en ese momento no se necesitan apositosno se necesitan apositos, excepto para comodidad del paciente.

Hasta que la herida se selle, se requiere un apósito para que absorba cualquier material dañado y lo elimine de la herida, de forma tal que no se acumule y se multipliquen bacterias.

APOSITOS DE LAS HERIDAS 2.- Heridas Abiertas: a.- En una herida

abierta que tiene desechos necróticos, el propósito del apósito consiste en ayudar a limpiar y desbridar la herida.

La forma mas común de apósito para este tipo de herida es el apósito húmedo a seco.

APOSITOS DE LAS HERIDAS En este apósito, se humedece un

fragmento delgado de gasa, se coloca en la herida y se cubre con un apósito seco.

Se permite entonces gasa se seque y entonces se retira.

Cuando la gasa es retirada, ella trae consigo desechos necróticos.

La desventaja de este tipo de apósito es que también se elimina tejido viable, lo cual hace más lenta la curación de la herida.

APOSITOS DE LAS HERIDAS b.- Una herida abierta limpia, o una herida

sucia que ha sido limpiada con apositos húmedos a secos, se trata mas eficazmente con apositos húmedos a húmedos, en los cuales no se permite que la gasa se seque.

Esto mantiene húmedos los tejidosmantiene húmedos los tejidos, no desbrida tejido sano, elimina exudados y favorece la reparacion de la herida.

c.- Las heridas abiertas grandes de la piel (sitios de injerto de piel donada), o las abrasiones grandes, se reparan por migración epitelial.

APOSITOS DE LAS HERIDAS Un apósito que proteja la dermis

subyacente y promueva la migración epitelial.

Un apósito del tipo de rojo escarlata forma una costra bajo la cual migra epitelio.

Tambien es factible aplicar apositos no permeables a estas heridas para mantener la humedad de la dermis y hacer posible que se produzca la epitelización con mayor rapidez.