Nms reparacion de heridas 2 da parte

MNS REPARACION DE HERIDAS

2DA PARTE

2009

2da parteBASES ESENCIALES EN CIRUGIA GENERAL

LAS MARCAS DE SUTURA Las Marcas de Sutura: son

impresiones de la propia sutura sobre la piel.

Se generan como resultado de la presión sobre la piel mientras están colocadas.

Empeoran con la tensión de la herida, el edema, porciones grandes de tejido tomadas con la sutura, suturas de colchonero, infecciones y por el tiempo mas prolongado en el que permaneces colocadas las suturas.

Manejo de las HeridasManejo de las Heridas

Retiro de la Sutura Retiro de la Sutura --Causa de marcas de las Causa de marcas de las

suturassuturas -Tiempo-Tiempo -Calibre-Calibre -Apriete-Apriete

-Asepsia y Antisepsia-Asepsia y Antisepsia -Regla “General”-Regla “General”

“No permitir que material expuesto corra por debajo de la piel”

Cortesía: Dr. A. RodríguezCortesía: Dr. A. Rodríguez

TECNICA DE CIERRE TECNICA DE CIERRE 1.- Las líneas de suturas pueden ser tanto

interrumpidas (un nudo nuevo cada una o dos suturas) o continua (muchas suturas entre los nudos).

Las suturas continuas tambien se llaman suturas corridas.

a.- Cierres Interrumpidos 1.- Las ventajas. Estos cierres

tienen el potencial de mayor abastecimiento vascular en los bordes de la herida.

2.- Las desventajas incluyen un mayor tiempo para cerrar con este método, la inconsistencia de la tensión en las suturas individuales, y el número grande de nudos requerido.


Técnicas de Sutura de PielTécnicas de Sutura de Piel

ContinuasContinuas

Cortesía: Dr. A. RodríguezCortesía: Dr. A. Rodríguez

TECNICA DE CIERRE b.- Suturas Corridas. 1.- Las Ventajas. Las

suturas corridas requieren menos tiempo, tienen mayor impermeabilidad al agua y la tensión es igual a lo largo de la línea de sutura total.

2.- Las desventajas. Incluyen el potencial de estrangular los tejidos si la sutura se aplica de manera apretada. Además la integridad del cierre depende de una o dos suturas y de solo unos cuantos nudos, cuya rotura desata el cierre tota.

TECNICA DE CIERRE 2.- Las suturas, ya sean continua o interrumpidas

pueden aplicarse de forma simple o compleja. a.- Las suturas simples tambien se

llaman suturas “punto sobre punto”. b.- Las técnicas de suturas complejas

incluyen las suturas de colchoneros verticales y horizontales y sus variaciones.

3.- Las Suturas Interrumpidas Simples se crean con porciones iguales de tejido de espesor completo.

4.- Las Suturas de colchonero vertical son similares a las suturas simples, pero se agrega tomar una porción adicional (mordida) cerca de cada borde de la herida para asegurar la coaptación del borde (lejano – lejano, sentido inverso, cercano – cercano).


Técnicas de Sutura de PielTécnicas de Sutura de Piel

Interrumpidas Interrumpidas Cortesía: Dr. A. Cortesía: Dr. A. RodríguezRodríguez

TECNICA DE CIERRE 5.- Las suturas de colchonero

horizontales, son similares a las suturas simples, pero se toman porciones adicionales paralelas de tejido Lejano – Lejano, desplazamiento a lo largo de la incisión y sentido inverso Lejano – Lejano.

6.- Las Suturas subcuticulares son cierres intradérmico que suelen ser suturas de colchoneros horizontales continuas; el material de sutura de ordinario es absorbible.

Las ventajas son evitar las marcas de sutura de la piel y el hecho de que no es necesario retirar las suturas (especialmente importante en casos pediátricos).

Manejo de las HeridasManejo de las HeridasHeridas EspecialesHeridas Especiales

Primer punto en línea de transición Primer punto en línea de transición de: de:

-Labios (Borde Bermellón)-Labios (Borde Bermellón)-Cejas-Cejas-Bigotes-Bigotes

Primer Punto en Borde Libre de:Primer Punto en Borde Libre de:-Párpados (Línea de Pestañas)-Párpados (Línea de Pestañas)-Orejas-Orejas-Nariz (Alas)-Nariz (Alas)Cortesía: Dr. A. RodríguezCortesía: Dr. A. Rodríguez

ATADURA DEL NUDO. 1.- El nudo estándar es un nudo

cuadrado (pasado por encima de la mano y luego por debajo de la mano).

a.- Para crear un nudo seguro, las suturas trenzadas (seda, acido poliglicolico), requieren de tres o cuatro pasos, mientras que con las suturas monofilamentosa (nylon, polipropileno, polidioxanona) se requieren de seis a ocho nudos.

b.- Se necesitan más pasos para tamaños de sutura más gruesos, cierres corridos (en oposición ininterrumpidos), materiales de sutura mas resbaloso (dedpolitetrafluoretileno expandido, ePTFE),

ATADURA DEL NUDO. 2.- Cuando hay tensión en la sutura puede

usarse un nudo de cirujano, que inicia con un paso doble sobre la mano para asegurar los primeros pasos, a continuación se hace el nudo cuadrado estándar. Este nudo es ligeramente más débil que un nudo cuadrado.

3.- Un nudo de rizo mal cruzado, se inicia con un paso doble sobre la mano, creándose un nudo corredizo, que luego se aprieta al grado apropiado. A continuación sigue un nudo cuadrado. Este nudo es ligeramente más débil que un nudo cuadrado.

Manejo de las Heridas

Absorbibles Catgut Vicryl Dexon PDS No Absorbibles Seda Nylon Prolene

MATERIALES DE SUTURA MATERIALES DE SUTURA 1.- Fuerza del tejido. Aunque la

ganancia en fuerza de tensión varia de un tipo a otro, común principio general la fuerza del tejido cerrado primariamente retorna hacia el tejido no seccionado normal (100%) de la siguiente forma:

a.- A los 20 días, 20% de lo normal.

b.- A los 40 días, 40% de lo normal.

c.- A los 90 días, 60% de lo normal. d.- A un año 70% de lo normal.

MATERIALES DE SUTURA Tomando en cuenta ciertas propiedades

fisicas los hilos de sutura se clasifican en:

1.- Naturales y Sintéticos

2.- Monofilamento y Multifilamento

3.- Absorbibles y No Absorbibles

MATERIALES DE SUTURA

Naturales Ventajas: Mas Económicos Inconvenientes: Peor

tolerados

Sintéticos Ventajas: Mejor Tolerados Inconvenientes: Mas Caros


Monofilamentos Ventajas: Mejor tolerados Mínima reaccion tisular La retirada de puntos es

menos dolorosa


Monofilamentos

Inconveniente: Difíciles de manejar Necesitan mas

nudos son mas caros


Multifilamentos

Ventajas: Facilidad de manejo Necesitan menos

nudos son mas económicos.

MATERIALES DE SUTURA Multifilamentos Inconvenientes Peor tolerados Mayor reaccion tisular no se usan en heridas

infectadas Retirada de sutura mas

dolorosa

MATERIALES DE SUTURA No Reabsorbibles Caracteristicas: No son degradados por el organismo Deben ser retirados Indicaciones: En suturas cutáneas o mucosas que

vayan a ser retiradas. En estructuras internas que deben

mantenerse una tensión constante. Para fijación de drenajes a la piel.

MATERIALES DE SUTURA No Reabsorbibles Lo mas utilizados son: Seda, Natural, multifilamento y

trenzado. Poliamida (Ethylon, Nylon)

sinteticos y monofilamento. POLIPROPILENO. (Prolene,

Surgilene), sintético y monofilamento, capacidad de memoria.

MATERIALES DE SUTURA Reabsorbibles Caracteristicas: Desaparecen gradualmente del organismo. No se retiran Pierden la mayoria de la fuerza tensil en 60 dias. Provocan reacciones inflamatorias en el

organismo. Indicaciones: En suturas profundas, mucosas y tejido celular

subcutaneo. Para ligadura de vasos.


Reabsorbibles Los mas utilizados Poliglactin (Vicryl), es sintético, multifilamento, y

trenzado. Reabsorción Vicryl en 70 días El Vicryl Rapid, se reabsorbe en 10 días, siendo

este de elección para suturar ninos o pacientes no colaboradores (no se retiran los puntos).

Acido poliglicolico (DEXON), Es sintético, multifilamentoso, trenzado y se reabsorbe a los 100 dias.


La sutura es Reabsorbible cuando es destruida por el organismo luego de ser aplicada en tejidos profundos.

El tiempo varia pero no pasa de 60 días Hay dos mecanismo de destrucción:

La Fagocitosis, mediante la cual el material de sutura es digerido por los glóbulos blanco, Catgut.

La digestión Enzimatica, Vycril y Dexon


Las suturas Naturales son aquellas que se obtienen de tejido animal (La Seda, se obtiene de un gusano de una planta), o metales, (el hilo de alambre).

Las Sinteticas, se obtienen por polimero de derivados proteinicos o sintesis de derivados del petroleo (Poliester y Nylon).

Material de sutura

LOS COLORES DE LOS HILOS: EL SEDA ES AZUL CLARO EL NYLON ES VERDE CATGUT ES KAKI EL POLIESTER VERDE TURQUESA EL AC. POLIGLACTIN (Vycril) MORADO EL AC. POLIGLICLOLICO ES DORADO

ABSORBIBLE NATURAL CATGUT

ABSORBIBLE NATURAL CATGUT Colágena purificada ( 97%) que determina

la tensión y capacidad para ser reabsorbida A mayor pureza , menor rechazo Hebra de diámetro uniforme Tendencia a deshilacharse Catgut Simple : F de T = 7-10 d ; R = 70 días Catgut Crómico : F de T = 10- 14 d ; R = 90

d menor irritación del tejido que C. simple

MATERIALES DE SUTURA En el tamaño de la sutura se utiliza una

escala con 0 en la parte media. a.- Tamaños mas pequeños Al

aumentar el numero de ceros la sutura se vuelve mas fina, por ejemplo 4-0 (0000) es mas pequeña que 3-0 (000). El tamaño de sutura estándar mas pequeño manufacturado es el 10-0.

b.- Tamaños más grandes: los tamaños aumentan con cada numero entero; numero o, numero 1, numero 2, el numero 2 es el tamaño mas grande manufacturado.

Calibres de las suturas

Uso de tipos de suturas. Los dispositivos de engrampado descargan

hileras múltiples de grapas pequeñas de titanio para aplicaciones gastrointestinales, vasculares y pulmonares.

Las grapas actúan de manera similar a la sutura monofilamentosa permanente, en lo que se refiere a que no son reactivas, no alojan bacterias y son permanentes.

El titanio ha sustituido al acero en los elementos implantable permanentes debido a su compatibilidad con la imagen por resonancia magnética. MRI.

TIPOS DE AGUJAS: Triangulares: Las agujas

triangulares son cortante son generalmente de sección triangulares con la punta de triangulo en la concavidad de la aguja, sirve para la reparación de la piel subcuticular o subdermico, son cortantes.

Cilíndricas: (terminada en punta) su sección es oval o redonda. Se utiliza para las anastomosis del tubo digestivo, en los tendones y aponeurosis.

Clasificación de las agujas según el ojal

Elección de suturas y retirada de puntos

Cuando sea preciso suturar el tejido celular subcutáneo, se utiliza material reabsorbible (DEXON o VICRYL) 3/0 – 4/0

Zona anatómica

Sutura cutánea

Retirada de puntos

Cuero cabelludo GrapasSeda 2/0, 3/0

8 – 10 dias

Cuello y cara Seda 4/0 – 6/0Monofilamento 4/0 –

6/0

3 – 6 dias

Tórax, abdomen, espalda,

extremidades

Seda 3/0–4/0Monofilamento 3/0 –

4/0

8 – 12 dias

ANESTESICOS LOCALES 1.- La infiltración local en el area de la

herida o de la incisión puede ser realizada antes de revisar los cuerpos extraños, y hay evidencias que la infiltración local antes de una incisión se asocia con menor malestar post operatorio, y menor uso de analgésicos.

2.- se puede utilizar la Xylocaina o la bupivacaina. (letra color AZUL).

3.- No se debe de utilizarse con adrenalina (letra de color ROJO), en areas con riesgo de compromiso vascular por espasmo arterial, (Nariz, Oreja, Dedos y Pene).

4.- La infiltración con anestésicos locales puede tambien ser útiles durante la reparación de la herida, desbridamiento de las heridas, la colocación de catéteres centrales.

ANESTESICOS LOCALES 5.- El agente de elección es la Lidocaína al 1

– 2%, debido a su rapidez de acción y a su baja toxicidad.

6.- El area interesada debe ser infiltrada liberalmente.

7.- La aspiración frecuente ayuda a evitar la inyección intravascular, para evitar sus efectos antiarrítmicos ventriculares y tóxicos.

8.- Hay que repetir la inyección de anestésicos locales cuantas veces sea necesario pero sin pasar de su dosis toxica, 600 Mgr.

Sincope vasovagal anestesico

Se desencadena por factores psicológicos; (temor, ansiedad), dolorosos o ambientales, (exceso de calor). Se pueden prevenir administrando de 1 a 5 mlgr. de loracepam u otra benzodiacepina rápida 30 minutos antes de la intervención.

Evitar la visión de agujas, sangre o del propio campo quirúrgico etc.

Los signos de este cuadro son: Hipotensión, bradicardia paradójica, palidez, diaforesis, sensación de mareo y suele ocurrir muchas veces al final de la intervención.

Remiten generalmente con una maniobra postural de trendelemburg,. Aparece sobre todo en gente joven.

RESUMEN PRINCIPIOS GENERALES 1.- Se quita todo el material extraño y

luego se infiltra con anestésico local, se desbrida el tejido desvitalizado. Luego la herida se debe de irrigar profusamente con solución salina empleando una jeringa asepsia.

2.- En todas las heridas contaminadas se debe pensar en la profilaxis antitetánica y en el empleo con antibióticos.

3.- Las heridas que han permanecido abiertas por más de 12 horas, mordeduras de abiertas por más de 12 horas, mordeduras de animales y humanas, y las heridas con daño animales y humanas, y las heridas con daño tisular extenso o gran contaminación con tisular extenso o gran contaminación con partículas extrañaspartículas extrañas, por lo general no son adecuadas para el cierre por primera intención.

RESUMEN 4.- La hemostasia se asegura con ligaduras

precisas antes del cierre de la herida. Evite Evite pinzar tejidos en forma masiva.pinzar tejidos en forma masiva.

5.- El espacio muerto se elimina mediante suturas profundas en capas.

6.- En heridas infectadas o muy contaminadas. Evite e empleo de sutura profunda no absorbible.

7.- La tensión indebida de cualquier sutura de la piel solo produce necrosis tisular con retrazo de la cicatrización y cicatrices innecesarias. Cualquier tensión necesaria debe ejercerse por medio de suturas profundas.

RESUMEN 8.- En presencia de arrancamientos extensospresencia de arrancamientos extensos

de la superficie, se suturan las porciones de la se suturan las porciones de la herida que se aproximan adecuadamente herida que se aproximan adecuadamente y el defecto residual se puede cubrir con un injerto delgado hasta que se haya ocurrido la reparación definitiva bajo condiciones ideales.

9.- La sutura solo necesita tener la fuerza del tejido que esta manteniendo unido.

10.- El empleo de sutura fina, continua y simple, colocada adecuadamente, proporciona los mejores resultados estéticos.

RESUMEN 10.- los tamaños de sutura que se

sugieren son los siguientes: PIEL Nylon mofilamentoso, o acido

poliglicolico (Dexon). Cara y Cuello: 6-0, 5-0, 4-0. Tronco extremidades: 4-0. 3-0. Cuero cabelludo: 2-0, 3-0. Suturas Subcutáneas: catgut o ácido

poliglicólico (Dexon) y Vycril en todos los sitios 3-0, 4-0.

EVITAR RASURAR LAS CEJAS POR LA PERDIDA DE REFERENCIA ANATOMICA QUE SUPONEN.

EL PELO TARDARAN MESES EN CRECER Y PUEDEN ACARREAR ALGUN PROBLEMA LEGAL.

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