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Los conceptos emitidos en la

presente tesis de grado son de la

exclusiva responsabilidad de los

sustentantes de la misma.

041-14 Repblica Dominicana

Universidad Autnoma de Santo Domingo

(UASD)

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina

CARACTERIZACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL EN USUARIOS

INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. HOSPITAL

DOCENTE PADRE BILLINI. SEPTIEMBRE 2013 AGOSTO 2014.

CCCLXXXIII

Tesis de grado para optar por el ttulo de:

DOCTOR EN MEDICINA

Sustentantes:

LEGRENNY CONTRERAS SOLER ED-7680 MIRIAM MOLL TORRES CG-8952 REYNA LPEZ QUIROZ DA-1394

Asesor:

DR. NGEL DAZ B.

Distrito Nacional 2015

NDICE Pginas Agradecimento Dedicatria Resume CAPITULO I 1 I.1. INTRODUCCIN 1 I.1.1 JUSTIFICACIN 3 I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 4 I.3 OBJETIVOS 6 I.3.1. General 6 I.3.2. Especficos 6 CAPITULO II 7 II. MARCO TERICO 7 II.1. Nutricin 7 II.1. Nutricin Enteral 8 II.1.1. Definicin 8 II.2. Historia General de Alimentacin Enteral 8 II.3. Indicaciones de la Nutricin Enteral 11 II.3.1 Tipos de sonda de Alimentacin Enteral 12 II.4. Objetivo de la Nutricin Enteral 13 II.5. Modalidades de Nutricin Enteral 13 II.6. Frmulas Nutricionales de Alimentacin Enteral para Adultos 18 II.7. Procedimientos Generales 22 II.7.1. Insercin de sonda Nasogstrica u Orogstrica 22 II.8. Insercin de sondas de Alimentacin de Calibre Pequeo 24 II.9. Vas de Administracin de la Nutricin Enteral 25 II.10. Contraindicaciones Generales de la Nutricin Enteral 31 II.11. Beneficios en pacientes con Alimentacin Enteral 32 II.12. Aporte de Nutrientes 33 II.13. Complicaciones en la Nutricin Enteral 35 II.13. 1. Complicaciones Mecnicas 35 II.13.2 Complicaciones Digestivas 35 II.13.3. Complicaciones Metablicas 38 II.13.4. Complicaciones infecciosas 38 II.13.5 Complicaciones Respiratorias 38 II.13.5.1 Central de frmulas enterales 41 II.14. Procedimiento de Elaboracin de Frmulas Enterales 42 CAPITULO III III. 1 VARIABLES 46 III.1.1. Variable independiente III.1.2. Variable dependiente III. 2. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES. 47 III3. MATERIAL Y MTODOS. 48 III.3.1. Tipo de Estudio. 48 III.3.2. Demarcacin Geogrfica 48 III.3.3. Universo 48 III.3.4. Poblacin

III.3.5. Muestra 48 III.3.6. Criterios 48 III.3.6.1. Inclusin. 48 III.3.6.2. Exclusin. 49 III.3.7. Mtodos, Tcnicas y Procedimientos. 49 III.3.8. Tabulacin. 49 III.3.9. Anlisis. 49 III.3.10. Principios ticos. 49 CAPTULO IV Iv.1. RESULTADOS Y DISCUSIN 50 Iv.3. CONCLUSIN 57 Iv.4. RECOMENDACIONES 58 IV.5. REFERENCIA ANEXOS CRONOGRAMA INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS PRESUPUESTO ANTI-PLAGIO

AGRADECIMIENTOS

A Dios Omnipotente

Por ser un soporte d nuestra carrera, estuviste con nosotras en los momentos

ms difciles, fuiste imprescindible para que lo pudiramos lograr. Gracias por ser

la luz que gua nuestros pasos.

A la Universidad Autnoma de Santo Domingo

Por brindarnos el conocimiento que hoy en da hemos aprovechado para llegar

al lugar que estamos, por habernos facilitado el beneficio de poder realizar una

carrea.

A la Escuela de Medicina

Por ser un instrumento de apoyo, organizando los programas y que a la vez

influyen en la bsqueda de nuevos conocimientos, necesarios para ser

competentes en el maana, para que hoy podamos ser profesionales capacitados

para servir con respeto, honestidad y responsabilidad a toda la sociedad.

A nuestro Asesor, Doctor ngel Daz B.

Por confiar en nosotras y sobre todo, por tener paciencia durante todo el

trayecto de nuestra labor, nos sentimos honrados por su gran dedicacin, gracias.

Al personal docente de los distintos hospitales por donde rotamos, fueron de

gran soporte para nuestro bienestar y formacin acadmica.

Al departamento de nutricin del Hospital Docente Padre Billini, por darnos

todas las facilidades para levar a cabo esta investigacin.

DEDICATORIA

A Dios, por su amor y misericordia, por haberme dado las fuerzas de seguir

hacia delante y porque an sigue siendo mi escudo y fortaleza en cada momento,

gracias por permitirme haber llegado hasta este lugar.

A mis padres, Grecia Soler y Leoncio Contreras, por su apoyo incondicional y

por creer en m siempre; por ayudarme durante todos mis aos de estudios, desde

mi niez y hasta lo que soy hoy da, todo gracias a ellos, Dios me los siga

bendiciendo.

A mi familia, Gregory, Edil y Leandri Contreras Soler, mis hermanos bellos,

gracias por todo y por aguantarme siempre, mi ta, Ana Lucia Soler, que Dios la

tenga en su reino, mil gracias a ella por su amor, cario, apoyo, ayuda, por ser mi

motivacin de estudio y gua. Celeste Soler, mi ta querida, la ms divertida,

gracias por su gran apoyo siempre. Mis primas: Cesarina, Emely, Andelina, Nicol,

Nikaurys, por ser especiales y apoyarme.

Dra. Ana Ludys Artiles, mi maestra favorita y ejemplo a seguir, gracias por su

ayuda, sus grandes consejos y todos sus conocimientos, siempre la llevare en mi

corazn.

Omar Antigua, mi mejor amigo, sper compaero, gracias por su apoyo en todo

momento y creer en mi constantemente, siempre estuvo y esta cuando lo necesito.

Mis compaeros de estudio (The Green), Cecilia Encarnacin, Marycruz

Garrido, Dario Brito, Rojeiris Casado, Miguel ngel Brujan, Leticia Germn, Cory

lvarez, Eduin bello, Jonathan Pea, Cindy Gmez y Ariela Cordero, gracias a

ellos pase momentos hermosos, nos divertimos, gozamos, remos, lloramos y

sobre todo compartimos como muy buenos amigos.

A Mildre Bocio, Sheila Contreras, Ebelin Pea, mis amigotas, gracias a Dios

por encontrar personas buenas y lindas como ustedes.

Mis compaeras de tesis Reyna Lpez y Miriam Moll aunque no las conoca, le

doy gracias a Dios por ponerlas en mi camino, y aunque pasamos por problemas y

vicisitudes siempre nos mantuvimos honestas y amigables, las quiero.

LEGRENNY CONTRERAS SOLER

DEDICATORIA

Gracias doy a Dios, nuestro Amado Padre Celestial, por guiarme y

acompaarme en mi sendero, por darme paz en momentos de tempestad y fuerza

y aliento en momentos de debilidad; porque siempre has estado ah.

A mis padres las gracias les doy, Miriam, Javier y Alexis por apoyarme en todo

momento, por brindarme y asegurarse de que aprovechara la oportunidad de

estudiar y obtener una carrera. Miriam, sin ti todo esto no hubiese sido posible,

gracias por tu ayuda y amor incondicional y, sobre todo, tu empuje y preocupacin;

por tu pecho acogedor en momentos difciles, por ser mi mejor amiga. Javier

gracias por ayudarme a vencer todos los obstculos a lo largo de mi vida, por tus

motivaciones y procurar de que todo marche bien. Por llenarme de confianza y

esperanza. Eres mi taln de Aquiles. Alexis eres una figura importante en mi vida,

mil gracias por tus cuidados, ayuda y preocupacin. A Janet por estar siempre en

la disposicin a socorrer, por tus consejos sabios. Ustedes son y seguirn siendo

mi ejemplo a seguir, gracias por su confianza, dedicacin y apoyo.

A mi hija Gya Sophya, siendo tan pequeita te has convertido en mi motorcito

de arranque, mi razn de ser y para quien ser. Gracias por llegar a mi vida y

transformarla en luz y amor. Te amo.

A mi esposo, Alexandro por apoyarme y alentarme en momentos difciles, por

compartir esta carga, brindarme sus brazos en momentos de desesperacin y por

no negarme una consolacin. Por contribuir a este xito, por ser mi apoyo y

cmplice en todos los momentos. Te amo.

A mis hermanas, Devanjali y Bianca, por ayudarme y estar prestas a la

disposicin en aquellos momentos de necesidad. A ta Francia, mi modelo

profesional a seguir, siempre amorosa y dispuesta.

A Legrenny y a Reyna, mis compaeras de tesis, y Dr. ngel Daz, gracias por

brindarme la oportunidad de haber plasmado esta travesa, que solo Dios sabe, en

estas pginas. MIRIAM MOLL TORRES

DEDICATORIA

Primeramente gracias a Dios por ser nuestro gua, por protegerme durante todo

mi camino y darme las fuerzas para superar los obstculos y dificultades a lo largo

de toda mi carrera, que cuando estuve a punto de tirar la toalla l fue quien me dio

el nimo para continuar. Tu mi Dios hiciste realidad este sueo anhelado.

Debo agradecer a mi familia por siempre estar ah para m, dndome nimos

para continuar y por su paciencia. Ellos me han enseado a saber cmo luchar y

salir airosa ante las adversidades de la vida. Sin ellos hoy en da yo no fuera

nadie.

Contino agradeciendo a mi madre Olga por darme la vida, por todo su

esfuerzo y sacrificio, por brindarme su amor incondicional y la confianza en cada

paso que doy en mi vida y sobre todo en mis estudios universitarios.

Un agradecimiento especial a mi padre Feliciano por ser un ejemplo de

superacin para mi, que desde que decid estudiar la carrera Doctor en Medicina

siempre me apoyo y hizo un esfuerzo sobre humano para poder costearme mis

estudios y nunca me dijo que no. Mi padre siempre est para cuando lo necesito.

No puedo dejar de mencionar a mi hermana Michelle porque aunque ella no

estudio la misma carrera que yo siempre estuvo para ayudarme a hacer las tareas,

a estudiar para los exmenes en fin para lo que necesitaba, gracias manita.

A mi bebe Lim Emil que aunque l ahora tiene 11 meses y no sepa de mis

estudios, l es la personita por la cual me levanto todas las maanas con un

impulso y ganas de superacin para poder darle un buen futuro y una buena

educacin.

A mi esposo Emmanuel que desde que nos conocimos siempre me apoyo y por

la paciencia tubo conmigo hasta ahora que culmino estos aos de de formacin

acadmica. Te amo molz.

Por ltimo y no menos importante a mis compaeras y amigas de tesis

Legrenny y Miriam que aunque al principio no las conoca bien mediante fue

pasando el tiempo les tome mucho cario, tambin debo agradecerles por toda la

paciencia que tuvieron conmigo. Las quiero mucho chicas. A todos los que

estuvieron de una forma u otra ayudndome y dndome apoyo, muchas gracias.

Tambin debo agradecer a las personas que dijeron que yo no poda ser

mdico, porque sus comentarios me motivaron a ser mejor cada da y demostrar

que yo si puedo y tengo la capacidad para ser cualquier cosa que me proponga en

la vida. A todos gracias. REYNA LOPZ QUIROZ

RESUMEN

Se llev a cabo un estudio de tipo descriptivo, de corte transversal y de fuente

retrospectiva de informacin, cuyo propsito consisti en Caracterizar la Nutricin

Enteral en los Usuarios Ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en el

Hospital Docente Padre Billini. Septiembre 2013 Agosto 2014.

En el estudio se revisaron 353 (100,0%) expedientes clnicos de usuarios

ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde 92 (26,0%), recibieron

nutricin enteral. La broncoaspiracin fue la complicacin presente en los

usuarios que recibieron Nutricin Enteral con 1 casos para un (2.2 por ciento), el

criterio ms frecuentemente utilizado para la administracin de la nutricin enteral

fueron los Accidentes Cerebrovasculares con 20 casos para un 28.6 por ciento.

El tiempo que con ms frecuencia se administr la nutricin enteral fue de 1 a 3

das con 19 casos para un 42.2 por ciento. Las frmulas especiales fueron

utilizadas por 35 usuarios para un 70.0 por ciento.

Palabras clave: caracterizacin, Nutricin enteral, Unidad de Cuidados

Intensivos.

ABSTRACT

A descriptive study, cross-sectional and source retrospective information, which purpose was to characterize the Enteral Nutrition in the users admitted into Intensive Care Unit at the Hospital Padre Billini was conducted. September 2013 - August 2014.

The study reviewed 353 (100.0%) clinical users records that were admitted into the Intensive Care Unit, were only 92 (26.0%) received Enteral nutrition.. Aspiration into lungs complication was present in those users who got Enteral Nutrition 1 cases for a (2.2 percent), the criterion most frequently used for administration of enteral nutrition were the Stroke with 20 cases for 28.6 percent. The time more often enteral nutrition was administered 1-3 days with 19 cases for 42.2 percent. Special formulas were used by 35 users for a 70.0 percent.

Key words: Characterization, Enteral Nutrition, The Intensive Care Unit.

1

CAPITULO I

I.1. INTRODUCCIN

Cuando se establecen las medidas de tratamiento en el usuario hospitalizado,

con independencia de su enfermedad y gravedad, debe valorarse la necesidad de

iniciar un soporte nutricional adecuado, si es necesario artificial, enteral o

parenteral, como una medida ms de ese tratamiento. El tipo del soporte

nutricional depender del grado de desnutricin previa, la gravedad de la

enfermedad y el tiempo estimado en recuperar la ingesta oral. 1

El objetivo del soporte nutricional en el usuario hospitalizado debe centrarse en

el mantenimiento del equilibrio calrico de la sntesis proteica, ms que en la

ganancia de peso. 1 La administracin de nutrientes a travs del tracto

gastrointestinal, tiene la ventaja de ser ms fisiolgico, seguro y efectivo. Es una

tcnica menos agresiva e invasiva y es relativamente ms econmica. Se debe

emplear preferencialmente en el tracto gastrointestinal, en cuanto sea posible.2

Para aplicar la nutricin enteral se requiere conocimiento de la capacidad

funcional del tubo digestivo del usuario, de los mtodos de administracin, la

disponibilidad de productos y equipos.3

En la investigacin realizada por T. Grau, et al. y el Grupo de Trabajo de

Metabolismo y Nutricin de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Clnica y

Unidades Coronarias para el ao 2005, se estudiaron 3,049 usuarios con el fin de

valorar la incidencia de complicaciones de la nutricin enteral de enfermos en la

Unidad de Cuidados Intensivos, de los cuales 544 recibieron nutricin enteral. La

incidencia de complicaciones gastrointestinales fue de 6 episodios por 100 das de

1 Luis A. Cullar Olmedo, et al. Nutricin Enteral: Vas de acceso. Daniel A. de Luis Romn, Diego

Bellido Guerrero, Pedro P. Garcia Luna. Dietoterapia, Nutricion Clinica y Metabolismo. Edicion Diaz de Sntos Albasanz, 228037. Madrid.2012. p. 655-660. 2 Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Barrocas A, Geppert C, Durfee Sh, OSullivan Maillet J,

Monturo Ch, Mueller CH, Stratton K, Valentine Ch, ASPEN Board of Direcotrs. ASPEN Ethics Position Paper. Nutr Clin Pract 2010; 20 (10): 1-8 3Baldwin C, Weekes C. Dietary advice with or without oral nutritional supplements for disease

related malnutrition in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; Sep 7:(9). 4Burde S, Todd Ch, Hill J, Lal S. Preoperative Nutrition Support in patient undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database. Syst Rev. 2012; 11.

2

nutricin, 7,47 por ciento de sepsis por catter, 51 por ciento de infecciones

nosocomiales y 35 por ciento neumona.4

A, Martinuzzi, et al, hicieron un estudio en la unidad de cuidados intensivos en

el Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Rodolfo Rossi. La Plata. Buenos

Aires, Argentina, sobre el soporte nutricional en la terapia intensiva, concluyendo

que los diferentes estudios realizados difirieron entre s, solo respecto a la

mortalidad de los usuarios, en una primera fase con un 40.0 por ciento y una

segunda con un 20.5 por ciento, donde las intervenciones resultaron en una mayor

tasa de cumplimiento de la prescripcin de la frmula nutricional a los usuarios

que la recibieron y disminuyendo la estada hospitalaria y la mortalidad en los

usuarios que recibieron el soporte nutricional a tiempo.5

C. Sern Arbeloa, et al. Realizaron un estudio en la unidad de medicina

intensiva. Hospital San Jorge. Espaa. Sobre resultados del soporte nutricional en

una unidad de cuidado intensivo polivalente, en el cual se evaluaron 102 usuarios

que recibieron soporte nutricional, de los cuales el 41 por ciento recibi nutricin

enteral, 40 por ciento nutricin parenteral y 19 por ciento nutricin combinada,

concluyendo que los usuarios sometidos a un soporte nutricional son porque

tienen ms grave resultados.6

5T. Grau, A. Bonet y el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutricin de la Sociedad Espaola de

Medicina Intensiva Clnica y Unidades Coronarias. Estudio Multicntrico de incidencia de las

complicaciones de la nutricin enteral total en el paciente grave. Estudio ICOMEP 2 parte. 6 A, Martinuzzi, E. Ferrarezi, M. Orsati, A. Palaoro, S. Alcntara, C. Amin, C. Feller, Mara E. Di Leo, A. Guillot y V. Garca. Impacto de un proceso de mejora de la calidad en el estado del soporte nutricional en una unidad

de cuidados intensivos. Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Rodolfo Rossi. La Plata. Buenos Aires,

Argentina. Nutricin Hospitalaria. 2012; 27 (4): 1219-1227.

7 G. M. Agudelo, N. A. Heraldo, et al. Incidencia de complicaciones del soporte nutricional en pacientes

crticos. Nutr Hosp. 2011. Vol. 26. Pag. 537-545. Http://scielo.isciii.es/PDF/nh/v26n3/16_original_12pdf.

3

I.1.1 JUSTIFICACIN

La presente investigacin es importante debido a que aporta datos estadsticos

importantes con relacin a la Nutricin Enteral en el Hospital Docente Padre Billini.

Lo que puede ser tomado a su vez como parmetro para futuras investigaciones e

intervenciones en el rea nutricional a nivel de los hospitales pblicos del pas

En la Repblica Dominicana existen pocos estudios relacionados con la

nutricin enteral, esta limitante ocasiona que a la hora de establecer algn tipo de

mejora a los procesos que se llevan a cabo en trminos nutricionales en los

hospitales pblicos, no exista un marco referencial con que relacionar o desde

donde partir.

El conocimiento de los distintos aspectos relacionados con la nutricin enteral

permitir al departamento de nutricin del hospital hacer una retroalimentacin con

miras a supervisar, evaluar y fortalecer los procesos de administracin de frmulas

nutricionales.

El presente estudio tambin podra generar interrogantes que serviran para las

propuestas de futuras investigaciones en este interesante campo de la nutricin.

De este modo se entiende que los principales beneficiarios de esta

investigacin finalmente sern los usuarios, quienes recibirn el producto de las

recomendaciones emanadas de la presente investigacin.

4

I.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el amplio campo de la medicina, la nutricin es una ciencia joven que

abarca todos los procesos bioqumicos y fisiolgicos ocurridos en el organismo

tras la ingesta de nutrientes. La alimentacin es una necesidad bsica para el ser

humano convirtindola indispensable para el buen funcionamiento del organismo.

Los avances en esta ciencia han permitido que se empleen innovadores

mtodos en la administracin de alimentos al individuo enfermo, al cual se le

dificulta o imposibilita el hacerlo por voluntad propia, por este motivo surge esta

tcnica nutricional, dejando en evidencia que la utilizacin de este procedimiento

ha demostrado ser muy beneficiosa para aquellos usuarios que presentan dicha

condicin. No obstante, ha de notarse que aunque su uso pueda proveer muchos

beneficios al tratamiento y evolucin de los usuarios, hay que tener en cuenta que

existen criterios para la provisin de este tipo de alimentacin.

Por nutricin enteral se entiende la administracin de nutrientes qumicamente

definidos y parcial o totalmente metabolizados a travs del tubo digestivo, por

boca o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada.7

Un empleo deficiente o inoportuno de este tipo de nutricin en un usuario

encamado o en la unidad de cuidados intensivos, representa un problema para la

evolucin satisfactoria del mismo. Se ha establecido que un inadecuado manejo

nutricional conlleva a una mayor estada hospitalaria, a una peor evolucin clnica,

con ms complicaciones y mayores gastos hospitalarios en sentido general. Es

precisamente por esto que una intervencin oportuna y certera por parte del

personal de salud, tanto mdicos como enfermeras, ayudar a la pronta

recuperacin del beneficiario.

8 Ibiden

5

Luego de las reflexiones antes sealadas es importante que se plantee la

siguiente interrogante:

Cules son las principales caractersticas de la nutricin enteral en usuarios

ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital Docente Padre

Billini. Septiembre 2013 Agosto 2014?

6

I.3 OBJETIVOS

I.3.1. General

Caracterizar la nutricin enteral en usuarios ingresados en la unidad de

cuidados intensivos en el Hospital Docente Padre Billini. Septiembre 2013

Agosto 2014.

I.3.2. Especficos

Determinar con qu frecuencia es empleada la nutricin enteral en la

Unidad de Cuidados Intensivos.

Establecer las complicaciones de la nutricin enteral en los usuarios de la

poblacin de estudio.

Indicar los criterios para la implementacin de nutricin enteral.

Determinar el tiempo de administracin de la frmula nutricional enteral en

la Unidad de Cuidados Intensivos.

Cuantificar la estada en la Unidad de Cuidados Intensivos de los usuarios

con soporte nutricional enteral.

Determinar el tipo de frmula nutricional empleada en los usuarios de la

poblacin de estudio.

7

CAPITULO II

II. MARCO TERICO

II.1. Nutricin

La nutricin es el proceso biolgico en el que se proporciona a los organismos

animales y vegetales los nutrientes necesarios para la vida, para el

funcionamiento, el mantenimiento y el crecimiento de sus funciones

vitales, manteniendo el equilibrio homeosttico del organismo, tanto en procesos

macrosistmicos (digestin, metabolismo) como en procesos moleculares

(aminocidos, enzimas, vitaminas, minerales), que son procesos fisiolgicos y

bioqumicos. En estos procesos se consume y se gasta energa (caloras).

Tambin es la ciencia que investiga la relacin entre los alimentos consumidos por

el hombre y la salud (enfermedades), buscando el bienestar y la preservacin de

la salud humana. 10

Tipos de nutricin

Nutricin Auttrofa: el trmino auttrofo deriva del griego y significa que se

alimenta por s mismo. Es decir que la nutricin auttrofa es llevada a cabo por

aquellos seres vivos que tienen la capacidad de producir su propio alimento. Estos

organismos pueden sintetizar sustancias que son primordiales para su

metabolismo, partiendo de sustancias inorgnicas. Los seres auttrofos crean su

masa celular y orgnica utilizando dixido de carbono (sustancia orgnica) y luz o

sustancias qumicas a modo de fuente de energa.10

Nutricin Hetertrofa: la palabra hetertrofo deviene del griego y significa que

se alimenta de otro. De esta manera, la nutricin de carcter hetertrofa es

aquella que llevan a cabo todos los seres vivos que precisan de otros para poder

sobrevivir. Es decir, esta clase de organismos se alimentan a partir de las

sustancias orgnicas que ya han sido sintetizadas por seres vivos diferentes, sean

estos auttrofos o hetertrofos.10

8

Adems de la forma natural de los tipos de nutricin, existe otra clasificacin que

consiste en:

Nutricin enteral (el alimento se coloca directamente en el tubo digestivo).

Nutricin parenteral (el alimento se administra directamente en la vena), en

usuarios con necesidades dietticas o nutricionales especiales.

II.1. Nutricin Enteral

II.1.1. Definicin

La nutricin enteral consiste en la administracin de nutrientes directamente en

el interior del tracto gastro-intestinal. El mtodo ms deseable y adecuado para la

administracin de la alimentacin es la va oral, desafortunadamente esto, no

siempre es posible. La nutricin enteral es una alternativa para los usuarios con un

tracto gastro-intestinal funcional, que dificultan su ingesta va oral.8

Existen diversas frmulas de nutricin enteral, en forma de protena entera, o

parcialmente digerida. Tambin existen frmulas entrales especiales para

enfermos renales, hepticos, pulmonares o diabticos.

II.2. Historia General de Alimentacin Enteral

La historia de la terapia nutricional se remonta a ms de 3500 aos cuando se

utilizaron enemas de nutrientes (como leche, vino, trigo, avena). Con los

dispositivos rudimentarios de entonces, era mucho ms fcil establecer el acceso

rectal, que atravesar la nasofaringe o la orofaringe con sondas no flexibles.12

El caso mdico ms notable en el cual se administr con xito la alimentacin

rectal fue el del Presidente de los Estados Unidos, James Garfield, en 1881.

9 Kemling, M. Prcticas de la nutricin enteral. Indicaciones Tcnicas, 2009

9

Durante 79 das, Garfield recibi aporte nutricional con una mezcla de caldo de

carne y whisky, administrado por va rectal cada cuatro horas. 9

La utilizacin de leches, cereales, caldos y suero fue reportada, por primera

vez, por los mdicos egipcios y griegos y los alimentos aadidos incluyeron

huevos crudos y brandy.

La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo XII, aunque la aceptacin

general de esta prctica no se demostr hasta el siglo XVI, desde entonces fue

usada de forma frecuente mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de

plata.

En 1598, se report la introduccin de una mezcla nutricional en el esfago a

travs de una sonda hueca con una ampolla en el extremo. Poco tiempo despus,

Fabricio de Aquapendente invent una sonda de plata que introduca a travs de

la fosa nasal hacia la nasofaringe para administrar nutrientes. 10

A mediados del siglo XVII se utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje

nasogstico. 11

El primero en fabricar catteres flexibles de piel fue Von Helmont en 1646 (33) y

John Hunter fue quien primero public la introduccin de alimentos al estmago a

travs de una jeringa. 12

La era del soporte nutricional entrico moderno se inici a finales del siglo

XVII, cuando John Hunter administr alimento licuado (huevos, agua, azcar,

leche o vino) en el estmago, a travs de un catter hueco y una jeringa. En 1790,

Hunter introdujo por va orogstrica una sonda de hueso de ballena cubierta con

10

Jensen G, Mirtallo J, Compher C, Dhalival R, Forbes A, Grijalba RF, et al. Adults starvation and disease-related malnutrition: A proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the international consensus guideline committee. Clin. Nutr. 2010; 29(2):151-153. 11

Hartigan DH, Narula P, Puntis JWL : The frequency and significance of errors related to parenteral nutrition (PN) in children. Arch Dis Child 2011; 96(4). 12

McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the Provosion and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically III patient: Society of Critical Care Medicine(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ( A.S.P.E.N). JPEN J Parenteral Enteral Nutri. 2009; 33(3):277-316. 13

Perez C. Nuticin enteral en el hospital. Revista ROL de enfermera. 1999; 22(5):385-388.

10

piel de anguila, para administrar nutrientes. Recomend que los alimentos ptimos

por sonda fueran jaleas, huevos batidos con agua, azcar y leche o vino.

Antes de esta poca, las mezclas se administraban por medio de la fuerza de

gravedad. Con la invencin de la primera bomba gstrica, hacia finales del siglo

XVIII, fue posible suministrar alimentacin enteral consistente.

Los materiales de sondas siguieron siendo primitivos hasta 1872, cuando se

utiliz por primera vez una sonda de caucho elstico. Clouston descubri dos tipos

de sondas nasofaringeas: una fabricada con caucho elstico y una con goma

elstica con un alambre de espiral.

El ao de 1910 marc un hito cuando se complement la nutricin

nasoduodenal mediante la administracin por parte de Einhorn de comida licuada,

inicindose as lo que sera la nutricin enteral propiamente dicha.13.

En 1939, Ravdim y Stengel complementaron con xito la sonda oroyeyunal para

alimentacin en pacientes quirrgicos. 14

Otro de los grandes avances iniciado por Greenstein y Winitz en 1957 fue el

desarrollo de dietas de composicin qumica definida, que recibieron el nombre de

dietas elementales.

En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma endoscpica percutnea y la tcnica

de implantacin. Desde entonces, sta tcnica ha sido utilizada para acceso

duodenal y yeyunal. Actualmente los mdicos consideran ste como un mtodo

preferido para nutricin enteral a largo plazo.

14

Mueller C, Compher C, Ellen DM . Aspen Board Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines : Nutrition Screening, Assessment and Intervention in Adults. J Parenteral Enteral Nutr 2011; 35(1): 16-24. 15

O'Grady N, Alexander M, Burns L, Dellinger EP, Garland J, Heard S, Lipsett P, Masur H, Leonard A, Pearson M, Raad I, Randolph A and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011:52.

11

II.3. Indicaciones de la Nutricin Enteral

La nutricin enteral est indicada en usuarios que, aunque no pueden consumir

suficientes cantidades de alimentos, mantienen una funcin del aparato digestivo

suficiente para recibir, digerir y absorber nutrientes. Las indicaciones de la

nutricin enteral suelen clasificarse en tres grandes grupos, segn la integridad

anatmica y funcional del aparato digestivo.

Las indicaciones de nutricin enteral pueden clasificarse en:

a) Situaciones que impiden que la persona por s misma tome la

alimentacin oral:

- Neurolgicas: Accidentes cerebrovasculares (trombosis, hemorragia, embolia),

lesiones degenerativas neurolgicas (esclerosis mltiple, esclerosis lateral

amiotrfica, etc.), tumores del sistema nervioso central, trauma del sistema

nervioso central, infecciones (meningitis, etc.), lesin de la espina dorsal con

cuadripleja, polineuritis. 15

- Musculares o esquelticas: Distrofia muscular, miastenia grave, lesiones en

miembros superiores que impidan tomar los alimentos.

b) Las que afectan a la boca o al tracto digestivo alto e impiden parcial o

totalmente el paso de nutrientes por esta va a las dems porciones del sistema

digestivo:

Como neoplasias: orofarngeas, del esfago, del estmago, del duodeno, del

pncreas; trauma de la cara, de la orofaringea, del esfago, del estmago, del

duodeno, del pncreas o de las vas biliares; en obstrucciones benignas del

esfago o del duodeno; trastorno funcional en la deglucin, en el esfago o en el

estmago y casos de fstulas del tracto digestivo alto: esfago y duodeno.

16

Mora RJF. Soporte nutricional especial. Segunda edicin. Editorial medico Panamericana. Bogota. 2009;1:181.182.211-223.

12

c) Anorexias graves: de origen orgnico o psquico:

En anorexia neoplsica, anorexia nerviosa (en situaciones crticas), anorexias

post-irradiacin (por neoplasias) y en pacientes con depresin grave.16

d) Usuarios con necesidades nutricionales elevadas que no pueden

satisfacerse: Quemaduras graves, pacientes politraumatizados, principalmente

con fracturas abiertas e infectadas y otros estados hipercatablicos, como la

sepsis.

e) Enfermedades digestivas de tipo quirrgico

Postoperatorios de ciruga gstrica o esofgica, donde la alimentacin se realiza a

travs de sonda de yeyunostoma; en obstruccin esofgica (por cncer o por

estenosis tras ingestin de casticos), la alimentacin es mediante sonda de

gastrostoma; fstulas entero-cutneas y dehiscencias de sutura postquirrgica, en

reseccin intestinal; tras 15 a 30 das de nutricin parenteral y algunos

preoperatorios.

II.3.1 Tipos de sonda de Alimentacin Enteral

Existen distintos tipos de sonda segn el material o la composicin qumica, la

longitud, el grosor y otras propiedades.

Sondas no Reactivas: Son tubos no irritantes de poliuretano, silicona o material

similar, de 5 y 12 French (FR) (1 French equivale a 0,34 mm). Al ser blanda, la

utilizacin de un estilete facilita su colocacin. Pueden dejarse colocadas durante

varias semanas. Son las ms modernas.17

Sondas de polietileno (PE) o cloruro de polivinilo (PVC): Presentan un tamao

entre 5 y 18 French (FR). Son ms rgidas, se endurece con el uso y deben

17

Virgili N, Vilarasau MC. Nutricin enteral domiciliaria. Revista ROL de enfermera.2009;22(4):261-266. 18

Castillo Alegra, Maricela, Yanyachi Pajuelo, Mara Isabel, Evaluacin de la calidad higinico

sanitaria en frmulas de nutricin enteral usadas en dos hospitales de la ciudad de Lima. Consultado el 15 de enero del 2015. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/ tesis/salud/castillo_a_m/generalidades.htm

13

cambiarse cada 3 a 4 das, son ms irritantes y su cambio frecuente puede

resultar costoso.18

Otros tipos de sondas:

Sonda tipo Foley, Pezzer o de punta redondeada, su dimetro interior es de 5 a

10 mm o incluso ms, permite el paso de partculas alimentarias de mayor grosor,

como alimentos convencionalmente triturados, usada en gastrostoma. Sonda de

doble luz, sondas de yeyunostoma como sondas finas de silicona.

II.4. Objetivo de la nutricin enteral

Mantener o mejorar la funcin sistmica, la evolucin clnica, enfatizando en

disminuir la morbimortalidad, reducir la estancia hospitalaria y prevenir la

desnutricin proteico-calrica. Adicionalmente la nutricin enteral mejora la

funcionalidad de las vellosidades intestinales, disminuyendo la translocacin

bacteriana. 21

II.5. Modalidades de Nutricin Enteral

Existen 2 modalidades de nutricin enteral:

Nutricin enteral a dbito discontinuo: La caracterstica de esta modalidad

es la infusin a travs de la sonda de los diferentes nutrientes, en intervalos libres

19

Karolys E,Carrin W. Manual de Soporte Nutricional Parenteral y Enteral y sus Aplicaciones Quirurgicas. Segunda Edicin. Editorial Parra. Quito. 2010:131-150. 20

Nutricin enteral en el paciente crtico. Jhon Jairo Botello Jaimes, Alejandra Gonzlez Rincn.2010.http://www.umanizales.edu.co/publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina1/html/publicacines/Arch_Med_10_2/8_Nutricion_enteral_en_el_paciente_cr%EDtico.pdf. Pg. 163-169. 19 de Mazo 2015.

14

de tiempo. No es necesario ningn elemento mecnico propulsor, y puede llevarse

a cabo mediante jeringa o por la accin de la gravedad.19

Nutricin enteral a dbito continuo: Es la infusin gstrica o duodeno-

yeyunal de los diferentes elementos nutritivos de forma ininterrumpida y mediante

un proceso mecnico. Se caracteriza porque se enlentece considerablemente la

velocidad del trnsito, mejora la absorcin, se disminuyen y estabilizan las

secreciones digestivas, y no se sobrecarga el aparato digestivo.

II.5.1. Formas de administracin

Luego de seleccionada la va ms adecuada para la administracin, lo ideal

para asegurar la tolerancia a la dieta es indicar la metodologa de administracin

adecuada. sta variar dependiendo del estado nutricional previo del usuario, los

das de ayuno, el lugar de infusin, el tipo de frmula, los volmenes que deben

administrarse, la velocidad de infusin, el tipo de sonda y el tiempo previsible de

nutricin enteral.

Antes de comenzar la alimentacin, deben realizarse evaluaciones previas. Es

indispensable comprobar la correcta localizacin de la sonda, colocar la cabecera

de la cama incorporada 30-45 grados, para disminuir la posibilidad de reflujo, y

valorar mediante aspiracin gstrica el volumen de residuo previo existente. Es

conveniente valorar la tolerancia al agua, administrando 100-200 mililitros e

iniciando a continuacin la nutricin.

Tras haber realizado el clculo de los requerimientos diarios y la seleccin de

la dieta que debe ser administrada, se decide la tcnica de administracin y se

ajusta la velocidad de infusin. Durante las primeras 48 horas, el residuo gstrico

debe valorarse cada 6 horas, pudiendo realizarse cada 12-24 horas, cuando se

haya conseguido la estabilizacin de la infusin, generalmente a partir del tercer

21

Del Olmo D, Koning MA, Lpez T, Alczar V, Martnez de Icaya P, Vzquez C: Utilizacin de las frmulas de nutricin enteral. Recomendaciones basadas en la evidencia. EndocrinolNutr 2012; 49 (Supl. 2):9-14.

15

da. La obtencin de un residuo de dieta mayor o igual a 200 mililitros es un signo

de intolerancia que obliga a considerar la suspensin temporal de la infusin.20

Lugar de infusin

Deben ser considerados, para la eleccin del lugar de infusin, dos criterios

bsicos, son la enfermedad de base del usuario y su situacin clnica en el

momento de eleccin.

Estmago

El estmago es el lugar de eleccin predilecto ya que reproduce la va

fisiolgica y su acceso nasal es sencillo, adems que permite varias formas de

administracin y constituye un reservorio de gran capacidad.

Sin embargo, puede tener mayor ndice de reflujo y broncoaspiracin que la va

transpilrica, sobre todo en usuarios graves, aunque los estudios realizados en

diferentes situaciones clnicas no son concluyentes al respecto. Para su utilizacin

es necesario tener un reflejo de nusea intacto o proteccin de va area con tubo

endotraqueal, estmago anatmica y funcionalmente conservado con ausencia de

atona gstrica y vaciamiento normal, ausencia de reflujo gastroesofgico,

ausencia de antecedentes de aspiracin y reflejo, tanto en usuarios con nutricin

domiciliaria como hospitalaria. 21

Intestino delgado

Desde el punto de vista fisiolgico, no hay una prueba clara de que la infusin

en duodeno o yeyuno suponga una utilizacin de nutrientes similar a la del

estmago, aunque en usuarios que se encuentran en estado grave puede

alcanzarse con ms facilidad la totalidad de las necesidades pautadas. Es

aconsejable plantearse la nutricin pospilrica, preferentemente pasado el ngulo

de Treitz, en usuarios con reflujo gastroesofgico y episodios de aspiracin

contrastados, as como en las siguientes situaciones: gastroparesia de cualquier

origen; postoperatorio inmediato de ciruga gastrointestinal, cuando quiere

22

Ibidden

16

iniciarse la nutricin de forma precoz; nuseas y vmitos incoercible; imposibilidad

de nutricin gstrica por la enfermedad de base; usuarios crticos con intolerancia

gstrica, y cuando se quiere mantener una limitacin del estmulo de la secrecin

pancretica. En situaciones en las que no se puede mantener la cabecera del

usuario semi-incorporada, es recomendable la nutricin en yeyuno, por el riesgo

asociado de broncoaspiracin. 21

Los mayores inconvenientes para su utilizacin son la dificultad tcnica para la

correcta colocacin de la sonda y presentar ms complicaciones mecnicas, como

obstruccin de la sonda y descolocacin, por lo que no se recomienda para

periodos de tiempo prolongados.

Regmenes de administracin

Tras establecer las necesidades nutricionales, debe valorarse la forma de

administracin ms adecuada, dependiendo del lugar de infusin, la densidad

calrica de la frmula y el volumen que hay que infundir. La nutricin a travs de la

sonda puede administrarse en forma intermitente o continua. Se denomina

nutricin intermitente cuando se realiza alternando periodos de infusin con otros

de reposo digestivo. Se denomina nutricin continua cuando el volumen total diario

que debe infundirse se administra sin interrupcin a lo largo de un nmero

determinado de horas.

La administracin intermitente es la ms parecida a la alimentacin habitual y

es el mtodo de eleccin en pacientes conscientes, sobre todo si deambulan, con

tubo digestivo sano y vaciado gstrico normal. Nunca debe de utilizarse cuando se

infunde en el intestino. Presenta como ventajas que es ms fisiolgica, de fcil

administracin, con flexibilidad de horario y ms barata. Sus mayores

inconvenientes son una mayor facilidad para elevados residuos gstricos y una

mayor intolerancia digestiva. La administracin intermitente puede realizarse por

jeringa, gravedad y bomba; la continua, mediante gravedad y bomba.

La administracin continua se realiza normalmente a lo largo de 18-24 horas.

Disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin, sobre todo en pacientes

17

graves, por lo que est indicada cuando se encuentran alterados los procesos de

digestin y absorcin que acontecen en muchos pacientes hospitalizados, as

como en los casos de intolerancia a la administracin intermitente y en los

pacientes que llevan un periodo de tiempo prolongado en ayuno o con nutricin

parenteral. Es obligatoria cuando se infunde la dieta en intestino. Sus principales

ventajas son el menos residuo gstrico que produce, menor distensin abdominal

al administrar volmenes ms bajos y, tericamente, menor posibilidad de

broncoaspiracin. Existe tambin un menor riesgo de diarrea. 1

Como desventaja cabe sealar una deambulacin restringida, un mayor ndice

de obstruccin de las sondas y una mayor alcalinizacin del pH gstrico, que

puede condicionar un mayor sobre crecimiento bacteriano. Adems, precisa ms

tecnologa y aumenta los costos.

Existen tres mtodos para la administracin continua:

1. La administracin con jeringa fue el primer mtodo y el ms utilizado

durante mucho tiempo. No es recomendable en hospitales por la

enfermedad propia del paciente y las dificultades con el personal auxiliar.

Sin embrago puede ser til en la nutricin domiciliaria. Su desventaja es la

intolerancia por una infusin demasiado rpida, con un elevado ndice de

vmitos y regurgitacin gstrica.

2. La administracin por gravedad permite una infusin ms lenta, por lo que

es mejor tolerada, permitiendo regular su velocidad mediante la rueda

reguladora del equipo de infusin. Normalmente, se utiliza 4-6 veces al dia

con periodos de 30-120 minutos cada uno. Su desventaja es que dificulta la

regulacin adecuada del goteo, que puede condicionar obstrucciones, si la

infusin va demasiado lenta, o intolerancia si va muy rpida.

3. La administracin mediante bomba permite regular, con exactitud, la

velocidad de infusin. Es muy til cuando se emplean volmenes elevados,

sondas muy finas o frmulas muy densas. Es de eleccin en usuarios

18

graves, con mal control metablico y, en general, en un alto porcentaje de

usuarios hospitalizados que necesitan nutricin enteral.21

II.6. Frmulas Nutricionales de Alimentacin Enteral para Adultos

Frmulas nutritivas para nutricin enteral

La eleccin de la dieta o preparado ms adecuado deber basarse en el estado

de nutricin, requerimientos nutricionales, patologa que presenta y estado

funcional del tubo digestivo.22

Las frmulas enterales utilizadas se pueden clasificar de forma general en:

Frmulas polimricas

Son frmulas que se van a preparar industrialmente donde los nutrientes se

encuentran en su forma completa. Se emplean en los usuarios con buena

capacidad digestiva y absortiva.

En estos casos es importante que el sabor sea agradable.

Tienen la cantidad de nutrientes en proporcin para conseguir una alimentacin

equilibrada (hidratos de carbono: (50-55%); lpidos: (30-35%); protenas: (10-15%).

Las vitaminas y sales minerales se encuentran en la proporcin necesaria para

cubrir las recomendaciones internacionales diarias del usuario.

No suelen contener lactosa, ya que existe un gran nmero de usuarios con

dficit de lactasa. Tampoco poseen colesterol y contienen escaso residuo, aunque

a veces se aade fibra. Esta fibra incorporada suele ser insoluble y posee un

efecto beneficioso para el intestino, evitando el estreimiento al aumentar el bolo

fecal, estimulando as el peristaltismo. La fibra soluble se emplea para el

23 Mesejo Arismedi Alfonso, Acosta Escribano Jos, Vaquerizo Alonso Clara. Nutricin Enteral. Gil ngel. Tratado de Nutricin. Tomo IV. Segunda edicin. Madrid. Editorial Mdica Panamericana. 2010. Pgs.: 118-142. 24

Atero Urea, Carolina, Bernal Pias, Paula, Cano Granados, Elisabeth. Gua Nutricin Enteral para Enfermera. Consultado el 15 de enero del 2015. Disponible en: https://enfermeriaypunto.files.wordpress.com/2012/10/libro-nutricic3b3n-enteral1.pdf

19

tratamiento de la diarrea ya que, al digerirse en el colon, produce cidos grasos de

cadena corta, los cuales estimulan la absorcin de agua y sodio.

Las frmulas polimricas pueden ser tambin:

Frmulas Normoproteicas, de un (10 a un 15%) de las caloras totales en forma

de protenas.

Estas a su vez pueden ser:

- Hipocalricas, cuya concentracin es menor a 1 kcal/ml.

- Hipercalricas, la concentracin es superior a 1,5 kcal/ml.

- Normocalricas, concentracin de 1 kcal/ml.

- Con o sin fibra.

Frmulas hiperproteicas, ms del 20% de las caloras totales de la dieta son

protenas.

Igualmente pueden ser:

- Normocalricas, su concentracin es de 1 kcal/ml de frmula.

- Hipercalrica, con una concentracin superior a 1,5 kcal/ml.

Frmulas oligomricas

En estas frmulas los nutrientes son tratados qumicamente, estn predigeridos

y se pueden absorber directamente. Se emplean cuando la capacidad digestiva y

absortiva del usuario est disminuida.

Se pueden encontrar frmulas normoproteicas o hiperproteicas.

Estas dietas son tericamente adecuadas, pero presentan el inconveniente de

que al diluirlas en la proporcin 1Kcal/ml presentan una osmolaridad muy elevada,

mayor a 500 mOsm/l, provocando diarreas hiperosmolares. Para evitar este

problema se emplean Frmulas Peptdicas donde los aminocidos se sustituyen

por pequeos pptidos, dipptidos y tripptidos principalmente. Los

monosacridos se sustituyen por oligosacridos. De este modo se disminuye la

osmolaridad y son mejor tolerados por el intestino.

Oligomricas aportando aminocidos: la nica fuente proteica de estas

frmulas son los aminocidos libres. En general estas frmulas tienen un

20

contenido mayor de carbohidratos, con mezcla de triglicridos de cadena media y

larga y una elevada osmolaridad.

Las dietas oligomricas han perdido en la actualidad la mayora de las

indicaciones y se utilizan fundamentalmente en presencia de fallo intestinal.

Frmulas especiales

Son frmulas adaptadas a una determinada patologa o situacin del usuario

en la que los requerimientos nutricionales se alejan de la normalidad. Las

patologas en las que se emplean frmulas especiales son:

Nefropatas. Se emplean frmulas con restriccin en protenas pero con los

aminocidos esenciales.

Hepatopatas. Las frmulas contienen una restriccin de protenas para evitar el

acmulo de amonio; son ricas en aminocidos ramificados.

Insuficiencia respiratoria. Se reduce el aporte de hidratos de carbono, ya que

durante su metabolismo se produce dixido de carbono.

Diabetes. Como fuente de hidratos de carbono se emplea el almidn de tapioca

modificado y cierta cantidad de fructosa para mejorar el sabor.

Inmunologa-estrs. En estas situaciones el paciente requiere un mayor aporte

proteico, por ello las frmulas empleadas suelen ser hiperproteicas.

Peditricas. Especialmente diseadas en funcin de su composicin corporal,

reservas energticas, crecimiento, maduracin de rganos, enfermedad.

Usuarios oncolgicos. Se emplean frmulas polimricas con fibra y el ajuste de

nutrientes se hace adecuado a cada caso.

21

Diarreas. En estas situaciones, las frmulas empleadas contienen fibra soluble.

Otras. Dietas ricas en nitrgeno para pacientes con traumatismos y grandes

quemados.

Frmulas modulares

Son frmulas que estn constituidas por diferentes nutrientes que se

encuentran en frmulas modulares separados y mediante una combinacin

adecuada se pueden preparar las dietas a medida de cada individuo. Se

seleccionarn en funcin de las caractersticas de cada usuario, capacidad

funcional de su tracto gastrointestinal y la composicin que se desea preparar

cada da. Estos mdulos son: proteicos, lipdicos, hidratos de carbono y

vitamnico-minerales.

Frmulas monomricas

Su nica fuente de nitrgeno son los aminocidos libres, sintticos o bien

obtenidos por hidrlisis enzimtica de protenas enteras. A pesar de lo que se

crea en un principio, la absorcin intestinal de los aminocidos libres es ms lenta

y costosa que la absorcin de los dipptidos o tripptidos, y la tolerancia

gastrointestinal es peor que con las frmulas peptdicas o las polimricas.

Suplementos nutricionales

Son frmulas incompletas que aportan uno o ms nutrientes y que no estn en

las proporciones precisas para proporcionar una correcta alimentacin. Se

presentan en envases monodosis. A pesar de lo expresado en este apartado, es

necesario referir que si bien un suplemento es por definicin una frmula

incompleta, se emplean a veces frmulas completas para suplementar una

alimentacin insuficiente siendo en este caso nutricin enteral parcial; por tanto,

cuando se hable de suplementacin se estar hablando de frmulas incompletas.

Se emplean como complemento de una dieta va oral, en pacientes cuya

alimentacin no es suficiente para mantener un estado nutricional adecuado; esto

22

suele suceder en situaciones como geriatra, pediatra, procesos oncolgicos,

dificultad de masticacin, anorexia, convalecencia, etc.

Podemos encontrar:

Suplementos calricos, tambin llamados energticos, contienen un elevado

aporte calrico en un volumen reducido.

Suplementos proteicos.

Suplementos vitamnicos.

Suplementos minerales.

Suplementos en insuficiencias renales.

Suplementos en hepatopatas.

II.7. Procedimientos Generales

II.7.1. Insercin de sonda Nasogstrica u Orogstrica

Definicin:

Se inserta para descomprimir el estmago y extraer sangre, secreciones,

frmacos o sustancias toxicas ingeridas o para instalar medicaciones, alimentos,

lquidos de lavado tibios destinados para corregir la hipotermia.23

Equipo:

- Sonda nasogstrica u orogstrica (de calibre 12-18Fr. En los adultos)

- Lubricante hidrosoluble.

- Guantes no estriles.

- Jeringa de 20-50 mililitro, con extremo para conectar un catter o un

adaptador.

- Solucin fisiolgica para irrigacin.

- Dos palancas para emesis.

25

Asociacin Argentina de Nutricin ParenteraL. Normas de buenas prctica clnicas, 2011

23

- Una taza de agua corriente con un sorbete.

- Dispositivos de aspiracin con tuberas de conexin

- Dispositivo para fijar la sonda

- Papel para medir el PH.

- Baja lenguas.

-

Procedimiento para la Intubacin Nasogstrica

- Lavarse las manos

- Colocarse el equipo de proteccin personal.

- Lubricar de 6 a 10cm, distales de la sonda empleando un lubricante

hidrosoluble.

- Insertar la sonda a travs de la nariz por la narina ms permeable y dirigirla

hacia abajo y atrs.

- Cuando la sonda alcanza la faringe, si el paciente puede, solicitarle que

flexione la cabeza hacia delante y trague.

- Hacer avanzar la sonda a medida que el paciente traga.

- Si se encuentra resistencia, la rotacin de la sonda puede facilitar la

colocacin.

- Hacer avanzar la sonda hasta la posicin marcada sobre esta.

- Confirmar la ubicacin de la sonda dentro del estmago.

- Fijar la sonda en su lugar mediante cinta adhesiva rosada, cinta adhesiva

transparente o un soporte comercial de sonda.

- Adosar la luz principal al dispositivo de succin o a un sistema de drenaje

por gravedad.

- Fijar la sonda a la bata del paciente a 25 o 30 cm de la nariz.

24

- Evaluar la ubicacin de la sonda de acuerdo con los estndares de la

institucin y el estado del paciente antes de instalar cualquier medicacin.

- Irrigar la sonda segn estndares de la institucin y el estado del paciente

con 20-30 mililitro de solucin fisiolgica o de aire.

II.8. Insercin de sondas de Alimentacin de Calibre Pequeo

Definicin

Se inserta para proveer el acceso al tracto gastrointestinal en un paciente

incapaz de consumir caloras por va oral en forma adecuada. La sonda puede

utilizarse para administrar nutrientes, lquidos y frmacos.

Equipo

- Sonda de alimentacin de pequeo dimetro (rango de entre 7 y 10

French) con o sin enclaje (con punta en bolo).

- Vaso pequeo con agua.

- Jeringuilla de 60m con punta Luer-Lok.

- Agente para la preparacin de la piel.

- Adhesivo plstico o cinta adhesivo trasparente.

- Guantes no estriles.

- Lubricante hidrosoluble.

Procedimiento

- Lavarse las manos.

- Calzar guantes no estriles.

- Sentar al paciente derecho y con la cabeza hacia delante.

- Calcular la profundidad de la insercin de la sonda por medio de medicin de la

distancia de la sonda desde la punta de la nariz hasta la oreja luego y luego

hasta el estmago.

25

- Lubricar la punta de la sonda con agua.

- Insertar el extremo de la sonda en una de las narinas, avanzar hasta la faringe

posterior hasta encontrar una resistencia. En este momento pedirle al usuario

que trague. Si el paciente puede cooperar, darle sorbos de agua para estimular

el reflejo de la deglucin para facilitar el paso de la deglucin. A medida que el

usuario deglute hacer progresar la sonda hasta la marca deseada.

- Colocar el preparado cutneo en la nariz y en la superficie de proteccin de la

cara y dejar que se seque.

- Colocar cinta para asegurar la sonda de la nariz, usando solo la mitad de la tira

de 3cm. Y envolver alrededor de la sonda.

- Sacarse los guantes y lavarse las manos.

- Dejar el cable gua en su lugar y obtener una placa radiogrfica para verificar la

ubicacin.

II.9. Vas de Administracin de la Nutricin Enteral

En la nutricin enteral existen tres grandes vas de acceso:

Va oral

Va nasoentrica, que se subdivide en:

Nasogstrica

Nasoduodenal

Nasoyeyunal

Ostomas, que pueden ser de dos tipos:

Gastrostoma

Yeyunostoma

26

La va oral se usa cuando el tracto digestivo se encuentra ntegro y funcional y

la funcin de la deglucin es correcta. Esta va se utiliza fundamentalmente en la

suplementacin.

Dentro de la va nasoentrica, segn al nivel al que la sonda llegue, se

encuentra la va nasogstrica, que va hasta el estmago, nasoduodenal, al

duodeno y nasoyeyunal, hasta el yeyuno. Las ms utilizadas son la va

nasogstrica y la nasoduodenal y sern las que se traten ms ampliamente en

este tema.

Las ostomas pueden ser gastrostomas (se ostomiza a nivel del estmago) y

la yeyunostoma (se ostomiza en el yeyuno).

Existen 3 mtodos a emplear:

Infusin contina: una desventaja que durante todo el da el usuario

depende de la nutricin.

(30ml/minuto) con volumen de 350ml.

Infusin en bolos: introduciendo en forma de bolos la nutricin a lo largo

del da.24

Nasogstrica

La nutricin enteral se administra a travs de una va o sonda que se introduce

por la nariz y que llega hasta el estmago.

26

Antonio Castillo Talavera. Nutricion Enteral (I). 2010. Pg. 65 - 71. 8 de Octubre del 2014.

27

Esta va se emplea cuando el usuario es incapaz de ingerir suficientes

nutrientes por va oral pero su estmago funciona correctamente y, adems, est

consciente. Nunca se usar durante un periodo de tiempo superior a seis

semanas.

El empleo de esta va est contraindicado en usuarios que presenten retraso en

el vaciado gstrico, ya que suele ir asociado a reflujo gastroesofgico, con la

posibilidad de aspiracin pulmonar.

La aparicin de escaras o erosiones en la zona de entrada de la sonda (narina),

adems de la incomodidad que supone para el usuario, supone un inconveniente

aadido para esta forma de administracin.

Ventajas

Permite al enfermo mayor movilidad.

El cido clorhdrico del estmago tiene un poder destructor de los

microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infeccin. Permite la

alimentacin intermitente.

Desventajas

No es muy apropiada para nutricin enteral a largo plazo (ms de 6-8

semanas).

Incmoda y antiesttica para el usuario.

Contraindicada en enfermos con alto riesgo de bronco aspiracin, ya que

facilita el reflujo gastroesofgico (sedados, comatosos, inconsciente).

Problemas de escaras y erosin nasal.

28

Caractersticas de las Sondas

Los calibres ms utilizados en adultos oscilan entre 8 y 16 FR. En nios, 5

FR.

Silicona o poliuretano (fino y flexible).

Radiopaca.

Con y sin fiador.

Longitud en adultos, mnimo 90 cm y en nios de 50-60 cm.

Nasoduodenal o Nasoyeyunal

Aqu la sonda se coloca a travs de la nariz y llega hasta el duodeno.

Esta va atraviesa el ploro, evitando de esta forma el problema de bronco-

aspiracin que pueden sufrir los usuarios sedados o en coma. Se consigue una

alimentacin segura en los usuarios con problemas de vaciado gstrico o con

elevado riesgo de reflujo y de aspiracin pulmonar. Esta va de acceso no se debe

utilizar por ms de seis semanas.

Tambin se emplea esta va en los usuarios con anorexia nerviosa, que acaban

de ser intervenidos quirrgicamente o que se encuentran en la Unidad de

Cuidados Intensivos.25

Esta va resulta ms difcil de colocar y de mantener en el intestino que la va

nasogstrica.

Ventajas

Se evitan reflujos y se disminuye el riesgo de aspiracin, as como la

incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias.

Permite la alimentacin en el post y preoperatorio de ciruga gstrica.

27


29

Desventajas

No es muy apropiada para la nutricin enteral a largo plazo. Incmoda y

antiesttica para el usuario.

Ms difcil de colocar y mantener en el intestino (se requiere fiador).

Caractersticas de las Sondas

Calibre 8 -14 FR.

Silicona o poliuretano.

Fiador para asegurar una correcta colocacin.

Longitud mnima: 100 cm.

Gastrostoma

Consiste en la implantacin directamente en el estmago de una sonda de

silicona que se fija a ste y que sale al exterior a travs de la pared del mismo. Es

un proceso sencillo que slo precisa anestesia local y sedacin. Est indicada en

usuarios con nutricin enteral superior a seis semanas y aparato digestivo

anatmicamente y funcionalmente intacto.

Tambin es til para descompresin gstrica.

El empleo de esta tcnica permite, a diferencia de la yeyunostoma, gran

flexibilidad en el aporte de nutrientes, tanto en la composicin de la dieta como en

la frecuencia y volumen del alimento.26

.

28

Antonio Castillo Talavera. Nutricion Enteral (I). 2010. Pg. 65 - 71. 8 de Octubre del 2014

30

Presenta menos riesgo de regurgitacin y aspiracin que la sonda nasogstrica.

Se aplica en usuarios que presentan problemas en la deglucin. Uno de los

inconvenientes es que el orificio practicado en el usuario puede macerarse como

consecuencia del jugo gstrico con el que est en contacto.

Esta es la va de acceso ms utilizada en la Nutricin Enteral Domiciliaria.

Gastrostoma endoscpica percutnea (GEP)

Es un mtodo en el que a travs del endoscopio se visualiza el interior del

estmago, el cirujano realiza una puncin en la piel y en el tejido subcutneo del

abdomen e inserta una sonda de GEP en el estmago. La sonda tiene dos topes:

uno interno y uno externo, adems cuenta con un globo inflable de retencin que

permite mantenerla fija. En la actualidad se est utilizando con ms frecuencia

este mtodo, el cual no requiere del uso de anestesia general y del quirfano.

Yeyunostoma

Consiste en la colocacin de una sonda directamente en el yeyuno para

alimentacin. Dicha implantacin se realiza mediante intervencin quirrgica.

Se selecciona esta va de acceso cuando el usuario sufre, adems de

complicaciones por encima del yeyuno, un alto riesgo de aspiracin.27

29


31

Tambin se emplea en situaciones en las que se necesita una alimentacin

especial durante un largo periodo de tiempo, como es el de superior a cuatro

semanas.

Esta va est justificada cuando el intestino mantiene su capacidad absortiva,

as como su motilidad y permite iniciar la alimentacin enteral a las pocas horas de

la intervencin, lo que hace posible la retirada precoz de los catteres

intravenosos, ayudando a que disminuyan las posibles complicaciones

infecciosas.

Est contraindicada en casos de obstruccin esofgica o intestinal completa,

obesidad mrbida, ascitis masiva, dilisis peritoneal, malabsorcin,

inmunosupresin severa, enfermedad inflamatoria intestinal, coagulopata y

fstulas digestivas altas.

La mayor desventaja de esta va es que la administracin de las dietas debe

realizarse de forma continua con una bomba de perfusin.

Se prefiere la yeyunostoma cuando se produce reflujo gastroesofgico,

enfermedad ulcerosa o neoplsica del estmago o vaciado gstrico enlentecido y

tambin cuando se prev alimentacin inmediata tras la ciruga o como adyuvante

en intervenciones abdominales de ciruga mayor.28

II.10. Contraindicaciones Generales de la Nutricin Enteral

La Nutricin Enteral est contraindicada ya sea por causas anatmicas,

funcionales o en relacin con la enfermedad de base del usuario.

30


32

Se clasifican en:

Contraindicaciones absolutas:

Obstruccin completa del intestino delgado o grueso.

leo paralitico.

Perforacin gastrointestinal con peritonitis difusa.

Malabsorcin grave.

Hemorragia digestiva aguda grave activa.

Isquemia gastrointestinal no quirrgica.

Contraindicacin relativa:

Fstulas entricas de dbito alto.

Enteritis aguda grave por radiacin o por infeccin.

Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa.

Pancreatitis aguda grave necrotizante.

Diarrea cuantiosa persistente.

Vmitos incoercibles.

II.11. Beneficios en pacientes con Alimentacin Enteral

a) Mejora de los parmetros del seguimiento nutricional.

b) Complicaciones postquirrgicas evitadas.

c) Disminucin del tiempo de estancia en unidades de cuidados intensivos o

de hospitalizacin.

d) Descenso de la morbi-mortalidad.

33

II.12. Aporte de Nutrientes

Hidratos de carbono (HC):

La glucosa es universalmente el hidrato de carbono ms recomendado y es el

mejor tolerado en situaciones normales. En el mercado las concentraciones

pueden encontrarse desde el 5 al 70 por ciento. El aporte calrico vara desde las

200 Kcal, que aporta 1 litro de glucosa al 5 por ciento, hasta las 2.800 Kcal que

aporta el litro al 70 por ciento. Tambin son utilizadas la fructosa como alternativa

a la glucosa en pacientes con diabetes y/o estrs, asociado al xilitol y sorbitol

(polialcoholes), pues requieren menos necesidades de insulina. El lmite a

administrar es de 0'25 g/kg peso/hora.

Lpidos:

Aportan un alto contenido calrico en un escaso volumen, su osmolaridad es

reducida, no irritan la pared vascular, aportan cidos grasos esenciales, son

vehculo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso

exclusivo de los hidratos de carbono. Los utilizados desde hace ms tiempo en

nutricin enteral son los cidos grasos de cadena larga (LCT) que se dividen en

saturados e insaturados y en estos ltimos se encuentran los cidos grasos

esenciales. Los cidos grasos de cadena media (MCT), se han incorporado desde

hace unos aos. Hoy lo ms utilizado es una mezcla entre LCT y MCT al 50 por

ciento y se encuentran en el mercado en concentraciones de 10 y 20 por ciento.

Aporte proteico

El aporte nitrogenado se realiza en forma de aminocidos y no est resuelto

an el problema del patrn ideal. Existen unas recomendaciones mnimas en lo

referente a calidad y proporcin, que estn basadas en los criterios de la

Organizacin Mundial de la Salud y la consideracin de las protenas del huevo

como patrn. En la actualidad existen patrones muy diversos adaptados a

diferentes situaciones clnicas: estndar, hepatopata, insuficiencia renal y estrs.

34

Agua

Es utilizada como vehculo de aporte de los otros nutrientes, se requiere 1

mililitro de agua por cada Kcal de la nutricin enteral. Se suele aportar de 35 a 40

mililitro por kilogramo de peso y da.

Electrolitos

Las necesidades de electrolitos dependen de las prdidas y de los niveles

plasmticos as como de los dficits que pudieran existir previamente.

El sodio presenta variaciones en su aporte en la desnutricin severa, y en estados

de post-agresin debe restringirse ya que provocan tendencia a retener agua

(edemas) y en la fase de estrs, la respuesta hormonal tiende a favorecer la

retencin.

Vitaminas

La vitamina D en una sustancia liposoluble que se encuentra de manera natural

en unos pocos alimentos (por ejemplo aceite de hgado de bacalao, pescados y

carnes grasos, vsceras, huevos, lcteos no desnatados) y que est disponible

como suplemento diettico. La vitamina D se produce tambin de manera

endgena con la exposicin a la luz solar ultravioleta-B (UVB) que es el

determinante principal el 80 por ciento de la cantidad de vitamina D existente29.

Oligoelementos

Existen tambin soluciones de oligoelementos ya preparadas, al igual que para

las vitaminas, que cubren los requerimientos por va enteral. La mayora incluyen:

zinc, cobre, cromo y manganeso. Los aportes de hierro son raramente necesarios

y cuando son precisos deben utilizarse con precaucin ante posibles reacciones

de hipersensibilidad.

31

Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357 (3): 266-281.

35

II.13. Complicaciones en la Nutricin Enteral

Al administrar nutricin enteral se presentan complicaciones mecnicas,

digestivas, metablicas, infecciosas y respiratorias.

II.13. 1. Complicaciones Mecnicas:

Se produce irritacin local con formacin de lceras en la nariz, faringe,

esfago e incluso en el estmago, as como tambin obstruccin de la sonda y

extraccin involuntaria de la sonda causada por vmito, tos, posicin incorrecta del

tubo e inadecuada fijacin a la salida de las fosas nasales.30

II.13.2 Complicaciones Digestivas:

Dentro de ellas tenemos: dolor abdominal, vmitos (intolerancia

gastrointestinal), diarrea (mayor de tres deposiciones lquidas por da),

estreimiento, nuseas, hemorragia gastrointestinal causado por gastritis erosiva y

esofagitis.31

Las causas de diarrea durante la alimentacin por sonda son diversas tales

como: la excesiva osmolaridad de la frmula, intolerancia a la lactosa, excesiva

velocidad de perfusin, excesivo volumen por toma, contaminacin del preparado,

hipersecrecin gstrica, farmacoterapia concomitante (antibiticos, anticidos a

base de magnesio), alteracin de la flora gastrointestinal, mala absorcin,

hipoalbuminemia, ausencia de fibra en la dieta y psicolgicas.32

Nuseas, vmitos y regurgitacin

Es la presencia de alimento en la cavidad oral o nasal, con exteriorizacin o no

de la misma. Son relativamente frecuentes en los pacientes con nutricin enteral

(10-15 %), existiendo una clara influencia de todos los factores que afecten al

vaciamiento gstrico. Se relacionan con la intolerancia gstrica por gastroparesia.

32

Cervera P, Claps J, Rigolfas R. Alimentacin y Dietoterapia. Tercera Edicin. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Madrid.1999; 52: 347-353. 33

Mahan LK, Arlin MT. Krausse. Nutricin y Dietoterapia. Octava Edicin. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Atlampla.2005:516-523. 34

Virgili N, Vilarasau MC. Nutricin enteral domiciliaria. RevistaROL de enfermera.2009;22(4):261-266.

36

En ocasiones, pueden estar ms asociadas con el sabor y el olor del suplemento,

con una composicin en exceso de grasa, con la administracin concomitante de

frmacos con efectos secundarios gastrointestinales (antiinflamatorios) o con

trastornos relacionados o de ndole psicolgico. No debe olvidarse la postura en la

que se encuentre el usuario, siendo la posicin supina la que ms favorece la

regurgitacin, y la ubicacin de la sonda, ya que la misma pudiese no estar lo

suficientemente introducida en la cavidad gstrica.31

Diarrea

Esta constituye la complicacin ms importante por lo que supone para la

correcta administracin de las necesidades diarias calculadas y por su frecuencia

(10-20 %), aunque es difcil establecerla, debido a la variedad de definiciones

utilizadas.

En general, se admite como diarrea la presencia bien de 5 o ms deposiciones

diarias, con independencia del volumen total y las caractersticas, bien o ms de 2

deposiciones diarias con un volumen diario igual o superior a 2,000 mililitro. 33

La frecuente atribucin de la causa de una diarrea a la nutricin enteral es, por

una parte, errnea, ya que habitualmente es multifactorial, y contraproducente, ya

que implica detener su administracin, lo cual puede agravar la desnutricin.

La diarrea se produce como consecuencia del desequilibrio entre los

mecanismos de secrecin y la reabsorcin de la dieta. As pues son varios los

factores relacionados con la diarrea:

Dieta: de etiologa poco clara. La osmolaridad se ha postulado como uno de los

factores responsables de la diarrea, por un desequilibrio en los mecanismos de

absorcin de agua, por lo que se aconsejaba la dilucin de la dieta para disminuir

su osmolaridad. Sin embargo, no se ha demostrado esta relacin, por lo que dicha

dilucin no est indicada. El contenido en lactosa solo sera responsable en los

casos de dficit de lactasa intestinal, aunque las frmulas actuales estn casi

todas libres de lactosa. El contenido en grasa de la dieta no est claramente 35

Ibiden

37

relacionado con la aparicin de la diarrea, excepto en los casos de enfermedad

pancretico-biliar con sndrome de malabsorcin grasa. S que parece tener una

relacin ms estrecha el contenido en sodio, ya que las dietas hiposdicas

favorecen la aparicin de diarrea, por lo que su uso debe restringirse a los casos

estrictamente necesarios.

Administracin: tanto la pauta como la velocidad de infusin pueden conllevar

a la aparicin de diarrea, siendo sta ms frecuente cuando se aplica en bolo o

intermitente y a velocidades ms rpidas o en grandes volmenes, sobre todo si

se infunde en el intestino.

Frmacos: con frecuencia son los responsables de su aparicin. Los

antibiticos son quiz los frmacos que se involucran de forma ms habitual y

cuyo mecanismo de accin pasa por un efecto txico digestivo directo y una

alteracin de la microbiota intestinal.

Infecciones: son mayormente provocadas por Clostridium difficile y, en

ocasiones, por Cndida albicans. Se relaciona con situaciones de

inmunodepresin por la enfermedad subyacente o con desnutricin grave, as

como con tratamiento antibitico prolongado de amplio espectro. No debe

olvidarse tampoco la posible contaminacin de la dieta o los sistemas de infusin.

Enfermedades subyacentes: se trata de enfermedades previas del aparato

digestivo (enfermedad inflamatoria intestinal, malabsorcin), diabetes, alteracin

funcional intestinal (shock, hipoxemia grave, fracaso multiorgnico) y despus de

reposo intestinal prolongado.

De carcter general, las medidas para evitar las complicaciones

gastrointestinales son las siguientes:

Disminuir el ritmo de infusin y utilizar bombas de perfusin y/o infusin

continua.

Comprobar, con frecuencia, la ubicacin de la sonda.

Utilizar procinticos, si no existe contraindicacin (diarrea), y enemas de

limpieza o laxantes en caso de estreimiento.

38

Hidratar, aportar dietas con fibra y, si es posible, permitir la deambulacin.

Comprobar la fecha de caducidad de la frmula y evitar trasvases de dieta.

Suspender transitoriamente la infusin de la dieta hasta que se realice una

valoracin exacta de la complicacin, y valorar la nutricin yeyunal, en caso

de intolerancia gstrica.

II.13.3. Complicaciones Metablicas:

Son debidas principalmente a problemas en el balance hdrico, como:

deshidratacin, hiperhidratacin, trastornos electrolticos con el sodio y potasio, as

como cambios en la funcin heptica y administracin excesiva de glcidos.

II.13.4. Complicaciones infecciosas:

Pueden ser debidas a la contaminacin de las frmulas enterales, las

conexiones, la bolsa, etc. (se debe tener cuidado en la preparacin,

almacenamiento y administracin de la frmula). Las frmulas enterales son

medios de cultivo ideales para los microorganismos.

Cuando la frmula est contaminada, los microorganismos se multiplican

rpidamente hasta alcanzar niveles potencialmente patognicos, luego la mezcla

contaminada es introducida al tracto gastrointestinal a travs de la sonda de

alimentacin, causando efectos negativos para el paciente, especialmente si

recibe anticidos o bloqueadores H2, que elevan el pH, y antibiticos.34

II.13.5 Complicaciones Respiratorias:

Entre las principales complicaciones respiratorias tenemos: la broncoaspiracin

tras regurgitacin o vmito, la formacin de fstulas en el yeyuno o esfago en

pacientes con traqueostomia a los que se coloc una sonda nasogstrica de

cloruro de polivinil, neumona por aspiracin, edema pulmonar y asfixia.21

36

Webb G. Nutricin - Una alternativa para promover la Salud. Editorial Acribia. Zaragoza.2009:358.

39

Broncoaspiracin

Durante el transcurso de la administracin de la nutricin enteral, esta

complicacin es considerada como una de las ms graves, estando su resultado

vinculado a la aparicin de neumona y de sepsis. sta ocurre por el paso de dieta

al rbol bronquial, generalmente causada por vmitos o por regurgitacin.35

La incidencia real de broncoaspiracin en los usurarios con nutricin enteral es

difcil de establecer, debido a la dificultad para su diagnstico. La prevalencia en

diferentes estudios oscila entre 4 - 9 por ciento de los pacientes con nutricin

enteral, con una mortalidad del 17 - 62 por ciento.

Estos intervalos tan amplios se deben a la ausencia de estandarizacin de la

terminologa y a los distintos mtodos diagnsticos empleados.1

Las causas son diversas:

Posicin incorrecta de la sonda en el esfago o acodamiento que favorece

la regurgitacin.

Posicin del usuario en decbito supino.

Cierre imperfecto del esfnter esofgico inferior por el paso de la propia

sonda.

Aumento del residuo gstrico por alteracin en el vaciamiento, debido a

gastroparesia absoluta o relativa.

Se consideran los siguientes factores de riesgo: disminucin del nivel de

conciencia; alteraciones neurolgicas que implican trastornos en los reflejos de

deglucin y tusgeno, y paciente portador de tubo endotraqueal o traqueostoma.

Ante una aspiracin pulmonar en cuanta suficiente se produce disnea sbita

con cianosis, taquipnea, taquicardia, fiebre y en ocasiones hipotensin, pudiendo

evolucionar en los casos ms graves hacia shock sptico, que puede conducir al

fallecimiento del paciente en situacin de fracaso multiorgnico, en la radiografa

de trax se aprecia un infiltrado pulmonar que no presentaba antes. Las

37

Ibiden

40

microaspiraciones repetidas son de ms difcil diagnstico, pero hay que

sospecharlas ante todo paciente con nutricin enteral que presente fiebre de

origen poco claro y con un patrn de tipo bronconeumnico en la radiografa de

trax de aparicin subaguda. Los mtodos existentes para diagnosticar la

presencia de broncoaspiracin, en cualquier caso, infraestiman su incidencia real.

Medidas para su prevencin

Elevar la cabecera de la cama entre 30-45 grados, para administrar la

nutricin enteral, y mantenerla durante al menos 30 minutos tras su

finalizacin.

Valorar peridicamente el volumen de residuo gstrico.

Comprobar diariamente la longitud externa de la sonda y su ubicacin.

Valorar la administracin profilctica de procinticos.

Disminuir al mnimo posible la medicacin que provoque gastroparesia.

En el usuario grave y encamado, valorar la administracin de la dieta

con bomba y en infusin continua.

Administrar la nutricin en yeyuno en los pacientes con riesgo elevado

de broncoaspiracin.

Medidas para su tratamiento

Detener la administracin de nutricin enteral hasta la estabilizacin del

usuario.

Comprobar la ubicacin de la sonda y recolocarla, si es necesario,

conectndola a la bolsa de drenaje.

Aspirar a travs de la sonda el contenido gstrico residual.

Aspiracin y limpieza en orofaringe.

Aspiracin de las secreciones en trquea y bronquios, si es preciso

mediante broncoscopa.

Tratamiento antibitico de amplio espectro.

En casos graves, intubacin traqueal, ventilacin mecnica y sedacin.

41

II.13.5.1 Central de frmulas enterales

Es parte de la estructura de un Servicio de Alimentacin cuyas funciones estn

destinadas a la elaboracin y distribucin de frmulas enterales para ser

administradas al tubo digestivo, mediante sondas de alimentacin o como

suplementos orales.

Su objetivo es obtener un producto libre de contaminacin, homogneo y

equilibrado en nutrientes.

Para tal efecto, una Central de Frmulas Enterales tiene dentro de su

estructura, distintas reas de trabajo indispensables para llevar a cabo las etapas

de la preparacin secuencial de estos alimentos.

Las reas son de:

a) lavado, secado y empaque;

b) seguido de la preparacin y envase;

c) finalizando con la preservacin y distribucin.

Cada rea debe estar implementada con el mobiliario y los materiales

adecuados para el proceso de preparacin, as mismo todo el personal

especializado debe utilizar vestimenta adecuada segn las tcnicas de higiene.

Para el desarrollo de las frmulas enterales se cumplen etapas muy especficas

tales como:

a) Higiene: del lugar fsico, utensilios y del personal que labora.

b) Utensilios: debe contar con balanza de precisin, recipientes medidores de

vidrio, cucharas, licuadora o batidora y envases.

c) Preparacin: para la preparacin debemos pesar los ingredientes segn la

concentracin, luego diluir en agua hervida tibia, mezclar, seguidamente

medir el volumen total indicado y finalmente envasar.

42

El personal en una Central de Frmulas Enterales est conformado por: un

Nutricionista y auxiliares de alimentacin (personal adiestrado).

II.14. Procedimiento de Elaboracin de Frmulas Enterales

Inicialmente el personal debe vestir ropa estril adecuada, luego se realizar la

limpieza de mesones y superficies externas de los envases con desinfectantes

(cloro al 3%, alcohol 70%), despus se proceder a etiquetar los matraces. Acto

seguido, pesar los ingredientes de acuerdo a los clculos. Posteriormente, mezclar

y homogeneizar los diferentes ingredientes en la licuadora, luego medir y envasar

las frmulas preparadas en matraces estriles de vidrio o plstico.

Realizar control microbiolgico al momento de la elaboracin. Finalmente

almacenar en lugar refrigerado hasta su posterior distribucin.36

II.14.1. Microorganismos indicadores

La simple presencia de microorganismos indicadores en los alimentos no

significa necesariamente un peligro para el consumidor o una calidad inferior de

estos productos, pues a excepcin de los productos esterilizados, cada bocado de

alimento contiene levaduras inocuas, mohos, bacterias y otros microorganismos.

Los alimentos se convierten en potencialmente peligrosos para el consumidor

cuando han sido violados los principios de higiene, limpieza y desinfeccin; y si los

alimentos han estado expuestos a condiciones que permitieran la llegada o

multiplicacin de agentes infecciosos, pueden constituirse en vehculos de

transmisin de enfermedades. Estos riesgos se ponen en evidencia en el examen

de muestras de alimentos en busca de los agentes causales o de indicadores de

una contaminacin no admisible.

38

Vanderzant C, Splittstoesser F. Compendium of Methods for the Microbiological Examination of foods. American Public Health Association. 1992;24:325-351.

43

Cuando la informacin epidemiolgica que se tiene hace pensar en la presencia

de ciertos agentes infecciosos en el alimento, es necesario realizar un examen

microbiolgico.

Puesto que no se dispone de tcnicas fiables para detectar la presencia de

ciertos agentes infecciosos en el alimento, debido a que los agentes patgenos

pueden estar en escaso nmero o distribuidos de modo desigual en el alimento; o

cuando se cuenta con mtodos sensibles, puede no disponerse de las facilidades

y capacidades tcnicas precisas para realizar estas pruebas. Por ello se ha optado

por detectar grupos o especies de microorganismos, cuyo recuento se realiza con

facilidad y su presencia en el alimento (en determinado nmero) indica que los

alimentos estuvieron expuestos a condiciones que pudieran haber introducido

organismos peligrosos y/o permitido la multiplicacin de especies infecciosas o

toxignicas.

A estos grupos o especies de microorganismos se denominan indicadores y

sirven para evaluar tanto la seguridad que ofrecen los alimentos en cuanto a

microorganismos y sus toxinas, as como su calidad microbiolgica.

Estos indicadores cumplen con ciertos requisitos como: estar presente y ser

detectable en to

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