CNCER DE TESTCULO

CNCER DE TESTCULO

1.- Introduccin

El cncer testicular (CT) representa entre el 1 1,5% de todos los tumores en el hombre y el 5% de los tumores urolgicos. Segn Base de Datos nacional (Programa de Cncer del Adulto, Panda) desde marzo 1988 a marzo del ao 2007 una cohorte de 2.507 hombres fueron diagnosticados con Ca. Testicular gonadal o extragonadal (por resultados de anatoma patolgica), a razn de 157 casos nuevos por ao. El grupo etreo de mayor frecuencia fue entre los 25 y 35 aos.( Grfico 1). La edad promedio para los pacientes con No seminoma fue de 29 aos y de 35 aos para los seminoma. 2184 pacientes fueron evaluados para histologa, correspondiendo el 64,33% a No seminomas y el 35,67% a Seminomas.Slo el 1-2% es bilateral y el 90-95% es de origen germinal, es decir, del epitelio germinal del tbulo seminfero.Mutaciones genticas han sido descritas en el CT a nivel del brazo corto del crom 12. La Neoplasia intratubular (NIT) muestra los mismos cambios cromosmicos y alteraciones del locus para p53 en el 66% de los casos de NIT. Los estudios cromosmicos sugieren mutaciones especficas en los crom 4,5,6 y 12 en CT.Factores de riesgo epidemiolgico para CT estn dados por: historia de criptorqudea, teste no descendido, Sindrome de Klinefelter, historia familiar de primer grado (hermano o padre), tu teste contralateral e infertilidad.El CT tiene una excelente tasa de curacin, lo que depende de la etapificacin al momento del diagnstico, oportunidad de la ciruga y el adecuado tratamiento basado en quimioterapia con o sin ciruga de masa residual, con estrictos protocolos de seguimiento oncolgico y uso de terapias de segunda lnea cuando lo amerite.

2. Clasificacin PatolgicaClasificacin segn la OMS 2004:1.Tumor Clula GerminalNeoplasia intratubular (NIT)

SeminomaSEMINOMA

Seminoma Espermatoctico

Carcinoma EmbrionarioNO SEMINOMA

Tumor del Saco Vitelino

Coriocarcinoma

Teratoma(maduro e inmaduro)

Tumores Mixtos (con ms de 1 tipo mencionado arriba)

2. Tumor del estroma gonadal o del cordn

Tumor de Leydig

Tumor maligno de clula de Leydig

Tumor de la Clula de Sertoli

Tumor maligno de la Cel de Sertoli

Tumor de las Celulas de la Granulosa

Gonadoblastoma

3.- MiscelneosTumores de epitelio ovrico

Tumores de tubo colector o Rete testis

Tumores benignos y maligos del estroma (sarcomas)

3.- Diagnstico

3.1 Evaluacin Clnica

El CT usualmente afecta a poblacin masculina joven, en su tercera a cuarta dcada de la vida. Generalmente aparece como una masa escrotal indolora, unilateral. En aprox 20% puede existir dolor escrotal como primer sntoma (explicado por necrosis o hemorragia intratumoral). Ocasionalmente el paciente consulta motivado por un traumatismo testicular que revela una masa sospechosa y rara vez por ginecomastia (5%).Dolor abdominal, de flanco o masa supraclavicular puede motivar la consulta del paciente en aprox 11% de los casos.

3.2 Imgenes

Actualmente el uso del ultrasonido (US) sirve para confirmar la presencia de una masa testicular y descartar lesiones en ele testculo contralateral. Su sensibilidad es cercana al 100% y es muy til para evaluar la localizacin de la masa en estudio (intra v/s extratesticular).

El US es un examen no invasivo, econmico y con indicacin en toda masa escrotal en paciente joven, aunque el diagnstico parezca evidente.

El US testicular tambin est indicado en todo paciente joven con masa retroperitoneal o metstasis visceral o marcadores (AFP O BhCG) elevados con examen fsico genital normal (lesiones residuales o burnerd out) de tumores testiculares primarios v/s tumor extragonadal.El significado de la microlitiasis testicular no est claro, su presencia indica cambios inflamatorios intraductales con depsito proteico. No es causa de cncer y la incidencia de cncer en poblaciones observadas en el tiempo < 2% a 5 aos y se recomienda un autoexamen y eco testicular anual.La RNM testicular ofrece mayor sensibilidad (100%) y especificidad (95-100%) que el US en el CT, pero su costo no justifica su utilizacin.Transductores de alta frecuencia (5-10MHz) pueden detectar lesiones intratesticulares de pocos mms. No hay un patrn nico, pudiendo ser homognea o heterognea. El doppler sin aumento de la vascularizacin no excluye la existencia de un tumor.La presencia de lesiones < 1 cm con marcadores negativos pueden corresponder a otras patologas: quistes, pequeos infartos, tu Leydig, tu cel Sertoli, etc

3.3 Marcadores tumorales sricos

Los marcadores tumorales son factores pronsticos y contribuyen al diagnstico, etapificacin y seguimiento del CT.

Los marcadores que deben ser determinados en la etapa pre-orquiectoma y post orquiectoma son:

1.- Alfafetoprotena (AFP)2.- BhCG3.- LDH

La AFP se incrementa en el 50 70% de los CT No Seminoma (NS). El aumento de la BhCG se observa en el 40-60% de los NS y 10-15% de los Seminomas. Cerca del 90% de los NS se presentan con uno o dos marcadores elevados.LDH es un marcador menos especfico y sus niveles se correlacionan con el volumen tumoral. Puede estar elevado en el 80% de los CT avanzados. la isoenzima LDH-1 se puede asociar a amplificaciones del crom 12p. Su valor es asociado a volumen tumoral y pronstico

La ausencia de marcadores tumorales NO EXCLUYE LA PRESENCIA DE UN CT.

Coriocarcinomas y seminomas no producen AFP. .3.4 Orquiectoma Radical INGUINAL.

Todo paciente con diagnstico de CT debe ser explorado por va inguinal conservando la tnica vaginal intacta. La orquiectoma se debe realizar por va inguinal y la seccin del cordn con sus elementos vasculares, linfticos y nerviosos debe ser realizada a nivel del orificio inguinal profundo. Eventualmente en pacientes con diagnstico no confirmado o con imgenes dudosas se puede realizar una biopsia a cielo abierto por va inguinal. Ocasionalmente se presentan pacientes con CT avanzado y metstasis complicadas (hemoptisis masiva, ruptura de metstasis visceral heptica, compromiso de rganos vecinos retroperitoneales, etc) con riesgo vital, se puede iniciar la quimioterapia y posponer la orquiectoma luego del primer o segundo ciclo.

Ciruga parcial de testculo: altamente controversial y no se recomienda cuando existe un teste contralateral normal. Podra considerarse en tu < 2 cms en teste solitario. Cuando es practicado es necesario hacer biopsia al resto del parnquima para descartar NIT adyacente y adems recibir Radioterapia adyuvante al testculo (16-20 Gy).La biopsia contralateral se reserva para pacientes con alteraciones ecogrficas sugerentes de NIT o testes atrficos por criptorqudea.

4. Etapificacin

La Etapificacin se realiza con la histologa, marcadores tumorales e imgenes (figura 1), lo que permite asignar un pronstico (fig 2) y establecer un tratamiento (tabla 3)

Para determinar la presencia de metstasis o enfermedad oculta hay que evaluar los marcadores tumorales segn su cintica plasmtica, presencia de linfonodos y enfermedad visceral a distancia.Los marcadores tumorales se toman habitualmente dos a tres semanas despus de la orquiectoma radical dependiendo del nivel preoperatorio (vida media).La evaluacin de metstasis se realiza con Tomografa Axial Computada (TAC) de trax, abdiomen y pelvis.

La presencia de marcadores persistentemente elevados y sin enfermedad medible en la TAC se considera como enfermedad diseminada y se debe manejar como tal en los esquemas de quimioterapia.

La TAC tiene una sensibilidad de 70-80% en adenopatas retroperitoneales, lo que depende de su tamao. La RNM tiene resultados similares que la TAC en la deteccin de adenopatas retroperitoneales, por lo que NO constituye un examen de regla.

La Rx de trax ha sido reemplazada por la TAC de trax debido a que un 10 12% de pacientes tienen falsos negativos en su Rx trax, sobretodo a nivel subpleural.

El uso del PET scan (fluorodeoxyglucose-PET (FDG-PET) no se recomienda como diagnstico y su utilidad es fundamentalmente en el seguimiento prestando mayor utilidad las masas residuales de tumores tipo Seminoma. Otros exmenes como TAC de cerebro, mdula espinal, cintigrafa sea, etc se utilizan frente a la sospecha clnica de metstasis.

Figura 1

Figura 2

Tabla 3

5.- TRATAMIENTO

5.1 Alternativas de tratamiento complementarioa. Observacinb. Linfadenectoma lumboartica (LALA)c. Quimioterapia (QMT)d. Radioterapia (RT)

5.2 Observacin Tumor No Seminoma Etapa I con factores de buen pronstico histolgico y marcadores postoperatorios normales. Requieren control bimensual x 2 aos con marcadores, TAC T-A-P

Slo en lugares donde este tipo de seguimiento sea factible. Considerar el riesgo de radiacin acumulada a largo plazo y la aparicin de tumores no relacionados (leucemia o linfoma a 10 y 15 aos segn algunos reportes)

5.3 Linfadenectoma Lumboartica (LALA) NS Etapa I con predominio de teratoma en el primario (testculo) o componente exclusivamente de teratoma en el primario. Manejo de la masa residual post-quimioterapia (retroperitoneo + ciruga pulmn + ciruga heptica si corresponde)

5.4 Quimioterapia (QMT) No Seminoma Etapa I con marcadores negativos post orquiectoma la recomendacin del MINSAL es QMT, tanto para tumores de bajo o alto riesgo. (Recomendacin tipo A)

No Seminoma etapa II y III; Seminoma Etapa IIB-IIC y III. Bleomicina + Etopsido + Cisplatino (BEP) X4 u otro esquema segn protocolo oncolgico definido por oncologa

5.5 Radioterapia Para Seminoma Estadio I. Dosis 20-30Gy en 10 a 20 fracciones En caso de contraindicacin (R previa, enfermedad inflamatoria intestinal, tu digestivo, etc) MINSAL recomienda quimioterapia un ciclo con Carboplatino Para Seminoma IIA y IIB se puede utilizar R 35 - 40 Gy o QMT BEPx3 o QMT EPx4

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CT NO SEMINOMA

ESQUEMA DE TRATAMIENTO CT SEMINOMA

6.- Seguimiento

7.- Fertilidad y CTImpacto en la fertilidad del paciente con cncer testicular. Causas: disrupcin de la barrera hmato-testicular, presencia de anticuerpos antiespermticos, produccin de BhCG y citoquinas afectan la espermatognesis a nivel paracrino y neuroendocrino. LALA puede producir aneyaculacin o eyaculacin retrgrada. La radioterapia afecta a la espermatogonia (muy sensible). Aunque se realice con proteccin gonadal se observa oligozoospermia transitoria en los pacientes con seminoma que han sido irradiados. QMT afecta la espermatogonia (clula de gran recambio), clula de Sertoli y de Leydig. Se observa olizoospermia cuya evolucin depende del potencial frtil previo del paciente y la alteracin de los niveles de FSH y testosterona en el microambiente testicular. Considerar la criopreservacin y reproduccin asistida. Las tasas de embarazo son menores que la poblacin infrtil no oncolgica. La tasa de anomalas cromosmicas y fragmentacin del DNA espermtico es mayor en los pacientes tratados con RT y QMT lo que se podra manifestar en mayor frecuencia de abortos espontneos. Se recomienda posponer la paternidad por 18 a 24 meses.

Dr.Roberto Valenzuela