02.018 Cáncer de tiroides

8/3/2019 02.018 Cncer de tiroides

1/12

866 Medicine 2004; 9(14): 866-877 54

Introduccin

Aunque los ndulos tiroideos sean frecuentes, los cnceresde tiroides clnicamente significativos son neoplasias pococomunes, ya que constituyen menos del 1% de todos los tu-mores malignos y la tasa de incidencia anual vara entre el0,5-10/100.000 habitantes. Son los tumores malignos msfrecuentes del sistema endocrino (89%). Son de 2 a 4 vecesmas frecuentes en mujeres. La incidencia en nios es menorque en adultos, pero representa el 1,4% de los tumores ma-lignos infantiles. Los microcarcinomas (dimetro menor de1 cm) aparecen en el 5% a 36% de las autopsias en adultos1,2.

La mayora de los carcinomas tiroideos proceden delepitelio folicular o del parafolicular, aunque ms raramente

puedan tener otro origen.

Etiopatogenia

Aunque la radiacin externa sea el factor patognico ms cla-ramente relacionado con el carcinoma tiroideo, existenindudablemente otros factores de riesgo. Los factores hor-monales probablemente estn implicados, ya que es muchoms frecuente en mujeres en edad frtil. Otros factores am-bientales, como la dieta y algunos productos qumicos comoel hexaclorobenceno, las dioxinas o el clorafenol tambinhan sido correlacionados. As mismo, la existencia de enfer-medad tiroidea previa parece representar un riesgo mayor dedesarrollo de carcinoma tiroideo. Sin embargo, el papel queestos factores pudieran desempear en la patogenia no estclaro todava3,4.

Radiaciones

El tiroides es una glndula sumamente sensible a la radia-cin externa durante la infancia. Los estudios epidemiolgi-cos han demostrado que los efectos carcinognicos de la ra-diacin son mximos durante la infancia y luego decrecen, de

tal forma que despus de 30 aos de la exposicin declinan,

aunque permanezcan elevados. El efecto carcinognico esdosis dependiente, aunque puede producirse a dosis muy ba-

jas. Con dosis superiores a 2.000 rads el riesgo decrece, yaque se produce destruccin del tejido tiroideo. El papel de la

radiacin ha quedado demostrado por la incidencia de carci-

ACTUALIZACIN

Cncer de tiroides

C. lvarez Escola, G. Riesco Eizaguirrea,A.J. Lpez-Guzmn Guzmnby L.F. Pallardo Sncheza

aServicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital universitario La Paz.Universidad Autnoma. Madrid. bHospital Nuestra Seora de Sonsoles. vila.

PUNTOS CLAVE

Epidemiologa. Los carcinomas de tiroides

representan el 1% de los tumores malignos del

organismo.

Etiopatogenia. La irradiacin externa, algunos

oncogenes y otros factores han sido relacionados

con la etiopatogenia de los carcinomas tiroideos.

Clasificacin. La ms aceptada se basa en las

extirpes celulares que los originan. Derivan del

epitelio folicular (papilar, folicular y anaplsico),

de las clulas parafoliculares (medular) y ms

raramente pueden aparecer otros tumores

malignos (linfoma, sarcoma, metstasis).

Manifestaciones clnicas. En la mayor parte de

los casos aparece como un ndulo asintomtico.

A veces como una adenopata o presenta

sintomatologa compresiva. Ms raramente como

metstasis a distancia.

Diagnstico. Existen datos de la historia clnica y

de la exploracin fsica que hacen que un ndulo

tiroideo sea sospechoso de malignidad. La

citologa por PAAF del ndulo es esencial para el

diagnstico. El estudio gentico en el medular, la

ecografa, la tomografa computadorizada, la

resonancia magntica, la tomografa con emisinde positrones y distintas pruebas isotpicas

pueden resultar tiles en el tratamiento, el

diagnstico y el seguimiento.

Tratamiento. El tratamiento del carcinoma

diferenciado del epitelio folicular (papilar y

folicular) se basa en la ciruga, el radioyodo y la

supresin de TSH. El tratamiento principal del

carcinoma medular es la ciruga.

Seguimiento. Debe realizarse de por vida. En el

carcinoma diferenciado del epitelio folicular se

realiza fundamentalmente mediante rastreo

corporal con 131I y determinacin de tiroglobulina,aunque en ocasiones puedan ser necesarias otras

pruebas. En el carcinoma medular el marcador

utilizado es la calcitonina.

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


2/12

noma en zonas con accidentes o pruebas nucleares (IslasMarshall, Chernobyl...). Los carcinomas que aparecen songeneralmente papilares con un comportamiento similar a losno radioinducidos, aunque son multifocales con mayor fre-cuencia. La radiacin puede inducir directamente reordena-mientos en el oncogn RET. Tambin se han observadomutaciones en el gen P53 que pudieran explicar la mayoragresividad de algunos de los carcinomas inducidos. Sin em-bargo, el tratamiento de algunas enfermedades tiroideas conradioyodo no ha demostrado efecto carcinognico. Los pa-cientes que han sido expuestos a radiacin externa a edadtemprana deben ser seguidos a lo largo de la vida. Cuando sedescubre un cncer de tiroides radioinducido, el diagnstico,el tratamiento y el seguimiento son similares a los aplicadosen las formas espontneas5.

Dieta

La ingesta de yodo se correlaciona fundamentalmente con el

tipo histolgico, de tal forma que en zonas con mayor con-sumo de yodo existe una proporcin mayor de carcinomaspapilares, mientras que en zonas deficitarias existe una pro-porcin relativamente mayor de carcinomas foliculares. Enalgunos estudios tambin se ha relacionado distintos produc-tos alimenticios con la incidencia de carcinoma tiroideo4.

Factores genticos

La aparicin de carcinoma tiroideo diferenciado del epiteliofolicular (CDEF) en sndromes familiares como la poliposisadenomatosa familiar y el sndrome de Cowden apoya la

existencia de factores genticos en su patognesis. Por otraparte, el hecho de que la mayora de los tumores tiroideos,tanto benignos como malignos, tengan un origen mono-clonal tambin lo sugiere. Adems, existen distintos puntosclave en el mecanismo de regulacin de la proliferacin y di-ferenciacin celular que se han implicado en la oncognesistiroidea. Cinco de ellos son activadores y uno inhibidor. As,hay oncogenes estimuladores responsables de la va del AMPcclico-receptor de la hormona estimulante del tiroides(TSH) y de su protena G, y otros que codifican receptoresde factores de crecimiento (RET y trk) o una protena G tra-ductora del citoplasma (ras). En la va inhibidora, slo hasido implicado el oncogn supresor p53. Los receptores de lamayora de los factores de crecimiento y diferenciacin sonprotenas transmembrana con actividad enzimtica tirosino-cinasa; de ellos tanto el receptor del factor de crecimientonervioso (codificado por el oncogn trk) como el oncognRET han sido implicados en el desarrollo de carcinomas ti-roideos6.

El oncogn RET posee 21 exones y est localizado en elcromosoma 10q11-2 que codifica un receptor de membranacon actividad tirosinocinasa y est compuesto por tres domi-nios. extracelular, transmembrana e intracelular. El gen seexpresa en diversas lneas celulares neuronales incluidas lasclulas C del tiroides y la mdula adrenal, pero no en clulas

foliculares normales. Las mutaciones en este oncogn se

CNCER DE TIROIDES

Medicine 2004; 9(14): 866-877 86755

asocian a fenotipos tan diferentes como la enfermedad deHirchsprung (agangliosis del plexo submucoso y mioentri-co del colon) y el carcinoma medular tiroideo (CMT) aisla-do o en el seno de los sndromes de neoplasia endocrinamltiple (MEN) 2A (CMT, feocromocitoma, hiperparati-roidismo) o 2B (CMT, feocromocitoma, ganglioneuromato-sis intestinal y deformidad esqueltica). Tambin se han vis-to reordenamientos en el RET tanto en los carcinomaspapilares tiroideos espordicos como en los que aparecen enrelacin con la irradiacin.

Las mutaciones en p53 se observan slo en los carcino-mas tiroideos poco diferenciados o anaplsicos y desempe-an un papel importante en la progresin de carcinomas di-ferenciados a indiferenciados6.

Apoptosis

La homeostasis tisular se mantiene en parte por factoresque controlan el balance apropiado entre la proliferacin y la

muerte celular. La muerte celular programada, apoptosis, esun proceso fisiolgico. Los mecanismos apoptticos parecentener un papel significativo en la destruccin de las clulas ti-roideas en la tiroiditis autoinmune. Sin embargo, la informa-cin del posible papel de la apoptosis en la evolucin de lostumores tiroideos es escasa por el momento.

Angiognesis

Numerosos estudios demuestran que la angiognesis desem-pea un papel importante en la patogenia de los tumorestiroideos, de tal forma que los tumores tienen mayor vascu-

larizacin que el tejido tiroideo no tumoral. En ellos, existemayor expresin de dos factores angiognicos como el factorde crecimiento vascular endotelial (VEGF) y del factor decrecimiento de los fibroblastos tipo 2 (FGF-2). La mayor ex-presin de VEGF se ha correlacionado con una mayor agre-sividad del tumor7.

Clasificacin

La clasificacin ms aceptada sebasa en las estirpes celulares quelos originan (tabla 1).

Anatoma patolgica

Carcinoma papilar

El diagnstico se basa en la pre-sencia de diferenciacin folicularcon estructuras papilares y/o foli-culares y caractersticas nuclearestpicas (fig. 1). Lo que lo determi-

na es la formacin de papilas con

TABLA 1

Tumores malignos deltiroides

Derivados del epitelio folicular

Carcinoma papilar y susvariantes

Carcinoma folicular

Carcinoma indiferenciado oanaplsico

Derivados de las clulas C(parafoliculares)

Carcinoma medular

Tumores malignos noepiteliales

Sarcoma

Hemangioendotelioma

Linfoma

Tumores metastsicos



3/12

eje fibrovascular y el cambio en la morfologa de los ncle-os que se agrandan y parecen vacos en cristal esmerilado.El nucleolo se encuentra pegado a la membrana nuclear,que es irregular y presenta pseudoinclusiones citoplasmti-cas. Representa el 80% de los carcinomas tiroideos en re-

as sin deficiencia de yodo. Puede ocurrir a cualquier edad,pero es ms frecuente entre los 30 y los 50 aos. La rela-cin mujer hombre es de 2:1. Con frecuencia son multifo-cales y pueden ser bilaterales en el 20% a 80% de los casos.Pueden presentar cuerpos de psamoma que son estructurasmicroscpicas calcificadas. Con frecuencia invade los vasoslinfticos y existe afectacin ganglionar en el 20% al 80%de los casos. La afectacin vascular y las metstasis a dis-tancia son raras3.

Variantes del carcinoma papilarEn funcin del tamao pueden distinguirse microcarcino-mas, carcinomas localizados en la glndula tiroides y car-cinomas que se extienden ms all de la glndula. Existendistintas variantes histolgicas del carcinoma papilar. La va-riante encapsulada, se caracteriza por la presencia de cpsu-la, con invasin focal; representa el 10% de los casos y tienemejor pronstico. La forma esclerosante difusa aparece so-bre todo en nios y adultos jvenes, la afectacin ganglionarest prcticamente siempre presente y son frecuentes las me-tstasis pulmonares. La variante columnar y la de clulas al-tas son tambin formas ms agresivas. En la variante folicu-lar el predominio de los folculos sobre las papilas es claro.La variante de clulas de Hrthle es rara, est compuesta porpapilas y clulas oxiflicas y tiene el mismo pronstico que las

formas clsicas.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (II)

868 Medicine 2004; 9(14): 866-877 56

Carcinoma folicular

Es un tumor epitelial maligno conevidencia de diferenciacin foli-cular en el que faltan las caracte-rsticas diagnsticas del carcino-ma papilar. La actividad mittica

no es un indicador de malignidad.El diagnstico de malignidad de-pende de la presencia de vasos y/oinvasin capsular. Sin embargo,el diagnstico de invasin capsu-lar puede resultar difcil. La pun-cin-aspiracin con aguja fina(PAAF) resulta intil para dife-renciar las formas foliculares be-nignas y malignas, y normalmen-te es necesario estudiar mltiplesbloques para diferenciarlas. Elcarcinoma folicular puede dividir-

se en mnima y ampliamente inva-sivo. Las variantes que puedendistinguirse son: de clulas cla-ras, pobremente diferenciado concaractersticas morfolgicas ybiolgicas intermedias entre el fo-licular y el anaplsico, de clulas

de Hrthle o carcinoma oncoctico o de clulas oxiflicas,cuyo pronstico en diferentes series parece similar al delfolicular clsico. El carcinoma insular se considera un car-cinoma folicular moderadamente o pobremente diferencia-do por algunos patlogos y como una entidad separada

por otros. Es ms frecuente en ancianos, representa unaforma agresiva y a menudo letal. Con frecuencia presentaadenopatas y metstasis a distancia (pulmn, hueso o ce-rebro)8.

Carcinoma de clulas de Hrthle

Se considera como una variante del folicular, aunque comohemos visto ms raramente puede ser una variante del pa-pilar. Al microscopio presenta ms de un 75% de clu-las oncocticas, denominadas tambin oxiflicas, de Hrth-le o de Askanazy, que poseen un citoplasma granular yacidfilo debido a la abundancia de mitocondrias. La dife-renciacin con el adenoma puede ser extremadamente di-fcil.

Carcinoma anaplsico

Es uno de los cnceres ms agresivos en el ser humano. Estcompuesto por proporciones variables de clulas poligonales

y gigantes. La queratina es el marcador ms til y estpresente en el 40% a 100% de los casos. Muchos tienen uncomponente bien diferenciado. En el estadiaje TNM todos

los anaplsicos son estadio IV.

Fig. 1. A. Placa de clulas de un carcinoma papilar con ncleos aumentados de tamao y perforacin nuclear (fle-chas).(Diff-Quick). B. Grupo de clulas con ncleos aumentados de tamao y con hendiduras (flechas) (Papani-colau) C. Epidermizacin de citoplasmas de clulas foliculares. (Diff-Quick). D. Coloide condensado metacrom-

tico entre clulas foliculares.

A B

C D



4/12

Carcinoma medular del tiroides

El CMT procede de las clulas parafoliculares o clulas C deltiroides que derivan embriolgicamente de la cresta neural.Representa el 10% de los carcinomas tiroideos. Sus clulaspresentan gran actividad biosinttica y secretan, adems decalcitonina, gran variedad de sustancias como antgeno carci-

noembrionario (CEA), enolasa neuroespecfica, histamina,pptido relacionado con la calcitonina, somatostatina, adreno-corticotropina (ACTH), pptido relacionado con la gastrina,cromogranina, sustancia P y proopiomelanocortina. Al mi-croscopio, presenta clulas redondeadas o poligonales separa-das por un estroma fibroso. Los ncleos son normalmenteuniformes con mitosis escasas. El citoplasma es eosinfilo conapariencia finamente granular. Los depsitos amiloides se ob-servan en el 60% a 80% de los casos. En todos los casos eldiagnstico se realiza por la presencia de inmunohistoqumicapositiva para calcitonina y CEA. Puede aparecer de forma es-pordica o familiar. En el primer caso suele presentarse comoun ndulo nico. En la forma familiar puede aparecer aislado

(CMT familiar), o asociado a otras neoplasias endocrinas en elseno de los sndromes MEN tipo 2A o 2B. En estos casos eltumor es multifocal y se asocia a hiperplasia de clulas C. Sepresenta en pacientes con mutaciones en el oncogn RET yse hereda con carcter autosmico dominante3.

Linfoma tiroideo

La mayora son de clulas B y con frecuencia se consideranlinfomas MALT (tejido linfoide asociado a mucosas). El ries-go de desarrollarlos se estima que es 67 a 80 veces ms pro-

bable en pacientes con tiroiditis de Hashimoto. La diferen-ciacin por PAAF del linfoma y la tiroiditis de Hashimotopuede ser muy difcil. Los linfomas MALT pueden requeririnmunohistoqumica para el diagnstico y en ocasiones esnecesaria la realizacin de biopsia. Otros subtipos histolgi-cos como el linfoma folicular, el linfoma linfoctico pequeo,el linfoma de Burkitt, el plasmocitoma y el linfoma de Hodg-kin, son extremadamente raros.

Otros tumores

Como los fibrosarcomas, los teratomas y los paragangliomas

primarios son extremadamente raros. Las metstasis en el ti-roides de otros tumores ocurren en carcinomas de mama, ri-n, pulmn, colon y melanoma maligno.

Manifestaciones clnicas

La mayora de los pacientes presentan un ndulo asintom-tico advertido por el propio paciente o detectado en una ex-ploracin fsica rutinaria o en una prueba complementaria.El dolor o la hipersensibilidad del ndulo, que plantea diag-nstico diferencial con una tiroiditis, aumenta la probabili-

dad de que la lesin sea maligna.

CNCER DE TIROIDES

Medicine 2004; 9(14): 866-877 86957

En ocasiones, la primera manifestacin es la presencia deuna adenopata laterocervical. Tambin, en el caso de tumo-res de crecimiento rpido, pueden aparecer sntomas com-presivos como disfagia, disnea o disfona. Ms raramente, losprimeros sntomas se deben a metstasis a distancia.

El CMT puede presentarse como un ndulo tiroideo,como metstasis o como manifestaciones sistmicas por lacosecrecin de calcitonina y otros pptidos, en general dia-rrea, flushingy ms raramente por produccin ectpica de

ACTH.

Diagnstico

Historia clnica y de la exploracin fsica

Los datos que hacen sospechoso de malignidad a un ndulotiroideo aparecen en la tabla 29.

Datos de laboratorio

La mayora de los pacientes estn eutiroideos, aunque ni elhipotiroidismo ni el hipertiroidismo pueden excluirlo, ya quealgunos de estos tumores aparecen con mayor frecuencia so-bre patologa tiroidea previa. Tambin es necesario determi-nar anticuerpos antitiroideos, que sern tiles para valorar lafiabilidad de la tiroglobulina (Tg) en el seguimiento. La de-terminacin de Tg antes de la tiroidectoma no tiene valordiagnstico. La determinacin de calcitonina no debe hacer-se de forma rutinaria9.

Puncin-aspiracin con aguja fina

Es la prueba de eleccin en un paciente con un ndulo ti-roideo nico o con un ndulo dominante en un bocio mul-

TABLA 2

Datos que sugieren malignidad en un ndulo tiroideo

Datos que lo hacen sospechoso

Edad 45 aos

Sexo masculino

Ndulo> 4 cm de dimetro

Quiste > 4 cm o quiste complejo

Historia de radiacin previa

Historia de enfermedades asociadas a carcinoma tiroideo: feocromocitoma,hiperparatiroidismo, sndrome de Gadner, poliposis adenomatosa familiar, complejode Carney, sndrome de Cowden

Datos que lo hacen altamente sospechoso

Ndulo duro

Ndulo adherido a estructuras vecinas

Ndulo de rpido crecimiento

Disfona con parlisis de cuerda vocal

Historia familiar de cncer tiroideo

Adenopatas locorregionales

Sntomas de invasin de estructuras vecinas



5/12

tinodular. Es un procedimiento sencillo, seguro y quenormalmente no produce mayor molestia que la de una ve-nopuncin. En los casos en que la lesin sea difcil de locali-zar debe realizarse con control ecogrfico. Debera tenerseen cuenta que para que esta prueba resulte de utilidad es ne-cesario contar con un citopatlogo experto. Si la lesin fue-se qustica debiera drenarse en su totalidad y del lquido ob-tenido hacer estudio citolgico. Cuando sea conveniente,deben realizarse pruebas adicionales como la inmunohisto-qumica para calcitonina en la sospecha de CMT y el anli-sis de cadenas ligeras en el linfoma. La PAAF puedeutilizarse tambin en las adenopatas. Los posibles diagns-ticos de la PAAF son los siguientes10:

1. No diagnstica: en este caso debe repetirse y posible-mente con control ecogrfico se obtenga una muestra mejor.

2. No neoplsica.3. Lesin folicular: es necesaria la biopsia de la lesin. En

este caso se realizar lobectoma y se ampliar a tiroidecto-ma total si la lesin fuese maligna.

4. Sospechosa de malignidad: la citologa es sospechosa

de malignidad pero no diagnstica. Pueden ser tiles otraspruebas y en los tumores diferenciados estara indicado eltratamiento quirrgico.

5. Diagnstica de malignidad cuando posee las carac-tersticas claras del carcinoma papilar, del CMT, del anapl-sico o del linfoma. La actitud es el tratamiento quirrgicocomo veremos posteriormente.

Ecografa tiroidea

No es necesaria para el diagnstico, pero puede ser de utili-dad para guiar la PAAF y en la evaluacin de pequeos n-

dulos no dominantes y en la de las adenopatas. Tambinpuede resultar de utilidad en la evaluacin de pacientes irra-diados en los que la exploracin fsica puede ser normal yexistir pequeos ndulos. Adems, es una tcnica no invasi-

va y relativamente barata para el seguimiento objetivo de n-dulos sospechosos de benignidad. Adems, es una tcnicamuy til para descartar adenopatas en el seguimiento.

Pruebas isotpicas

La gammagrafa tiroidea no tiene utilidad en la mayora delos casos y slo estara indicada ante un ndulo tiroideo en elseno del hipertiroidismo, ya que un ndulo fro en este casohace necesario excluir malignidad. En general, las pruebasisotpicas deberan reservarse para circunstancias especialesen el preoperatorio y para el seguimiento y tratamiento en elpostoperatorio. En el CMT, la gammagrafa con Indio-111pentetretido (octreoscan) o con 131I-metayodobencilguani-dina (MIBG) pueden detectar metstasis. Las gammagrafascon Talio-201, Tecnecio-99m-sestamibi y el octreoscan pue-den resultar tiles en la deteccin de metstasis de CDEFque han perdido su habilidad para concentrar yodo y no re-quieren la supresin del tratamiento con levotiroxina (LT4).El Galio-67 puede ser til en el carcinoma anaplsico y en el

linfoma.


870 Medicine 2004; 9(14): 866-877 58

Radiografa de trax

Aunque no sea necesaria su realizacin rutinaria, puede re-sultar til, ya que ciertos hallazgos pueden orientar el diag-nstico. Un patrn punteado de calcificacin intratiroideoindica la presencia de cuerpos de psamoma, que sugierencarcinoma papilar. La calcificacin bilateral de la porcin su-

perior del tiroides sugiere CMT. Tambin pueden visuali-zarse metstasis pulmonares, as como desviacin traqueal enlesiones de gran tamao.

Tomografa computadorizada y resonanciamagntica

Pueden ser tiles en la evaluacin de carcinomas sospechososde agresividad o en pacientes con hemoptisis ya que permi-ten valorar la extensin de la lesin y la presencia de adeno-patas. Es importante tener en cuenta que la utilizacin de

contrastes yodados en la realizacin de tomografa computa-rizada (TC) reducir la captacin posterior de 131I y deberaevitarse si fuera posible.

Tomografa por emisin de positronescon fluorodesoxiglucosa

Puede ser til en la deteccin de metstasis en pacientes conrastreo negativo y niveles elevados de Tg (Ver en otro cap-tulo de esta Unidad Temtica) (fig. 2).

Estudio gentico

Ante la posibilidad de que se trate de una forma hereditaria,a cada caso de CMT debera ofrecrsele estudio gentico, amenos que existan razones suficientes para no hacerlo. Enlos pacientes que no tengan otra caracterstica clnica, debenbuscarse primero mutaciones en los exones 10 y 11 del RET.Si en estos no aparece, deben estudiarse los exones del 13 al16. La presencia de mutacin supone una forma hereditaria

y la posibilidad de que existan otras neoplasias endocrinasque constituyen el MEN 2, por lo que debera descartarse enel resto de los miembros de la familia. Si no se encontrase yexistiera sospecha de enfermedad hereditaria, hay que teneren cuenta que en algunas formas familiares, sobre todo deCMT aislado, puede no detectarse. En estos casos, es dudo-sa la necesidad de realizar determinacin de calcitonina trasestmulo con pentagastrina en los individuos de riesgo. Hayque tener en cuenta, que la aparicin del CMT antes de los35 aos y la presencia de hiperplasia de las clulas C, aunqueno concluyentes, hacen ms probable que se trate de unaforma familiar. El estudio siempre que se pueda debe reali-zarse en sangre perifrica del individuo afectado. Si no fueraposible, puede estudiarse la existencia de mutacin en eltumor. Sin embargo, la interpretacin debe realizarse con

cautela, ya que pudieran ser germinales (y por tanto heredi-



6/12

tarias) o somticas (tumor espordico), por lo que su presen-cia no excluye que se trate de una forma familiar11.

Pronstico

Estadiaje postoperatorio

Durante la pasada dcada la Unin Internacional Contrael Cncer (UICC) y el American Joint Committee on Cancer(AJCC) acordaron un sistema de estadiaje para el carcinomatiroideo. La clasificacin del AJCC est basada en el sistema

TNM, que valora tres componentes, el tamao y la exten-sin de la lesin (T), la presencia o ausencia de adenopatas(N) y la presencia o ausencia de metstasis a distancia (M)(tabla 3). Segn este sistema de estadiaje y en funcin de laedad del paciente pueden a su vez distinguirse otros estadios1,10.

Tanto en el CDEF como el CMT los factores de riesgoms importantes para la recurrencia y la mortalidad son laedad en el momento del diagnstico, el tamao del tumor, lapresencia de invasin extratiroidea y la presencia de metsta-sis a distancia. La presencia de adenopatas en el momento

del diagnstico del carcinoma papilar no empeora el prons-

CNCER DE TIROIDES

Medicine 2004; 9(14): 866-877 87159

tico. Sin embargo, en el folicular,aunque son poco comunes, su pre-sencia lo ensombrece. En el CMT,la presencia de metstasis ganglio-nares en el momento inicial predi-ce un riesgo mayor de recurrencia

y muerte. Algunos subtipos histo-lgicos pueden indicar peor pro-nstico; es el caso de las variantesde clulas altas, columnar, y proba-blemente la esclerosis difusa en elcarcinoma papilar, as como la va-riante insular en el carcinoma foli-cular. La aneuploidia del ADN notiene valor pronstico en el carci-noma papilar o en la forma clsicadel folicular, pero s puede prede-cir un aumento significativo demortalidad en la forma oxiflica delcarcinoma folicular. En cualquier

caso, la reseccin completa del tu-mor en el CMT y en el CDEFpredice una evolucin mejor12,13.

Durante las dos dcadas pasa-das el conocimiento de estos facto-res pronsticos ha dado lugar a lacreacin de diferentes sistemas quehan facilitado la clasificacin de lospacientes con carcinomas diferen-ciados del epitelio folicular enbajo, intermedio y alto riesgo. Di-chos esquemas son los siguientes:EORTC (1979), AGES (1987),

AMES (1988), U of C (1990), MACIS (1993), OSU (1994),MSKCC (1995)14. Los detalles de

cada uno de ellos transcienden el objeto de esta monografa.De ellos el AGES, quiz uno de los mas conocidos, hace re-ferencia a la edad en el momento del diagnstico (age), gra-do del tumor, extensin (invasin extratiroidea y metstasis adistancia) y tamao tumoral (size). En el AMES se consideratambin el sexo, ya que en anlisis multivariantes sugirieronque el sexo masculino es un factor de riesgo epidemiolgicoindependiente. El sistema de estadiaje de la Universidad deOhio (tabla 4) est basado en el estudio de 1.355 pacientescon carcinoma papilar y folicular. Considera 4 estadios detumor en funcin del tamao tumoral, la presencia o ausen-cia de adenopatas, la multifocalidad, la invasin local del tu-mor y la presencia de metstasis a distancia13.

Tratamiento

Tratamiento del CDEF

El tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides (carci-nomas papilar, folicular y medular) debera ser llevado a cabopor un equipo multidisciplinario con experiencia e inters

por el carcinoma tiroideo, formado por un cirujano, un en-

Fig. 2. A. Imagen coronal corporal de tomografa por emisin de positrones (PET) donde se observan dos focos dehipercaptacin en regin cervical izquierda y otra menor en regin cervical derecha. B. Imagen de tomografaaxial computarizada (TAC) a nivel cervical donde aparentemente no se observa ninguna lesin. C. Imagen axial

cervical de PET con foco de hipercaptacin en regin cervical izquierda. D. Imagen fusionada de PET-TAC don-de se localiza el foco hipercaptante en adenopata de la cadena yugular izquierda.

A C

B D



7/12

docrinlogo y un especialista en Medicina Nuclear. Deber-an contar con el apoyo de un patlogo, un bioqumico, unradilogo y un fsico. El paciente tendra que recibir infor-macin verbal y escrita sobre las caractersticas de la enfer-

medad y de su tratamiento11.

Tratamiento quirrgicoEl principal tratamiento del carcinoma diferenciado es la ci-ruga. El objetivo es la reseccin del tejido tumoral presenteen el cuello, incluido el tiroides y los ganglios cervicales afec-tados. El cirujano que lo realice debe tener experiencia e in-ters en el carcinoma tiroideo9.

Los trminos que se emplean para describir la amplitudde la ciruga se detallan a continuacin:

1. Lobectoma: exresis completa de un lbulo tiroideo, in-cluido el istmo.

2. Tiroidectoma casi total: es una lobectoma en la que sedeja la menor cantidad posible de tejido tiroideo (menos de1 gramo) para proteger el nervio recurrente.


872 Medicine 2004; 9(14): 866-877 60

3. Tiroidectoma total: exresis de ambos lbulos tiroideos,el istmo y el lbulo piramidal.

Es necesaria una citologa obtenida por PAAF para pla-nificar el tratamiento.

Se recomienda la extirpacin de los ganglios del compar-timento central, que incluye las regiones pretraqueales y pa-ratraqueales. Los ganglios cervicales que rodean la cartida yla vena yugular interna deben palparse y si existiera algunosospechoso enviarse para biopsia intraoperatoria. La po-sitividad de alguno de ellos indicara la diseccin selectiva.Normalmente no se requiere una diseccin extensa. El ner-

vio recurrente debiera visualizarse y preservarse en todos loscasos. Sin embargo, la tasa de lesin est en torno al 1%-6%.Es necesario tener en cuenta que en algunos casos es posiblela infiltracin tumoral del nervio11.

El principal dilema reside en si practicar en todos los ca-sos una tiroidectomia total o si en los de bajo riesgo realizaruna lobectoma. Los que abogan por esta ltima posibilidad,lo justifican porque presenta menos tasa de complicaciones.Sin embargo, la mayora de los autores consideran que

cuando el diagnstico de carcinoma se conoce preoperato-riamente debiera realizarse tiroidectoma total. El problemaaparece cuando en una lobectoma se descubre un microcar-cinoma papilar o un carcinoma folicular mnimamente inva-sivo y el paciente no tiene antecedentes de irradiacin niotros factores de riesgo. En estos casos, la decisin de am-pliar la tiroidectoma debiera consultarse con el paciente te-niendo en cuenta las tasas de recurrencia y las consideracio-nes sobre el seguimiento.

En cualquier caso, se debera completar la tiroidectomaen aquellos pacientes con diagnstico de carcinoma tras lalobectoma, si el tumor fuera mayor de 1 cm, o tuviera me-tstasis, presentase recurrencia o hubiese tumor en los mr-

genes de la reseccin9.Tampoco existe acuerdo en la amplitud de la ciruga en

tumores localmente ms invasivos. La reseccin del tumormanteniendo la integridad laringotraqueal y del nervio recu-rrente reduce la morbilidad. Por otra parte, una ciruga msagresiva es poco probable que logre controlar la enfermedadpero puede ser til para mantener la va area. En cualquiercaso, la persistencia de restos macroscpicos tiene un pro-nstico desfavorable incluso en jvenes.

Las ventajas de la tiroidectoma total residen en que esmenor la tasa de recurrencias, lleva consigo la exresis deltumor en las formas multicntricas y posibilita el seguimien-to posterior mediante rastreo y determinacin de Tg9.

Las principales complicaciones de la tiroidectoma (el hi-poparatiroidismo y la parlisis del nervio recurrente) ocurren

sobre todo tras la tiroidectoma to-tal. La frecuencia de hipocalcemiainmediatamente despus de la ciru-ga es de hasta un 5% en adultos eincluso ms frecuente en nios. Sinembargo, la tasa de hipoparatiroi-dismo permanente, siempre ycuando la ciruga la realice un ciru-

jano con experiencia y se deje in-tacta la cpsula posterior del tiroi-

des, es mucho ms baja. En una

TABLA 3

Estadios TNM del carcinoma tiroideo y sistema de estadiaje establecidopor el American Joint Committee on Cancer

Tumor primario (T). El tumor primario puede ser nico o multicntrico. En este ltimocaso el ndulo de tamao mayor determina la clasificacin

TX: el tumor primario no puede ser evaluado

T0: sin evidencia de tumor primario

T1:tumor < 1 cm o menor, limitado al tiroides

T2:tumor > 1 cm y < 4 cm, limitado al tiroides

T3:tumor > 4 cm limitado al tiroides

T4:tumor de cualquier tamao que se extienda ms all de la cpsula tiroidea

Adenopatas locorregionales (incluye las cervicales y las del mediastino superior)

NX: los ganglios regionales no pueden ser evaluados

N0: ausencia de adenopatas

N1: Presencia de adenopatasN1a: adenopatas ipsilateralesN1b: adenopatas bilaterales, en la lnea media o contralaterales

Metstasis a distancia

MX: no pueden ser evaluadas

M0: ausencia de metstasis

M1: metstasis a distancia

Estadio Papilar o Folicular Medular Anaplsico

Edad < 45 Edad > 45 Cualquier edad

I M0 T1 T1

II M1 T2-3 T2-4

III T1 N1

IV M1 M1 Cualquiera

TABLA 4

Sistema de estadiaje del carcinoma papilar y folicular en la Universidad de Ohio

Tasas de recurrenciaEstadio

Tamao Metstasis Tumores Invasin Metstasisy mortalidad respectivamente

tumoral cervicales mltiples local a distanciaa los 30 aos

I < 1,5 No No No No 8%-0%

II 1,5-4,4 S S No No 31%-6%0

III 4,5 S/No S/No S No 36%-14%

IV Cualquiera S/No S/No S/No S 62%-65%



8/12

revisin de siete series quirrgicas publicadas, el porcentajede dao permanente del nervio recurrente e hipoparatiroi-dismo fue respectivamente del 3% y 2,6% tras tiroidectomatotal y 1,9% y 0,2% tras la tiroidectoma subtotal16. En elpostoperatorio deben vigilarse los sntomas de hipocalcemia

y determinar niveles de calcio en sangre el da despus de la

ciruga y diariamente hasta que los niveles se estabilicen.Tras la tiroidectoma total, el 30% de los pacientes puedennecesitar suplementos de calcio, pero a los tres meses slo losnecesitan el 2%.

Tratamiento con radioyodoCuando se ha realizado una tiroidectoma total o casi total yparece haberse extirpado todo el tejido tiroideo maligno nor-malmente existe cierta captacin de 131I en el lecho tiroideo.La destruccin con radioyodo de dichos restos se conocecomo ablacin del resto tiroideo1,15. Esta ablacin destruyelos posibles focos microscpicos del tumor, el riesgo de re-currencia local y mejora la supervivencia en la gran mayora

de los pacientes, sobre todo en aquellos con tumores mayo-res de 1 cm. Adems ayuda en la interpretacin de los nivelesde Tg durante el seguimiento al dejar al paciente totalmen-te atiretico. As mismo, ayuda en la deteccin de enferme-dad persistente o metstasis al eliminar tejido tiroideo nor-mal potencialmente captante. Debe descartarse gestacinantes de la administracin. El 131I administrado a una mujergestante, tanto a dosis diagnsticas como teraputicas, ex-pondr al feto a una cantidad significativa de radiacin y po-dra destruir el tiroides fetal. Por otra parte, el radioyodo sesecreta por la leche por lo que tampoco puede utilizarse enla mujer que est lactando11.

De forma ideal, debera darse en las 3 a 4 semanasdespus de la tiroidectoma, sin utilizar tratamiento sustitu-tivo. En esta situacin, se consigue una TSH superior a 30mUI/ml en el momento de la ablacin. Alternativamente,puede comenzarse con 20 g dos veces de trioyodotironina(T3) al da, despus de la ciruga y suspenderse dos semanasantes de la dosis ablativa11.

La utilizacin de gammagrafa para valorar el resto tiroi-deo despus de la tiroidectoma se haca de forma sistemti-ca e incluso se utilizaron dosis de hasta 10 mCi con objeto deaumentar la sensibilidad de las mismas. Sin embargo, se ob-serv que cuando se utilizaban dosis ms altas poda reducir-se la captacin posterior de dosis teraputicas. Se describi

entonces el fenmeno de atontamiento o stunningcomo

CNCER DE TIROIDES

Medicine 2004; 9(14): 866-877 87361

es ms conocido. Para evitar este fenmeno en la actualidadcuando se realiza, se utilizan dosis ms bajas, menores de 3mCi. Tambin puede usarse 123I pero es ms caro. Parecetambin que este fenmeno es menor si la dosis ablativa seadministra en las 72 horas siguientes a la gammagrafa que sise hace posteriormente15.

Adems, la restriccin de yodo de la dieta es importantepara maximizar la captacin. Es necesario preguntarle al pa-ciente si se le ha realizado algn estudio radiogrfico concontraste yodado en el mes previo o si est tomando algunamedicacin rica en yodo, como la amiodarona. Debierarealizarse una dieta baja en yodo al menos durante las 4 se-manas anteriores y los 4 das posteriores a la utilizacin dedosis teraputicas o diagnsticas de 131I.

Tambin existe discusin sobre si administrar siempredosis ablativa y en la cantidad a utilizar de 131I. En ambosaspectos existen mltiples estudios. Respecto a si utilizarsiempre dosis ablativa, en uno de los estudios ms ampliosrealizados, Mazaferri encontr que en pacientes con tumoresmayores de 1,5 cm las tasas de recurrencia, de metstasis a

distancia y de mortalidad (estas ltimas en pacientes mayoresde 40 aos) fueron significativamente menores en los indivi-duos que haban recibido dosis ablativas16. La forma ms uti-lizada para calcular la dosis es la emprica que se basa en laextensin de la lesin. La cantidad utilizada en la mayora delos casos para la ablacin del lecho tiroideo es de 100 mCi;en pacientes con metstasis regionales (adenopatas o me-diastino superior) el tratamiento se realiza con 150 mCi. Sise detectan metstasis a distancia se utilizan dosis de 175 a200 mCi. Algunos autores utilizan dosis de 30 mCi para laablacin de tejido tiroideo remanente tras la ciruga cuandoel resto es pequeo. Esta dosis se utiliza con objeto de evitarla hospitalizacin posterior, y por tanto los costes, y tambin

para disminuir la irradiacin del paciente. En un metaanli-sis publicado recientemente la administracin de 30 mCi fueinsuficiente para la ablacin en el 46% de los casos, mientrasque la administracin de 77 a 100 mCi, slo lo fue en el 27%

y la diferencia fue estadsticamente significativa (p < 0,001)17.El paciente debe permanecer ingresado, salvo que la do-

sis administrada sea la permitida para tratamiento ambulato-rio, con objeto de evitar la radiacin de la comunidad. El altadebe ser supervisada por un especialista en Fsica Mdica.Debera realizarse un rastreo postdosis a los 3 das del tra-tamiento ya que es mucho mas sensible que cuando slo seutilizan dosis diagnsticas. Una vez realizado se iniciar tra-tamiento con LT

4

; el paciente debe ser reevaluado por el en-docrinlogo a las 4 a 6 semanas de este tratamiento para elajuste de la dosis y la programacin del seguimiento poste-rior11.

Las posibles complicaciones agudas del tratamiento conradioyodo son la tiroiditis, que ocurre fundamentalmentecuando el resto tiroideo es importante; la sialoadenitis de lasglndulas submandibulares o de las partidas, suele evitarsecon hidratacin adecuada y utilizacin de limn o chicle. Deforma transitoria, aparecen a veces, prdida del gusto y doloren la lengua. La irradiacin de los tejidos blandos adyacen-tes, que puede provocar edema y hemorragia, resultara es-pecialmente peligrosa cuando existen metstasis cerebrales.

En ocasiones, hay una disminucin ligera y transitoria en el

TABLA 5

Indicaciones para el uso de hormona estimuladora del tiroidesrecombinante humana

Hipotiroidismo secundario

Cardiopata isqumica grave o enfermedad cardaca o pulmonar grave

Historia previa de alteracin psiquitrica precipitada por el hipotiroidismoo existencia de enfermedad psiquitrica importante

Existencia de metstasis funcionales que supriman TSH

Enfermedad avanzada. Existencia de metstasis en lugares que puedan comprometerla vida del paciente

Mala tolerancia a la retirada con sntomas marcados

Rechazo absoluto por parte del paciente a la retirada de la medicacin

TSH: hormona estimuladora del tiroides.



9/12

recuento de plaquetas y de glbulos blancos. Puede pro-ducirse amenorrea transitoria durante el primer ao. Sinembargo, no se ha observado esterilidad permanente en mu-

jeres que han recibido dosis superiores a 300 mCi, aunquepuede ocurrir hasta en el 60% de las que han recibido ms de800 mCi. El testculo es ms sensible que el ovario a la ra-diacin y el tratamiento puede provocar un fallo transitorioen su funcin. El dao permanente es proporcional a la do-sis administrada, ascendiendo hasta el 90% cuando se utili-zan dosis superiores a 800 mCi. El tratamiento en nias o enmujeres en edad frtil no se ha correlacionado con mayortasa de abortos, prematuridad, ni de anomalas congnitas ensus gestaciones posteriores. En cuanto al desarrollo de leu-cemia y tumores, cuando se utilizan dosis acumuladas supe-riores a 1.000 mCi existe una pequea pero significativa ma-

yor incidencia de carcinoma de vejiga y leucemia. A pesar detodo, el riesgo de leucemia es tan bajo que no debera cues-tionar el beneficio del tratamiento con radioyodo. En pa-cientes con metstasis pulmonares difusas tratados puedeproducirse fibrosis pulmonar, que puede evitarse utilizando

dosis de 100 a 200 mCi15

.La administracin de carbonato de litio durante la sema-na anterior y los tres das posteriores a la administracin delradioyodo puede aumentar su captacin por las metstasis.Por otra parte, el cido retinoico podra producir ciertogrado de rediferenciacin en carcinomas que no concentran

yodo y aumentar la captacin, pero los datos son por ahorainsuficientes.

Tratamiento supresor de TSHLas tasas de recurrencia disminuyen significativamente conla supresin de TSH. Sin embargo, tampoco est claro elgrado de supresin que debe alcanzarse. De un modo prcti-

co, la dosis generalmente sera aquella que reduzca la TSHjusto por debajo del lmite inferior del rango normal, a me-nos que exista enfermedad persistente que requiera un gradode supresin mayor. De hecho se consiguen niveles mximos desupresin de Tg con niveles de TSH de 0,1 a 0,4 UI/ml.Debe emplearse LT4 en dosis nica, por la maana en ayu-nas 20 a 30 minutos antes del desayuno. La dosis se correla-ciona con el peso y con la edad, de tal forma que los niosmenores de 10 aos pueden necesitar 3-4 g/kg/da y enadultos de 30 a 40 aos puede ser de 2,4-1,8 g/da y menosde 1,2 g/kg/da en mayores de 60. Puede ser necesario uti-lizar menos dosis en pacientes con enfermedad cardaca in-tercurrente. La dosis debe ajustarse con determinaciones alas 6 a 12 semanas del inicio o tras modificacin, posterior-mente anualmente. En cuanto al tiempo en el que es necesa-rio mantener la supresin, no hay duda de que en pacientescon enfermedad persistente o recurrente o con alto riesgo derecurrencia es necesario mantenerla; sin embargo, en pa-cientes con indicadores de pronstico favorables y evidenciade curacin la dosis de LT4 debe disminuirse hasta alcanzarniveles de TSH de 0,1 a 0,4 UI/ml18.

Radioterapia y quimioterapiaLa radioterapia puede ser til en pacientes mayores de 40aos con invasin extratiroidea, que no presentan captacin

adecuada de131

I. Los pacientes con enfermedad macrscopi-


874 Medicine 2004; 9(14): 866-877 62

ca residual tras la ciruga tambin pueden beneficiarse de laradioterapia con o sin radioyodo. En estos pacientes la aso-ciacin de quimioterapia que incluya dosis bajas de doxirru-bicina puede mejorar la respuesta. La radioterapia puede sertil como tratamiento paliativo en lesiones inoperables enhueso, mediastino, cerebro u otras reas. Las complicacionesms comunes de la radioterapia son la esofagitis y la traque-tis. La quimioterapia debera utilizarse slo en pacientes conenfermedad progresiva o sintomtica19.

Tratamiento del CMT

Dado que el 25% de los carcinomas medulares son familia-res, puede ser necesaria una aproximacin integral al pacien-te y su familia. El desarrollo de la gentica molecular delcarcinoma medular ha facilitado su manejo. Las formas fa-miliares se heredan con carcter autosmico dominante.

Adems, puede formar parte de un sndrome MEN. Estorequiere el tratamiento y seguimiento del resto de las neo-

plasias que lo integren. Es importante recordar que debedescartarse la coexistencia de un feocromocitoma que reque-rira intervencin en primer lugar. Es necesario tener encuenta que la supervivencia puede ser larga incluso cuandoexisten metstasis, esto puede dificultar la valoracin delriesgo-beneficio de algunas opciones teraputicas1.

Tratamiento quirrgicoEl principal tratamiento es la ciruga. Si la PAAF del ndulotiroideo es diagnstica de CMT debe realizarse tiroidecto-ma total y diseccin del compartimento central si el tumores menor de 1 cm; si es mayor de 1 cm debe realizarse disec-cin radical modificada de cuello ipsilateral. Debe conside-

rarse la diseccin contralateral cuando sea bilateral. Inclusocuando la enfermedad est diseminada, debe realizarse ti-roidectoma con fines paliativos. Tambin es necesario eltratamiento quirrgico en casos de enfermedad persistente orecurrencia. En pacientes portadores de mutacin en onco-gn RET se realizar tiroidectoma profilctica. Los datosexistentes apuntan a que debe llevarse a cabo antes de loscinco aos y en algunas mutaciones concretas ms precoz-mente. Debe realizarse diseccin del compartimento centralde entrada en algunos tipos de mutacin, si la calcitonina seeleva tras estmulo con calcio o pentagastrina o si existe alte-racin en ecografa. Debe considerarse una diseccin msagresiva si el tumor es mayor de 1 cm o existen ganglios afec-tados en el compartimento central. Si hay hiperparatiroidis-mo primario debe tratarse en la misma intervencin10,11.

Radioterapia y quimioterapiaLa radioterapia externa de forma rutinaria no parece mejorarla supervivencia. En casos inoperables o enfermedad metas-tsica puede controlar los sntomas locales. La quimioterapiaes normalmente ineficaz. El tratamiento con MIBG puedeser til en un nmero pequeo de casos11.

Tratamiento paliativoEl tratamiento mdico debe concentrarse en el control de los

sntomas. Las manifestaciones gastrointestinales pueden res-



10/12

ponder a fosfato de codena. Los anlogos de somatostatinapueden ser una alternativa para la disminucin de la secre-cin de pptidos11.

Tratamiento del carcinoma anaplsico

Son tumores indiferenciados derivados del epitelio folicular,afortunadamente muy raros. Presentan un crecimiento muyrpido, independiente de TSH y no captan radioyodo. Lasupervivencia es muy baja y no parece mejorarse por la ciru-ga total o parcial, la quimioterapia y la radioterapia. Aunqueestos tratamientos puedan conseguir un control local de laenfermedad, el paciente muere en poco tiempo por metsta-sis a distancia20.

Tratamiento del linfoma tiroideo

Aunque algunos clnicos siguen considerando la tiroidecto-

ma como parte del tratamiento del linfoma, su papel estdisminuyendo. El tratamiento recomendado actualmente esla terapia combinada con radioterapia y quimioterapia utili-zando ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y predniso-lona (CHOP).

Seguimiento

Seguimiento del CDEF

Tras el tratamiento inicial, los objetivos del seguimiento son

mantener un tratamiento adecuado con LT4 y detectar lapersistencia o recurrencia del carcinoma lo cual tiene impli-caciones pronsticas para la curacin o supervivencia poste-rior. Puede utilizarse la determinacin de Tg en suero, laecografa cervical y el rastreo corporal con 131I. Las recu-rrencias se detectan generalmente en los primeros aos delseguimiento, aunque pueden aparecer tardamente, lo quehace necesario el seguimiento de por vida. La recurrencia lo-cal o regional ocurre en el 5% a 20% de los pacientes y lasmetstasis a distancia, normalmente en pulmn y hueso en el10% de los pacientes con carcinoma papilar y folicular. El50% de estas metstasis aparecen al inicio del seguimiento11,21.

Historia clnica y exploracin fsicaEn las revisiones debe realizarse palpacin del lecho tiroideo

y de los ganglios de la zona. Si embargo, la evaluacin deadenopatas por palpacin tiene una sensibilidad muy baja.Hay que tener en cuenta que las metstasis pulmonares nosuelen producir sntomas. Sin embargo, el 80% de las me-tstasis seas producen dolor o fractura.

Ecografa cervicalLa realizacin de ecografa inicial, con tcnica de alta reso-lucin, si es posible con Doppler y siempre por alguien conexperiencia suficiente, es til para detectar pequeas lesiones

que puedan variar o no durante el seguimiento. Si se sos-

CNCER DE TIROIDES

Medicine 2004; 9(14): 866-877 87563

pecha metstasis debe realizarse PAAF, probablemente concontrol ecogrfico.

Radiografa de traxNo es necesaria su realizacin rutinaria en pacientes con ni-

veles indetectables de Tg, ya que en prcticamente todos lospacientes con lesiones pulmonares se encuentra elevada. Lasmetstasis pulmonares son generalmente pequeas en pa-cientes jvenes y en ocasiones indetectables en la radiografade trax. En pacientes con captacin difusa de 131I en campospulmonares puede ser til la realizacin de TC helicoidal,sin inyeccin de medio de contraste. Las metstasis seas songeneralmente osteolticas en la radiografa. La gammagrafasea puede mostrar resultados variables y la localizacin delas metstasis puede ser mejor con TC o resonancia magn-tica (RM).

Determinacin de TgLa Tg es una glucoprotena producida exclusivamente por eltejido tiroideo normal o neoplsico. En pacientes con tiroi-

dectoma total y ablacin con radioyodo posterior los nivelesdeberan ser indetectables. Prcticamente todos los carcino-mas papilares y foliculares la producen, lo que explica la bajafrecuencia de falsos negativos. La sensibilidad diagnstica dela Tg aumenta cuando se eleva la concentracin de TSH ydebera determinarse al mismo tiempo que se realiza el ras-treo. En el seguimiento rutinario puede determinarse Tgdurante el tratamiento supresor de TSH. Los resultados po-dran verse alterados por la presencia de anticuerpos antiti-roglobulina que estn presentes en el 15% a 25% de los pa-cientes con carcinoma tiroideo. Estos anticuerpos debendeterminarse por un mtodo de inmunoensayo sensible. Ladeterminacin de Tg tendra que realizarse preferiblemente

por tcnicas inmunorradiomtricas (IRMA) que detectan ni-veles inferiores a 1 ng/ml, con la precaucin de que ante lapresencia de anticuerpos antitiroglobulina pueden existir ni-

veles falsamente bajos de Tg. Sin embargo, un nivel elevadode Tg con este mtodo denota la presencia de tejido tiroi-deo. Tambin hay que tener en cuenta que niveles excesiva-mente elevados de Tg pueden dar lugar a niveles falsamentebajos, este fenmeno se conoce como efecto hook y ocurrecuando el valor es de 10 a 10.000 veces el lmite superior delrango de deteccin. La determinacin por radioinmunoen-sayo (RIA) presenta mayor interferencia con los anticuerpos.Debe determinarse siempre de forma simultnea anticuerposantitiroglobulina por un mtodo de inmunoensayo sensible;no deberan determinarse por hemaglutinacin ya que pre-senta menor sensibilidad22.

Rastreo corporal con 131ILos resultados dependen de la capacidad del carcinoma decaptar 131I en presencia de niveles suficientemente elevadosde TSH (fig. 3). La retirada del tratamiento con LT 4 y laconveniencia de una dieta baja en yodo son las mismas quese explicaron en el tratamiento con radioyodo. Debe reali-zarse un rastreo a los 6 meses de la dosis ablativa. Si existie-ra captacin significativa debera administrarse una nuevadosis de radioyodo con rastreo postdosis; si hubiera sospecha

de enfermedad residual convendra un nuevo rastreo a los 6



11/12

meses de esta dosis. En pacientes de riesgo elevado o conanticuerpos antitiroglobulina positivos que interfieran conla determinacin de Tg podra ser necesario un seguimien-

to anual con rastreo. En el resto de los pacientes y tras unrastreo negativo existe discusin sobre la necesidad de rea-lizar o no ms rastreos cuando no aparezcan circunstanciasque indiquen la posibilidad de recurrencia. En el consensopublicado en 200224 se propuso que el seguimiento en pa-cientes de bajo riesgo pudiera realizarse con determinacinde Tg tras estmulo con TSH recombinante humana(rhTSH) con un nivel de corte de 2 g/ml, considerandoque en individuos en los que se ha realizado tirodectomatotal y se ha administrado dosis ablativa, niveles de Tg me-nores de 1 ng/ml indican ausencia de enfermedad residualcon TSH estimulada (bien con retirada de tratamiento ocon rhTSH).

Utilizacin de rhTSHSe desarroll para facilitar la deteccin de enfermedad per-sistente o recurrente sin la morbilidad asociada al hipotiroi-dismo. Cuando se vaya a utilizar, el paciente debe ser infor-mado de las ventajas y posibles efectos secundarios de estetratamiento. En pacientes con anticuerpos antitiroglobulinaes preferible realizar rastreos sin rhTSH. Para la adminis-tracin de dosis teraputicas de radioyodo, la rhTSH puedeno ser tan til como la retirada del tratamiento. Su utiliza-cin est indicada en las circunstancias que se reflejan en latabla 511,23.

Otros mtodos diagnsticosSon tiles en circunstancias de sospecha de persistencia orecurrencia de la enfermedad y rastreo negativo. Se hanmencionado en el apartado de diagnstico y se detallan en unprotocolo de esta unidad temtica.

Seguimiento en pacientes en los que slo se ha realizadolobectomaDebe relizarse exploracin del cuello y determinacin de Tgsin retirar LT4. La ecografa cervical puede detectar anoma-las en el lbulo contralateral. Si es posible se realizar PAAFcuando estas aparezcan y si son pequeas o mltiples la ciru-

ga puede ser la nica opcin.

Seguimiento del carcinoma medular

Debe realizarse seguimiento de por vida. A los dos o tres me-ses de la intervencin, se determinarn calcitonina y CEA. Sifuesen indetectables, se realizar determinacin de calcitoni-na tras estmulo con calcio o pentagastrina. Si fuese negativa,se repetir calcitonina cada seis o doce meses. Si fuese posi-

tiva, es necesario realizar pruebas de imagen. Si estos fuesennegativos y el individuo estuviera asintomtico deben deter-minarse de nuevo los niveles a los seis meses, teniendo encuenta que ante la presencia de unos niveles de calcitonina li-geramente elevados pero estables la actitud puede ser con-servadora. Si existe enfermedad persistente o recurrencia y seobjetiva afectacin locorregional debe realizarse tratamientoquirrgico. Si hay metstasis a distancia y el paciente estsintomtico puede ser necesaria la ciruga paliativa, la radio-terapia o tratamiento paliativo para controlar los sntomas. Siest asintomtico, debe observarse y considerar la ciruga sifuese posible. Si el CMT aparece en el seno de la MEN 2Ao 2B deben realizarse evaluaciones anuales para descartar fe-

ocromocitoma o hiperparatiroidismo11.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Lee SL. Management of thyroid cancer. En: Braverman LE, editor. Con-temporary Endocrinology: disease of the thyroid. New Jersey: HumanaPress Inc., 2003; p. 263-90.

2. Schlumberger M, Pacini F. Epidemiology. En: Schlumberger M, PaciniF. editors.Thyroid tumors. Paris: Nucleon, 2003; p. 51-62.3. Saavedra Vallejo MP, Dmine M, Santana A, lvarez Escol C, lvarez-

Mon M. Cncer de tiroides. Carcinoma diferenciado y anaplsico. Linfo-ma tiroideo, otros tumores malignos tiroideos. Etiopatogenia y manifes-taciones clnicas. Medicine 1997;7(44):1944-53.

4. Schneider AB, Ron E. Pathogenesis. Carcinoma of follicular epithelium.En: Braverman LE, Utiger RD. The thyroid: a fundamental and clinicaltext. Philadelphia: Lippincot Willians & Wilkins, 2000; p. 875-86.

5. Schlumberger M, Pacini F. Thyroid Tumors after external irradiation tothe neck. En: Schlumberger M, Pacini F, editors.Thyroid tumors. Paris:Nucleon, 2003; p. 244-58.

6. Schlumberger M, Pacini F. Oncogenes and tumor supresor genes. En:Schlumberger M, Pacini F, editors. Thyroid tumors. Paris: Nucleon, 2003;p. 63-83.

7. Turner HE, Harris AL, Melmed S, Whass J. Angiogenesis in endocrinetumors. Endocrine Reviews 2003;4:600-32.

8. Schlumberger M, Pacini F. Pathology of thyroid tumors. En: Schlum-berger M, Pacini F, editors. Thyroid tumors. Paris: Nucleon, 2003; p. 63-83.

9. Siperstein AE, Clark OH. Surgical Therapy. Carcinoma of follicularepithelium. En: Braverman LE , Utiger RD. The thyroid: a fundamentaland clinical text. Philadelphia: Lippincot Willians & Wilkins, 2000; p.898-903.

10. Mazaferri EL. 1999 NCCN thyroid carcinoma practices guide-lines. Oncology 1999; 13: 391-442. (Guidelines may be accesed athttp: www. NCCN.org/guidelines.htm).

11. British Thyroid Association 2002. Guidelines for the manage-ment of differentiated thyroid cancer in adults. http:// www.british-thyroid-association.org/guidelines.htm

12. Mazaferri EL. Radiodine and other treatment and outcomes. Cancer offollicular epithelium. En: Braverman LE, Utiger RD. The thyroid: a fun-damental and clinical text. Philadelphia: Lippincot Willians & Wilkins,2000; p. 904-29.

13. Schlumberger M, Pacini F. Pronostic factors. En: Schlumberger M, Pa-cini F, editors.Thyroid tumors. Paris: Nucleon, 2003; p. 63-83.

14. AACE/AAES Medical/Surgical guidelines for clinical practice:Management of thyroid carcinoma. Endocrine Practice 2001;7:202-20.


876 Medicine 2004; 9(14): 866-877 64

Fig. 3. Rastreo corporalcon 131I donde se obser-van imgenes hipercap-

tantes difusas a nivelpulmonar.



12/12

15. Mazzaferri EL, Kloos RT. Current approaches to primary therapy forpapillary and follicular thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1447-63.

16. Mazaferri EL. Thyroid remanant 131I ablation for papillary and folicullarthyroid carcinoma.Thyroid 1997;7:265-71.

17. Doi Sa, Woodhouse NJ. Ablation of the thyroid remanant and 131I in dif-ferentiated thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf) 2000;52:765-73.

18. Schlumberger M, Pacini F. Hormonal therapy. En: Schlumberger M, Pa-cini F, editors.Thyroid tumors. Paris: Nucleon, 2003; p. 206-17.

19. Schlumberger M, Pacini F. Initial treatment. En: Schlumberger M, Paci-ni F, editors.Thyroid tumors. Paris: Nucleon, 2003; p. 128-46.

20. Schlumberger M, Pacini F. Unusual thyroid tumors. En: Sch-lumberger M, Pacini F, editors. Thyroid tumors. Paris: Nucleon,2003; p. 338-43; p. 128-46.

21. Schlumberger M, Pacini F. Follow-up: Lessons from the past. En: Schlum-berger M, Pacini F, editors.Thyroid tumors. Paris: Nucleon, 2003; p. 147-64.

22. Torrns JI, Burch HB. Serum thyroglobulin measurement. EndocrinolMetab Clin North Am 2001;30:429-67.23. Mazzaferri EL, Robbins RJ, Spencer CA, Braverman LE, Pacini F, War-

tofsky L, et al. A Consensus Report of the role of serum thyroglobulin asa monitoring method for low risk patients with papillary thyroid carcino-ma. J Clin Endocrinol Metab 2002;88:1433-41.

CNCER DE TIROIDES

Medicine 2004; 9(14): 866-877 87765


02.018 Cáncer de tiroides

Documents

Transcript of 02.018 Cáncer de tiroides