0025 Alta Voluntaria
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SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA HOSPITAL GENERAL 0025 DR. SALVADOR ZUBIRÁN ANCHONDO Av. Cristóbal Colón No. 510 Col. Barrio El Bajo Chihuahua, Chih. C.P.31000 ALTA VOLUNTARIA Nombre del (la) Paciente.____________________________________________ Edad _______________ Sexo_________________ Fecha ____/________/____ Hora________________ Servicio _______________ Cama ________________ Diagnóstico____________________________________________________ _______________________________________________________________ ____ Pronóstico_____________________________________________________ _______________________________________________________________ ____ Motivo del alta Voluntaria _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ___ Recomendaciones _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ________ CERTIFICO Y HAGO CONSTAR QUE ES DE MI ENTERA VOLUNTAD, EL DARME DE ALTA Y/O LLEVARME A MI FAMILIAR DE ESTA INSTITUCIÓN, QUEDANDO EL PERSONAL MÉDICO, DE ENFERMERÍA Y PARAMÉDICOS. LIBRES DE TODA RESPONSABILIDAD DE CUALQUIER ACTO U OMISIÓN MÉDICA ULTERIOR AL ALTA VOLUNTARIA. ALTA VOLUNTARIA 0025 Revisión del Formato el 04-Agosto-2014 adaptado al HGSZ de la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico.
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ALTA VOLUNTARIA
SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA
HOSPITAL GENERAL 0025DR. SALVADOR ZUBIRN ANCHONDO
Av. Cristbal Coln No. 510 Col. Barrio El Bajo Chihuahua, Chih. C.P.31000
ALTA VOLUNTARIANombre del (la) Paciente.____________________________________________
Edad _______________ Sexo_________________ Fecha ____/________/____
Hora________________ Servicio _______________ Cama ________________
Diagnstico_______________________________________________________________________________________________________________________
Pronstico________________________________________________________________________________________________________________________
Motivo del alta Voluntaria ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recomendaciones ______________________________________________________________________________________________________________________________________CERTIFICO Y HAGO CONSTAR QUE ES DE MI ENTERA VOLUNTAD, EL DARME DE ALTA Y/O LLEVARME A MI FAMILIAR DE ESTA INSTITUCIN, QUEDANDO EL PERSONAL MDICO, DE ENFERMERA Y PARAMDICOS. LIBRES DE TODA RESPONSABILIDAD DE CUALQUIER ACTO U OMISIN MDICA ULTERIOR AL ALTA VOLUNTARIA.___________________________ _______________________________
Nombre y firma del paciente. Nombre y firma del representante legal.
____________________________ ________________________________
Nombre y firma de testigo del paciente. Nombre y firma de testigo de la institucin.
___________________________ ___________ ____________________ Nombre completo del mdico Cdula Prof. Firma. ALTA VOLUNTARIA 0025Revisin del Formato el 04-Agosto-2014 adaptado al HGSZ de la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico.
