SINDROMES CLINICOS EN NEFROLOGIA

SINDROMES CLINICOS EN NEFROLOGIASal Marcos Huaquisto ChoqueNefrlogo Hospital EsSalud III Juliaca Hospital Carlos Monge Medrano MINSA

Sndromes RenalesSon diferentes formas clnicas y analticas en las que se manifiestan las enfermedades del rin.

Gammagrafa renalEs importante identificar el sndrome clnico que presenta el paciente renal para, iniciar estudios complementarios y tipificar la enfermedad renal subyacente.

Destacar que estos sndromes no son excluyentes, puesto que pueden coincidir en un mismo paciente o bien aadirse a lo largo de la evolucin clnica.

TABLA 1Sndromes Clnicos en NefrologaHematuriaInsuficiencia Renal AgudaProteinuriaEnfermedad Renal CrnicaSndrome NefrticoTubulopatiasSndrome NefrticoInfecciones urinariasHipertensin ArterialLa injuria al glomrulo resulta en una multiplicidad de signos y sntomas .SINDROMES GLOMERULARES CLINICO PATOLOGICOSProteinuria causada por alteracin de la permeabilidad de la pared capilarHematuria causada por ruptura de la pared capilar.Azoemia causada por deterioro de la filtracin y acumulacin de desechos de nitrgenoEdema causado por la retencin de sal y aguaHipertensin causado por la retencin de fluidos y alteraciones en la homeostasis renal

La naturaleza y severidad de la enfermedad en los pacientes esta dada por la naturaleza y severidad de la injuria glomerular.

HEMATURIAMas de 3 hemates por cada campo de gran aumento, en el sedimento de orina.Hematuria

Las causas son mltiples de manera que existen varias clasificaciones as por ejemplo la hematuria puede ser debida a: Enfermedades del Parnquima renal.Enfermedades de los vasos renales (vasculitis).Enfermedades del tracto urinario Trastornos sistmicos de la coagulacinTiposSintomtico o asintomticoTransitorio o persistenteAislado o asociado a proteinuria u otras anomalas urinariasMacrohematuria o hematuria franca cuando es visible a simple vista (orina rojiza o marrn).Microhematuria cuando slo se detecta en el examen de laboratorio. Debe distinguirse la hematuria de la pigmenturia (presencia en orina de sustancias que aportan coloracin similar a la de la sangre).La hematuria microscpica y asintomtica ocurre en 5 a 10% de la poblacin generalLa mayora de la hematurias no son de origen glomerular.La enfermedad glomerular causa menos del 10% de las hematurias en pacientes que no tienen proteinuria.Casi el 80% es causado por enfermedad en vejiga , prstata o enfermedad uretral.La hipercalciuria y la hiperuricosuria pueden causar hematuria asintomtica (nios).

Tabla 2 Causas de HematuriaHematuria GlomerularHematuria extra glomerularCaractersticasColor rojizo, marrn o coca cola > 70% hemates dismorficos, Proteinuria > 1 g/24 horas o 2+ cilindros celularesColor rojizo o rosado > 70% hemates isomorficos, excrecin urinaria de protenas normal o < 2+ ausencia de cilindros celulares , presencia de cogulos.Causas Glomerulopatia primariaEnfermedad vascular renalGlomerulonefritis mesangial por Ig A, Enfermedad de MBG delgada, GMN mesangial proliferativa por Ig M, GMN Membrano proliferativa, GMN extra capilar, GMN focal y segmentaria, GMN Membranosa, GMN cambios mnimos, GMN fibrilar, Hipertensin maligna, Embolia o trombosis de la arteria renal, sndrome de hematuria dolor lumbar, malformaciones arterio venosas,Tabla 2 Causas de HematuriaCausasEnfermedades sistmicasEnfermedad tbulo intersticialLES,PAM, Granulomatosis de Wegener, purpura de Henoch Schonlein, Enfermedad de Goodpasture, Microangiopatia trombotica,Hipersensibilidad ( nefritis tbulo intersticial con o sin uvetis), Neoplasias ( tumor renal primario o metstasis), Enfermedad hereditaria (Enfermedad poliquistica o rin en esponja medular), Necrosis papilar (abuso de analgsicos, anemia de clulas falciformes, diabetes, alcoholismo, espondilitis anquilosante ) , Uropatia obstructiva, infecciones.Infecciones Patologa del tracto urinarioGMN post infecciosa, Endocarditis infecciosa.Pelvis: Neoplasias, varices, litiasis, traumatismo, hidronefrosis grave.Urter: Neoplasia, litiasis, periuretritis, fibrosis retroperitoneal, varices, endometriosis, TBC , ureterocele.Vejiga: Neoplasia, Infeccin, cistitis crnica, cistitis radica, cistitis toxica, litiasis, hematuria ex vacuo, cuerpos extraos, amiloidosis, alteraciones vasculares, traumatismos, TBC.Uretra: ulceras, prolapso, carncula, uretritis, neoplasia, traumatismo, condiloma acuminado, cuerpo extrao.Patologa prosttica: HBP, neoplasia, prostatitis.Defectos plaquetarios: Purpura trombotica trombocitopenica, Enfermedad de medula osea, trombopenia toxica o idiopatica.Coagulopatias: Hemofilia, tratamiento anticoagulante, dficit congnito o adquirido de la coagulacin.Otros: escorbuto o teleangiectasia hereditaria.Enfermedades hereditariasEnfermedad de Alport , Sndrome de ua rotula, Enfermedad de Fabry.OtrasHematuria idioptica primaria con o sin hipercalciuriaMtodos de deteccinTira reactiva o examen directo en el microscopio, son altamente sensibles para detectar hemates (positivas en presencia de 1-2 hemates/campo). Puede haber falsos positivos si hay hemoglobina o mioglobina en orina y falsos negativos con la ingesta de grandes cantidades de vitamina C. Si la tira reactiva es (+) : Examen microscpico: diagnstico de certeza, cuantificar los hemates, describir su morfologa , presencia de hemates dismrficos, pequeos, con escasa cantidad de hemoglobina, acantocitos (hemates pequeos, con proyecciones en forma de espculas o burbujas en su membrana). La presencia de cilindros o proteinuria (>2 g /24 horas)orientan hacia un origen glomerular. Cuando observamos hemates de aspecto y tamao normal, lo ms probable es que la hematuria sea de origen extraglomerular .

Evaluacin del paciente con hematuriaDistribucin de hematuria.Inicial (sangrado uretral)Terminal (vejiga)Total (sin valor para la localizacion)Debemos determinar si la hematuria es:transitoria mujeres post menopausicas prevalencia del 13%, si es episodica y ciclica (endometriosis en mujeres en edad fertil) neoplasias.persistente (en pacientes de edad avanzada sospecha de neoplasia maligna(vejiga)). Historia clnica y una exploracin fsica completas. Preguntar sobre:Presencia de fiebre.Sndrome constitucionalIngesta de frmacosExposicin a sustancias txicas.Sndrome miccional.Lesiones cutneas.

Clasificar tipo de hematuria : Glomerular o extraglomerular. Si es glomerular: Estudio inmunolgico (auto anticuerpos, complemento, Ig) si es necesario , biopsia renal. Si es extraglomerular: Citologas urinarias, cistoscopia, ecografa, tomografa axial computarizada (TAC), anlisis de eliminaciones urinarias de calcio, cido rico y urocultivo convencional y en medio de Lowenstein( TBC).

Si es hematuria glomerular sin proteinuria, sin insuficiencia renal o cilindros eritrocitarios el dx diferencial engloba: Nefropatia por Ig A.Nefropatia de membrana basal delgada.Nefritis hereditaria.Se pueden encontrar glomerulos normales a nivel histologico.

Se observa que con nivel de creatinina serica relativamente normal, hematuria y proteinuria inferior a 1g/ dia eran mas propensos a presentar nefropata con membrana basal delgada, nefropatia por IgA o bien ninguna lesion renal identificable.Cuando la hematuria esta acompaada por proteinuria de 1 a 3 g/dia sin signos de insuficiencia renal significativa, la etiologia mas especifica probable es nefropatia por IgA.Los pacientes con hematuria y niveles de creatinina srica superiores a 3 mg/dl suelen padecer una GMN con semilunas de comportamiento agresivo.Sin embargo , es imposible determinar la causa exacta de una hematuria asintomatica sin realizar una biopsia renal e incluso en algunos casos dicha biopsia no puede revelar la etiologa.Existen caractersticas generales en la prediccin clnica de la etiologa mas probable de la hematuria.La hematuria macroscpica resulta un hallazgo frecuente en nefropata por IgA o en nefritis hereditariaLos pacientes que sufren enfermedad de membrana basal delgada no suelen presentar proteinuria considerable.Los beneficios potenciales de la biopsia renal en los pacientes con hematuria aislada se incluyen la disminucin de la incertidumbre del medico y del paciente.Si confirmamos que es de origen glomerular entonces no es necesario repetir exploraciones urolgicas innecesarias y contribuimos a determinar un pronostico a largo plazo mas preciso.La nefropata por MBG delgada es menos probable que progrese a ERC que la nefropata por IgA .La hematuria glomerular aislada sin proteinuria o insuficiencia renal puede no justificar la practica de una biopsia renal , ya que el resultado a menudo no afectara el tratamiento.

Hematuria glomerular

proteinuriaEn condiciones normales se filtran en el glomrulo protenas de bajo peso molecular y pequeas cantidades de albmina. La mayora de las protenas filtradas se reabsorben y catabolizan en el tbulo proximal, y slo una mnima cantidad es excretada en la orina. Tambin se eliminan en la orina protenas excretadas por las clulas tubulares procedentes del tracto urinario inferior.

La excrecin normal de protenas en la orina es de 80 24 mg/da, y puede aumentar hasta 200 mg/24 h en nios, adolescentes y embarazadas.La fiebre, el ejercicio intenso y el empleo de frmacos vasoactivos (noradrenalina, angiotensina) tambin pueden incrementar la proteinuria. Se consideran patolgicos valores de proteinuria superiores a 300 mg/da. La presencia de albuminuria de 30-300 mg/24 h se denomina microalbuminuria, que suele ser indicativa de nefropata diabtica incipiente o lesin cardiovascular.Mtodos de deteccin Tiras reactivas es un procedimiento semi cuantitativo que detecta protenas (principalmente albmina) en concentraciones de 20-300 mg/dl. Cuando hay proteinuria la tira adopta un color verde, relacionado con la concentracin de protenas urinarias, y se suele expresar con cruces. Pueden darse falsos negativos si las protenas presentes en orina son distintas de la albmina, principalmente globulinas.Las orinas alcalinas y algunos frmacos ocasionan falsos positivos. Adems, el resultado puede variar segn el volumen y la concentracin urinaria. No obstante, por su sencillez, bajo coste y accesibilidad, supone un mtodo de primera eleccin para el despistaje de la proteinuria. La cuantificacin de protenas en orina de 24 horas es el mtodo ms empleado. Puede presentar una variacin de hasta un 20%, sobre todo por errores en la recoleccin de la orina. De forma similar se puede cuantificar la proteinuria en orina minutada, recogiendo orina de 3 horas y efectuando una correlacin a minutos de la proteinuria medida. El clculo del cociente protenas/creatinina ([mg/dl]/[mg/dl]) o albmina/creatinina en una muestra aislada de orina de primera hora de la maana se emplea como estimacin de la excrecin urinaria de protenas y albmina de 24 horas, respectivamente. Este mtodo ha demostrado una buena correlacin con los valores medidos en orina de 24 horas y evita los errores de la recogida de orina. Sin embargo, puede infraestimar la proteinuria real en sujetos con masa muscular elevada o sobreestimarla en pacientes caqucticos. Es ms til en el diagnstico y seguimiento, con las limitaciones comentadas.Tipos de proteinuriaProteinuria transitoriaPuede aparecer con el ejercicio intenso, en caso de gestacin, fiebre, convulsiones, infecciones, insuficiencia cardaca y el empleo de frmacos vasoactivos.Proteinuria por ortostatismoAparece en sujetos jvenes, en los que la proteinuria puede llegar hasta los 2 g/24 h, y se normaliza con la posicin en decbito. Puede ser transitoria o persistente, y no supone riesgo de progresin a insuficiencia renal.Proteinuria glomerularEs debida a alteraciones en la barrera de filtracin glomerular, que conllevan una filtracin anormalmente alta de protenas plasmticas. Puede ser selectiva o no selectiva, segn se encuentre albmina u otras protenas de bajo peso molecular o protenas de elevado peso molecular, respectivamente.Proteinuria tubularAparece por dficit en la reabsorcin de protenas filtradas, debido a alteraciones hereditarias o adquiridas del tbulo proximal. Puede aparecer albmina, -globulinas, -globulinas o 2-microglobulina, y la cantidad excretada no suele superar los 2 g/24 h.Proteinuria por sobrecarga filtradaAparece cuando las protenas que atraviesan la barrera de filtracin glomerular no se reabsorben completamente en el tbulo proximal debido a su cantidad anormalmente elevada en plasma. Suele ocurrir por exceso de sntesis (cadenas ligeras, -globulinas) o por liberacin tisular (mioglobina en la rabdomilisis, hemoglobina).Evaluacin del paciente con proteinuriaPrimero examen con tira reactiva: Si es positiva para proteinuria, sta debe cuantificarse. Tras confirmar la proteinuria y descartar que se trate de un falso positivo (por fiebre, ejercicio) o de proteinuria por ortostatismo, se debe continuar el estudio. Si la proteinuria es superior a 3,5 g/24 h (protenas orina/Cr orina > 3 mg/mg): Sospechar en un trastorno glomerular o por sobreproduccin. La presencia de hematuria, cilindros o leucocitos orienta ms a glomerular, realizaremos un estudio de funcin renal, hemograma, bioqumica, exploracin fsica y anamnesis completos (buscando datos de enfermedades sistmicas), estudio del complemento, inmunoglobulinas, serologas vricas y determinacin de autoanticuerpos si hay indicios de enfermedad sistmica. Es necesario tambin el estudio de la morfologa renal, para lo que suele ser suficiente una ecografa. En ocasiones ser necesaria la realizacin de biopsia renal. Si se trata de sobreproduccin de protenas, la tira reactiva ser negativa para protenas, pero la cuantificacin ser positiva. Adems, podemos encontrar otros datos que apoyen este diagnstico: anemia, insuficiencia renal, hiato aninico (anion gap) reducido, protenas monoclonales en sangre o cadenas ligeras en orina.La proteinuria inferior a 2 g/24 h acompaada de signos de disfuncin tubular (acidosis tubular, hipofosfatemia, hipouricemia, glucosuria) sugieren un origen tubular (figura 2).Muchas enfermedades renales, y en especial las glomerulonefritis, se manifiestan por el sndrome denominado alteraciones urinarias asintomticas caracterizado por hematuria microscpica o proteinuria inferior a 3 g/da. En otras ocasiones, las glomerulonefritis se manifiestan por brotes de hematuria macroscpica sin cogulos que tpicamente pueden coincidir con infecciones intercurrentes. Entre los brotes el sujeto suele estar asintomtico, aunque puede persistir hematuria microscpica y/o proteinuria leve-moderada.

Sndrome NefrticoPresencia de proteinuria superior a 3,5 g/24 h/1,73 m2 en adultos (protenas orina/Cr orina > 3 mg/mg) o 40 mg/h/m2 en nios, que produce un descenso de las cifras de albmina plasmtica (hipoalbuminemia), generalmente acompaado de edemas e hiperlipidemia.Es consecuencia del aumento de la permeabilidad para las protenas es expresin de una enfermedad glomerular cuando existe una alteracin funcional o morfolgica de la barrera de filtracin. Nunca aparece en las enfermedades extraglomerulares, (tabla 4).Sndrome Nefrtico se constituye en el motivo ms frecuente de realizacin de biopsia renal en todos los grupos de edad (36,9% en total, figura 3).

Manifestaciones clnicasLa prdida de protenas en orina origina una serie de alteraciones que constituyen las caractersticas del sndrome Nefrtico:Hipoalbuminemia: aparece cuando la capacidad de sntesis heptica se ve superada por las prdidas urinarias de albmina y el catabolismo renal.Edema: suele ser la primera manifestacin; aparece en partes blandas y en casos graves puede comportar ascitis, derrame pleural y anasarca. Es debido a la reabsorcin de sodio y agua secundaria a la disminucin de la presin onctica capilar o estimulada directamente por la proteinuria.Hiperlipidemia con aumento de las cifras de colesterol total, lipoprotenas de densidad baja (LDL), muy baja (VLDL) e intermedia (IDL), lipoprotena A y, con menos frecuencia, hipertrigliceridemia y descenso de lascifras de lipoprotenas de alta densidad (HDL). La lipiduria se manifiesta con aparicin de cilindros grasos en el sedimento urinario.Prdida de inmunoglobulinas y de factores del complemento, que conlleva una tendencia especial a la aparicin de infecciones (peritonitis espontneas, celulitis, e infecciones pulmonares, menngeas y digestivas).Trombosis, con una incidencia de entre el 5 y el 60%; suele aparecer en venas renales y de extremidades inferiores, aunque tambin pueden afectarse territorios arteriales.Hipertensin arterial, que aparece en el 42,5% de los pacientes. Insuficiencia renal aguda, que se observa con ms frecuencia en pacientes de edad avanzada, con hipoalbuminemia grave, tratados con dosis altas de diurticos.

Biopsia renalIndicada en el estudio del sndrome nefrtico del adulto, excepto en pacientes diabticos en los que no se sospeche otra enfermedad distinta de la nefropata diabtica. En nios con sndrome Nefrtico, en principio no est indicada la realizacin de biopsia renal (el 90% de los casos se debe a glomerulonefritis de cambios mnimos), salvo en caso de sndrome Nefrtico resistente a los corticosteroides o con recidivas frecuentes.El tratamiento general comprende: reduccin del edema, control de la presin arterial y del perfil lipidico y profilaxis de la trombosisSndrome nefrticoSe caracteriza por edema, oliguria, hematuria (con cilindros hemticos en el sedimento urinario), disminucin del filtrado glomerular e hipertensin arterial, normalmente de instauracin aguda. Tpicamente se ha relacionado con la forma de presentacin de la glomerulonefritis aguda posinfecciosa, sobre todo asociada a infecciones estreptoccicas.Tambin aparece en otras afecciones (tabla 5).

Manifestaciones clinicasAparece como macrohematuria en el 30-50% de los casos, con datos de hematuria glomerular. En la glomerulonefritis aguda posestreptoccica se presenta tras 2-3 semanas de una infeccin faringoamigdalar o 4-6 semanas de una infeccin cutnea. La hipertensin arterial suele ser moderada, con edemas en prpados y extremidades inferiores.En algunos casos puede producirse insuficiencia cardaca congestiva. La proteinuria es inferior a 1-2 g/24 hEvaluacinEs fundamental la realizacin de una historia clnica completa, interrogando sobre antecedentes familiares, manifestaciones clnicas sistmicas, infeccin reciente o consumo de frmacos. En la exploracin fsica valoraremos la presencia de edemas, hipertensin arterial o datos de insuficiencia cardaca. La ausencia de manifestaciones clnicas sistmicas, el antecedente de infeccin, la hipocomplementemia y ttulos elevados de anticuerpos antiestreptolisina establecen usualmente el diagnstico de glomerulonefritis aguda posestreptoccica. La biopsia renal estara indicada si existiera algn dato que hiciera dudar del diagnstico o en caso de insuficiencia renal progresiva.Si se sospecha otro tipo de infecciones o se observan manifestaciones clnicas sistmicas, estara justificado el estudio serolgico, la realizacin de cultivos y el estudio de autoanticuerpos o inmunoglobulinas.TratamientoConsiste en tratar la infeccin, o especficamente el trastorno subyacente si se debe a otra entidad. El tratamiento general del sndrome nefrtico se basa en el manejo adecuado del volumen y el control tensional. Para el control del edema se emplean diurticos de asa y restriccin hidrosalina. En caso de insuficiencia cardaca o edema agudo de pulmn, se emplea oxgeno, morfina y nitroglicerina. El control tensional se consigue con bloqueadores del sistema renina-angiotensina y diurticos. En caso de uremia grave, hiperpotasemia y/o insuficiencia cardaca refractaria puede estar indicada la dilisis.Hipertensin arterialLas guas europeas consideran como hipertensin arterial cifras de presin arterial superiores a 140-90 mmHg. Segn las cifras de las presiones sistlica y diastlica, se clasifica en distintos grados (tabla 6). En ocasiones la hipertensin arterial es la manifestacin de una enfermedad renal, habitualmente acompaada de otros sndromes renales como proteinuria, hematuria o deterioro renal. La causa ms frecuente de hipertensin es la esencial, que en estadios iniciales no suele mostrar indicios aparentes de afectacin renal.

Insuficiencia renal agudasndrome clnico, secundario a mltiples etiologas, en el que aparece deterioro brusco de las funciones renales basales, que altera la homeostasis del organismo. La expresin comn es un descenso del filtrado glomerular, con el consiguiente aumento de los productos nitrogenados en sangre. Un 60% presenta disminucin del volumen de diuresis. Se considera oliguria cuando la diuresis es inferior a 400 ml/24 h y anuria si es menor de 100 ml/24 h.Desde el punto de vista fisiopatolgico, la insuficiencia renal aguda puede ser prerrenal (alteracin en la perfusin renal), renal o parenquimatosa (cuando se alteran estructuras renales) o posrenal u obstructiva (si existe una obstruccin en el flujo urinario) (tabla 7). Adems existe una variante denominada insuficiencia renal subaguda, en la que el deterioro se produce en un perodo ms largo, de das o semanas, habitualmente provocado por procesos inflamatorios parenquimatosos: glomerulonefritis proliferativas extracapilares y vasculitis (figura 4).

Enfermedad renal cronicaLa enfermedad renal crnica se define como alteraciones funcionales o estructurales renales, persistentes durante ms de 3 meses, que pueden acompaarse o no de descenso del filtrado glomerular, manifestado por anomalas patolgicas o marcadores de lesin renal, incluyendo alteraciones en la composicin sangunea o urinaria o alteraciones en los estudios de imagen. Tambin se define como la presencia de filtrados 60 ml/min/1,73 m2 durante al menos 3 meses, con o sin lesin renal aparente. Se clasifica en 5 estadios:Estadios de ERCEstadio I .- lesin renal con filtrado glomerular normal o aumentado( 90 ml/min/1,73 m2). Incluira los casos de alteraciones urinarias (proteinuria, hematuria) o morfolgicas (como poliquistosis) con filtrado glomerular normal.Estadio II.- lesin renal con descenso leve del filtrado glomerular (60 a 89 ml/min/1,73 m2).Estadio III.- Descenso moderado del filtrado glomerular(30 a 59 ml/min/1,73 m2). En este estadio el riesgo de progresin es mayor y pueden aparecer las complicaciones clsicas de la enfermedad renal crnica.Estadio IV.- Descenso importante del filtrado glomerular (15 a 29 ml/min/1,73 m2). Debe prepararse al paciente para el tratamiento renal sustitutivo.Estadio V.- Insuficiencia renal con filtrado glomerular < de 15 ml/min/1.73 m2 o necesidad de dilisis.

tubulopatiasLas tubulopatas son una serie de alteraciones clnicas en las que se observa una disfuncin tubular especfica. La afectacin glomerular suele ser nula o escasa al inicio, aunque puede aparecer en estadios avanzados. Se dividen en simples o complejas, segn se afecte una o varias sustancias, y primitivas o secundarias. Las primeras suelen ser hereditarias, mientras que las segundas aparecen en el curso de otras enfermedades o por la administracin de txicos.INFECCIONES URINARIASLas infecciones urinarias, ms frecuentes en mujeres, se definen como la colonizacin y multiplicacin de un germen (sobre todo bacterias) en cualquierlocalizacin del aparato urinario. La mayora estn producidas por enterobacterias.Se pueden presentar como bacteriuria asintomtica, cistitis opielonefritis aguda o crnica