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¿De dónde venimos ?
Simulador
Obtención de imágenes Definición de isocentro
Definición de puertas de entrada
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¿Dónde estamos ?
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GTV-Gross Tumor Volume Extensión del tumor palpable, visible o demostrable de crecimiento neoplásico: GTV-T, GTV-N, GTV-M En la práctica diaria el volumen se define: • Visualización, palpación • Radiografías, Ecografías • TC, RM, SPECT, PET …
Varía de paciente a paciente. Requiere información obtenida por diferentes sistemas.
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CTV-Clinical Target Volume Concepto anatómico y clínico. Volumen de tejido que contiene al GTV y a la probable (5-10%) enfermedad microscópica o subclínica, que debe ser eliminada. Este volumen debe ser tratado adecuadamente para conseguir un buen resultado, tanto de curación como de paliación.
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IM-Internal Margin
El CTV presenta variaciones en el tamaño, forma y posición en relación a las referencias anatómicas. Ejemplo: vejiga llena/vacía, respiración. Estas variaciones internas son fisiológicas.
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IM-Internal Margin-Interfracción
• Llenado/Vaciado vesical • Llenado/Vaciado gástrico/intestinal/rectal • Aumento/Pérdida de peso
• Media de movimiento del cuerpo del útero: 7 mm craneo-caudal y 4 mm antero-posterior,
movimiento lateral insignificante. • Media movimiento cérvix: 7 mm cráneo-caudal siendo insignificante el movimiento en las
otras direcciones. • Diámetro AP rectal puede variar de 3 a 46 mm. • Media de movimiento del balón de una sonda urinaria es de alrededor de 5 mm.
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IM-Internal Margin-Intrafracción • Peristaltismo • Respiración • Contracciones musculares • Latido cardiaco
En condiciones de respiración normal: • El hígado se mueve 11 mm, el diafragma 17 mm y el riñón 19 mm. • Los tumores pulmonares (diferencias entre lóbulos)
Lateralmente y antero-posterior 9 mm Craneo-caudal 15 mm
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ITV-Internal Target Volume
Es la suma de CTV más el margen interno. El margen no tiene porque ser igual en todas las direcciones y sentidos.
Tumor más enfermedad subclínica más el movimiento no controlable con mi tecnología.
ITV= CTV + IM
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Movimiento • Discomfort del paciente
• Setup
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SM-Setup Margin Hay que establecer un margen para las incertidumbres en el posicionamiento del paciente y alineación de los haces durante la planificación y ejecución del tratamiento. Pueden variar en función de: • Geometría de los haces • Variación en la posición del paciente • Incertidumbres mecánicas del equipo (giro del brazo, movimiento de
colimadores o mesa) • Incertidumbres dosimétricas • Errores de transferencia de datos del TC a la unidad de tratamiento • Otros factores humanos. Estos errores varían de centro a centro y de unidad a unidad.
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PTV-Planning Target Volume Concepto geométrico. Se define para seleccionar el tamaño apropiado de los campos y sus entradas, teniendo en cuenta las variaciones geométricas e inexactitudes con el fin de asegurar que la dosis prescrita llega al CTV. Su tamaño y forma dependen del CTV y de la técnica de tratamiento usada, para compensar los movimientos del órgano y del paciente, y las inexactitudes del haz y del posicionamiento (setup).
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CTV
PTV PTV
Sin imagen guiada Con imagen guiada
CTV
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¿Y con los electrones que ?
• Debería hacerse exactamente igual, el cálculo “by eye” ...
• Debería definirse el volumen en imágenes de TC.
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La planificación radioterápica siempre se ha basado en imágenes
Lo que se ve
•2 D
•3 D
•4 D
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• Necesitamos las imágenes para:
Definir nuestro blanco y evitar los órganos de riesgo: Datos geométricos.
Calcular la dosis: Datos numéricos de densidad tisular.
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Planificación radioterápica con TC
• Mesa plana y sistema de posicionamiento con láser.
• Sistemas de inmovilización
• Anillo y FOV amplios
• La adquisición de imágenes dependerá de la región anatómica que queramos tratar
• Grosor de corte 2-5 mm
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Planificación radioterápica con TC
•Se debe ver la totalidad del contorno del paciente.
•Intentar evitar artefactos
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Es imprescindible disponer de un TC realizado en la posición de tratamiento que contenga la totalidad del volumen a irradiar y de los órganos de riesgo en los que nos interese el histograma para poder determinar la dosis.
Cuantas más imágenes tengamos mejor
¿Que hacemos si para definir nuestro volumen
necesitamos otro tipo de imágenes?
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Imagen multimodal-Fusión de imágenes
Poner en correspondencia espacial todos los puntos del volumen. • Tamaño • Posición • Orientación
Transformación geométrica para poner las dos imágenes en concordancia y hacer una visualización conjunta o fusión.
• A ojo- Médico • Mediante software- Técnico
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Fusión de imágenes – A ojo “By eye”
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Fusión de imágenes - Mediante software
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Fusión de imágenes
•Una sola posición
•Misma camilla
• tiempo de exploración
•Registro más exacto
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Fusión de imágenes – Imágen multimodal
•En ocasiones implica una fusión TC-TC simulación
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Fusión de imágenes - Mediante software
1.Importar imágenes 2.Escoger algoritmo de fusión
• Por contornos: mesa curva impide que se haga por contornos
• Por puntos. Escoger 4-5 puntos fijos cerca de la lesión si es posible
• Automático: series muy similares
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Fusión de imágenes
3. Aceptar
4. Delimitar
• Contorno • Órganos de riesgo
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• TC
• RM
• PET
Permite ver “otro momento” Previo, sin medios de contraste.
Permite ver con mayor contraste algunas estructuras, especialmente útil en SNC
Permite ver “función” celular,
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Fusión TC-TC: Pre-Post tratamiento
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Fusión TC-TC: Con/sin molde
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• TC
• RM
• PET
Permite ver “otro momento” Previo, sin medios de contraste.
Permite ver con mayor contraste algunas estructuras, especialmente útil en SNC
Permite ver “función” celular,
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Fusión TC-RM
© Manuel Algara
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• TC
• RM
• PET
Permite ver “otro momento” Previo, sin medios de contraste.
Permite ver con mayor contraste algunas estructuras, especialmente útil en SNC
Permite ver “función” celular,
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Fusión TC-PET
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T2N0M0 T2N3M0
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V20 = 23%
V20 = 40%
V50 = 27%
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GTV
máx
GTV
min
media Coeficiente
de variación
TC 7,66 1,06 2,31 0,34
PET 2,77 1,09 1,56 0,22 p<0,01
Variación interobservador
Steenbakkers RJHM. IJROBP 2006
Caldwell C. IJROBP 2001; Mah K . IJROBP 2002
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Fusión de imágenes
3. Aceptar
4. Delimitar • Contorno • Órganos de riesgo • ¿Otros volúmenes?
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Delimitación otros volúmenes
• Buscar la máxima captación de la lesión • Crear volumen • Aplicar el algoritmo (S/B) o el 40% SUV máx • Definir un GTVPET • Copiar en el TC • Aceptar • Aplicar los márgenes para definir PTV
50% SUV max
40% SUV max
30% SUV max
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Fusión de imágenes - Más de dos series de imágenes
• El PET marca • Apoptosis • Hipoxia • Angiogénesis • Proliferación • …
BTV
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