Post on 17-Oct-2015
Miopa
Definicin
El ojo tiene un exceso, absoluto o relativo, de poder refractivo. Los rayos de
luz provenientes del infinito hacen foco por delante de la retina cuando la
acomodacin est relajada.
Tipos de miopa
AXIAL
El poder refractivo del ojo es normal, pero est aumentada la longitud axial
o dimetro anteroposterior del ojo. En casos severos puede incluso simular
una proptosis.
DE CURVATURA
La curvatura de la crnea o del cristalino est aumentada, lo que se traduce
en mayor poder refractivo del ojo. El aumento de la curvatura de la crnea se
observa como secuela de roturas de la membrana de Descemet en trauma
obsttrico y en el queratocono. El aumento de curvatura del cristalino se
observa en las cataratas intumescentes y en la hiperglicemia.
DE NDICE DE REFRACCIN
En sus fases iniciales, la esclerosis nuclear produce miopa o disminucin
de la hipermetropa debido a aumento en el ndice de refraccin del cristalino.
POR POSICIN DEL CRISTALINO
Cuando el cristalino se va hacia delante, se produce aumento de su poder
relativo y miopizacin, esto ocurre en el postoperatorio de glaucoma, con el
uso de miticos (pilocarpina) y en caos ms raros cuando hay luxacin del
cristalino a cmara anterior.
Etiologa
La causa de la mayora de los casos de miopa es desconocida. En la
mayora de los casos se cree que est predeterminada geneticamente. Ninguno
de los tratamientos actuales previene su progresin.
La miopa se ha descrito como complicacin de la retinopata del prematuro
y es ms frecuente en el contexto de enfermedades retinales en que la visin es
muy mala desde temprana edad. Se ha generado miopa experimental
ocluyendo ojos de chimpancs desde su nacimiento.
Tipos de miopa
MIOPA DEL DESARROLLO
Usualmente la miopa no est presente al nacimiento, y es descubierta en la
escuela a los 9 o 10 aos, tiende a aumentar mientras el nio crece, despuis
de los 20 aos tiende a no cambiar mucho, aunque puede haber algo de
progreso hasta los 30 aos. La herencia es en general autosmica dominante o
multifactorial y se le considera una variante del desarrollo normal del ojo.
MIOPA PROGRESIVA
Se denomina miopa progresiva o maligna a aquella que tiende a aumentar
rapidamente, en general es alta (ms de 6 D sph) y axial. En general la miopa progresiva se asocia a cambios vtreos y coriorretinales, los que sern
analizados ms adelante. La pregresin de la miopa puede seguir despus de
los 20 aos. La herencia es autosmica recesiva.
MIOPA CONGNITA
Existe otro tipo, ms raro, de miopa, que aparece a temprana edad, poco
despus de aprender a caminar y puede llagar incluso a 10 D sph. Estos nios se acercan mucho las cosas a la cara para verlas. Tiende a no ser progresiva.
Manifestaciones clnicas
Visin borrosa de lejos. Los pacientes ven ntido de cerca, la distancia a la cual ven ntido vara de acuerdo a la magnitud de la miopa.
La miopa rara vez produce cefalea de origen visual, pues la acomodacin est relajada.
Los pacientes tienen la tendencia a mirar con los ojos casi cerrados para producir un efecto de agujero estenopeico con la hendidura palpebral
(achican los ojos).
Epidemiologa
La prevalencia de la miopa va del 11 a 36 % de la poblacin general,
mostrando marcadas variaciones con la edad y la raza. En general la
frecuencia ms alta se encuentra alrededor de los 20 aos.
La miopa degenerativa se observa en un tercio de los casos de miopa y
afecta a un 1.5 a 2 % de la poblacin general.
Magnitud de la miopa
De acuerdo a su magnitud la miopa puede ser clasificada en:
Baja: menos de 3 D sph.
Moderada: -3 a 6 D sph.
Alta: ms de 6 D sph. Algunos agregan la miopa muy alta, como aquella mayor a 10 D sph. Si bien estos son los criterios ms aceptados, no hay consenso en los lmites
y son arbitrarios.
Etiologa de la miopa degenerativa
No se conoce la causa exacta de la miopa degenerativa, pero las dos
principales teoras que tratan de explicarla son:
BIOMECNICA
Dice que las lesiones coriorretinales son consecuencia de la elongacin
axial del ojo.
HEREDODEGENERATIVA
Dice que los cambios coriorretinales son un proceso abiotrfico
genticamente determinado, relacionado, pero independiente del largo axial.
Histologa de la miopa degenerativa
Esclera delgada con tendencia a la ectasia y estafiloma.
Coroides adelgazada, que con facilidad sufre obstruccin vascular.
Membrana de Bruch adelgazada y con tendencia a romperse, pudiendo formarse membranas neovasculares.
Epitelio pigmentario adelgazado, la migracin del pigmento provoca reas de atrofia e hiperpigmentacin.
Retina sensorial adelgazada.
Complicaciones de la miopa degenerativa
GLAUCOMA
Puede ser del tipo pigmentario y glaucoma crnico de ngulo abierto
primario. Tambin es ms frecuente la hipertensin ocular en miopes. La
tonometra ocular est indicada en todo paciente miope que permita la toma de
tensin.
CATARATA
La catarata se observa ms frecuentemente en pacientes miopes. Es en
general presenil, pero tambin es ms frecuente la catarata senil. El tipo
predominante es la subcapsular posterior. La esclerosis nuclear inicialmente
provoca miopizacin de los pacientes, con lo que disminuye la hipermetropa,
aparece miopa o aumenta la miopa preexistente, en algunos casos el paciente
deja de depender de sus lentes para cerca (second sight) temporalmente.
ALTERACIONES RETINALES Y DEL POLO POSTERIOR
Ectasia y estafiloma posterior.
Agujero macular mipico. Puede producir desprendimiento de retina (a diferencia del agujero macular idioptico).
Fondo tigroide. Producido por las alteraciones de la coroides y del epitelio pigmentario retinal.
Atrofia coriorretinal. Areas de color blanco amarillento, forma, tamao y nmero variable, que pueden llegar a ocupar todo el fondo de ojo, a veces
rodeadas de borde pigmentado.
Maculopata mipica. Hay atrofia del epitelio pigmentario retinal y conos con y sin mancha de Fuchs. La ruptura de la membrana de Bruch y la
obstruccin de vasos coroideos hace que se presente neovascularizacin y
hemorragias maculares.
Lacquer cracks o estras de laca, son la manifestacin fundoscpica de las roturas de la membrana de Bruch. Son lneas o estrellas finas de calibre
irregular de color blanco amarillento, horizontales con borde ligeramente
pigmentado. Se pueden asociar a hemorragia macular aun en ausencia de
neovascularizacin.
Neovasos subretinales. Producen prdida brusca e indolora dela visin central, frecuentemente asociada a metamorfopsia y escotoma central.
Fundoscpicamente es una lesin redondedada, pequea y cercana o en la
fvea, rodeada por un crculo gris o gris verdoso. Hay un desprendimiento de
la retina sensorial detectable en el examen con lente de contacto de polo
posterior en la lmpara de hendidura. Puede asociarse a hemorragias retinales.
Mancha de Fuchs. Es una lesion puntiforme, pigmentada, remanente de una hemorragia antigua reabsorbida.
Degeneraciones perifricas. El 60 % de los desprendimientos de retina se producen en miopes y el 5 % de los miopes sufren desprendimiento de retina.
Lo ms caracterstico es la degeneracin lattice, que hoy se sabe es hereditaria
y congnita. Estas lesiones son analizadas en profundidad en el libro de
Retina y Vtreo.
ALTERACIONES DEL DISCO PTICO
La insercin del nervio ptico puede ser oblicua, por el alargamiento del
ojo. Esto se manifiesta como cono mipico: papila ovalada, oblicua, con
medialuna de atrofia peripapilar, conocida como crescente temporal.
Tratamiento
Se discute ms adelante en prescripcin de lentes en nios y adultos.
Hipermetropa
Definicin
Ojo deficiente en poder refractivo, por lo tanto su punto focal se forma por
detrs de la retina cuando la acomodacin est totalmente relajada.
Tipos de hipermetropa
AXIAL
El ojo es normal desde el punto de vista de su poder diptrico, pero su
dimetro anteroposterior es menor a lo normal, por lo que hay un dficit
relativo de poder convergente. Hay ms posibilidades de desarrollo de
glaucomas por ngulo estrecho.
En este tipo de hipermetropa la lmina cribosa es ms pequea y las fibras
del nervio ptico estn ms densamente dispuestas en el disco, pudiendo
aparecer seudopapiledema y ausencia de excavacin fisiolgica.
El seudopapiledema se diferencia del papiledema en que se presenta en
hipermetropas mayores de +4 D sph, el agujero ciego es de tamao normal en
el campo visual, hay ausencia de congestin pasiva de vasos, la angiografa
retinal es normal, no hay otros signos de hipertensin endocraneana.
DE CURVATURA
En la hipermetropa de curvatura el poder la crnea y/o del cristalino es
menor que lo normal.
DE NDICE DE REFRACCIN
Hay una disminucin del ndice de refraccin en alguna parte del ojo.
POR ALTERACIN DE LA POSICIN DEL CRISTALINO
Cuando el cristalino se desplaza hacia atrs por subluxacin o luxacin se
produce hipermetropa alta. El caso ms extremo es la afaquia.
Clasificacin clnica
Esta clasificacin se basa en la capacidad correctora de la acomodacin.
HIPERMETROPA LATENTE
La hipermetropa puede ser compensada totalmente por la acomodacin y
no se detecta salvo que se realiza refraccin con cicloplegia.
HIPERMETROPA MANIFIESTA
Facultativa
Puede ser medida por refraccin y corregida por lentes, pero tambin puede
ser compensada por la acomodacin. Se manifiesta porque la acomodacin se
relaja cuando se prueban lentes.
Absoluta
El error refractivo no puede ser compensado por completo por la
acomodacin.
EJEMPLO
Paciente de 25 aos con visin 20/40 sin correccin. Con lentes +0.5 D sph
alcanza 20/20. Permanece en 20/20 con refraccin manifiesta de +1.5.
Concicloplegia tiene una refraccin de +4.0 D sph.
Hipermetropa total: +4.0
Hipermetropa manifiesta: es la mxima correccin positiva que se tolera con buena agudeza visual a distancia sin cicloplegia. En este caso +1.5 D.
Hipermetropa latente. Es la hipermetropa total menos la manifiesta: +2.5 D.
Hipermetropa absoluta. Es la correcin mnima que el paciente necesita para ver a distancia. En este caso +0.5 D.
Hipermetropa facultativa. Es la hipermetropa manifiesta menos la absoluta, es compensada por la acomodacin. En este caso +1.0 D.
Epidemiologa e historia natural
La frecuencia de hipermetropa tiene una distribucin bimodal, con gran
frecuencia en nios (debido a que sus ojos son pequeos), luego disminuye su
frecuencia y vuelve a parecer en adultos al disminuir la reserva de
acomodacin.
Manifestaciones clnicas
EN NIOS
Ambliopa si la hipermetropa es mayor a +5 D sph.
Astenopia si la hipermetropa es mayor a +3 D.
Estrabismo en algunos casos de hipermetropa mayor a +2 D.
EN ADULTO JOVEN
Astenopia.
Presbicia precoz
ADULTO
Hipermetropa absoluta
Disminucin de la agudeza visual para lejos y para cerca, aunque la disminucin de la agudeza visual para cerca es ms precoz.
Hipermetropa facultativa
Cefalea frontal, que aumenta con la visin de cerca, aparece durante el transcurso del da. Su presencia en la maana debe hacer sospechar otra
causa.
Astenopias. La sensacin de que los ojos se cruzan se puede corregir con lentes.
Hipermetropa latente
Asintomtica.
Tratamiento
Se discute ms adelante, en prescripcin de lentes en nios y adultos.
Astigmatismo
(griego, a = sin, stigma = punto)
Definicin
Condicin en la cual los rayos de luz no son refractados por igual en todos
los meridianos (de la crnea y el cristalino). Se asume que el ojo astigmtico
tiene 2 meridianos principales usualmente perpendiculares. En el caso del
astigmatismo corneal, la crnea, por desigualdad en el radio de curvatura de
sus meridianos principales no es capaz de hacer foco puntual, formndose el
conoide de Sturm y lneas focales.
Etiologa
CONGNITO Y/O DEL DESARROLLO
ADQUIRIDO
Trauma
Ciruga.
Patologa corneal: queratocono, degeneracin marginal de Terrien, pterigion, etc.
Patologa palpebral: chalazion. Por esta razn no se indican lentes cuando hay chalazion, ya que al desaparecer, vara la refraccin.
Clasificacin segn lneas focales
MIPICO COMPUESTO
Ambas lneas focales se localizan por delante de la retina.
MIPICO SIMPLE
Una lnea focal se encuentra en la retina y otra por delante de ella.
MIXTO
Una lnea focal se encuentra por delante y otra por detrs de la retina.
HIPERMETRPICO SIMPLE
Una lnea focal se encuentra en la retina y la otra por detrs de la retina.
HIPERMETRPICO COMPUESTO
Ambas lneasa focales se encuentran por detrs de la retina.
Clasificacin segn superficie refractiva
ASTIGMATISMO REGULAR
Los meridianos principales estn perpendiculares uno con respecto al otro.
ASTIGMATISMO IRREGULAR
Los meridinos principales no estn perpendiculares entre s. Hay una
irregularidad en la curvatura corneal. Por ejemplo queratocono, secundario a
trauma y cicatrices corneales.
Clasificacin segn la ubicacin del eje ms curvo
ASTIGMATISMO CON LA REGLA
El meridiano vertical tiene la mayor curvatura. Se corrige con un cilindro
negativo a 180 o un cilindro positivo a 90 . Se acepta una variacin de hasta
20 .
ASTIGMATISMO CONTRA LA REGLA
El meridiano horizontal es de mayor curvatura. Se corrige con cilindro
negativo a 90 o cilindro positivo a 180 . Se acepta una variacin de hasta 20
.
ASTIGMATISMO OBLICUO
Los meridianos verticales estn a ms de 20 de los meridianos horizontal o
vertical.
Clasificacin segn la simetra entre ambos ojos
ASTIGMATISMO SIMTRICO
Los meridianos principales estn simtricos con respecto a la lnea media.
Una variacin de hasta 15 es tolerable. Ejemplo:
OD: cilindro negativo a 60 , OI: cilindro negativo a 120 .
ASTIGMATISMO ASIMTRICO
Los meridianos principales no son simtricos con respecto a la lnea media.
Es menos comn. Ejemplo:
OD: cilindro negativo a 130 , OI: cilindro negativo a 20 .
Clasificacin segn la anatoma del ojo
CORNEAL
Es el tipo ms frecuente.
CRISTALINIANO
Menos frecuente, se observa, por ejemplo, en casos de subluxacin del
cristalino.
OCULAR
Es la suma de los astigmatismos corneal y cristaliniano.
RETINAL
Se cree que alteraciones de la curvatura de la retina podran general
astigmatismo.
Manifestaciones clnicas
Las manifestcaiones clnicas del astigmatismo son muy variables de un
paciente a otro.
ASTIGMATISMO SEVERO
Predomina la mala visin.
ASTIGMATISMO LEVE Y MODERADO
Hay mala visin de magnitud variable, parcial o totalmente compensada por
el esfuerzo de enfoque, generndose astenopias.
ASTENOPIAS
Visuales
Mala agudeza visual.
Oculares
Inyeccin ocular y palpebral.
Sensacin de tensin y/o dolor.
Ardor, lagrimeo, pesadez ocular.
Pestaeo frecuente y/o tics, especialmente en nios.
Referidas
Cefalea
Cansancio y/o somnolencia.
Desinters por la lectura.
Mareos.
Mtodos diagnsticos objetivos
QUERATOSCOPA CON ANILLOS DE PLCIDO
Sirve para estudiar astigmatismo corneal. Se proyecta una serie de anillos
de luz sobre la superficie de la cornea. Su reflejo se analiza, las distorsiones
nos indican astigmatismos e irregualridades de la superficie corneal.
RETINOSCOPA
Sirve para diagnosticar el astigmatismo ocular.
AUTORREFRACTOMETRA
Sirve para diagnosticar el astigmatismo ocular.
QUERATOMETRA
Sirve para diagnosticar el astigmatismo corneal.
TOPOGRAFA OCULAR
Sirve para diagnosticar el astigmatismo corneal.
Mtodos subjetivos de estudio
REQUISITOS
Desgraciadamente no todos los pacientes son susceptibles de ser sometidos
a mtodos subjetivos. El paciente ideal debe tener buena visin, ser inteligente
y cooperador. Por otra parte el oftalmlogo debe tener tiempo, paciencia y
dominio de la refraccin. Dadas las condiciones las pruebas subjetivas
aseguran llegar a la mejor correccin.
MTODOS
Cilindro cruzado.
Dial astigmtico.
Tratamiento
NO REQUIEREN LENTES
Astigmatismo pequeo, asintomtico y con buena visin.
Astigmatismo mnimo donde el paciente no es capaz de istinguir el eje del cilindro corrector.
El paciente no desea usar lente.
ANTEOJOS
En adultos, hay pacientes con extraordinaria sensibilidad y atesoran un
cilindro de incluso 0.25 D. La prueba subjetiva de lentes y los deseos del
pacientes son importantes a la hora de indicar anteojos a un adulto.
En nios se prefiere corregir slo astigmatismos mayores de 0.75 a 1.0 D,
excepto si se acompaan de otra ametropa, si hay desequilibrio muscular que
lo exija o hay amenaza de ambliopa.
Al indicar lentes de presbicia en pacientes con astigmatimso se deben
probar los lentes de cerca con y sin cilindro y decidir de acuerdo a la prueba
subjetiva de lentes su inclusin.
El acostumbramiento a los lentes es progresivo, los adultos pueden tener
alteraciones de la percepcin de profundidad y distorsin inicialmente, que
luego desparece, los nios se acostumbran facilmente. Se aconseja:
Uso de marco adecuado y que permita disminuir al mximo la distancia al vrtice.
Uso progresivo del anteojo.
Durante un tiempo se recomienda usar principalmente en actividades en que no se tenga que mover mucho los ojos ni la cabeza, como ver televisin.
Uso en el hogar y luego en exteriores. Se debe tratar de corregir todo el astigmatismo para tener una buena visin
sin astenopias, en nios esto es lo ms adecuado. Sin embrago, pacientes de
edad pueden tener dificultades para adaptarse al uso de la correccin
cilndrica, en casos seleccionados se puede dar un lente con el cilindro
cortado, esto es parte o la totalidad el cilindro se transforma en su equivalente esfrico y se agrega a la esfera, as se evita el rechazo del lente,
aunque sacrificando algo de agudeza visual.
LENTES DE CONTACTO
Mnima distorsin.
Habitualmente semirrgidos gas permeable.
Se puede intentar blando trico si hay intolerancia.
Se puede usar desde la adolescencia con entrenamiento e higiene adecuada.
CIRUGA REFRACTIVA
Su indicacin y tcnicas para astigmatismo son analizadas en el libro de
Ciruga Refractiva por separado.
Anisometropa
(griego, anisos = desigual, metron = medida, ops = ojo)
Definicin
Diferencia en la refraccin de un ojo con el otro. Tiene importancia clnica
la anisometropa que es mayor de 2.5 a 3.0 D, pues genera aniseiconia.
Clasificacin
ANISOMETROPA ABSOLUTA
Simple: mipica, hipermetrpica, astigmtica.
Compuesta: mipica (la ms frecuente), hipermetrpica (la ms ambliopizante), astigmtica.
Mixta: esfrica, astigmtica.
ANISOMETROPA RELATIVA
Se trata de ojos con igual refraccin, pero longitud axial diferente.
Correccin
INDICACIONES
La correccin debe ser completa y temprana.
No se debe producir aniseiconia.
ANTEOJOS
En los nios se intenta la correccin total.
En adultos se corrige en forma total el ojo con la mejor agudeza visual
corregida y parcial en el peor ojo (hasta 3 D).
LENTES DE CONTACTO
Son excelente indicacin, pues se evita la aniseiconia.
CIRUGA REFRACTIVA
Buena indicacin. Se opera primero el ojo con la mayor ametropa. Se debe
evitar o ser muy cauteloso al indicar ciruga si el ojo contralateral es ambliope.
Aniseiconia
(griesgo, anisos = desigual, eikon = imagen)
Definicin
Diferencia en el tamao y/o forma entre las imgenes retinales de ambos
ojos.
Cada 0.25 D de correccin con anteojos hay una diferencia del tamao de
las imgenes de un 0.5 %, slo cuando la diferencia es de 5 % (2.5 D) el
paciente lo nota. La diferencia del 5 % es perceptible y es ntida y molesta con
la correccin con anteojos.
Clasificacin
FISIOLGICA
Los ojos no ven exactamente igual una misma imagen, esto es la base de la
estereopsis.
BSICA
Los ojos tienen la misma refraccin, pero distinta longitud axial. Se
corresponde con la anisometropa relativa.
POR LUMINANCIA
Un objeto se ve ms pequeo si a un ojo le llega menos luz (leucomas, uso
de filtros, etc).
PATOLGICA
ptica
Puede ser inherente al sistema ptico del ojo o adquirida, es decir,
provocada por lentes.
Anatmica
Mayor densidad celular retinal, el objeto se ve ms grande.
Tratamiento
El tratamiento de la aniseiconia es el de la anisometropa, habitualmente
con lentes de contacto. Si no es posible usar lentes de contacto, se prescriben
anteojos en base al mejor ojo. Si hay ambliopa severa de un ojo se subcorrige
o se da un lente de contrapeso (esttico).