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Sabrina Paola Demirdjian
Curso Bianual de formación especializada en Ecografía y Ultrasonografía
Año 2012
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
2
INDICE GENERAL
Índice de figuras y tablas………………………………………………………………… pág 3
Prólogo…………………………………………………………………………………………… pág 4
Introducción…………………………………………………………………………………… pág 5
Desarrollo del tema………………………………………………………………………… pág 7
Conclusión……………………………………………………………………………………… pág 52
Bibliografía……………………………………………………………………………………… pág 54
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
3
INDICE DE FOTOS TABLAS Y FIGURAS
FIGURAS
Figura 1 …………………………………………………………………………………………….. pág 8
Figura 2……………………………………………………………………………………………… pág 10
Figura 3 …………………………………………………………………………………………….. pág 12
Figura 4 ..………………………………………………………………………………………….. pág 13
Figura 5 ……………………………………………………………………………………………. pág 14
Figura 6 …………………………………………………………………………………………… pág 19
Figura 7 …………………………………………………………………………………………… pág 30
Figura 8 …………………………………………………………………………………………… pág 30
Figura 9 …………………………………………………………………………………………… pág 31
Figura 10 ………………………………………………………………………………………….. pág 35
Figura 11 …………………………………………………………………………………………… pág 36
Figura 12 ………………………………………………………………………………………….. pág 38
Figura 13 ………………………………………………………………………………………….. pág 41
Figura 14 ………………………………………………………………………………………….. pág 47
Figura 15 …………………………………………………………………………………………... pág 49
TABLAS
Tabla 1 ……………………………………………………………………………………………… pág 16
Tabla 2 …………………………………………………………………………………………….. pág 20
Tabla 3 …………………………………………………………………………………………….. pág 21
Tabla 4 …………………………………………………………………………………………….. pág 25
Tabla 5 …………………………………………………………………………………………….. pág 26
Tabla 6 …………………………………………………………………………………………….. pág 26
Tabla 7 …………………………………………………………………………………………….. pág 43
Tabla 8 …………………………………………………………………………………………….. pág 46
Tabla 9 …………………………………………………………………………………………… pág 48
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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PRÓLOGO
Siendo éste mi último año de este curso, quisiera remarcar que la
realización de este trabajo ha constituído un paso muy importante en lo que
respecta a mi formación y un gran desafío personal, reconociendo que el
aprendizaje y el ejercicio intelectual fueron mucho más allá del tema que elegí
desarrollar.
Quisiera agradecer a los docentes de la Sociedad Argentina de Ecografía y
Ultrasonografía, por haberme abierto sus puertas y haberme dado esta gran
formación; al Departamento Materno-infantil del Hospital Nacional Prof. A.
Posadas y sobre todo al Sector de ecografía de Obstetricia y de Pediatría por la
paciencia y la dedicación de sus médicos y docentes, y por facilitarme las
herramientas prácticas tan necesarias en esta especialidad; y muy especialmente
al Dr. Pianiggiani, que además de enseñarme como entender y realizar un estudio
Doppler, y responder todas mis dudas e inquietudes a lo largo del curso, hizo
posible que me interesara mucho este tema para la realización de este trabajo y
para la práctica profesional.
Mis agradecimientos se hacen extensivos a todos mis compañeros de
curso, a todos los docentes de la Sociedad, por compartir el gran conocimiento de
esta apasionante especialidad.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
5
INTRODUCCIÓN
El Istmo Aórtico (AoI), es el segmento de la aorta fetal entre el origen de la
arteria subclavia izquierda y la entrada del ductus arterioso a la aorta
descendente. El AoI es el único canal arterial que conecta 2 bombas ventriculares
paralelas del corazón. Los ventrículos fetales derecho e izquierdo son circuitos en
paralelo, en contraste con el corazón del adulto, en el cual son circuitos en serie.
En el feto, el flujo de salida del ventrículo derecho es principalmente dirigido a
través del ductus arterioso hacia la aorta descendente y al sector caudal del
cuerpo, vísceras y placenta. Una pequeña porción del flujo ventricular derecho,
pero significativo, se dirige hacia los pulmones. El ventrículo derecho envía la
mayor parte de su flujo de salida hacia el sector cefálico fetal incluyendo cerebro
y extremidades superiores. Sin embargo, una proporción significativa del flujo de
salida del corazón izquierdo también es direccionado hacia el sector caudal del
cuerpo fetal y la placenta.
A pesar de la disposición en paralelo de ambas bombas, la sangre eyectada
de los ventrículos se mezcla en varios sitios. Estos sitios son importantes
componentes de la circulación fetal que regulan la distribución del flujo de
sangre que va a los diferentes órganos para asegurar la adecuada oxigenación y
nutrición, así como también la eliminación de los desechos. Los shunt que
clásicamente se describen en la circulación fetal son: el forámen oval, el ductus
arterioso y el ductus venoso. Se ha tratado de explicar que el verdadero shunt, por
definición, desvía la sangre desde un circuito a otro, y que el AoI es el único
shunt verdadero en la circulación fetal.
El retardo de crecimiento intrauterino es un importante indicador para el
riesgo aumentado de resultado perinatal adverso. Monitorizando la tendencia de
algunas variables podrían brindar información sobre el mejor momento para
finalizar el embarazo, y para esto, algunos autores han estudiado la secuencia de
cambios de los parámetros del doppler en fetos con RCIU1 2 3. Aunque estas
secuencias no han sido totalmente delineadas, existe un acuerdo acerca de la
clasificación de los parámetros anormales del doppler en signos tempranos y
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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tardíos según el cambio de éstos, a lo largo de los días antes del parto. El doppler
de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media, parecen alterarse en los
períodos tempranos de insuficiencia placentaria. En contraste, se ha descripto el
flujo anormal del ductus venoso como signo tardío de insuficiencia placentaria,
desde que esto ocurre hasta una semana antes del parto1,2,3, aparentemente
reflejando la incapacidad de relajación del miocardio y la acidemia, éste ultimo es
el que más contribuye al daño neurológico y al aumento del riesgo de resultados
perinatales adversos. No obstante, existe una brecha de algunas semanas entre la
aparición de signos tempranos y los signos tardíos, por lo tanto durante este
período, se necesitarían nuevos parámetros para documentar mejor la progresión
del deterioro fetal. Trabajos experimentales, en modelos de ovejas4,5,6, han
establecido las bases fisiopatológicas, para comenzar a valorar el flujo del AoI en
fetos humanos. La evaluación con Doppler del flujo del AoI parecería ser una
herramienta promisoria que podría ayudar en la identificación temprana del
compromiso circulatorio fetal y la predicción de resultados en el neurodesarrollo
a corto y largo plazo.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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DESARROLLO DEL TEMA
Uno de los compartimientos vasculares que ha sido motivo de estudio por
algunos investigadores en el manejo de la hipoxia fetal crónica es el Istmo de la
Aorta (AoI). El AoI es el segmento del arco aórtico comprendido entre la
emergencia de la arteria subclavia izquierda y la desembocadura del ductus
arterioso7 8. La situación anatómica del Istmo Aórtico le confiere un papel
hemodinámica estratégico, dado que conecta dos sistemas circulatorios fetales
dispuestos en paralelo: ventrículo derecho y ventrículo izquierdo.
La circulación fetal es un doble sistema que trabaja en paralelo y con
volúmenes de eyección independientes cuyas cavidades derechas irrigan la mitad
inferior del cuerpo con sangre con baja proporción de oxígeno y las cavidades
izquierdas irrigan la mitad superior del cuerpo con sangre con mayor proporción
de oxígeno con una predominancia del gasto cardíaco del corazón derecho sobre
el izquierdo de 3:1. En condiciones fisiológicas la sangre ricamente oxigenada que
proviene de la placenta a través de la vena umbilical, alcanza el sistema porta. Un
30% de esa sangre sigue la vía del ductus venoso, y sin mezclarse con la sangre
pobremente oxigenada de la aurícula derecha, la cual proviene de las venas cavas
superior e inferior, atraviesa el forámen oval, aurícula izquierda, ventrículo
izquierdo. Un 70% del gasto cardíaco del ventrículo izquierdo irriga cabeza,
corazón y brazos a través los troncos supraórticos, el resto sigue hacia la aorta
descendente pasando por el Istmo Aórtico. Por otro lado, el 80 – 85% del gasto
cardíaco del ventrículo derecho pasa a través del ductus arterioso hacia la aorta
descendente, circuito de bajas presiones (mitad inferior del cuerpo y placenta).
La insonación del Istmo Aórtico se puede realizar en dos planos del arco aórtico:
1. Eje longitudinal del arco aórtico: El corte sagital del arco aórtico fue
propuesto por Sonneson y cols9 para el estudio del Istmo Aórtico, se
visualiza al arco aórtico y se delimita el segmento vascular entre la salida
de la subclavia izquierda y la llegada del ductus arterioso bien sea en
ecografía bidimensional o Doppler color, colocando el volumen de
muestra a 2 o 3 mm de la emergencia de la arteria subclavia izquierda.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
8
2. Plano transversal del arco aórtico: corresponde al corte de 3 vasos
tráquea10. Para identificar el segmento vascular se realiza el corte
transversal en el mediastino superior paralelo al corte tetracameral, y se
identifica la confluencia del Istmo Aórtico y el ductus arterioso en forma
de V y a su lado la aorta ascendente y la vena cava superior. La aplicación
Doppler color facilita la colocación del cursor ya que evidencia el “aliasing”
que provocan las altas velocidades del ductus arterioso.
Figura 1a: Imagen Doppler Color de un corte longitudinal del arco aórtico y ductal en un
feto de 26 semanas demostrando su relación anatómica y el AoI, que es el segmento del arco
aórtico localizado entre el origen de la arteria subclavia y la entrada del ductus arterioso (DA)
hacia la aorta descendente. PA: Arteria Pulmonar.
a Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth Restricted Fetus, Ganesh Acharya, Ashlie
Tronnes, Juha Rasanen, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-125.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
9
Patrón de flujo del Istmo de la Aorta
Ubicado entre el nacimiento de la arteria subclavia izquierda y la
desembocadura del ductus arterioso de Botalli en la aorta descendente,
constituye un punto de confluencia de flujos sanguíneos provenientes de ambos
ventrículos, constituyendo un verdadero cortocircuito entre ambas circulaciones.
En este sitio se refleja un equilibrio del trabajo biventricular que se manifiesta en
una onda con dirección anterógrada, tanto en su componente sistólico como
diastólico. Cuando se compromete la eficiencia del trabajo cardíaco o se activa el
circuito de ahorro con vasoconstricción sistémica y vasodilatación cerebral, las
velocidades diastólicas en el istmo tienden a desaparecer y a hacerse retrógradas
o en reversa, circunstancia ésta última muy perjudicial para el cerebro fetal, ya
que la sangre que comienza a llegarle es de muy bajo tenor de oxígeno. De
acuerdo a los trabajos de Fouron y cols.17, la evaluación de esta onda en casos de
fetos con crecimiento retardado, sería de gran importancia y constituiría el
parámetro más importante para decidir el momento de interrupción del
embarazo, conducta que debería asumirse cuando existe evidente disminución de
sus velocidades diastólicas. Podemos resumir la importancia de la evaluación de
la OVF del istmo de la aorta en diferentes aspectos:
1. Proporciona información de la condición global del sistema
cardiocirculatorio fetal.
2. Es un buen indicador del rendimiento ventricular individual fetal.
3. Permite la evaluación de consecuencias hemodinámicas de anomalías
en la perisferia del sistema circulatorio11.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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Figura 2b :
Modo B de un corte longitudinal del arco aórtico demostrando el AoI. AA,
arco aórtico transverso; AAo, aorta ascendente; AOI, istmo aórtico; DAo, aorta descendente;
LSCA, arteria subclavia izquierda.
Es una onda de alta resistencia cuyo patrón sistólico viene dado por las
contribuciones relativas de las expulsiones del ventrículo derecho e izquierdo así
como el balance entre la resistencia cerebral y la sistémica umbílico-placentaria.
En la diástole, cuando las dos valvas semilunares se cierran, la dirección del flujo
sanguíneo a través del istmo dependerá de la diferencia de resistencia entre la
circulación cerebral y la sistémico-umbilical; debido a que a nivel cerebral existe
mayor resistencia que en la circulación sub-diafragmática, se asegura un flujo
siempre anterógrado. Se debe tener cuidado con mal interpretar un pequeño flujo
retrógrado después de la sístole ya que no es más que la diferencia en los tiempos
b Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth Restricted Fetus, Ganesh Acharya, Ashlie
Tronnes, Juha Rasanen, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-
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Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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de eyección entre el Istmo Aórtico y el Ductus Arterioso siendo el de éste último
más prolongado.
Para cuantificar el Istmo Aórtico, fue desarrollado el Índice de Flujo Ístmico
(IFI), el cual refleja la cantidad y la dirección de la sangre a través de este
segmento vascular. Este índice se obtiene dividiendo la suma de las integrales de
velocidad-tiempo de flujo sistólico y diastólico por la integral velocidad-tiempo
de flujo sistólico: IFI=S+D/S. Los valores normales publicados, no presentan
grandes variaciones durante el embarazo, observándose a la semana 18 un IFI de
1,33 (DS 0,33) y a la semana 39 IFI 1,23 (DS 0,16). Asimismo se valora de forma
cualitativa la dirección de flujo diastólico considerándose flujo anterógrado
cuando lo es la mayor parte de la diástole, sin presencia de flujo retrógrado en
ningún momento del ciclo y flujo retrógrado cuando lo es en parte o en la
totalidad de la diástole16 17.
Hipoxia Fetal
El primer recurso para mantener la correcta oxigenación de los órganos
esenciales es la redistribución del gasto cardíaco. Consiste en la vasodilatación de
los órganos preservados a expensas de la vasoconstricción de los territorios
secundarios (esplácnicos), en la que se produce un aumento de las resistencias
vasculares, efecto que se conoce como “centralización” o “brain sparing”. En la
fase inicial, los cambios del Doppler expresan la hipoxemia: A nivel de la arteria
umbilical y circulación sistémica fetal se observa un aumento de la resistencia
vascular, mientras que a nivel cerebral hay caída de las resistencias vasculares y el
flujo ístmico es anterógrado. Pero este mecanismo no es definitivo, y si la noxa
hipoperfusora se mantiene, aumentarán aún más las resistencias vasculares
periféricas fetales y aparece flujo ístmico en reversa, con el consecuente paso de
sangre pobremente oxigenada y con escasos nutrientes hacia el tejido cerebral, lo
cual sería el causante de la hemorragia cerebral, hipertensión endocraneana, todo
esto conocido como Encefalopatía Hipóxico Isquémica.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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Figura 3c: Onda de velocidad de flujo tomado simultáneamente del AoI y ductus arterioso
usando un volumen de muestra grande, demostrando que el pico ocurre antes en el AoI que en el
ductus arterioso.
Haciendo una revisión de los últimos trabajos más importantes en los cuales
se estudia la importancia del Istmo Aórtico, Fouron y cols en el 200517
clasificaron la onda del AoI en 5 tipos, y evaluaron la correlación del IFI y el
resultado del desarrollo postnatal de 48 fetos que tuvieron insuficiencia
placentaria circulatoria. El parto de todos los fetos se produjo según criterios
convencionales. Se halló una correlación inversa entre el IFI y el desarrollo
psicomotriz postnatal. En base a este estudio se sugirió un IFI de 0,7 como valor
de corte sobre el cual podría basarse la decisión de interrupción del embarazo.
c Ganesh Acharya, Ashlie Tronnes, Juha Rasanen, Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the
Growth Restricted Fetus, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-125
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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Figura 4d: Figura superior: Imagen del arco aórtico en tiempo real. El asterisco identifica la
localización del volumen de muestra en el AoI. En la parte inferior, se muestran ejemplos de
ondas de velocidad de flujo que fueron realizadas en fetos con distintos grados de
insuficiencia placentaria. Por encima de estos trazados, están descriptos 5 tipos (en número
Romanos) con sus correspondientes valor de IFI (en números Arábigos). Tipo I: flujo
diastólico anterógrado, IFI > 1 pero más bajo que lo normal. Tipo II: Ausencia de velocidad
diastólica. Tipo III: Flujo diastólico reverso, pero con predominio anterógrado en sístole. Tipo
IV: Flujo sistólico anterógrado es en igual proporción que el flujo diastólico retrógrado. Tipo
V: El flujo diastólico reverso es dominante. El flujo neto a través del istmo es retrógrado. IFI
es negativo < 0.
d Fouron JC, Gosselin J, Raboisson MJ, Lamoureux J, Tison CA, Fouron C, Hudon L. The
relationship between an aortic isthmus blood flow velocity index and the postnatal neurodevelopmental status of fetuses with placental circulatory insufficiency. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 497–503.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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Figura 5e: Onda de velocidad de flujo del AoI obtenido del corte longitudinal del arco
aórtico, usando Doppler Color y pulsado (arriba a la izquierda). La visualización probablemente
pueda ser mejorada usando el Power Doppler (arriba a la derecha). Nótese la onda de velocidad
de flujo del ductus arterioso (paneles inferiores). AOI, istmo aórtico; DAo, aorta descendente,
LSCA, arteria subclavia izquierda.
Este estudio fue parte de un estudio más grande que intenta documentar la
utilidad de diferentes parámetros perinatales para predecir resultados en el
neurodesarrollo. Se incluyeron fetos con onda de velocidad de flujo de la Arteria
Umbilical (UA) anormal (índice de pulsatilidad >p95). Se excluyeron fetos con
anormalidades cromosómicas, malformaciones congénitas, evidencia de
problemas socioeconómicos en la familia (adicción a drogas, alcoholismo,
enfermedades mentales, consanguineidad, e historia de hijos maltratados). Los
resultados del Doppler en el nivel de la AoI, nunca se le reveló al personal que
asistía a los pacientes. El momento del parto fue decidido de acuerdo a criterios
que fueron clasificados en dos categorías: Fetales (ausencia de ganancia de peso e Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth Restricted Fetus, Ganesh Acharya, Ashlie
Tronnes, Juha Rasanen, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-125
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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fetal, perfil biofísico anormal, flujo diastólico reverso del flujo de la arteria
umbilical) y maternas (preeclampsia severa). En la cohorte inicial, se incluyeron
124 pacientes, entre los que 55 fueron embarazos gemelares. Sin embargo, para
este estudio, sólo se incluyeron embarazos únicos con un trazado Doppler del
AoI adecuado, que fue realizado no superando los 7 días previos al parto, y con
evaluación completa del desarrollo neurológico entre los 2 a 5 años. Se definió
RCIU, con un peso al nacer por debajo del percentilo 3 para la edad gestacional.
Investigación Doppler: La técnica se ha descripto previamente. En el plano
transversal del corte de cuatro cámaras del corazón fetal, una rotación del
transductor de 90 grados muestra un corte sagital del feto en el cual se puede
observar el arco aórtico. El istmo se identifica entre el origen de la arteria
subclavia izquierda y la desembocadura del ductus arterioso a la aorta. Solo se
registraron los parámetros realizados en el feto sin movimientos respiratorios ni
movimientos fetales. El índice que se utilizó se calculó: IFI = S + D/S16.
Evaluación del desarrollo neurológico: Se realizaron dos evaluaciones que fueron
realizados por examinadores independientes que no tenían conocimiento de los
resultados del Doppler. La primera evaluación fue un examen estandarizado que
evaluaba el tono activo y pasivo, reflejos tendinosos profundos, reflejos
primitivos, medición de la circunferencia cefálica, y el estado de las cisuras
craneales12. Los resultados de estas evaluaciones fueron clasificados en dos
categorías: (1) función neurológica óptima; (2) Función neurológica subóptima,
cuando la discapacidad motora es severa o moderada que resulta en el
diagnóstico de parálisis o signos motores más leves. Concomitantemente, se
usaron las Escalas Griffiths de Desarrollo Mental para asegurar el desempeño en
la evaluación del desarrollo neurológico13. Por último, el resultado sobre el
desarrollo neurológico fue definido con una combinación de los resultado de
ambas evaluaciones: óptima cuando ambos se encontraban dentro de los limites
normales, o subóptima cuando hubieron alteraciones neurológicas y/o DQ
subóptimo.
Resultados: De los 69 fetos que fueron parte de la cohorte inicial, 56 cumplieron
con los criterios de selección. 8 familias no se pudieron localizar. El grupo final
del estudio, incluyó 48 niños que nacieron entre el año 1991 y el año 1999.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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Se observó una diferencia significativa entre ambos grupos para los valores
de IFI, los cuales fueron más bajos para los niños del grupo no-óptimo. Por otra
parte, no hubieron diferencias significativas en los índices de la arteria umbilical.
En 29 niños se encontró un desarrollo no-óptimo, que representaría el 60% del
total. Es evidente que los 13 fetos con IFI < 0.5 eran del grupo no-óptimo. Por otro
lado, los 19 casos del grupo de resultados óptimos tuvieron un IFI > 0.5, pero
también se observaron otros 16 niños con desarrollo no-óptimo. La tabla 1
muestran los valores predictivos para los 4 cortes de IFI. Con respecto al valor del
IFI en el cual los fetos tienen mayor riesgo de presentar anormalidades en el
desarrollo neurológico, el valor de corte de 0.70 se asoció con el valor más alto de
valores predictivos positivos y negativos. Además, se asoció con una sensibilidad
del 55% y una especificidad del 89%.
Valor de corte
IFI
<= 0 <= 0.5 <=0.7 <=1.0
Verdadero
positivo
5 13 16 21
Verdadero
Negativo
19 19 17 12
Falso positivo 0 0 2 7
Falso negativo 24 16 13 8
Sensibilidad 0.17 0.45 0.55 0.72
Especificidad 1.00 1.00 0.89 0.63
VPP 1.00 1.00 0.89 0.75
VPN 0.44 0.54 0.57 0.60
Likelihood
ratio (+)*
- (Denominador
0)
- 5 1.95
Likelihood
ratio (-)**
0.83 0.55 0.51 0.44
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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Tabla 1d: Estimación de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo,
likelihood ratio de los diferentes valores de corte del IFI para la predicción del status anormal de
desarrollo neurológico. *Sensibilidad/1-Especificidad, ** 1-Sensibilidad/Especificidad.
En este estudio, se encontró una correlación significativa entre el índice de
velocidad de flujo del AoI y el resultado del desarrollo neurológico perinatal
sumado a la demostración del valor predictivo del IFI. Esta observación se explica
por la ubicación del AoI entre las dos circulaciones arteriales dispuestas en
paralelo. En presencia de una insuficiencia placentaria, el aumento de la
resistencia vascular sumado a la vasodilatación cerebral, causan un descenso en el
flujo diastólico a través del istmo, y con el posterior deterioro, este flujo
desaparece y, en los casos mas severos, puede tornarse marcadamente retrógrado.
Cuando pasa esto último, la sangre que viene de la arteria pulmonar y de la aorta
descendente, se desvía de su destino normal, principalmente la placenta; el
cerebro es perfundido con sangre sin suficiente sustrato y pobremente oxigenada,
que son esenciales para el desarrollo fetal. Cuanto mayor es el flujo reverso del
AoI, mas bajo es el IFI, más alto debería ser el riesgo de daño cerebral.
De acuerdo con este concepto, todo los fetos con flujo anterógrado sistólico y
diastólico en el AoI (IFI >1) deberían estar en una “zona segura”, protegidos de la
hipoxia fetal. Sin embargo, aproximadamente el 40% de los 23 fetos que estaban
en la “zona segura” en este estudio tuvieron discapacidad en el desarrollo
neurológico. Esta observación, confirma que existen otros factores que participan
en el desarrollo del resultado postnatal adverso además de la hipoxia prenatal.
Los eventos perinatales y la manipulación en la unidad de cuidados intensivos
neonatales podrían ser responsables de estos eventos adversos. Sin embargo, la
revisión de las listas no reveló ningún evento adverso postnatal mayor (como
hemorragia ventricular o leucomalacia periventricular). Además, las variables
demográficas eran comparables en ambos grupos. La evidencia de los diferentes
resultados perinatales en niños que tuvieron presuntamente el mismo nivel de
hipoxia podría sugerir que hay una sensibilidad cerebral diferente en cada
individuo.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
18
En conclusión, en este estudio se demuestra que el criterio tradicional usado
para indicar el parto en los casos de insuficiencia circulatoria placentaria está
asociado con un alto riesgo de desarrollo neurológico subóptimo. También
muestra una buena correlación negativa entre la velocidad de flujo del AoI y la
incidencia de resultados en el desarrollo neurológico postnatal.
Un año mas tarde, Del Rio y cols en el 200627, publicaron un estudio
transversal incluyendo 458 fetos únicos entre las 19 y las 37 semanas de gestación,
que fueron sometidos a un scan en el segundo o tercer trimestre. Por lo menos 15
pacientes fueron incluidas por cada semana gestacional. Se excluyeron pacientes
con malformaciones y alteraciones cromosómicas, se incluyeron embarazos con
crecimiento normal (entre percentilos 10 y 90), con Doppler de la arteria
umbilical normal al momento del reclutamiento. Todos los scans fueron
realizados por 4 ecografistas, con Doppler ajustado a velocidades altas para que
no se observe “aliasing” y el estudio se realizaba con el feto en reposo. Se tomaron
los parámetros con el corte longitudinal del arco aórtico (130 casos) o con el corte
tres vasos tráquea (328 casos). Los parámetros que se midieron fueron: PSV (pico
sistólico), EDV (fin de diástole) y TAMXV (velocidad/tiempo máximo promedio),
IP e IR.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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Figura 6f: Imágenes ultrasonográficas de arco aórtico, mostrando la posición del volumen de
muestra en el istmo en corte longitudinal (a) y transversal (b)(c) Ejemplos de onda de
velocidad de flujo en el AoI a las 20, 30, y 37 semanas ilustrando el aumento leve del IP con el
avance de la edad gestacional.
f Del Rio M, Martinez JM, Figueras F, Lopez M, Palacio M, Gomez O, Coll O, Puerto B. Reference ranges for
Doppler parameters of the fetal aortic isthmus during the second half of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;
28:71-76.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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Resultados:
EDV (cm/s) PSV (cm/seg) TAMXV (cm/seg)
EG P5 Media P95 P5 Media P95 P5 Media P95
19 -1.2 8.3 17.8 58 67 77 20 25 29
20 -1.2 8.3 17.9 62 72 82 22 26 31
21 -1.2 8.4 17.9 67 76 86 23 28 32
22 -1.1 8.4 17.9 71 80 90 25 29 34
23 -1.1 8.4 17.9 74 84 94 26 30 35
24 -1.1 8.5 18 78 88 97 27 32 36
25 -1.0 8.5 18 81 91 100 28 33 37
26 -1.0 8.5 18 84 94 103 29 34 38
27 -1.0 8.5 18.1 86 96 106 30 35 39
28 -1.0 8.6 18.1 89 98 108 31 36 40
29 -0.9 8.6 18.1 91 100 110 32 36 41
30 -0.9 8.6 18.2 92 102 112 32 37 41
31 -0.9 8.7 18.2 93 103 113 33 37 42
32 -0.8 8.7 18.2 94 104 114 33 38 42
33 -0.8 8.7 18.2 95 104 114 33 38 42
34 -0.8 8.8 18.3 95 104 114 33 38 42
35 -0.7 8.8 18.3 94 104 114 33 38 42
36 -0.7 8.8 18.3 94 103 113 33 38 42
37 -0.7 8.8 18.4 92 102 112 33 37 42
Tabla 2g: Media, percentil 5 y 95 de la velocidad diastólica del AoI, Velocidad del Pico Sistólico y
tiempo promedio de máxima velocidad para cada edad gestacional.
g Del Rio M, Martinez JM, Figueras F, Lopez M, Palacio M, Gomez O, Coll O, Puerto B. Reference ranges for
Doppler parameters of the fetal aortic isthmus during the second half of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;
28:71-76.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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IR IP
GA P5 Media P95 P5 Media P95
19 0.88 0.91 0.94 2.16 2.55 2.94
20 0.88 0.91 0.94 2.16 2.56 2.97
21 0.88 0.91 0.94 2.15 2.58 3.00
22 0.88 0.91 0.95 2.15 2.60 3.04
23 0.88 0.91 0.95 2.15 2.61 3.07
24 0.88 0.92 0.95 2.14 2.63 3.11
25 0.88 0.92 0.95 2.14 2.64 3.14
26 0.88 0.92 0.95 2.14 2.66 3.18
27 0.89 0.92 0.95 2.13 2.67 3.21
28 0.89 0.92 0.95 2.13 2.69 3.25
29 0.89 0.92 0.95 2.12 2.70 3.28
30 0.89 0.92 0.95 2.12 2.72 3.32
31 0.89 0.92 0.95 2.12 2.73 3.35
32 0.89 0.92 0.95 2.11 2.75 3.38
33 0.89 0.92 0.95 2.11 2.76 3.42
34 0.89 0.92 0.95 2.11 2.78 3.45
35 0.89 0.92 0.95 2.10 2.80 3.49
36 0.89 0.92 0.96 2.10 2.81 3.52
37 0.89 0.92 0.96 2.09 2.83 3.56
Tabla 3h: Media, percentilos 5 y 95 del IP e IR del AoI para cada edad gestacional
El análisis matemático de estos datos demostró que el óptimo ajuste para el
EDV (fin de diástole), IP e IR fue un polinomio lineal, mientras que el ajuste para
TAMXV y PSV fue un polinomio cúbico. El S/D fue constante para todos los
parámetros estudiados, con excepción del IP, que mostró un leve aumento
significativo con la edad gestacional, resultando en una normalidad cada vez más
h Del Rio M, Martinez JM, Figueras F, Lopez M, Palacio M, Gomez O, Coll O, Puerto B. Reference
ranges for Doppler parameters of the fetal aortic isthmus during the second half of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28:71-76.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
22
amplia del 90%. Los rangos de los parámetros Doppler de referencia para cada
edad gestacional se muestran en las tablas 2 y 3. Con el avance de la gestación,
hay un aumento significativo en el PSV y TAMXV, así como también el IP,
mientras que el IR y el EDV permanecieron constantes durante la segunda mitad
del embarazo. El IP de la arteria umbilical y el IP del AoI fueron variables
independientes, y por lo tanto adecuado para el uso combinado de ambos en el
ámbito clínico.
Discusión: El patrón del Doppler del AoI remeda a los grandes vasos: altamente
pulsátil con altas velocidades de flujo sistólicas y diastólicas. Curiosamente, en
esta cohorte, el flujo de fin de diástole estuvo presente siempre en fetos con
crecimiento normal y en embarazos sin complicaciones. Fouron y cols14, notaron
un leve flujo retrógrado en el fin de la sístole en fetos normales en el final de la
gestación. Sin embargo, en este estudio no se observó dicho patrón, por lo que en
se lo consideró como artefactos. Todos los fetos tuvieron IFI mayores que 1, no se
observó flujo reverso o diástole ausente, mientras que en otro estudio se han
detectado estos patrones de flujo sólo en los fetos con restricción de crecimiento
intrauterino y con flujos de la arteria umbilical muy anormales. Por esta razón,
este estudio propone reemplazar la utilización del IFI por el IP del AoI. El IP es
probablemente el índice más simple para evaluar el flujo sanguíneo fetal. Es
independiente del ángulo y provee una curva continua, proporcionando una
representación precisa de la resistencia vascular durante todo el ciclo cardíaco. Es
particularmente útil para detectar los cambios hemodinámicos durante el
embarazo, y es igualmente sensible a cualquier alteración de flujo neto en el AoI,
así como la ausencia de flujo o flujo reverso. En tales casos, la valoración
longitudinal del IP mostrará un aumento sustancial. El cálculo de la presencia de
un flujo sanguíneo predominantemente retrógrado se haría de la misma manera,
ya que usualmente se valora la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical o
el ductus venoso, por lo que se consideró en este estudio que el IP es un método
más fácil de utilizar que el IFI para el análisis del deterioro del flujo en el AoI.
El incremento leve del IP con el avance de la gestación, concuerda con los
resultados de estudios de otros autores, y podría ser explicado, en parte, por el
descenso de los índices en la arteria cerebral media15, que tienden a disminuir el
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
23
flujo diastólico en el AoI, resultando en un aumento en el IP. En lo que respecta
al IP de la arteria umbilical, no se encontraron correlaciones con el IP del AoI en
esta población. Estos hallazgos sugieren que cualquier cambio fisiopatológico
durante una gestación normal no tiene efectos evidentes en el flujo del AoI, por
lo que ambos parámetros podrían ser usados juntos como factores
independientes en la vigilancia del compromiso fetal.
Para concluir, este estudio ha proporcionado rangos de referencia de la
velocidad de flujo del AoI a lo largo del embarazo. Los perfiles del Doppler
reportados, podrían ser de utilidad en la evaluación del compromiso de los fetos con
restricción de crecimiento y la utilidad del IP del AoI en estos casos merece una
mayor investigación.
En el 2008 Del Río y cols, publican una serie de 51 fetos con restricción del
crecimiento intrauterino y flujo ístmico retrógrado, en asociación con resultado
perinatal adverso (Síndrome de Distress Respiratorio, Displasia Broncopulmonar,
Hemorragia Intraventricular grado III/IV, Enterocolitis Necrotizante y estadía por
mas de 14 días en unidad de cuidados intensivos neonatales) evidenciándose
resultados estadísticamente significativos. Es un estudio prospectivo que se
realizó entre junio del 2003 y junio del 2005, y se incluyeron 51 fetos con edad
gestacional confirmada en el primer trimestre, ausencia de malformaciones o
anomalías cromosómicas, peso estimado menor al percentilo 10, una relación
cerebro-placenta menor al percentilo 5, último Doppler realizado dentro de las 48
hs antes del parto, parto entre 24 y 36 semanas, con embarazo único. Para la
evaluación del istmo aórtico, fue ajustada a la máxima velocidad para valores
altos, para que el flujo de los grandes vasos se vea con color homogéneo, sin
mostrar “aliasing”. El plano de escaneo fue ajustado para obtener un ángulo de
insonación cercano a 0, pero siempre menor a 15. El estudio se llevó a cabo en
ausencia de movimientos fetales.
La evaluación de la velocimetría Doppler del AoI fue realizada ya sea en el
corte longitudinal del arco aórtico o el en plano tres vasos tráquea, ya que ambos
planos han mostrado que proveen parámetros Doppler reproducibles. En cada
examinación, se midieron los siguientes parámetros: Pico sistólico (PSV), fin de
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
24
diástole (EDV) y tiempo promedio de velocidad máxima (TAMXV), índice de
pulsatilidad (IP) e índice de resistencia (RI). Se realizó una evaluación cualitativa
de la onda de velocidad de flujo del AoI conforme a la dirección de la velocidad
de flujo, que luego fue utilizado para dividirlos en dos grupos de estudio: Grupo 1:
Aquellos con flujo diastólico anterógrado, Grupo 2: aquellos con flujo diastólico
retrógrado. Además, fue estimado un parámetro semicualitativo, el índice de flujo
ístmico (IFI), como fue definido por Ruskamp y cols16. A los fines clínicos, existen
tres tipos de IFI: Tipo I: IFI > 1. Flujo anterógrado en sístole y diástole. Tipo II: IFI
= 1, ausencia de flujo diastólico. Tipo III: IFI = 0-1, alguna inversión del flujo
diastólico pero todavía predomina el flujo diastólico anterógrado. Tipo IV: IFI = 0.
El flujo anterógrado y retrógrado en la misma proporción. Tipo V: IFI < 0. Sólo
flujo retrógrado durante la diástole. El Grupo 2, se correspondía a los Tipos III, IV
y V. Diariamente se obtuvieron patrones de frecuencia cardíaca, y se aplicaron
corticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal. Se definió oligoamnios
con un índice de líquido amniótico < 5. La evaluación neonatal incluía percentil
de peso al nacer, pH arterial del cordón umbilical y el Apgar a los 5 minutos. Los
resultados perinatales evaluados fueron: muerte fetal y mortalidad neonatal,
displasia broncopulmonar, síndrome de distress respiratorio, hemorragia
intraventricular grado III/IV, enterocolitis necrotizante, sepsis, internación de
más e 14 días en unidad de cuidados intensivos neonatales.
Resultados
Antegrado (n = 41) Retrogrado (n = 1) P Edad materna (años) 32 (22–40) 28 (22–37) 0.05 Pre-eclampsia (n (%) 20/41 (49) 2/10 (20) 0.115 EG al diagnóstico (semanas) 31.1 (27.6–34.6) 25.8 (22.7–28.9) 0.004 EG al parto 32.2 (24–37) 27.2 (25–32.1) <0.001 Peso al nacer (gramos, promedio) 1256 (270–2080) 561 (275–1050) <0.001 Apgar <7 a los 5 min (n (%)) 1/40 (2.5) 1/5 (20) 0.21 Ph Arteria Umbilical (promedio) 7.23 (7.10–7.31) 7.16 (7.07–7.30) 0.09 Estadia en NEONAT (dias, promedio)5.1 (0–29) 20.2 (8–35) 0.04 Modo de parto (n (%))* Parto vaginal espontáneo 6/40 (15) 0 (0) 0.20 Cesárea 34/40 (85) 5/5 (100) 0.14 Resultado perinatal adverso(n (%)) 10/41 (24.3) 9/10 (90) <0.001 NEO >14 days* 3/40 (7.5) 2/5 (40) 0.03 Mortinatos 1/41 (2.4) 5/10 (50) <0.001 Muerte perinatal 2/41 (4.8) 7/10 (70) <0.001
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
25
Complicaciones postnatales (n (%))* 9/40 (22.5) 4/5 (80) 0.02 Muerte Neonatal 1/40 (5) 2/5 (40) 0.02 Hemorragia Periventrucular/Intrav. 1/40 (2.5) 0 (0) 1 Displasia Broncopulmonar 1/40 (2.5) 0 (0) 1 Sindrome Distress Respiratorio 6/40 (15) 1/5 (20) 0.58 Enterocolitis Necrotizante 0 (0) 1/5 (20) 0.13 Sepsis 4/40 (10) 1/5 (20) 0.46 Tabla 4i: Datos epidemmiológicos, características del Doppler y los resultados perinatales.*Cálculos basados en 45 niños nacidos vivos. La mortalidad perinatal incluye la muerte intrauterina y la muerte neonatal.
Como era de esperarse, hubo una alta mortalidad perinatal (17,6%) y
preeclampsia (43,1%). De los 51 fetos reclutados, 41 tuvieron flujo anterógrado y
fueron incluidos en el Grupo 1, y 10 con flujo retrógrado fueron incluidos en el
Grupo 2. Los casos con flujo anterógrado tuvieron un IFI Tipo I por definición. De
los 10 casos con flujo retrógrado, 7 tuvieron IFI Tipo III y 3 tuvieron IFI Tipo V, no
habiendo casos con flujo retrógrado con otros tipos de IFI. Se observó un
descenso absoluto de las velocidades en el AoI, sin tener en cuenta las
características del flujo diastólico. Se observó un 19,6%, 78,4% y un 94,1% de los
valores del EDV, PSV y TAMXV por debajo del percentil 5, respectivamente. De
manera similar, IP AoI e IR AoI fueron por debajo del percentil 95 en un 41,2% y
en un 50,9% de los casos respectivamente.
Con respecto a las diferencias entre los grupos de estudio, la edad gestacional
al diagnóstico, así como también el peso al nacer fueron significativamente más
bajos en el Grupo 2. El pH de la arteria umbilical y el Apgar a los 5 minutos no
tuvieron diferencias significativas entre los dos grupos. Sin embargo, la
mortalidad global perinatal fue significativamente mayor en el Grupo 2 (odds
ratio 19, 95% IC, 3.4 – 106.8). La muerte fetal intraútero y postnatal ocurrió en
fetos muy prematuros (EG < 28 semanas). En el Grupo 2, sólo 5 fetos nacieron
vivos y 2 de estos murieron en la etapa postnatal, por síndrome de distréss
respiratorio a las 24 hs de vida y de enterocolitis necrotizante en el primer mes de
vida.
i Del Rio M, Martinez JM, , Figueras F, Bennasar M, Olivella A, Palacio M, Coll O, Puerto B and Grataco`s N. Doppler assessment of the aortic isthmus and perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 41–47.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
26
En cuanto a la relación de los otros parámetros Doppler (Tabla 5), el Grupo 2
mostró valores de IP-UA y IP-DV más altos y estadísticamente significativos,
mientras que el IP-MCA fue similar en ambos grupos. En todos los casos de flujo
diastólico ausente o reverso del DV (AREDV), también se demostró flujo reverso
en el AoI, y 8/10 (80%) de los casos con flujo reverso en el AoI tuvieron AREDV
en el DV. En 4/5 (80%) fetos, el flujo reverso en el AoI precedió al del DV en 24 – 48
hs. Fue observado oligoamnios mas frecuentemente y de forma significativa en el
Grupo 2 que en el Grupo 1 (5/10 50% vs 7/41 17% p= 0.001). No hubo ninguna
tendencia significativa en la prevalencia de desasceleraciones de ningún tipo. El
valor predictivo del AoI y de otros parámetros Doppler para resultado perinatal
adverso se muestra en la tabla 6.
Anterógrado (n = 41) Retrógrado(n = 10) P UA-PI 3.53 (2.17) 12.40 (6.40) <0.001 AREDV-UA(n (%)) 16/41 (39) 9/10 (90) 0.005 MCA-PI −2.23 (1.05) −2.19 (1.23) NS Vasodilat MCA(n (%)) 30/41 (73) 9/10 (90) NS DV-PI 1.16 (1.91) 17.58 (18.65) <0.001 AREDV-DV (n (%)) 0 (0) 8/10 (80) <0.001
Tabla 5j : Distribución de los resultados del Doppler en grupos. Flujo anterógrado y retrógrado en el AoI. AREDV, velocidad de flujo diastólico ausente o reversa; DV, ductus venoso; MCA, arteria cerebral media; NS, no significativo; PI, indice de pulsatilidad; UA, arteria umbilical.
Resultado perinatal adverso Sensibilidad(% (n)) Especificidad(% (n)) PPV(% (n)) NPV(% (n)LR+ Flujo AU revero o ausente 73.7 (14/19) 65.6 (21/32) 56 (14/25) 80.8 (21/26) 2.1 MCA vasodilatación 84.2 (16/19) 28.1 (9/32) 41 (16/39) 75 (9/12) 1.2 Flujo ausente o en reversa DV36.8 (7/19) 96.9 (31/32) 87.5 (7/8) 72.1 (31/43) 11.5 AoI retrógrado o ausente 47.4 (9/19) 96.9 (31/32 90 (9/10) 75.6 (31/41) 15.2 Pulsatilidad de la UV 36.8 (7/19) 84.3 (27/32) 70 (7/10) 69.2 (27/39) 2.3 <28 semanas competas 68.4 (13/19) 93.7 (30/32) 86.7 (13/15) 83.3 (30/36) 10.8 Mortalidad global Flujo ausente o reversa AU 88.9 (8/9) 59.5 (25/42) 32 (8/25) 96.1 (25/26) 2.2 Vasodilatación de la MCA 88.9 (8/9) 26.2 (11/42) 20.5 (8/39) 91.7 (11/12) 1.2 Flujo ausente o reversa DV 77.8 (7/9) 97.6 (41/42) 87.5 (7/8) 95.3 (41/43) 32.3 AoI ausente o reversa 77.8 (7/9) 92.9 (39/42) 70 (7/10) 95.1 (39/41) 10.8 Pulsatilidad de VU 66.7 (6/9) 90.5 (38/42) 60 (6/10) 92.7 (38/41) 6.9 EG menor de 28 semanas 100 (9/9) 85.7 (36/42) 60 (9/15) 100 (36/36) 7.0
j Del Rio M, Martinez JM, , Figueras F, Bennasar M, Olivella A, Palacio M, Coll O, Puerto B and Grataco`s N. Doppler assessment of the aortic isthmus and perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 41–47.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
27
Tabla 6j: Valor predictivo del AoI y otros parámetros Doppler evaluados para resultados
perinatales adversos y mortalidad global.
Este estudio confirma estudios preliminares, en donde se encontraba una
fuerte asociación entre el flujo retrógrado en el AoI y los resultados perinatales
adversos. Una segunda observación de este estudio fue que los fetos RCIU
pretérminos tuvieron velocidades absolutas en el AoI menores comparados con los
controles. Además, se confirma la correlación entre AoI y el resultado perinatal
cuando el patrón de onda del Doppler se clasifica en anterógrado o retrógrado.
Cuando el patrón lo definimos según el IFI, todos los fetos con crecimiento normal
tuvieron un Tipo I. Entre los fetos RCIU, 10 casos fueron clasificados como Tipo III
a Tipo V, que correspondería por definición a un flujo retrógrado. Así, la
clasificación según el patrón de IFI no mejora el valor predictivo para resultados
perinatales adversos16. Se encontró que el IP AoI fue asociado
significativamente con riesgo de resultado perinatal adverso, y la hipótesis
de que esta variable continua pueda tener un valor predictivo mayor que la
clasificación bimodal en anterógrado y retrógrado. Así, el Doppler del AoI
usado como una variable continua podría permitir el establecimiento de
puntos de corte para riesgo significativo de muerte perinatal o resultado
perinatal adverso, lo que podría ser de ayuda para la indicación del parto.
Con respecto a la relación entre el AoI y los demás parámetros Doppler, el valor
del IP-UA fueron mayores en fetos con flujo retrógrado en el AoI (Grupo 2) que
en el Grupo 1. Por otra parte, 9/10 (90%) de los casos del Grupo 2 mostraron
AREDV en la UA, que señala además el concepto de que el Grupo 2 representa un
grupo con desarrollo de insuficiencia placentaria más severa y de inicio más
temprano.
Ambos, estudios experimentales y clínicos, fueron realizados en modelos con
hipoxia crónica, sugiriendo que en casos de insuficiencia placentaria, el flujo
retrógrado en el AoI podría ocurrir antes del deterioro de la AU. Sin embargo,
estudios más recientes17 25, han reportado que el flujo retrógrado en el AoI esta
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
28
asociado con la presencia de AREDV en la arteria umbilical. Los resultados del
estudio de Del Rio y cols 2009 estarían en concordancia con estos últimos.
La velocidad de redistribución de la circulación fetal, evaluada por la
vasodilatación en la MCA, no difiere entre los dos grupos (Grupo 1 o 2). Estos
hallazgos coinciden con reportes anteriores24, y podrían ser explicados por la pobre
correlación entre MCA y el resultado perinatal adverso. Existe una fuerte
asociación entre la presencia o ausencia de flujo reverso en el DV durante la
contracción atrial y el flujo retrógrado del AoI. Ambos parámetros parecen tener
buena correlación con el deterioro progresivo de la función cardíaca en los fetos
con RCIU severo. Estudios previos sugerían que el flujo sanguíneo que pasa a través
del foramen oval esta disminuido en los fetos con flujo reverso en el AoI, que a su
vez, estaría asociado con un aumento de la precarga y los índices de pulsatilidad
venoso. Por otra parte, el deterioro de los índices venosos esta relacionado con el
aumento de la poscarga y con el descenso en la función cardíaca18. A pesar de esta
correlación, el valor potencial de la combinación del DV con el AoI en la práctica
clínica todavía queda por determinarse. Aunque estos números son demasiado
pequeños para sacar conclusiones importantes, a lo largo de 5 estudios
secuenciales, 4 de ellos mostró flujo reverso en el AoI antes de la presencia de
AREDV en el DV.
Este es el primer estudio que evalúa velocidades absolutas del AoI en
fetos con RCIU. El descenso observado de las velocidades absolutas podría
explicarse por el rol dinámico que cumple el AoI, comunicando el ventrículo
derecho y el izquierdo. Varios estudios19,24, han sugerido que, en presencia
de insuficiencia placentaria, el aumento de la resistencia vascular
placentaria junto con la vasodilatación cerebral causan un descenso del
flujo diastólico a través del AoI, mientras que aumenta el pasaje de sangre
bien oxigenada que se desvía al cerebro y al sistema vascular coronario.
Con un mayor deterioro, el flujo diastólico del AoI podría desaparecer y en
casos muy severos puede tornarse predominantemente retrógrado. Por lo
tanto, la vasodilatación cerebral junto con el aumento de la impedancia
vascular perisférica, parecen ser los principales factores que cuentan en el
descenso de las velocidades absolutas en el AoI. Parece razonable pensar
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
29
que la principal razón de tal reducción es el cambio en la resistencia
vascular perisférica y cerebral. Se observó una disminución de la velocidad de
flujo del AoI, en prácticamente todos los casos de RCIU, sin tener en cuenta la
severidad, sugiriendo que es un evento temprano en la respuesta fetal a la
insuficiencia placentaria.
Este estudio tiene algunas limitaciones. Como era de esperarse, solamente la
prematuridad tuvo una alta especificidad y sensibilidad como predictor de
resultado perinatal adverso y mortalidad global. Reconocemos que el análisis del
valor predictivo del AoI ajustado a la edad gestacional hubiera sido conveniente,
pero la muestra fue relativamente pequeña como para poder realizarlo. Se
requieren grandes estudios prospectivos para establecer el rol del AoI en las
diferentes etapas durante el embarazo. En segundo lugar, este fue un estudio
transversal por lo que la evolución longitudinal de los cambios en el AoI no fueron
registrados.
En un estudio italiano, en el 2008 Rizzo y cols20, se incluyeron 31 pacientes,
se recolecto de una base de datos embarazos de alto riesgo, en un intervalo desde
marzo del 2006 a mayo del 2008. Las pacientes se seleccionaron de acuerdo a los
siguientes criterios: 1) Edad gestacional confirmada por ultrasonido a las 11 – 14
semanas 2) Peso fetal menor al percentilo 10 para esa población, confirmado al
momento del nacimiento 3) Ausencia de anormalidades estructurales o
cromosómicas fetales prenatales y confirmado luego del nacimiento 4) Ausencia
de enfermedades maternas como hipertensión gestacional, preeclampsia y
diabetes materna 5) Doppler de la Arteria umbilical anormal con flujo diastólico
ausente o reverso y 6) Grabaciones satisfactorias de la examinación del DV y del
AoI. Al paciente que presentó alteraciones en la arteria umbilical, se les
realizaban trazados de frecuencia cardiaca fetal por lo menos uno por día, y
Doppler y se repitieron cada dos días. Las indicaciones del parto fueron: muerte
intrauterina, monitoreo no reactivo, cesación del crecimiento fetal en las ultimas
2 semanas. El Doppler no fue una indicación de parto. No se realizo perfil
biofísico.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
30
Figura 7k: Onda de velocidad de flujo obtenidas de (A) Ductus venoso con flujo reverso
durante la contracción atrial (B) AoI con flujo reverso durante la diástole
Figura 8k: Onda de velocidad de flujo obtenida del mismo feto del (A) Ductus venoso
mostrando el patrón normal de flujo anterógrado durante la diástole y (B) del AoI con
evidente flujo retrógrado.
El ductus venoso se tomó del origen en la vena umbilical en un corte
transversal del abdomen fetal. Las ondas de velocidad de flujo que se
obtuvieron, se clasificaron en velocidad diastólica presente o reversa. El IP del
DV también fue calculado y comparado con las referencias realizadas en
anteriores estudios (Rizzo et al 1996).
k Rizzo G, Capón A, Vendola M, Pietrolucci ME, Arduini D. Relationship between aortic isthmus
and ductus venoso velocity waveforms in severe growth restricted fetuses. Prenat Diagn 2008; 28: 1042–1047
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
31
La onda de velocidad de flujo se tomó del corte tres vasos tráquea. La
presencia de flujo diastólico anterógrado fue considerado normal, mientras
que el flujo reverso fue considerado anormal. Además del resultado perinatal
adverso, las variables fueron: Apgar a los 5 minutos menor a 7, hemorragia
intracerebral grado III o IV acorde con la clasificación de Papile, y
requerimientos de oxígeno.
Figura 9l: Onda de velocidad de flujo con Doppler pulsado, demuestra un deterioro
gradual, desde la onda normal (los dos paneles de arriba) al patrón anormal (paneles de abajo). El
flujo neto es retrógrado en los paneles más bajos.
l Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth Restricted Fetus, Ganesh Acharya, Ashlie Tronnes, Juha Rasanen, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-125
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
32
Resultados: 18 de los fetos con DV con flujo anterógrado, se evidenció un cambio
en el mismo, cambiando la onda a flujo reverso. El intervalo de tiempo
transcurrido entre el primer estudio Doppler realizado y el primer cambio en el
DV a flujo inverso fue significativamente menor en aquellos fetos con flujo
diastólico del Istmo Aórtico reverso comparado con aquellos fetos con AoI con
flujo anterógrado (4 días versus 14 días p=0.0014). El análisis multivariable
demuestra que el tiempo de intervalo entre el primer Doppler realizado y el parto
estuvo relacionado con la presencia de flujo anterógrado o retrógrado en el AoI
(p=0.002) y con la presencia de flujo anterógrado o retrógrado del DV (p=0.0015),
pero no se relacionó con la edad gestacional al momento del primer exámen
Doppler ni con el peso al nacer.
Los resultados obtenidos confirman los anteriores reportes, que la presencia
de flujo reverso en el DV esta asociado con peor resultado perinatal, cuando se
comparó con sus pares con flujo anterógrado. Además, en este estudio se
proporciona evidencia de que las anormalidades en el Istmo Aórtico preceden a la
aparición de flujo reverso en el DV. Esta observación confirma un reporte previo,
de Del Rio y col21, quienes encontraron en 4 de 5 fetos con RCIU, el flujo reverso
en el AoI estaba presente antes de que comience a aparecer flujo reverso en el
DV.
Un nuevo aspecto surge de este estudio, que sería el rol que ocuparía el AoI en
predecir la progresión del DV y el momento del parto. En realidad en fetos con
flujo de fin de diástole del DV, con un flujo retrógrado en el AoI, está asociado
con una reducción significativa en el tiempo de intervalo hasta la aparición de
anormalidades en la onda de velocidad de flujo del DV, así como también con un
intervalo más corto al parto cuando son comparados con fetos que tenían AoI
normales, independientemente de la edad gestacional, peso al nacer y severidad
del RCIU.
El flujo reverso en el DV fue considerado un parámetro útil para decidir el parto
de estos fetos. Sin embargo, las anormalidades del DV por lo general ocurren muy
cercano al momento del compromiso fetal severo. Con este fin, el estudio de la
velocidad de flujo del istmo aórtico es una herramienta promisoria. En realidad,
durante la diástole, cuando las válvulas pulmonar y aórtica están cerradas, la
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
33
dirección del flujo sanguíneo en el AoI únicamente refleja las diferencias entre la
impedancia caudal del ventrículo derecho (solamente la resistencia vascular
placentaria) y el ventrículo izquierdo (solamente la resistencia vascular cerebral),
debido a los cambios en el foramen oval, circulación pulmonar y la llegada de
sangre arterial y venosa intrahepática, que permiten mantener un gradiente de
presión positiva en el AoI. Como consecuencia, el flujo anterógrado de la onda de
velocidad de flujo es mantenida durante la diátole. Con el deterioro progresivo
fetal, este mecanismo compensatorio llega a su punto máximo y comienza a
aparecer flujo diastólico reverso en el AoI. En esta condición, la sangre poco
oxigenada, como la que se eyecta desde el ventrículo derecho, se dirige hacia el
corazón y al cerebro, con un subóptimo aporte de oxígeno que llega a estos
órganos vitales. La presencia de un peor resultado en el desarrollo neurológico en
fetos con ondas de velocidad de flujo anormales del AoI de la misma edad
gestacional, subraya la importancia de este cambio hemodinámico21.
Una limitación de este estudio es el bajo número de sujetos incluidos. Esto es
debido a los estrictos criterios de inclusión y su relativa baja incidencia en
pacientes de alto riesgo de RCIU severo temprano y sin complicaciones maternas.
Bajo estas condiciones, hay que ser cautos al interpretar estos resultados
obtenidos.
En conclusión, estos datos sugieren que en fetos con RCIU severo, las
anormalidades en la onda de velocidad de flujo del AoI, ocurre antes que las del DV.
El rol del AoI como un parámetro adicional en la valoración del compromiso
hemodinámica de estos fetos, merece mayor evaluación con grandes estudios a
largo plazo20.
Recientemente Figueras y cols en el 200922, que buscaba como objetivo,
explorar la relación temporal entre el Istmo Aórtico y el Ductus Venoso en los
parámetros Doppler y con otros parámetros arteriales Doppler comúnmente
usados para evaluar bienestar fetal, en fetos con RCIU severo. Esta cohorte fue
realizada incluyendo todos los embarazos con diagnóstico de pequeño para edad
gestacional (peso fetal menor al percentilo 10, de acuerdo con los Standard
locales23) que tuvieron el parto antes de las 34 semanas entre enero del 2003 y
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
34
diciembre del 2006. Se excluyeron los embarazos con malformaciones o
cromosomopatías, con flujo diastólico reverso en la arteria umbilical o en el
Ductus Venoso en el momento de la admisión. Fueron realizados 11544 partos en
esa institución, de los cuales 465 fueron diagnosticados RCIU y 102 requirieron la
finalización del embarazo antes de la semana 34. Varios fueron excluidos por no
cumplir con los requisitos, por lo que quedaron 46 casos para el análisis. Desde el
diagnóstico al parto o la muerte fetal, cada dos semanas era evaluada la biometría
fetal y los índices de pulsatilidad (Arteria umbilical, Arteria cerebral media,
Ductus Venoso, Istmo aórtico), éste último medido en un corte longitudinal del
arco aórtico, y en el corte de tres vasos-tráquea, calculados de tres o más formas
de onda obtenidas durante la mínima actividad fetal y en ausencia de
movimientos respiratorios, con un ángulo de insonación de menor a treinta
grados. Todo esto se realizó cada 48 – 72 hs. Se administraba betametasona en
todos los casos para la maduración pulmonar. Se indicó el parto con los
siguientes criterios: a) velocidad sistólica reversa en el Ductus Venoso, b)
desceleraciones en la cardiotocografía, en al menos 6 descensos de mas de 30
latidos en 60 minutos luego de las 26 semanas. C) Flujo reverso de fin de diástole
Arteria umbilical, flujo diastólico ausente en el Ductus Venoso o perfil biofísico
persistente menor a 6 en dos ocasiones d) Complicaciones maternas secundarias
a preeclampsia.
El parto ocurrió en una media de 30,5 semanas. 17 pacientes finalizaron su
embarazo antes de las 30 semanas (37%). Excepto cuatro nacimientos tempranos,
en todos los casos se finalizó el embarazo con una cesárea. Hubieron dos casos de
muerte neonatal, uno a los 4 días por una hemorragia intraventricular Grado IV y
otro a los 6 días por enterocolitis necrotizante complicada. Extraordinariamente,
al inicio del estudio, 8 casos (17,4%) tuvieron ausencia de diástole o flujo reverso
del flujo de fin de diástole del Istmo Aórtico, mientras que 17 (37%) de los casos
tuvieron ausencia de diástole o flujo reverso del flujo de fin de diástole del Istmo
Aórtico pero en el parto (p=0,035). De manera similar, en el momento de la
inclusión al estudio, 4 casos (8,7%) tenían flujo diastólico ausente o reverso del
ductus venoso, mientras que en el momento del parto 12 casos (26,1%) tuvieron
flujo de fin de diástole ausente o reverso (p = 0,028).
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
35
Los resultados del análisis multinivel y de regresión lineal indican que el IP
de la arteria umbilical y de la cerebral media tienen un deterioro casi lineal, y se
vuelven anormales en promedio 24 y 20 días antes del parto respectivamente. El
IP del istmo aórtico se vuelve anormal 13 días antes del parto, mientras que el IP
del ductus venoso a la semana antes del parto.
Figura 10m
: Gráfico de Kaplan-Meier que muestra la proporción de fetos con Doppler normal del
DV (línea contínua) y del AoI (línea punteada) comparado con los días desde la inclusión en el
estudio.
m Figueras F, Benavides A, Del Rio M, Crispi F, Eixarch E, Martinez JM, Hernandez-Andrade E,
Gratacós E. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: longitudinal changes in ductus venosus and aortic isthmus flor. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:39-43
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
36
Figura 11n: Tendencia de la curva de regresión lineal a través del tiempo del IP del AoI,
DV, AU, MCA antes del parto.
Ningún estudio había evaluado longitudinalmente la secuencia de cambios
del istmo aórtico en relación con los otros parámetros Doppler arteriales y
venosos. El resultado de este estudio, muestra que el IP del istmo de la aorta sería
un paso intermedio entre la insuficiencia placentaria y la descompensación
cardiaca, y tiene importantes implicancias clínicas y fisiopatológicas.
Estudios iniciales experimentales y clínicos sugirieron que el flujo
retrógrado de istmo aórtico podría ser un evento temprano, ocurriendo antes del
deterioro del flujo de la arteria umbilical en casos de insuficiencia placentaria.
Makikallio y cols24 reportó que no había diferencias en la arteria umbilical
comparando fetos con flujo retrógrado y fetos con flujo anterógrado del istmo
aórtico. Contrariamente, otros estudios 25, reportaron que el flujo retrógrado en el
istmo de la aorta esta consistentemente relacionado con los patrones de Doppler de
la arteria umbilical sugestivos de insuficiencia placentaria avanzada. Este estudio
estaría mas de acuerdo con estos últimos estudios, ya que se encontraron flujos del
istmo aórtico anómalos 1 a 2 semanas más tarde de la anormalización del flujo de
n Figueras F, Benavides A, Del Rio M, Crispi F, Eixarch E, Martinez JM, Hernandez-Andrade E,
Gratacós E. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: longitudinal changes in ductus venosus and aortic isthmus flor. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:39-43
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
37
la arteria umbilical. La vasodilatación de la arteria cerebral media precede al la
alteración del flujo del istmo aórtico. Esto apoyaría la idea de que el descenso de
la resistencia en la arteria cerebral media secundario a la hipoxia, juega un
importante rol determinando el flujo diastólico del istmo aórtico. Los resultados
de la alteración del flujo del istmo aórtico ocurren 1 – 2 semanas después de la
anormalización de la arteria umbilical y ACM es inconsistente con el concepto de
que el patrón del flujo sanguíneo a través del istmo aórtico simplemente refleja el
balance entre la salida ventricular y la existencia de diferencias en la impedancia
vascular. Lo que arroja como hipótesis este estudio (Figueras et al) es que existe un
activo rol del foramen oval y el ductus venoso en aumentar el volumen de eyección
del ventrículo izquierdo en esta etapa inicial de hipoxia y, es probable que
inicialmente, supere el efecto de diferencias de resistencia en el istmo aórtico.
Este estudio además da una idea de los eventos fisiopatológicos que llevan
a la descompensación cardiaca. Hay una importante asociación entre la
alteración del flujo en el istmo aórtico con el flujo anormal del ductus venoso:
Makikalio et al24, reportó que la mayoría de los fetos con flujo retrógrado, tenían
un IP del DV mayor a 1, mientras que solo un tercio de aquellos con flujo
anterógrado del istmo aórtico tenían un DV por encima de este límite. Se podría
decir como hipótesis, que cuando existe un flujo del istmo aórtico anormal, la
postcarga del ventrículo izquierdo estaría aumentada, y esto llevaría a una
disminución el flujo de sangre bien oxigenada a través del foramen oval24. Esto
podría explicar los signos de aumento de la presión en la aurícula derecha
observados en los fetos con RCIU con istmo aórtico anormal, y secundariamente,
contribuir al aumento de la pulsatilidad del ductus venoso. Los resultados de este
estudio (Figueras y col), muestran que las anormalidades del istmo aórtico
preceden a las del DV, y estarían en línea con esta hipótesis.
Consistentemente, se encontró que los niños que habían tenido flujo reverso
prenatal del istmo aórtico, tuvieron un desarrollo neurológico subóptimo25. De
esto, se podría pensar la posibilidad de utilizar el istmo aórtico para la prevención
del daño neurológico. Sin embargo, podría argumentarse que, el istmo aórtico con
flujo retrógrado, al menos a ciertas edades gestacionales, ya sería tarde para
indicar la finalización del embarazo.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
38
Pero este estudio tiene algunas limitaciones. Es un estudio observacional,
por lo tanto, conclusiones como cuando indicar la finalización del embarazo no
podrían ser tomadas directamente de estos hallazgos. En conclusión, encontraron
que en fetos con RCIU, el flujo del istmo de la aorta se vuelve anormal, en
promedio, 1 semana antes que el DV. Esto podría ser usado para mejorar el
algoritmo actual para la predicción de mortalidad y el déficit a largo plazo del
desarrollo neurológico22.
Figura 12o.: Onda de velocidad de flujo en el corte tres vasos tráquea usando Doppler pulsado.
AOI, istmo aórtico; DA, ductus arterioso; DAo, aorta descendente; PA, arteria pulmonar principal
Un estudio prospectivo publicado en el 2010, Máireád y cols26, publicaron un
trabajo longitudinal de embarazos únicos desde agosto del 2009 a agosto del
2010, en un centro de medicina fetal de tercer nivel en el Hospital Universitario
Materno-Infantil de Coombe, en Dublín, Irlanda (9500 partos). Se eligieron
pacientes con controles tempranos y scan anatómico fetal normal. A los fetos con
o Aortic Isthmus and Cardiac Monitoring of the Growth Restricted Fetus, Ganesh Acharya, Ashlie Tronnes, Juha Rasanen, Clinics in Perinatology, Volume 38, Issue 1, March 2011, pages 113-125.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
39
crecimiento apropiado (peso estimado entre percentilo 10 y 90, y la velocidad de
crecimiento sea adecuada) se les realizaba biometría fetal, índice de líquido
amniótico y Doppler de la arteria umbilical, cerebral media e Istmo aórtico a las
20, 26, 30, 34 y 36 semanas de gestación. El feto pequeño para edad gestacional se
definió aquel que el peso estimado era menor al percentil 10 para la edad
gestacional. El retardo de crecimiento intrauterino se definió como peso
estimado menor al percentil 10 sumado a índices anormales de la arteria
umbilical en el estudio Doppler (IP elevado, o flujo diastólico ausente o reverso).
El estudio longitudinal de los fetos pequeños para edad gestacional incluía la
biometría fetal, el índice de líquido amniótico y Doppler de la arteria umbilical,
cerebral media, e Istmo aórtico en intervalos de dos semanas hasta el parto. El
estudio de los fetos con RCIU incluía exploración en días alternos del Doppler
arterial y del ductus venoso, índice del líquido amniótico y perfil biofísico. Se
excluyeron aquellos fetos con alteraciones cromosómicas o anormalidades
estructurales. La reproducibilidad del índice de impedancia del istmo de la Aorta
fue revisado por dos operadores en dos cortes: corte longitudinal del arco aórtico,
y el corte tres vasos tráquea (3VT) en 18 pacientes. 25 mujeres con embarazos
únicos entre 25 y 36 semanas fueron scaneadas por un sólo operador para evaluar
la confiabilidad del Doppler del flujo del AoI en dos sitios diferentes. Una vez
identificado, se coloca Doppler pulsado, se ajustan las velocidades, para que los
grandes vasos se muestren de manera homogénea y no se obtenga aliasing. La
forma de onda del flujo del istmo de la aorta tiene un aspecto típico y es
fácilmente reconocible. En cada exámen, eran evaluados los siguientes
parámetros: IP del AoI, velocidad de pico sistólico (VPS) y la presencia o ausencia
de flujo reverso. Los índices se calculaban a partir de tres o más ondas obtenidas
de forma consecutiva durante una actividad fetal mínima, ausencia de
movimientos respiratorios fetales y ángulo de insolación menor a 15º. La
finalización de los embarazos con fetos pequeños para edad gestacional se
realizaba con una inducción del parto entre la semana 38 y 40. En los fetos con
RCIU con arteria umbilical anormal, con flujo reverso o ausente, perfil biofísico
anormal, ductus venoso con onda “a” ausente o reversa, el modo de parto fue
cesárea de urgencia.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
40
Resultados: Fue limitado al período perinatal. La evaluación neonatal incluía
Score de Apgar, peso al nacer y percentilos de peso al nacer. Se obtuvo sangre
para PH y gases arteriales en el momento del parto. Los resultados perinatales
incluidos fueron: Mortalidad perinatal, desarrollo de distress respiratorio,
displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolitis
necrotizante y duración de la estadía en terapia itnensiva neonatal. No había
antecedentes de hipertensión o preeclampsia en la población estudiada. La media
en el percentil de peso al nacer fue de 48, indicando crecimiento apropiado sin
resultados perinatales adversos. Todos los pequeños para edad gestacional
tuvieron un Doppler de la arteria umbilical normal y los fetos con RCIU tuvieron
flujo diastólico ausente a una edad gestacional menor, menor peso al nacer,
Apgar y Ph de la arteria umbilical, e índices más altos de cesárea y de resultados
perinatales adversos.
Istmo de la aorta en fetos con crecimiento normal: En la figura 13 se muestra un
significado estimado y curvas de percentilos del análisis de regresión para cada
parámetro. El IP AoI y la VPS muestran una tendencia al aumento significativo
con la edad gestacional.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
41
Figura 13p: Análisis de regresión lineal del IP AoI, PSV expresado en percentilos 5, 50 y 90 en
fetos AGA para cada edad gestacional.
Confiabilidad de la técnica de medición del istmo aórtico
Para asegurar la confiabilidad del Doppler del istmo aórtico en dos sitios
diferentes, fueron escaneadas por un mismo operador 25 mujeres con un
embarazo único no complicado entre las 25 y las 36 semanas. La gestación
media del scan fue de 30,2 semanas. La confiabilidad del método fue evaluado
usando un método de común acuerdo o el test de Bland-Altman. Valores de
p<0,05 fueron considerados significativos. No hubo diferencia significativa en
el IP Istmo aórtico/PSV (pico sistólico) utilizando el corte de tres vasos
p Máireád M. KENNELLY ,Nadine FARAH, Jennifer HOGAN, Amanda REILLY, Michael J.
TURNER Bernard STUART Longitudinal studies on Aortic Isthmus Doppler in appropriately grown and small for gestational age fetuses with normal and abnormal umbilical artery, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2010
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
42
tráquea (3VT) y el corte longitudinal del arco aórtico (LAA) (p = 0,07/0,648).
Por lo tanto, con un solo operador no habría diferencia significativa entre los
dos cortes para evaluar velocidad o impedancia del istmo aórtico.
Reproducibilidad de la variabilidad intraoperador
Fueron usados pares de prueba para asegurar la variabilidad intraoperador de
19 pares de mediciones realizados para cada plano sonográfico. No hubo
diferencias significativas entre IP AoI/PSV en el plano LAA (p = 0,314/p=0,164)
o 3VT (p=0,62/p=0,062) en un operador.
Reproducibilidad de la variabilidad interoperador
Fue evaluada la reproducibilidad de los índices de impedancia del AoI entre
dos operadores en los dos cortes ecográficos, en 18 pacientes. No hubo
diferencias significativas entre el IP AoI entre el operador 1 y el operador 2
para los dos cortes ecográficos.
Istmo aórtico en fetos pequeños para edad gestacional con Doppler de la
Arteria Umbilical normal
De los 48 fetos pequeños para edad gestacional (SGA) el IP AoI y PSV mostró
un aumento significativo con la edad gestacional.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
43
Tabla 7q: Percentilos 5, 50, 95 para el IP del AoI y la velocidad del Pico Sistólico (PSV) por
semana de gestación en fetos AGA con Doppler de la UA normal.
Comparación del Istmo Aórtico en fetos con crecimiento normal y pequeños
para edad gestacional con Doppler de la Arteria Umbilical normal
No hubieron diferencias significativas entre el IP del AoI de fetos AGA y fetos
SGA con arteria umbilical normal en todas las edades gestacionales (p=0.389).
No hubieron diferencias significativas entre el PSV del AoI de los fetos
normales y los fetos SGA en todas las edades gestacionales (p=0.555).
Flujo anterógrado en fetos con RCIU
De los 10 casos de fetos con RCIU con arteria umbilical anormal, hubieron dos
casos con flujo retrógrado en fin de diástole del flujo del Istmo Aórtico. En
ambos casos el perfil biofísico y el ductus venoso era anormal. En estos casos
el flujo retrógrado no predijo las alteraciones o cambios en el DV o BPP en
q Máireád M. KENNELLY ,Nadine FARAH, Jennifer HOGAN, Amanda REILLY, Michael J. TURNER Bernard
STUART Longitudinal studies on Aortic Isthmus Doppler in appropriately grown and small for gestational age fetuses with normal and abnormal umbilical artery, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2010
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
44
fetos con RCIU. El flujo retrógrado fue fuertemente correlacionado con pH
ácido del cordón umbilical y muerte fetal temprana en un caso.
Discusión
Hasta la fecha, ha habido una falta de datos longitudinales de la medición
del flujo del Istmo de la Aorta durante un embarazo único no complicado. Los
valores de referencia ya están establecidos basados en escalas datos
transversales27. Mientras que los datos transversales proveen un
comportamiento estimado de un grupo, no reflejan la verdadera progresión o
la variabilidad biológica intrínseca del individuo. Este estudio longitudinal
provee rangos de referencia de los parámetros Doppler del Istmo Aórtico en
embarazos únicos con crecimiento normal desde la semana 18 a 38. En este
estudio señalan que sería mejor y más fácil realizar el estudio en el corte 3VT
que en el LAA. Reconociendo que la evaluación del Istmo Aórtico requiere
tiempo y experiencia, el estudio de su confiabilidad revela una
reproducibilidad aceptable para cada plano sonográfico y para 1 operador o 2
operadores.
Con el avance de la gestación, se ha observado un aumento significativo
del IP AoI y PSV en fetos con crecimiento normal y con Doppler umbilical
normal. Esto se podría explicar por el descenso en la resistencia de la cerebral
media, que tiende a descender el flujo diastólico del istmo aórtico. Esto es
importante para explorar el rol del Doppler del Istmo Aórtico en las
mediciones de los fetos con RCIU o para explorar más su rol en la tasa de
detección de anormalidades del arco aórtico como parte de un
ecocardiograma fetal. Los fetos pequeños con arteria umbilical normal, de
forma similar, muestran un aumento significativo del IP AoI y PSV en edades
gestacionales avanzadas. El patrón de adaptación vascular con el avance de la
gestación es similar al que se observó en fetos con adecuado crecimiento
(AGA). Por lo que es probable que los fetos pequeños con arteria umbilical y
Arteria Cerebral Media normal tengan cambios similares en el Istmo Aórtico a
los fetos con crecimiento normal. No hubo diferencias significativas en el IP
AoI de los pequeños fetos con Arteria Umbilical normal con fetos RCIU con
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
45
Arteria Umbilical anormal. Una limitación podría ser el bajo número de fetos
con RCIU (n=10).
Bajo condiciones normales, la forma de onda de velocidad de flujo del
Istmo Aórtico es anterógrado, en sístole y en diástole, porque la resistencia de
la placenta es menor que las resistencias de la parte superior del cuerpo fetal.
Con la progresiva insuficiencia placentaria, se permite una vasodilatación
cerebral para compensar y puede ocurrir que el flujo diastólico en el Istmo
Aórtico se vuelva retrógrado 24 . El flujo anterógrado del AoI estuvo presente
en el 80% de los fetos RCIU, ya sea con el DV o el perfil biofísico anormal. El
flujo retrógrado no fue un hallazgo consistente en todos los casos de RCIU
severo. Investigaciones anteriores habían sugerido que el flujo retrógrado
estaba asociado a un descenso en el flujo a través del foramen oval y por lo
tanto a una mayor precarga del corazón derecho, y esto es lo que causaría
cambios en la forma de onda del DV. Investigaciones pasadas, han mostrado
un descenso en el flujo del Istmo Aórtico en fetos con RCIU, sugiriendo que
podría ser que ésta, fuese una respuesta fetal temprana28. En este estudio no
se observo tal descenso de las velocidades absolutas en el Istmo Aórtico en el
grupo con RCIU.
En conclusión, este estudio pone de manifiesto que los fetos pequeños que
no presentan redistribución, se comportan de forma similar que los fetos con
crecimiento adecuado con respecto a los parámetros Doppler. Los fetos con
RCIU no mostraron alteraciones en el IP AoI ni en el PSV. No parece haber
ningún parámetro ideal, tal como un cambio en el IP AoI o la velocidad
absoluta que indique una etapa crítica de la descompensación fetal. El flujo
retrógrado en el AoI podría ser efectivo sólo en algunos selectos casos, con
alto riesgo de eventos adversos. Es muy probable, que el embarazo único con
RCIU con Doppler de la Arteria Umbilical con flujo diastólico reverso tenga
una respuesta variable a la hipoxia, como se refleja en los cambios en la
circulación placentaria y cerebral fetal, y su efecto cardiovascular. Por lo
tanto, el Doppler del Istmo de la Aorta en el feto único, puede ser muy
variable y no consistente en casos de hipoxemia progresiva. Sin embargo, el
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
46
bajo número de pacientes y la falta de seguimiento del desarrollo neurológico
de los fetos con RCIU, limita estos resultados.
Cruz-Martinez y cols29 en julio del 2011, publicaron un estudio de cohorte
prospectivo, en donde se incluyeron 190 embarazos únicos, con peso en el
percentilo menor al 10, con IP de la arteria umbilical normal. Se excluyeron
embarazos pretérmino, malformaciones congénitas, fetos con peso estimado
por encima del percentilo 10. El grupo control estaba constituido por
embarazos únicos, con peso estimado entre los percentilos 10 y 90. Se les
realizó Doppler de forma semanal, por dos operadores muy experimentados.
Las mediciones del Doppler espectral se realizó con ángulo de insonación lo
más cercano al 0º, en ausencia de movimientos fetales, y si era necesario, con
suspensión voluntaria de la respiración materna. El IP del AoI se midió ya sea
en un corte del tórax fetal con clara visualización del arco aórtico, o en un
corte transversal del tórax. En todos los casos que los parámetros Doppler
resultaban anormales, se repetían a las 24 hs para confirmarlo.
Tabla 8 r: Características clínicas maternas y neonatales del grupo de fetos SGA (pequeño
para edad gestacional) y AGA (Apropiado para edad gestacional).
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
47
Figura 14r: Proporción de valores anormales en los casos controles (blanco) y en fetos pequeños
para edad gestacional (gris). P=<0.01 para la comparación entre fetos SGA y controlesr. MPI,
índice de performance miocárdico.
Resultados: Se estudiaron 178 fetos pequeños para edad gestacional y 178 casos
control, resultando un total de 356 fetos. La proporción de fetos pequeños para
edad gestacional con índice cerebroplacentario anormal y vasodilatación de la
arteria cerebral media fue de 33.7 y de 16.3% respectivamente. De acuerdo con los
resultados analizados, la edad gestacional al momento de la inclusión al estudio
fue similar entre los casos SGA y los casos control, pero no así con la edad
gestacional al momento del parto, que fue significativamente más bajo en el
grupo SGA. La inducción al parto, el distréss respiratorio y la cesárea fueron
significativamente mas frecuente en el grupo SGA.
La tabla 9 muestra las diferencias entre los tres parámetros Doppler entre
los distintos grupos. Mientras que no se encontraron diferencias significativas en
el IP-DV, los fetos SGA mostraron valores más altos de MPI (0.56 vs 0.49 p=<0.01)
y del AoI-IP (3.84 vs 2.87 p=<0.01) que en los controles.
r Changes in myocardial perfonrmance index and aortic isthmus and ductus venosus Doppler in
term, small-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery pulsatility index, R. CRUZ-MARTINEZ, F. FIGUERAS, E. HERNANDEZ-ANDRADE, D. OROS and E. GRATACOS; Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 400–405
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
48
Tabla 9r: Características del Doppler cardiovascular en AGA (controles) y SGA
La figura 14 muestra la proporción de casos con parámetros Doppler
anormales (por encima del percentil 95). La proporción de casos con DV anormal
fue similar entre los casos y los controles. Sin embargo, los fetos SGA tuvieron con
mayor frecuencia valores de MPI anormales (28.1 vs 6.7%; p=<0.01). De forma
similar, la proporción de fetos con IP del AoI fue de 14.6% en el grupo SGA, y 5.1%
en los controles (p=<0.01). Se observó AoI con flujo neto retrógrado en el 7.3% de
los fetos SGA, y sólo dentro de éste grupo se observó vasodilatación de la MCA,
mientras que éstos cambios no se observaron en el grupo control. Es notable que
en el grupo en estudio la proporción de MPI anormal fue significativamente mas
alto que la proporción de IP-AoI anormal (28.1 vs. 14.6%; p=<0.01).
Este estudio provee una prueba más, que una proporción de fetos SGA de
término con el Doppler de la UA normal, muestran signos en el Doppler de
adaptación cardiovascular o de disfunción cardiovascular, en la forma de MPI
aumentado y la impedancia del AoI.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
49
Figura 15s: MCI aumentado (a) y flujo reverso en el AoI (b) en un feto SGA de término.
Por todo lo anteriormente expuesto, creo necesario incluir la valoración del Istmo Aórtico como
una herramienta más del perfil hemodinámico feto placentario una vez que el feto esté en etapa
de centralización.
La elevación del MPI fue la anormalidad más común, con un 28% de los fetos SGA.
Estos hallazgos coinciden con estudios previos en fetos con RCIU en los cuales el
MPI muestra una correlación con el deterioro hemodinámico y con el aumento
progresivo de los niveles de los marcadores de disfunción cardíaca30 31. En etapas
tempranas, en los fetos con RCIU, el MPI se vuelve anormalmente elevado en
relación al IP-AoI y DV-IP que ocurren tiempo después. Así, el MPI aumentado es
encontrado en prácticamente todos los fetos con RCIU en etapas tempranas, y en
promedio esto ocurre 2 y 3 semanas antes que los cambios del AoI y DV
respectivamente, sugiriendo que el MPI tiene una sensibilidad más alta para la
detección de la hipoxia fetal. Los resultados de este estudio merecen mayor
evaluación para asegurar el valor del MPI para la predicción del peor resultado
perinatal, como antes fue demostrado con el Doppler cerebral fetal en los fetos
SGA. El 15% de los fetos SGA con UA-IP normal mostraron anormalidades en el
s Changes in myocardial perfonrmance index and aortic isthmus and ductus venosus Doppler in
term, small-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery pulsatility index, R. CRUZ-MARTINEZ, F. FIGUERAS, E. HERNANDEZ-ANDRADE, D. OROS and E. GRATACOS; Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 400–405
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
50
AoI. Es interesante que el 50% de los fetos con anormalidades en el AoI tuvieron
flujo diastólico reverso, que es habitualmente considerado como signo de hipoxia
fetal grave. Algunos estudios en modelos fetales animales y humanos con
insuficiencia placentaria severa con flujo retrógrado en el AoI, estaría asociado
con altos niveles de los biomarcadores de disfunción cardíaca 30. En los fetos que
tuvieron flujo reverso del AoI, el riesgo de cesárea por distréss respiratorio fue del
84.6% y para acidosis neonatal del 15.4%. A pesar del pequeño número de casos,
estos resultados demuestran el pobre performance que tiene el Doppler de la
arteria umbilical como un marcador de insuficiencia placentaria en un corto
plazo e insuficiencia de inicio tardío en fetos con RCIU.
La proporción de casos con elevado IP-DV fue similar que en los controles.
Esto podría esperarse en vista de la evolución del IP-DV de inicio temprano en
fetos con RCIU. En estos casos, los valores del DV anormales en un inicio tardío
indicaría una hipoxia fetal en estado avanzado22. Los hallazgos de este estudio
confirma la idea de que el Doppler del DV no provee información con respecto al
manejo de casos de RCIU de inicio tardío con arteria umbilical normal. Los
hallazgos sugieren que deberían llevarse a cabo mayores estudios que exploren el
rol de los parámetros cardiovasculares en combinación con el Doppler cerebral
para mejorar la predicción del resultado perinatal adverso, anormal
neurodesarrollo, y la disfunción cardíaca postnatal.
Una de las limitaciones o dificultades del estudio, es el cálculo del MPI que
es técnicamente dificultoso y requiere un entrenamiento para lograr
competencia. Sin embargo, como se ha visto en estudios previos, incluso en
manos inexpertas, la medición del MPI arrojó resultados seguros luego de 65
exámenes32, y podría realizarse con un buen grado de acuerdo entre
examinadores experimentados usando programas fijando parámetros específicos
y utilizando como punto de referencia el clic de la válvula aórtica y mitral33.
Estudios recientes han sugerido que la factibilidad de la medición del AoI podría
ser limitada debido a los desafíos que plantea el correcto posicionamiento del
volumen de muestra en el corte longitudinal del arco aórtico34. Sin embargo,
como en este estudio y otros previos, la evaluación en el corte de los tres vasos
tráquea mejora sustancialmente la reproducibilidad de los resultados20.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
51
En conclusión, este estudio demuestra la existencia de anormalidades en el
Doppler cardiovascular en fetos SGA de término. Se requieren más estudios para
asegurar que estos cambios podrían ser usados para distinguir fetos SGA con
verdadera hipoxia de los fetos constitucionalmente pequeños, y para mejorar el
manejo clínico de los fetos con RCIU de inicio tardío.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
52
CONCLUSION
Ubicado entre el nacimiento de la arteria subclavia izquierda y la
desembocadura del ductus arterioso de Botalli en la aorta descendente,
constituye un punto de confluencia de flujos sanguíneos provenientes de ambos
ventrículos, constituyendo un verdadero cortocircuito entre ambas circulaciones.
En este sitio se refleja un equilibrio del trabajo biventricular que se manifiesta en
una onda con dirección anterógrada, tanto en su componente sistólico como
diastólico. El flujo de sangre del AoI refleja el balance entre los tractos de salida
ventricular y la existencia de diferencias en la impedancia en el sistema vascular.
Esto ha permitido preguntarnos sobre un potencial rol como indicador confiable
de progresión en el deterioro hemodinámico en fetos con RCIU y particularmente
como marcador de resultado neurológico y perinatal adverso.
El flujo reverso en la onda de velocidad de flujo del DV, fue considerado
un parámetro útil para decidir la finalización del embarazo. Sin embargo, las
anormalidades del DV por lo general ocurren próximos al compromiso fetal
severo. Los parámetros Doppler de la arteria umbilical anormal, arteria cerebral
media, ductus venoso y la vena umbilical han sido asociados con alto riesgo de
hipoxemia fetal, morbilidad y mortalidad fetal aumentada. El flujo reverso o
ausente de la arteria umbilical y el Doppler venoso anormal son signos tardíos de
RCIU e indican compromiso fetal cardiovascular. Con este fin, el estudio de la
velocidad de flujo del istmo aórtico es una herramienta promisoria. La onda de
velocidad de flujo del AoI refleja el balance entre resistencias placentaria (Art.
Umbilical) y resistencia cerebral (Art. C. Media). El flujo ístmico ayuda a
identificar el subgrupo de fetos con agudización de hipoxia crónica que se
beneficiarían de la interrupción temprana sin llegar al daño neurológico fetal. El
flujo retrógrado en el AoI tiene valor predictivo para daño neurológico, y refleja el
funcionalismo cardíaco, demostrando equilibrio bi-ventricular. En presencia de
una insuficiencia placentaria, el aumento de la resistencia vascular sumado a la
vasodilatación cerebral, causan un descenso en el flujo diastólico a través del
istmo, y con el posterior deterioro, este desaparece y en los casos mas severos,
puede tornarse marcadamente retrógrado. Cuando pasa esto último, la sangre
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
53
que viene de la arteria pulmonar y de la aorta descendente, se desvía de su
destino normal, principalmente la placenta; el cerebro es perfundido por sangre
con sustrato insuficiente y pobremente oxigenada, ambos esenciales para el
desarrollo fetal.
La velocimetría Doppler del AoI podría ser una herramienta útil para el
monitoreo de fetos con RCIU, hipoxemia fetal crónica y para elegir el momento
más indicado para el parto, con el objetivo de evitar las consecuencias debido a la
hipoxemia. Existen algunas evidencias en la literatura que los cambios en la onda
de velocidad de flujo del AoI aparecen antes que el flujo reverso del ductus22 y
que el IP del AoI anormal se puede detectar en promedio una semana antes que
las alteraciones en el ductus venoso. Parecería que los fetos mantendrían la
oxigenación cerebral siempre y cuando la sangre neta en el AoI sea anterógrada.
Sin embargo, los fetos con flujo neto reverso en el AoI tienen signos de aumento
de la presión venosa sistémica, reducción del flujo que atraviesa el foramen oval,
signos de disfunción cardíaca, una incidencia aumentada de cesáreas debido al
distréss fetal, y resultados perinatales adversos. Dos estudios retrospectivos,
aseguran la asociación entre los resultados anormales del Doppler del AoI y los
resultados perinatales adversos en los niños. Estos estudios muestran que el
riesgo de neurodesarrollo subóptimo es significativamente mayor en los fetos con
RCIU con patrón de flujo anormal del AoI. Se encontró una asociación inversa
entre el IFI y el neurodesarrollo postnatal, y un valor de corte del IFI de 0.7 fue el
que tuvo mayor valor predictivo. Por lo tanto, la evolución seriada de la
hemodinamia del AoI podría ser útil en el monitoreo fetal y en la decisión del
momento del parto en pacientes con RCIU. Cuanto mayor es el flujo reverso del
AoI, mas bajo es el IFI, más alto debería ser el riesgo de daño cerebral. El IP del
AoI es probablemente un índice más simple para evaluar el flujo sanguíneo fetal.
Es independiente del ángulo y provee una curva continua, proporcionando una
representación precisa de la resistencia vascular durante todo el ciclo cardíaco. Es
particularmente útil detectar los cambios hemodinámicos durante el embarazo, y
es igualmente sensible a cualquier alteración de flujo neto en el AoI, así como la
ausencia de flujo o flujo reverso. El IP del Istmo Aórtico tiene la ventaja de ser
una variable continua para diferentes puntos de corte, por lo tanto podría ser
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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utilizado en diferentes edades gestacionales. Sin embargo, debido a algunas
dificultades técnicas, el uso clínico del Doppler del AoI para el monitoreo fetal
hemodinámico es limitado. Demostrar que la medición obtenida del corte tres
vasos tráquea son tan fiables como la obtenida del corte longitudinal del arco
aórtico ha sido alentador. A pesar de que podría argumentarse que, el istmo
aórtico con flujo retrógrado, al menos a ciertas edades gestacionales, ya sería
tarde para indicar la finalización del embarazo, los cambios en el patrón de flujo
del AoI parecerían reflejar el status cardiovascular exacto y predecir el resultado
del neurodesarrollo en fetos con RCIU.
Deberían llevarse a cabo mayores estudios que exploren el rol del Istmo
Aórtico, y los parámetros cardiovasculares en combinación con el resto de los
parámetros Doppler, para mejorar la predicción del resultado perinatal adverso,
anormal neurodesarrollo, y la disfunción cardíaca postnatal.
Utilidad del Doppler del Istmo Aórtico en fetos con RCIU
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