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Universidad Pontificia de Salamanca
Escuela Universitaria de Enfermería
“Asistencia sanitaria en los traumatismos por asta de toro en profesionales. Generalidades y abordaje inicial de los heridos”
Autor: D. Javier Hernández Gómez
Director: Dra. Dª. Beatriz Montejo Maillo
2016
Universidad Pontificia de Salamanca
Dª. Beatriz Montejo Maillo, Doctora por la Universidad de Salamanca y Profesora de
la Universidad Pontificia de Salamanca.
CERTIFICA QUE:
El trabajo de grado realizado bajo mi dirección por D. Javier Hernández Gómez
titulado “Asistencia sanitaria en los traumatismos por asta de toro en profesionales.
Generalidades y abordaje inicial de los heridos”, reúne las condiciones de originalidad
requeridas para optar al Grado en Enfermería por la Universidad Pontificia de Salamanca.
Y para que así conste, firmo la siguiente certificación en Salamanca a 05 de mayo del
año dos mil dieciséis.
Fdo. Profª. Drª. Beatriz Montejo Maillo.
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GLOSARIO DE ABREVIATURAS.
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IM: Intramuscular.
IV: Intravenosa.
RD: Real Decreto.
RTS: Marcador de trauma revisado.
SBC: Subcutánea.
SF: Suero fisiológico.
SNG: Sonda nasogástrica.
SVA: Soporte vital avanzado.
SVB: Soporte vital básico.
TC: Tomografía computarizada.
TCE: Traumatismo craneoencefálico.
UI: Unidad internacional.
UVI: Unidad de vigilancia intensiva.
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ÍNDICE.
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Índice.
Índice de tablas, gráficas y figuras. 7
Introducción.
1. Generalidades. 10
1.1. Fisiopatología. 12
1.1.1. Agente agresor. 12
1.1.2. Cinemática del trauma en las cornadas. 13
1.2. Características, localización y clasificación de las lesiones por asta de toro.
1.2.1. Características generales. 14
1.2.2. Prevención de lesiones y localización. 15
1.2.3. Clasificación de las lesiones. 16
1.3. Tratamiento básico de las heridas. Actitud diagnóstico terapéutico
urgente. Pronóstico. 16
1.3.1. Tratamiento de las contusiones. 17
1.3.2. Tratamiento de las heridas. 17
1.3.3. Tratamiento anti-infeccioso. 19
1.3.4. Anestesia. 20
1.3.5. Pronóstico. 20
1.4. Equipación básica sanitaria en los festejos taurinos. 22
1.5. Recogida y traslado de un herido por asta de toro. 23
2. Atención en la enfermería en los lesionados muy graves. 25
2.1. Traumatismo craneoencefálico. 25
2.2. Traumatismo cervico-facial profundo. 26
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2.3. Traumatismo de columna vertebral y medular. 28
2.4. Traumatismo torácico. 29
2.5. Traumatismo abdomino-pélvico. 30
2.6. Traumatismo vascular. 31
2.7. Triángulo de Scarpa. 32
Hipótesis del trabajo y objetivos. 34
Material y métodos. 37
Resultados. 39
Discusión. 48
Conclusiones. 54
Bibliografía. 57
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ÍNDICE DE TABLAS, GRÁFICOS Y FIGURAS.
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-Gráfico 1.Tipos de festejos celebrados en 2014. 11
-Tabla 1. Propuesta de clasificación de los lesionados. 21
-Tabla 2.Equipo médico esencial según reglamentación en espectáculos taurinos
profesionales. 23
-Tabla 3.Escala de Glasgow. 26
-Imagen 1.Grupo de hombres y toro en movimiento. 10
-Imagen 2. Anatomía del asta de toro. 12
-Imagen 3.Clasificación de cuernos según su tipología. 13
-Imagen 4. Torero embestido por un toro. 14
-Imagen 5.Localización de las lesiones en el lidiador. 15
-Imagen 6.Maniobra de Friedrich. 19
-Imagen 7.Lavado de la herida con suero fisiológico. 19
-Imagen 8.Quirófano actual de la plaza de toros de Melilla. 22
-Imagen 9.Traslado a la enfermería de “El Juli” tras sufrir una grave cogida en Sevilla. 24
-Imagen 10. Reconstrucción 3D en la que se puede observar una fractura por asta de toro. 27
-Imagen 11. Triángulo de Scarpa. 33
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INTRODUCCIÓN.
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1 .Generalidades. En tauromaquia, aparte de referencias mitológicas, queda demostrado que el encuentro
del hombre con el toro se remonta a la Prehistoria. En España el origen de los toros se
encuentra en la cultura celtíbera de la península. Esta actividad otorgaba poder, fuerza y
virilidad a quien la practicaba (1).
Imagen 1. Grupo de hombres y toro en movimiento.
La lidia viene recogida a partir del reinado de Alfonso VI. Era un entretenimiento de
la nobleza donde se enfrentaba al toro desde el caballo simulando a los torneos de la época.
Este tipo de festejos fueron tomados por los árabes y en el año 1100 estaba ya extendida la
fiesta de los toros en toda España. Desde el siglo XII no había acontecimiento que no se
solemnizase con una corrida de toros.
En 1700 el rey Felipe V, que llegó con costumbres propias de la corte parisina,
consideró dichos espectáculos como una fiesta bárbara y cruel. La nobleza castellana lo tomó
como una costumbre castiza y medieval que sólo transmitía mal ejemplo al pueblo. Entonces,
el pueblo continuó la fiesta a su manera, casi siempre sin caballos porque resultaba un animal
demasiado costoso. Comenzó el toreo a pie parecido a como se desarrolla actualmente. El
primer profesional fue Francisco Romero en 1726. También fueron arraigando otras formas
de cómo tratar ese enfrentamiento entre el toro y el hombre, salto de pértiga, toros embolados,
ensogados, correbous, recortadores, encierros, etc. (1).
En España son varios los tipos de espectáculos taurinos, muchos de ellos se
desarrollan fuera de las plazas de toros y cada localidad presenta sus características propias.
Los festejos se desarrollan también en otros lugares del mundo, sur de Francia, Portugal y
algunos países sudamericanos. Este trabajo se centra en los profesionales del mundo del toro
(1).
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Como consecuencia de las lesiones provocadas en estos eventos, surge y se desarrolla
una rama de la cirugía general con características peculiares que la confieren carácter de
especialidad, se trata de la Cirugía Taurina. Es una especialidad de la Patología Quirúrgica
practicada por los equipos médico-cirujanos que atienden las enfermerías de las plazas de
toros (2).
Gráfico 1.Tipos de festejos celebrados en el 2014.
En 2014 se celebraron en España 1868 festejos taurinos.
Becerradas
Novilladas sin picadores
Toreo cómico
Corridas de toros
Rejoneo
Novilladas con picadores
Festivales
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1.1. Fisiopatología.
1.1.1. Agente agresor. El animal que participa en las corridas de toros tiene más de cuatro años y menos de
seis, con gran desarrollo muscular y de la cubierta grasa. Alcanza velocidades de 30-35
kilómetros por hora. Son más solitarios en el campo, las jerarquías más consolidadas y las
peleas menos frecuentes pero más intensas. Es el animal más ofensivo y con mayor capacidad
para desarrollar sentido durante la lidia. El peso mínimo exigido en las plazas de primera
categoría es de 460 Kg.
El cuerno del toro es una estructura anatómica que comienza a desarrollarse desde los
primeros días de nacido el animal. Puede considerarse una apófisis frontal que posee
irrigación importante durante toda la vida del astado. Posee sensibilidad y proporciona al toro
“sentido de la distancia” y es siempre el mismo.
Un pitón manipulado puede propinar también cornadas igual de graves que un pitón
íntegro. Aún más, una cornada con un pitón “astillado” o “escobillado” produce grandes
destrozos en la zona anatómica donde penetra. Llegados a este punto se define cornada como
golpe dado por un animal con la punta del cuerno, con herida penetrante de cierta importancia
ocasionada al cornear (1).
Velocidad, peso y fortaleza explican la severidad y magnitud del trauma que se
produce en las lesiones. Las lesiones en su mayoría son producidas por las astas del toro, las
cuales causarán mayor o menor daño dependiendo de su configuración, aspecto del extremo
del asta, trayectoria y fuerza del animal, que se incrementa con la velocidad que éste lleve en
el momento de la cogida.
Imagen 2. Anatomía del asta de toro.
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El cuerno tiene una constitución que va de cartílago a hueso presentando una curvatura
a partir de su arranque, volviéndose suavemente hacia delante y terminando en las puntas o
pitones hacia arriba. A la primera parte junto al nacimiento se le llama cepa, rodete o base, la
segunda o parte central se le llama pala y a la parte terminal o remate puntiagudo se le conoce
como pitón. Las medidas que pueden alcanzar oscilan entre 10 y 40 centímetros de longitud
con un promedio de 22,5 y un diámetro de 15 centímetros. Estas medidas explican las
lesiones multiorgánicas, mutilantes, anfractuosas (3).
Considerando la disposición de los cuernos, parece que los toros de cornamenta
abierta tienen mayor zona de acción; sin embargo, las lesiones no suelen ser muy profundas.
Los de asta hacia adelante o delanteros determinan generalmente lesiones más graves y
profundas; algo menos los veletos. Los gachos, habitualmente, sólo producen contusiones (4).
Imagen 3.Clasificación de cuernos según su tipología.
1.1.2. Cinemática del trauma en las cornadas. Las heridas y lesiones generadas por el cuerno del toro se originan cuando se suscita
un choque entre el agente etiológico traumático y mecánico (cepa, pala, pitón) y cualquier
superficie del cuerpo del torero. La energía cinética que se desarrolla es proporcional al peso
del animal por el cuadrado de su velocidad.
El mecanismo de la lesión explica las múltiples trayectorias que se encuentran en las
heridas por asta de toro. Cuando el cuerno se introduce en el organismo el toro levanta al
torero con un “derrote”, en este momento se presenta la primera trayectoria hacia arriba; el
cuerpo del lidiador gira por principios físicos, buscando equilibrar su centro de gravedad, con
el pitón como eje, lo que hace casi siempre que el toro realice otro “derrote”, produciéndose la
segunda trayectoria hacia abajo del organismo del lidiador y puede continuar lesionando
siempre que no se desprenda del cuerno (3).
Corniabierto Cornidelantero Veleto Gacho
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Imagen 4.Torero embestido por un toro.
1.2. Características, localización y clasificación de las lesiones por asta de
toro.
1.2.1. Características generales. Las heridas por asta de toro presentan unas características específicas que las
diferencian de otras. El lesionado debe ser considerado un paciente politraumatizado que
suele presentar destrozos musculares, cuerpos extraños (trozos del asta, restos de tela,
lentejuelas), inoculación masiva de gérmenes. Es una herida sucia que tiene una incidencia de
infección que se sitúa entre el 22 y el 42% que obliga a priorizar el tratamiento antibiótico y
prestar especial atención a la profilaxis antitetánica (5).
Pueden tener únicamente orificio de entrada u orificios de entrada y de salida. A veces,
con una puerta de entrada pequeña tienen varios trayectos en profundidad que ocasionan
grandes destrozos tisulares.
Potencialmente pueden llevar lesiones asociadas de distinta envergadura. Es decir,
junto a la herida producida por mecanismo directo pueden presentarse otras ocasionadas de
forma indirecta (fundamentalmente óseas).
Pueden localizarse en cualquier parte del organismo siendo lo más habitual las
lesiones de partes blandas (musculares), generalmente en la extremidad inferior (6).
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1.2.2. Prevención de lesiones y localización. Es fundamental tener buena preparación física y psicológica para enfrentarse a un toro.
La mayoría del los toreros se encuentran mucho más seguros psicológicamente cuando
sienten que su estado de forma es bueno. Aumenta el valor del torero disminuyendo la
sensación de inseguridad y miedo.
La lidia provoca una carga físico-psíquica que lleva al torero a sus límites fisiológicos.
El torero realiza un esfuerzo irregular e intermitente con exigencia del sistema vascular que a
veces le ha llevado a presentar taquicardias severas, siendo importante un reconocimiento
médico exhaustivo como medida cardiológica preventiva.
Una buena condición física de los toreros se basa en la resistencia, velocidad,
flexibilidad y fuerza para el buen desarrollo de la actividad (1).
Es diferente la localización de las lesiones en los aficionados a los festejos taurinos
que en los profesionales. En los aficionados el mayor porcentaje de lesiones se produce en la
parte posterior de las extremidades, glúteos, periné etc.
Cuando se trata del torero el orificio de entrada se localiza con mayor frecuencia en la
región anterior del cuerpo, principalmente en la ingle y en el abdomen bajo debido a que el
torero se enfrenta al animal cara a cara. En los banderilleros la lesión se localiza en el
abdomen, debiéndose valorar detenidamente ya que puede pasar inadvertida (la cornada
cerrada o envainada). Los picadores sufren más contusiones, conmociones cerebrales, lesiones
en el hombro y en el brazo por el impacto con el toro, que con frecuencia les provoca fractura,
y a largo plazo éstos pueden desarrollan artritis y tendinitis crónica (1).
Imagen 5.Localizacización de las lesiones en el lidiador.
5% Cabeza‐cuello.
8% Tronco‐tórax. 7% Extremidades superiores.
10% Abdomen.
10% Área genital‐periné.
60%Extremidades inferiores.
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1.2.3. Clasificación de las lesiones. En publicaciones referentes a la Cirugía Taurina se pueden observar clasificaciones
que agrupan distintos tipos de lesiones producidas por asta de toro.
Traumatismos cerrados: Aquellos que no tienen solución de continuidad de la piel. Pueden
ser de tres intensidades (7).
-Primer grado: Extravasación de sangre, por rotura de los capilares, en el tejido
conjuntivo. Lesión conocida como varetazo, que se produce cuando el cuerno alcanza el
cuerpo del lidiador tangencialmente, con la pala del pitón.
-Segundo grado: Son los que ocasionan hematomas o derrames serosos de Morell-
Lavalle (acumulo de linfa en cavidad neoformada).
-Tercer grado: Es una situación intermedia entre la contusión y la herida, con zonas
de necrosis que evolucionan progresivamente.
Traumatismos abiertos: Los que tienen solución de continuidad de la piel. Si la lesión es
producida por la punta del pitón pero poco profunda se le llama puntazo y a éste corrido, si
tiene forma alargada (8).
Las lesiones traumáticas que dañan la masa muscular o cavidades orgánicas se
denominan cornadas. Hay varios tipos:
-Cornada despistante. Aquellas en las que el foco lesivo más importante se encuentra
alejado del orificio de entrada.
-Cornada penetrante. Si se produce en cavidad abdominal o torácica. Puede ir
acompañada o no de lesión visceral.
-Cornada por empalamiento. Penetración de una parte del cuerno en el recto.
-Cornada cerrada o envainada. También conocida como “cornada sobre sano”. Esta
cornada puede ser devastadora ya que el asta del toro sin romper la piel debido a su
elasticidad, perfora y destroza tejidos más profundos, músculos y aponeurosis,
lesiones viscerales de extrema gravedad. Aparentemente puede presentar tan sólo una
leve alteración (equimosis, hematomas, erosiones cutáneas, etc.). Se presentan con
más frecuencia al banderillear lesionándose en el abdomen y en los picadores en los
muslos (5, 7, 9-11).
1.3. Tratamiento básico de las heridas. Actitud diagnóstico terapéutico
urgente. Pronóstico. Si durante la lidia, el cirujano observa la embestida del toro y su cornamenta
(cornalones, cornicortos, astifinos), podrá prever más fácilmente el alcance de las lesiones, las
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trayectorias y profundidad de la cornada conociendo el ancho del comienzo de la herida
respecto al grueso del cuerno del animal.
La legislación vigente dispone la cobertura sanitaria, recursos y medios de evacuación
que obligadamente deben existir en estos eventos. En otro ambiente debe procurarse el
traslado rápido a un centro quirúrgico especializado, ante la posibilidad de que se trate de un
traumatismo que pueda ser muy grave.
Tras recibir al traumatizado hay que realizar una valoración clínica rápida,
manteniendo las funciones vitales (12).
El trauma originado por el toro como agente agresor produce tantos daños que toda
persona alcanzada por él debe considerarse como politraumatizado.
1.3.1. Tratamiento de las contusiones. Las heridas contusas generalmente son de pequeña extensión en superficie y de
carácter leve. También se pueden ocasionar fracturas y luxaciones.
Tras una primera valoración habrá que realizar un examen exhaustivo para descartar
lesiones graves que aparentemente no se aprecian.
El tratamiento de estas lesiones pasa por:
-Inmovilización con vendajes, collarines, férulas de tracción, etc., de la fractura o
luxación.
-Administración de antiinflamatorios.
-En contusiones de 2º grado se puede aplicar frio.
-Punciones evacuadoras ante la existencia de líquidos (sangre o linfa).
-En contusiones de 3º grado en función de sus características, el método, inicialmente
o durante su evolución, puede ser conservador o quirúrgico.
-Traslado a un centro hospitalario para su tratamiento definitivo (7).
1.3.2. Tratamiento de las heridas. El cirujano Campos Ligastro fue el primero que se atrevió a transformar una herida
traumática, causada por asta de toro, en una herida quirúrgica (11).
En la evaluación inicial (13).
A. Airway. Despejar la vía área y proteger la columna cervical (tracción mandibular). Se
debe garantizar un conducto adecuado para el intercambio de aire entre el organismo y el
medio ambiente. La causa más común de obstrucción de la vía aérea en el paciente
inconsciente es la lengua, se debe prestar también atención a la presencia de vómito,
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sangrado, secreciones. Al relajarse los reflejos en los pacientes inconscientes, la lengua cae
hacia atrás en la garganta y puede causar una obstrucción de la vía aérea al sellar la
apertura de la tráquea bajo el peso de la misma. Para lograr la permeabilidad de la vía aérea
se utilizará la tracción de la mandíbula y la subluxación de ésta, también se pueden utilizar
dispositivos como las cánulas orofaríngeas, nasofaríngeas, los tubos endotraqueales.
B. Braithing. Ventilación y oxigenoterapia suplementaria adecuada al estado del paciente.
Se evaluará el intercambio de aire entre el medio ambiente y los pulmones. Para lograr este
objetivo, en primer lugar se procurará escuchar, ver, y sentir si el paciente ventila.
C. Circulation. Control de la hemorragia: cohibir ésta realizando hemostasia, la herida se
tapona con compresas o apósitos estériles. Asegurar la circulación: canalizar dos vías
venosas y administrar fluidos según el estado del paciente.
D. Disability. Se deben evaluar las repercusiones que el traumatismo tenga sobre el nivel
de conciencia del paciente. Se estima el tamaño y reactividad pupilar y, por último, la
escala de coma de Glasgow.
E. Exposure. Desnudar al paciente para ver si hay algún tipo de lesión que no podamos
ver con ropa o a simple vista.
Evaluación secundaria.
Controlar constantemente el ABCDE del lesionado para corregir las anormalidades
que se detecten.
Tras realizar un adecuado abordaje del paciente lesionado, se le derivará cuanto antes
al centro hospitalario, siempre lo más estabilizado posible.
Tratamiento tópico de las heridas.
El manejo local de las cornadas implica:
-Taponamiento de la herida con compresas o apósitos estériles y lavado quirúrgico del área
periférica (movimientos del centro a la periferia).
-Retirada de la compresa o apósito para la irrigación de la herida con suero fisiológico
(SF). Se recomienda el uso de agua oxigenada pero siempre con precaución y a baja
presión, para evitar el potencial riesgo de embolia gaseosa.
-Cambio de guantes y colocación de campos estériles.
-Exploración digital de la herida y los probables trayectos para planear la incisión, la cual
debe reunir unos requisititos para que a través de ella se pueda:
Resecar con bisturí los bordes de la piel y tejidos necrosados (Friedrich).
Obtener amplia exposición de los tejidos.
Resecar los tejidos desvitalizados.
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Obtener hemostasia cuidadosa.
-Retirar detritus y resecar los tejidos necróticos, fascia y músculo. Este último se debe
resecar cuando no se contraiga y no sangre.
-Reconstrucción por planos. No suturar piel ni tejido celular subcutáneo si han pasado más
de 6 horas.
-Es imperativo colocar drenaje en cada uno de los trayectos con salida por el sitio más
declive de la lesión considerando la posición de decúbito que conservará el herido en las
siguientes 48 horas. El uso de drenaje a utilizar de tipo Penrose no aspirativo, con el fin de
favorecer el drenaje de colecciones y oxigenar las zonas lesionadas, evitando el
crecimiento de gérmenes anaerobios. La piel, siempre sobre drenajes, puede suturarse con
seda 2/0 o 3/0. Si la lesión se repara en la misma plaza, es preferible cerrar todos los planos
ya que la herida por contaminada que sea no ha tenido tiempo de que las bacterias
proliferen severamente y se convierte en limpia contaminada (5, 10,14).
1.3.3. Tratamiento anti-infeccioso.
Debemos sospechar de un proceso infeccioso cuando el paciente presente los
siguientes síntomas: Fiebre o febrícula, inflamación local, dolor local, edema en la zona de la
herida y mal estado general del paciente (1).
A. Tratamiento antibiótico (11,14-15).
Los cuernos son portadores de bacterias tanto aerobias como anaerobias por lo que es
prioritaria la profilaxis y el tratamiento antibiótico en estos pacientes. La cualidad exigible a
la combinación antibiótica utilizada ha de ser la de cubrir tanto gérmenes aerobios
gramnegativos y grampositivos, y anaerobios. El antibiótico que se escoja para profilaxis debe
ser activo contra los más probables gérmenes causantes de infección de la herida. El espectro,
Imagen 6. Maniobra de Friedrich.
Imagen 7.Lavado de la herida con suero
fisiológico.
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su vida media y su toxicidad son factores que ayudan a escoger el antibiótico adecuado para
cada caso.
-Ceftriaxona. Agente único para cubrimiento contra aerobios y anaerobios gram (-).
-Combinaciones utilizadas con buenos resultados fueron el metronidazol y la
amikacina, o el metronidazol junto con amikacina y ampicilina.
B. Profilaxis antitetánica (5,16).
El tétanos es una grave toxemia producida por un bacilo, el ClostridiumTétani, germen
caracterizado por su enorme resistencia a los agentes físicos y químicos. La primovacunación
antitetánica se compone de tres dosis, que inmunizan al 99% de sus receptores.
-Gammaglobulina: 250 unidad internacional (UI) vía intramuscular (IM).Esta dosis se
incrementará hasta las 500 UI en individuos de más de 90 kilos de peso o con heridas
de muy alto riesgo tetánico.
-Toxoide antitetánico: 500 mg vía subcutánea (SBC).Estimula la producción de
anticuerpos protectores, específicamente frente a tétanos.
1.3.4. Anestesia.
Martínez Ramos D. y cols.en su amplia serie de 387 pacientes indicaron que, puesto
que la mayoría de las lesiones interesaban únicamente la piel, el tejido subcutáneo y la
musculatura, la anestesia local es suficiente en la mayoría de los pacientes siempre que no
hubiera afección vascular, nerviosa, ni visceral, incluso en lesiones con destrozos musculares
importantes. La anestesia general se reservó para procedimientos quirúrgicos mayores, tales
como laparotomías, exploraciones perianales, toracotomías, etc. o bien para grandes destrozos
musculares que necesitarían una cantidad de anestésico local demasiado elevada (14).
1.3.5. Pronóstico.
La existencia de quirófanos (fijos y móviles) mejor dotados, los antibióticos que
reducen las infecciones y la asistencia de profesionales experimentados para actuar de manera
más rápida y coordinada, hacen que la gravedad de las heridas haya descendido
significativamente (17).
El informe médico debe de reseñar con claridad las direcciones y trayectorias, así
como la situación de los drenajes. Esta información debe ser realizada por escrito y de la
forma más clara posible para facilitar el trabajo a los colegas que reciban al herido en el
hospital y vayan a continuar el tratamiento.
Los causantes de la recuperación y curación biológica son los “fibrocitos”, células que
intervienen de forma activa en los fenómenos de cicatrización (18).
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Las lesiones en función del tiempo de curación se dividen en tres tipos:
-Lesiones leves. Curación en menos de 15 días.
-Lesiones menos graves. Tiempo estimado de curación entre 15-30 días.
-Lesiones graves. Tardan en sanar más de 30 días.
-Lesiones grave-gravísimas. Deja graves secuelas en el herido (demencia,
impotencia, amputación de algún miembro u órgano importante, incapacidad laboral o
deformidad notable) (6).
Tabla 1.Propuesta de clasificación de los lesionados (20).
Según estudios epidemiológicos el 18% de las heridas asistidas corresponden a los
matadores de toros. La calificación más habitual es la de leve (19).
A los banderilleros les corresponde el 15% de las intervenciones (19). El pronóstico
más habitual es el de menos grave (19).
Los picadores presentan una tasa mayor de pronóstico reservado (19).
La rápida recuperación en los profesionales lesionados viene dada por su vocación, sus
ganas de triunfar, de demostrar su valía y su coraje, así como su imperiosa necesidad de
volver a los ruedos. Y también por su juventud, preparación en el gimnasio, entrenamiento a
veces próximo a los deportistas de élite y cuidado de su dieta (17).
Tipología lesional Valoración pronóstica Actitud terapéutica “in situ”
Tipo
A
-Heridas.
-Puntazos.
-Contusiones/Varetazos.
Leve.
Cirugía bajo anestesia local.
Tipo
B
Traumatismo no penetrante
del aparato locomotor.
Menos grave/ Grave. -Inmovilización.
-Analgesia.
-Traslado hospitalario.
Tipo
C
Cornadas sin afectación de
órganos vitales.
Menos grave/ Grave. Cirugía bajo anestesia
general o combinada.
Tipo
D
-Cornadas con afectación de
órganos vitales.
-Traumatismos con
afectación neurológica
severa.
Grave/ Muy Grave.
-Estabilización paciente.
-Cirugía emergente. Control hemorragia.
Control heridas.
-Derivación hospitalaria
urgente.
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Para valorar el alcance de la herida se requiere una exploración minuciosa y
sistemática, sin fiarse del aspecto externo ante la posibilidad de ocultar lesiones graves que no
se apreciarían a simple vista (cornada envainada, despistante). Se valorará la gravedad de la
herida, tamaño, tipo de herida, existencia o no de lesiones viscerales, lesión de troncos
nerviosos, vasculares (19).
1.4. Equipación básica sanitaria en los festejos taurinos.
Existe una legislación en cuanto a la equipación sanitaria pero que difiere a veces de
unas poblaciones a otras. Se trata de tener los medios suficientes para realizar una
intervención rápida y efectiva. La precocidad del tratamiento médico-quirúrgico en las
enfermerías de las plazas de toros o en las unidades móviles es fundamental para el paciente.
Es importante la proximidad a la plaza de toros con posibilidad de poder hacer una
evacuación rápida, un equipo de profesionales sanitarios y la confección de un parte
facultativo minucioso con el tratamiento realizado para los profesionales que se ocupen de su
seguimiento en un hospital (1).
Imagen 8. Quirófano actual de la plaza de toros de Melilla.
Cuando los locales son fijos dispondrán al menos de sala de reconocimiento y curas,
sala de esterilización y lavado, quirófano y sala de recuperación. Si los servicios sanitarios
son temporales o móviles deberán ser al menos suficientes en espacio para poder realizar las
primeras curas o intervenciones quirúrgicas, tener el material necesario, ventilación,
iluminación, temperatura adecuada, paredes y suelos fácilmente desinfectables, comunicación
telefónica.
La revisión y reposición es de gran importancia por tratarse de material que es usado
de manera intermitente y que además la dotación en cantidad es pequeña y limitada.
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Es imprescindible el instrumental quirúrgico estéril, suturas quirúrgicas, material de
asepsia y antisepsia, vendajes e inmovilizaciones, aparataje médico, medicación básica,
material fungible para sondaje y sueros (1).
El personal de los servicios médico-quirúrgicos mínimos, tanto en las instalaciones
permanentes como temporales o móviles, viene recogido en el Real Decreto (RD) 1649/1997,
de 31 de octubre.
ESPECTACULOS TAURINOS PROFESIONALES
Tipo de espectáculo. -Corridas de toros.
-Novilladas con picadores.
-Rejoneo.
-Festivales con picadores.
-Resto de espectáculos
taurinos en los que
participen profesionales.
Equipo médico. -Jefe del equipo médico-
quirúrgico: cirujano general o
traumatólogo.
-Primer ayudante: especialista
quirúrgico.
-Segundo ayudante: médico.
-Anestesiólogo-Reanimador.
-Graduado en enfermería.
-Personal auxiliar.
-Jefe del equipo médico-
quirúrgico: cirujano
general o traumatólogo.
-Médico ayudante.
-Graduado en enfermería.
-Personal auxiliar.
Tabla 2.Equipo médico esencial según reglamentación en espectáculos taurinos profesionales (21).
1.5.Recogida y traslado de un herido por asta de toro.
La plaza donde se produce el accidente no permitirá la entrada del equipo médico. Las
cuadrillas y personal de apoyo serán las que recojan y trasladen a estos pacientes
politraumatizados a la enfermería. Es fundamental el manejo de la cabeza y el cuello del
herido intentando conseguir en todo momento la posición neutra de la cabeza (línea de la
mirada perpendicular al eje cabeza-cuello-tronco) y mantenerla de esta forma inmovilizada
hasta la llegada al lugar de destino, consiguiendo así que la columna vertebral proteja al
máximo a la médula espinal.
Se deben coger las extremidades por su origen evitando que cuelguen de manera
pendular. Se comprimen los puntos sangrantes impidiendo, con una sencilla maniobra, una
gran pérdida de sangre y evitando daños vasculonerviosos (1).
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De inmediato se realizará sobre el herido la hemostasia provisional que se lleva a cabo
al coger al torero, sobre todo si la hemorragia es provocada por la lesión de algún vaso de
grueso calibre. La hemostasia definitiva se hará en el quirófano mediante venda elástica o la
compresión digital o con el “puño” sobre la herida sangrante, cogiendo con pinzas todos los
vasos que sangran y ligándolos.
Ante la sospecha de las heridas con lesión de órganos internos, potencialmente muy
graves, se derivará al lesionado a un centro hospitalario dotado con los recursos materiales y
humanos necesarios para la asistencia y tratamiento adecuados a la patología que presenta. La
información del estado de la víctima al centro sanitario receptor es obligada, bien de forma
directa o a través del centro coordinador, dejando registrado todo lo que se haga en la historia
clínica del paciente (1-2).
Imagen 9.Traslado a la enfermería de “El Juli” tras sufrir una grave cogida en Sevilla.
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2. Atención en la enfermería con los lesionados muy graves.
Las lesiones a tratar serán: trauma craneoencefálico (TCE), trauma cérvico-facial
profundo, trauma de columna vertebral y medular, trauma torácico, trauma abdomino-pélvico
y trauma vascular.
2.1. Traumatismo craneoencefálico.
El TCE es el tipo más común de trauma que se atiende en los departamentos de
Urgencias. Aproximadamente el 80% de los pacientes con TCE que reciben atención médica
pueden ser clasificados de leves, el 10% de moderados y el 10% restante severos (22).
TCE leve: La lesión cerebral traumática leve se define por la presencia de
desorientación, amnesia, o pérdida transitoria de conciencia usualmente difícil de
confirmar, con una puntación de la escala de Glasgow de 13-15. La mayoría de estos
pacientes se recuperan sin incidentes, sin embargo un 3% de ellos se deterioran
inesperadamente hacia una disfunción neurológica grave a menos que el deterioro en
el estado mental sea diagnosticado tempranamente.
De todos estos pacientes debería obtenerse una tomografía computarizada (TC) de
cráneo, especialmente si existe pérdida momentánea de la conciencia, amnesia, dolor
de cabeza intenso, defectos neurológicos focales y heridas penetrantes de cráneo.
TCE moderado: Sigue órdenes sencillas pero habitualmente está confuso o
somnoliento, con una puntación de la escala de Glasgow 9-13. Aproximadamente 10 a
20 % de estos pacientes se deterioran y caen en coma, hay que asegurar en ellos la
estabilización cardio-pulmonar en la enfermería y deben ser remitidos
sistemáticamente a un centro hospitalario con capacidad para realizar una TC y una
adecuada valoración por neurocirugía. Requieren la toma de una vía intravenosa (IV)
para sueroterapia evitando sobre infusión innecesaria de líquidos que puedan provocar
un edema cerebral.
TCE severo: El lesionado es incapaz de seguir órdenes simples aún después de la
estabilización cardiopulmonar. La mortalidad en estos pacientes se duplica si se hayan
hipotensos y alcanza el 75% si además presentan hipoxia. Se debe realizar intubación
orotraqueal y ventilación mecánica previa relajación y sedación suficiente (para evitar
el eventual aumento de la presión intracraneal). Se considera recomendable no
hiperventilar de forma agresiva, manteniendo la PaCO2 entre 35 y 40 mmHg. De igual
manera, el paciente precisa de la toma de la vía IV para infusión de suero
(recomendado el salino normal o Ringer Lactato) para mantener una presión arterial
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media en torno a 90-100 mmHg. La derivación del paciente es preceptiva en la unidad
de vigilancia intensiva (UVI) a un servicio neuroquirúrgico que puede hacerse cargo
del lesionado (22).
Tabla 3. Escala de Glasgow (23).
2.2. Traumatismo cérvico-facial profundo.
Las lesiones cérvico-faciales son de extrema gravedad por tratarse de una región
anatómica con alta concentración de estructuras vitales, vasculares, aerodigestivas y del
sistema nervioso. La herida por asta de toro suele provocar la apertura de la vía aérea por
sección de las membranas intercartilaginosas.
Las zonas especialmente afectadas son:
-La intertiroidea, con sección de epiglotis, venas yugulares anteriores y nervios
laríngeo superiores.
-La intercricotiroidea, con lesión de los nervios recurrentes y de los lóbulos
tiroideos.
Hay que sospechar la existencia de este tipo de lesión ante la salida de aire por los
orificios cutáneos de la herida cervical o enfisema subcutáneo, que es un signo constante y
puede aparecer horas o días después del accidente. También pueden existir disnea, disfonía,
hemoptisis dependiendo de la magnitud de la lesión (24).
En todo paciente con traumatismo maxilo-facial o de la cabeza se debe sospechar una
lesión inestable de la columna cervical, la ausencia de alteraciones neurológicas no excluye
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una lesión de la misma. En estos casos el cuello debe ser inmovilizado hasta que se haya
estudiado al paciente.
Deben palparse los pulsos sobre el trayecto de las carótidas y auscultar en busca de
soplos. Las heridas penetrantes del cuello pueden acompañarse de lesión vascular con
hemorragia importante, pudiendo llevar a desplazamiento y obstrucción de la vía aérea. Si es
imposible la intubación endotraqueal, puede ser necesario realizar una vía aérea quirúrgica. El
traumatismo del cuello, ya sea cerrado o abierto puede causar ruptura de la laringe o de la
tráquea, causando obstrucción de la vía aérea o hemorragia grave hacia el árbol bronquial por
lo que se requiere establecer una vía aérea de urgencia. Las lesiones que perforan el músculo
platisma no se deben explorar manualmente o con instrumentos en el departamento de
urgencias, éstos generalmente no están equipados para hacer frente a problemas que se
puedan encontrar de forma inesperada. Estas lesiones requieren la evaluación ya sea en el
quirófano o con procedimientos diagnósticos especializados bajo la supervisión directa del
cirujano (25).
Valoración.
Evaluación.
a. Inspección, buscando datos de una lesión cerrada o penetrante, desviación traqueal
y uso de músculos accesorios para la respiración.
b. Palpar para detectar el dolor, deformidad, edema, enfisema subcutáneo, desviación
traqueal y simetría en los pulsos.
c. Auscultar las arterias carótidas en busca de soplos.
d. Obtener una radiografía lateral de columna cervical.
Tratamiento. Mantener la inmovilización adecuada y protección de la columna
cervical (25).
Imagen 10.Reconstrucción 3D en la que se puede observar una fractura por asta de toro.
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2.3. Traumatismo de columna vertebral y medular.
Las lesiones de la columna vertebral, con o sin déficit neurológico, siempre deben
buscarse y excluirse en el paciente politraumatizado. La región cervical es la parte de la
columna más vulnerable a los traumatismos (55%).
El equipo médico encargado de la exploración en estos pacientes debe saber que la
manipulación no juiciosa o los movimientos o inmovilización inadecuada de un paciente con
lesión de columna pueden causar lesión medular adicional y empeorar el pronóstico general
del paciente.
Para la exploración clínica el lesionado debe de estar en posición neutra y sin que su
columna tenga posibilidad de movimiento. El cuello y el tronco no deben estar flexionados,
extendidos o rotados. La mejor manera de proteger la columna es colocar al paciente sobre
una camilla rígida con soporte para fijar el cuello o con collarín cervical. La inmovilización
prolongada en la tabla espinal larga, puede dar origen a la formación de úlceras graves por
decúbito. La evaluación debe de ser rápida para retirar al enfermo lo antes posible de la tabla
espinal (25).
El tratamiento inicial en la enfermería consta de cuatro epígrafes (25):
Estabilización.
Los mismos principios de tratamiento inicial de los TCE se aplican a las lesiones de la
médula espinal: prevenir el daño secundario por hipovolemia e hipoxia.
Inmovilización.
La lesión vertebral cervical necesita de la inmovilización continua con una tabla y un
collar cervical semi-rígido, cintas y cinturones, antes y durante el traslado a una
institución médica más especializada. Este material puede encontrarse en la
ambulancia tipo soporte vital básico (SVB) o avanzado (SVA) que participa en el
traslado.
Líquidos intravenosos y medicamentos.
Los pacientes con shock hipovolémico están generalmente taquicárdicos y aquellos en
shock neurogénico están bradicárdicos. En el enfermo con lesión de la medula espinal
la administración excesiva de líquidos puede causar fácilmente edema pulmonar.
Generalmente se inserta una sonda nasogástrica (SNG) para vaciar el estómago y
reducir el riesgo de broncoaspiración. Es preciso tener cuidado con la colocación de la
SNG en lesionados con TCE, si hay sospecha de fractura de base de cráneo y/o
grandes destrozos faciales se colocará sonda orogástrica, por el peligro de introducir
ésta en el cerebro.
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Una lesión en la médula espinal requiere tratamiento inmediato. El tiempo que
transcurre entre la lesión y el tratamiento puede afectar al desenlace clínico. A partir
de 1990 se descubrió que el medicamento esteroide metilprednisolona podría reducir
el daño a las células nerviosas si se administraba prontamente después de una lesión.
Traslado.
Debe de realizarse a un centro especialista neuroquirúrgico evitando cualquier retraso
innecesario, después de una interconsulta telefónica. Inmovilizado el paciente y bajo
supervisión médica.
2.4. Traumatismo torácico.
Las lesiones torácicas significativas pueden manifestarse por dolor, dificultad
respiratoria o hipoxia. La evaluación de las estructuras internas se realiza mediante la
auscultación y se complementa con radiografía de tórax.
El impacto directo sobre la pared torácica, originando fracturas de 3 o más costillas en
dos puntos de su eje longitudinal (fracturas costales dobles), produce un segmento costal con
respiración paradójica conocido como volet costal, pudiendo provocar compresión del
hemitórax en la expansión inspiratoria, desviación del mediastino hacia el pulmón
contralateral en la inspiración y al contrario en la espiración(aleteo mediastínico),
disminución de la eficiencia inspiratoria del pulmón homolateral al expandirse en la
espiración y alteraciones del retorno venoso desde las venas cavas y pulmonares al corazón.
En heridas penetrantes de tórax las consecuencias son: Alteración de la función de
fuelle de la caja torácica en los movimientos respiratorios, colapso pulmonar, desviación del
mediastino hacia el hemitórax contrario y disminución del retorno venoso al corazón derecho
que provocan en el paciente una grave insuficiencia respiratoria (10).
-Obstrucción de la vía aérea: Asegurar la ventilación mediante intubación
orotraqueal, cricotomía o traqueotomía, dependiendo de las características de la lesión
y de su nivel.
-Neumotórax a tensión: El aire penetra dentro de la cavidad torácica y al no tener una
vía de escape causa el colapso del pulmón afectado. No debe demorarse el tratamiento
por esperar la confirmación radiológica. Se caracteriza por dolor torácico, falta de aire,
dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia
unilateral de murmullo respiratorio, distensión de las venas del cuello y tardíamente
cianosis.
El neumotórax a tensión requiere de una descompresión inmediata y se trata
inicialmente por medio de la inserción rápida de una aguja gruesa (tipo Abocatt del
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14/16) en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular del hemitórax
afectado.
-Neumotórax abierto (Herida aspirante de tórax): Cuando acontece un
traumatismo torácico penetrante, la apertura de la pleura parietal establece
inmediatamente un neumotórax abierto, con un rápido equilibrio entre la presión
intrapleural y la atmosférica.
El tratamiento inicial se realiza de manera rápida ocluyendo el defecto con la
colocación de un apósito local que cubra la herida, de manera que el vendaje funcione
como una válvula, permitiendo la salida de aire de la cavidad pleural y no permitiendo
la entrada.
-Tórax inestable (volet costal) y contusión pulmonar: Ocurre cuando un segmento
de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. La
gravedad de la lesión en el tórax inestable está directamente relacionada con la
severidad de la lesión parenquimatosa pulmonar (contusión pulmonar).
El tratamiento inicial incluye una ventilación adecuada, administración de oxígeno
húmedo y la resucitación con líquidos endovenosos.
-Hemotórax masivo: La acumulación de sangre y líquido en el hemitórax puede
comprometer de manera significativa el esfuerzo respiratorio por compresión del
pulmón e impedir una ventilación adecuada (10, 25).
2.5. Traumatismo abdomino-pélvico.
En los festejos taurinos el abdomen está más expuesto que el tórax a ser lesionado por
los derrotes del toro al cornear.
La evaluación del lesionado con trauma abdominal no penetrante depende de su
estado hemodinámico. Si se encuentra estable se puede trasladar a un centro
hospitalario para un estudio ecográfico o por TAC; sin embargo, si está inestable
precisará una laparotomía de urgencias.
Cuando el trauma abdominal es penetrante es necesario hacer de inmediato el
diagnóstico de las lesiones. Requiere laparotomía y sutura simple o resección
dependiendo del estado de las vísceras afectadas. Las lesiones hepáticas
transcapsulares, o del hilio, son muy graves y pueden ser mortales. A nivel de la fosa
lumbar, por lesión del riñón y vías urinarias, a veces se hace necesaria la nefrectomía.
La herida puede ser cubierta tras antisepsia local y el lesionado remitido al hospital
para seguimiento clínico y completar estudio con analítica y TAC abdominal (12).
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Se debe evitar la manipulación excesiva de la pelvis. A pesar del uso de TAC la lesión
de órganos retroperitoneales puede ser difícil de diagnosticar, por ejemplo las lesiones
pancreáticas y las de vísceras huecas.
-En el trauma anal y perianal, existen riesgos de grandes hemorragias, sepsis, y
destrucción del aparato esfinteriano, por lo que bajo protección de una colostomía
derivativa de las heces hay que reparar los esfínteres unas veces y otras desbridar y
lavar diariamente con taponamiento compresivo, manteniendo la herida abierta para
evitar extender la infección, utilizando antibióticos y con aplicación de
inmunoglobulina antitetánica. La identificación de la lesión esfintérica y el
conocimiento de su anatomía es fundamental para el tratamiento quirúrgico y así tener
resultados satisfactorios en la continencia (26).
2.6. Traumatismo vascular.
Dentro de las lesiones muy graves ocasionadas por asta de toro las vasculares son las
más frecuentes, en particular aquellas que afectan a las extremidades inferiores.
De los principales vasos abdominales derivan los vasos sanguíneos de las
extremidades inferiores: las arterias, la aorta abdominal y sus ramificaciones derecha e
izquierda. La vena cava inferior se forma al unirse las dos venas iliacas comunes.
Las arterias iliaca primitiva derecha e izquierda (externa e interna) irrigan la pelvis, las
vísceras pélvicas, los huesos, las articulaciones, los nervios y los músculos del bajo abdomen,
del fondo de la pelvis y de las extremidades inferiores.
Las arterias principales de la pierna son la poplítea, que irriga todos los músculos
posteriores y la articulación de la rodilla, y la tibial anterior, que continúa en la arteria dorsal
del pie.
Las venas permiten el retorno venoso desde el pie y acaban en los principales vasos de
la pierna: las venas safena externa e interna y las peroneas y tibiales anteriores y posteriores,
relativamente superficiales. En el muslo, las venas tibiales confluyen en la vena poplítea que
también, recibe el aporte de las venas perforantes, que drenan la sangre de músculos y huesos
circundantes (27).
Los vasos voluminosos pueden ser perforados y seccionados por completo. La
perforación de las arterias sucede más fácilmente que las de las venas. La rotura vascular es
más frecuente que la perforación, casi siempre por arrancamiento al sacar el asta de toro.
Los traumas vasculares se dividen en contusos y penetrantes, en los primeros
predomina la clínica isquémica, mientras que en los segundos predomina la hemorrágica. Los
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traumatismos vasculares más comunes se dan en los sectores ilio-femoral y femoro-poplíteo.
Dependiendo de la lesión se realizarán desde ligaduras simples a bypass (conducto artificial o
trasplantado mediante el cual se comunican dos puntos de una arteria para evitar una zona
dañada o en mal estado). Es habitual la utilización de stent(es un tubo diminuto que se coloca
dentro de una arteria, un vaso sanguíneo u otra estructura hueca en el cuerpo con el fin de
mantenerla abierta) recubierto en las localizaciones de las heridas.
Estas lesiones requieren un tratamiento inmediato. Ante una situación hemorrágica la
mejor manera de controlarla es mediante taponamiento con el “puño” sobre la herida o con la
palma de la mano cubierta por compresas. Esta actitud es mejor que la colocación de un
torniquete por tres motivos: se tarda unos segundos más en colocar, es difícil que llegue a
realizar la compresión arterial profunda que se persigue y además favorece el sangrado
venoso en el caso de que exista lesión de este tipo. Si se optara por colocar un torniquete sería
necesario saber si la cornada afecta a una estructura arterial o venosa: en el primer caso se
situaría proximal a la herida, en el segundo habría que colocarlo distalmente; ante la duda es
preferible la colocación de un doble torniquete.
Una vez controlado el vaso sangrante se realizará la reconstrucción del mismo
mediante sutura lateral, colocación de parche de safena o reanastomosis término-terminal del
vaso tras resección del segmento lesionado. Evitar en lo posible colocar injertos sintéticos por
la alta frecuencia de complicaciones infecciosas (2-3,28).
2.7. Triángulo de Scarpa.
Según la entrevista concedida por Máximo García Padrós, cirujano jefe de la
madrileña plaza de Las Ventas, al periódico El Mundo el día 06/01/2012, el 80% de las
cornadas que pasaron por su enfermería se localizaron en el Triángulo de Scarpa.
Las heridas en esta parte del cuerpo merecen una mención aparte por la frecuencia con
la que se producen y la gravedad de las mismas. Se localizan en la extremidad inferior entre la
pelvis y la rodilla, donde se encuentran el músculo sartorio y el aproximador mediano y
arterias y venas de grueso calibre (vena, arteria y nervio femoral) que pueden producir una
importante hemorragia.
Cuando el torero y el banderillero se enfrentan al toro, esta región anatómica (sobre
todo el muslo derecho en su cara interna) se expone especialmente al movimiento de flexión y
extensión del cuello del animal en su embestida (29).
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Imagen 11. Triángulo de Scarpa.
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HIPÓTESIS DEL TRABAJO Y OBJETIVOS.
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Hipótesis del trabajo.
Este trabajo trata de profundizar en la atención a los heridos en los espectáculos
taurinos profesionales, pues a pesar de no ser los más numerosos sí aportan un número
importante de lesionados a lo largo de la temporada. La revista 6 TOROS 6 en su número
1119 con fecha 8/12/2015 recoge 163 percances importantes de profesionales en plazas de
España, Portugal y Francia.
La tasa de siniestralidad se mantiene constante en las diferentes temporadas taurinas,
lo que indica que es un tipo de accidentes por lo general predecible y esperable de manera
asistencial. La mortalidad en este tipo de eventos es muy baja, debido a que la preparación
técnica del personal sanitario y el material con el que se cuenta en las plazas es muy superior
a épocas anteriores (14).
La asistencia a estos heridos se realizará, de manera urgente, en la enfermería siempre
que se cuente con el equipo médico adecuado. La atención temprana multiplica las
posibilidades de éxito, eliminando casi por completo la probabilidad de infección y mejora la
recuperación del paciente. De ser insuficiente los medios o el personal sanitario para afrontar
con garantías el tratamiento adecuado al lesionado, se realizará el traslado al hospital lo antes
posible en ambulancia tipo SVB o SVA, manteniéndole las constantes vitales, para continuar
con el control de su evolución (19).
El percance más grave que suele suceder a un profesional del toro es el shock
hipovolémico por lesión vascular grave, presentando un aspecto pálido, sudoroso y frío.
Resuelve la situación un adecuado control de la hemorragia mediante compresión y más tarde
de manera quirúrgica (24).
Objetivo general.
Estudiar los procedimientos de los profesionales para una asistencia sistemática y
protocolizada que favorezca la mejoría del pronóstico al diagnosticar y tratar de manera
precoz las lesiones con riesgo vital.
Objetivos específicos.
-Conocer la dotación material y personal de las enfermerías en las plazas de toros.
-Comprender las características de las lesiones por asta de toro y las particularidades
epidemiológicas de los heridos.
-En el caso de las lesiones más graves, se debe observar qué tratamiento es el más
adecuado conforme a las recomendaciones Prehospital Trauma LifeSupportComitee-PHTLS-
de protocolo de atención al paciente politraumatizado.
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-Saber cómo estabilizar al paciente con trauma grave y entender de qué manera se
pueden resolver quirúrgicamente sus lesiones hasta su posterior traslado al centro hospitalario.
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MATERIAL Y MÉTODOS.
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Este trabajo trata sobre los traumatismos por asta de toro en profesionales de este
sector, analiza las lesiones más importantes, su localización y la actuación urgente del equipo
sanitario.
Está basado en una revisión bibliográfica, ordenada, detallada, íntegra de la literatura
científica publicada sobre los traumatismos en festejos taurinos.
Se ha recurrido a publicaciones de revistas taurinas. Libros especializados en atención
sanitaria, información recogida de internet a través de distintas páginas webs. Artículos
científicos publicados en los últimos años. También enciclopedias de fisiología y anatomía.
La mayor parte de la información recogida viene de artículos y estudios realizados en
su mayoría en España, en especial de comunidades autónomas como la Comunidad
Valenciana, Castilla y León, La Rioja, Extremadura por tratarse de los lugares donde se
celebran más festejos taurinos.
Las estadísticas sobre el número de festejos taurinos, tipos y legislación vigente se
han recogido de publicaciones oficiales (BOE).
Otra fuente importante de información es la recogida en las guías de actuación
Advanced Trauma LifeSupport (ATLS) y (PHTLS) sobre la actuación en el paciente
politraumatizado y cuyos protocolos son reconocidos, aceptados y utilizados mundialmente
en la práctica sanitaria.
Recogida toda la información se compara la de los distintos autores se analiza y
desarrolla la información más importante, necesaria para una atención rápida e integral en este
tipo de pacientes.
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RESULTADOS.
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1- Montejo Maillo B. en el trabajo publicado en la revista Acircal el año 2015 animó a
reflexionar sobre el momento en el que se encontraba la asistencia a lesionados por asta de
toro (6).
Hizo referencia a la temporada 2010 como representativa. En España, Francia y
Portugal se celebraron 1567 festejos taurinos, 153 lesiones en 127 heridos, siendo los
lesionados más frecuentes los lidiadores. Consideradas muy graves el 8 % y graves el 63%.
El tipo de lesión más frecuente fue la cornada (52%), localizándose sobre todo en las
extremidades inferiores (48%).
Los festejos taurinos populares tendieron a aumentar, en Castilla y León en 2014 se
celebraron 2276 eventos, de ellos solo el 22% fueron de profesionales.
El mayor problema vino dado en los festejos populares, la masificación, las
características de los toros (mucho peso y bravura) y, a veces, escasas instalaciones y personal
sanitario por abaratar costes, dificultan la solución de los percances.
Para una mejora en general propuso un registro de casos de lesiones cada año, mejora
y excelencia de la atención a los heridos, adaptación de los protocolos y guías clínicas de
asistencia a los pacientes, formación específica y acreditada de los equipos médicos, poder
decidir cómo y hasta dónde actuar en la enfermería y modificación del reglamento.
2- En el año 2014, Fernández Prudencio L. y cols. realizaron un estudio retrospectivo
revisando las historias clínicas e imágenes de pacientes del servicio de Radiología del hospital
Infanta Cristina de Badajoz con heridas por asta de toro (8). El estudio abarcó desde enero de 2010 hasta julio de 2013, con 28 heridas registradas
en 26 pacientes.
Salvo una mujer el resto eran varones (96,43%), con una edad media de 46,6 años en
un ámbito de entre 17 y 79 años. Los mayores de 55 años fueron los más numerosos (12
pacientes).
El 50% de los lesionados participaba en algún festejo taurino, el 19,23% realizaba
actividades relacionadas con la lidia del toro y un 26,92% se dedicaba a actividades
ganaderas. Entre junio y septiembre, especialmente en este último mes, se dieron el 82,14%
de los casos.
A todos los ingresados se les realizó alguna prueba de imagen en las primeras 24 horas
de su ingreso. Radiología convencional (93%), TC (80%) y ecografía con carácter urgente
(10%). En estos pacientes politraumatizados la radiología convencional fue discutible frente a
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la TC que aportó más información y fue más relevante para el equipo quirúrgico ante una
posible intervención urgente.
Se realizaron TC sin contraste IV seguido de TC con contraste IV en los heridos en
tórax, abdomen y miembros inferiores, suponiendo en el 75% de los casos una mejora en la
información.
En todos los casos se encontró enfisema subcutáneo, unas veces cuerpos extraños en la
herida y hematomas distales al orificio de entrada de la cornada.
Por su frecuencia los tipos de lesión fueron:
-Herida incisa en el tórax (46,43%): se observaron derrame pleural (46%),
neumotórax, fracturas costales (77%), pulmonares (30%), laceración de parénquima
pulmonar (2 casos), herniación de parénquima pulmonar de la herida (1),
neumomediastino (2) y otras fracturas (2).
-Cráneo y cuello(35,71%): por heridas ocasionadas por el asta del toro, traumatismo
penetrante orbitario (10,71%), hemoseno y heridas inciso contusas (2 casos).
Secundarias a TCE por la caída o al golpe del cuerpo del animal, contusiones
cerebrales (2 casos), hemorragia subaracnoidea (2), hematoma epidural (1) y fracturas
cervicales (1).
-Abdomen, pelvis y periné (17,86%): se encontraron laceración hepática (2 casos),
neumoperitoneo (3), perforación de víscera hueca (2), hematoma renal (1),
hemoperitoneo (4), herida escrotal con exteriorización del testículo (2), flapintimal de
unión aorta-arteria iliaca derecha (1) con muerte posterior del paciente y herida
penetrante en ano (1).
-Miembros inferiores, principalmente del lado derecho (32,14%): se localizaron
desgarros del bíceps femoral (3 casos), desgarro de vena femoral (1), rotura del vasto
externo (1), trombosis de arteria femoral superficial (1).
-Miembros superiores (10,71%): sección de vena cefálica (1 caso) y fractura de
diáfisis humeral conminuta (1).
Las complicaciones se produjeron en un paciente con cuadro infeccioso pulmonar por
acinetobacterbaumannii, dos pacientes con cuadros de rabdomiolisis y otro con necrosis del
colgajo. Evolucionaron todos favorablemente.
3- En la publicación de Martínez Ramos D. y cols. en el año 2007 dejaron claro la
importancia de la cornada envainada que por sus características especiales ponen a prueba la
destreza diagnóstica del médico responsable (9).
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En el caso clínico presentaron a un varón de 42 años sin antecedentes importantes.
Al ingresar, la presión arterial era de 135/75 mmHg, con frecuencia cardiaca de 85
latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto y una saturación de oxígeno
medido mediante pulsioximetría del 97%. Se encontraba consciente y orientado sin
focalidades neurológicas.
En la palpación abdominal presentó un abdomen blando y depresible, no doloroso y
sin signos de peritonismo. No se palpaban masas ni visceromegalias. Con los movimientos de
flexión y las maniobras de Valsalva dejaba claro un abombamiento de la pared intestinal que
el paciente no había notado hasta ese momento. Se trataba de hernia reductible y orifico
herniario en la pared anterior del abdomen de aproximadamente 6 centímetros.
Se le realizó una TC abdominal urgente, observándose perforación del peritoneo y de
la pared musculoaponeurótica abdominal anterior. La piel aparecía íntegra pero el contenido
abdominal permanecía separado del medio por una fina capa dérmica.
Se optó por la intervención quirúrgica urgente comprobando los hallazgos de la TC
sobre la pared abdominal (evisceración), se revisaron los órganos abdominales y se cerró el
defecto musculoaponeurótico con puntos sueltos de material reabsorbible. Se realizó lavado
abundante sobre drenajes tipo Penrose y cierre de la piel con puntos de seda.
Ante cualquier traumatismo por asta de toro en la región abdominal existe la
posibilidad de que se trate de una cornada envainada aunque la piel no presente solución de
continuidad evidente.
4- En un estudio retrospectivo con revisión de las historias clínicas de los pacientes
ingresados en el servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital de
Castellón con el diagnóstico de herida por asta de toro entre enero de 1978 y octubre de 2005,
Martínez Ramos D. y cols. realizaron un trabajo sobre 387 ingresos en ese hospital (14).
La provincia de Castellón es una de las regiones en la que más festejos taurinos se
celebran, cerca de 3000 al año.
La mayoría de los percances sucedieron en varones (97,4%), sufrieron lesiones 10
mujeres. La media de edad de los lesionados fue de 31,16 años en los varones y en las
mujeres fue de 41,05.Entre los asistidos el intervalo oscila entre 7 y 81 años.
Las heridas por asta de toro fueron lesiones graves, el pronóstico de éstas fue bueno,
con escasas complicaciones y una mortalidad menor del 1%.
En 12 ocasiones fueron reingresos por nuevas cogidas en un mismo paciente,
considerando todas por no estar relacionadas entre sí. En 27 enfermos se presentaron
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múltiples heridas (politraumatismo), se incluyeron sólo la herida más importante. La
localización de las heridas principales: cabeza y cuello 12 (3,1%), tórax 21 (5,4%, 10
penetrantes y 11 no penetrantes), extremidades superiores 19 (4,9%), abdomen 44 (11,3%),
periné 41(10,5%), región lumbar-espalda 6(1,5%) y extremidades inferiores 244 (63%).
Fueron necesarias 31 laparotomías con 23 lesiones viscerales: colon y recto 7
pacientes, intestino delgado 5, hígado 4, bazo 3, estomago y duodeno 1, vías urinarias 2 y
lesiones vasculares 4. Lavado con solución antiséptica, Friedrich y sutura de piel sobre
drenajes. Tratamiento antibiótico y vacunación tetánica.
Las complicaciones inmediatas más frecuentes fueron la desvitalización de la herida (7
casos) y la infección (6 casos). La complicación tardía más frecuente fue la eventración (6
casos).
Hubo 3 muertes por shock hipovolémico, por shock séptico y por gangrena gaseosa.
La estancia media hospitalaria fue de 9,9 días, con valores mínimos y máximos entre 1
y 87 días.
Las reparaciones viscerales consistieron en 3 esplenectomías, 2 suturas hepáticas, 1
empaquetamiento hepático, 4 suturas de asa de intestino delgado, 1 resección de asa de
intestino delgado, 5 colostomías con 4 reconstrucciones posteriores, 2 esfinteroplastias anales,
1 exclusión pilórica, 2 suturas de vejiga, 1 ligadura de la arteria iliaca interna, 1 ligadura de la
arteria peronea, 1 ligadura vena femoral izquierda y 1 vena safena interna.
Se aplicó anestesia local en 267 casos, general en 70 y 10 sin anestesia.
Se observó fiebre (mayor de 38ªC) en 37 pacientes y en 19 lesionados fue necesaria la
transfusión de concentrados de hematíes.
5- En el año 2007 Fernández Ruiz M. expuso en este trabajo la labor del cirujano taurino
en nuestro país y en aquellos en los que se celebran festejos con toros (19).
Las heridas por asta de toro son diferentes a las demás, pueden presentar varios
trayectos, desgarros musculares importantes, alta posibilidad de infección. Por todo ello se
requiere la inmediatez y la resolución “in situ”.
Dentro del ámbito profesional al matador de toros le correspondió el 18% de las
heridas, a los banderilleros el 15% y a los novilleros el 20%.
En los recortadores, actividad creciente en los últimos años, las heridas suelen ser muy
graves y el Reglamento es más limitado en la asistencia médica.
Las lesiones en los toreros la mayoría de las veces se produjeron toreando con la
muleta (25%), lesionándose sobre todo en el muslo derecho. Las heridas más frecuentes
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fueron las musculares (35,5%) seguidas de las heridas dérmicas y las contusiones
osteoarticulares (29%).
6- Miñano A. y cols. revisaron los partes facultativos emitidos en todos los festejos
taurinos profesionales celebrados en España y sur de Francia en los años 2005 y 2006 para
conocer la frecuencia, localización y clasificación de las lesiones traumáticas durante la lidia
de toros bravos (20).
Se registraron 412 lesiones en 365 lesionados. En 34 partes médicos (10,93%) se
describieron 2 o más lesiones (lesionado múltiple). Estos partes facultativos se generaron en
el 8,05% de los festejos, en plazas de 1ª categoría la frecuencia aumentó al 15-17%.
Dentro de los tipos de lesión la cornada fue la más frecuente con 163 casos (39,56%),
se localizaron principalmente en los miembros inferiores con 121 (74,23%), en los genitales
17 y en el tronco 15.
La segunda lesión más observada fue la fractura ósea con 52 casos (12,62%),
localizados sobre todo en los miembros superiores 26 (50%), y tronco 12.
La tercera lesión más atendida fue la herida con 49 casos (11,89%), con mayor
incidencia en los miembros inferiores con 16 (32,65%) y miembros superiores 10.
Siguen por orden de frecuencia: puntazo 36 casos, varetazos/contusiones 31, esguince
25, luxación 18, TCE 3.
La calificación más utilizada en el pronóstico fue la de menos grave (30,41%), la de
leve (29,31%), reservado (20,27%), grave (17,53%) y muy grave sólo el 2,6%. Ningún
fallecido.
La lesión se produjo en 29 casos en entrenamientos a puerta cerrada, 19 lesionados en
el sur de Francia, quedando un total de 317 heridos en los 3936 festejos taurinos celebrados en
España.
7- Crespo Escudero JL. y cols. presentaron un caso clínico sobre herido en la región
cérvico-facial en el verano de 2005 (24).
El caso trataba de un paciente varón de 18 años, remitido al Hospital 12 de Octubre
tras sufrir una cornada. El paciente presentó una herida inciso-contusa y anfractuosa desde la
región supraclavicular izquierda hasta la comisura labial ipsilateral, con fractura mandibular
conminuta a nivel de ángulo izquierdo y cuerpo derecho, fractura dentoalveolar de piezas 1.3
a 2.3, y laceración severa de la musculatura lingual y suelo de boca.
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Se trasladó al herido al quirófano, llegó con intubación orotraqueal que había sido
realizada en la plaza de toros por el equipo médico. Se comprobó la ausencia de alteraciones
respiratorias y cardiovasculares, así como una situación hemodinámica estable.
Bajo anestesia general se le realizó traqueotomía reglada y se canalizó la vía central y
periféricas.
Se hizo sutura interdental y de las partes blandas. Se trasladó al paciente al servicio de
Radiología para hacerle una TC craneofacial. Después en el quirófano se llevó a cabo una
laringoscopia para descartar lesiones laringoesofágicas. Se efectuó lavado meticuloso y se
administró vacuna antitetánica y gammaglobulina. Se inició el tratamiento sistémico IV con
amoxilina-clavulánico y metronidazol.
Se realizaron reducción y osteosíntesis empleando para ello placas de reconstrucción
mandibular 2.4 Synthes, exodoncia de los restos radiculares, sutura y restauración anatómica
de la musculatura cervical, suelo de boca y lengua. Se practicó anastomosis microquirúrgica
del nervio mentoniano derecho y lingual izquierdo, sutura de piel y mucosa oral.
El paciente no presentó complicaciones neurológicas ni sistémicas. La estancia en el
hospital duró 11 días con tratamiento antibiótico y curas diarias.
La región cérvico-facial fue una de las menos afectadas, se coincidió en la baja
incidencia de heridas. El tratamiento debe ser urgente con traslado lo más rápido posible al
hospital.
Las lesiones faciales tienen entidad propia. Son graves por el peligro de obstrucción de
la vía aérea o por shock hemorrágico.
Los tipos de lesión más frecuente en el macizo facial son las heridas anfractuosas que
afectan a los planos superficiales (cutáneo, subcutáneo o muscular) y las fracturas más
habituales se producen en la mandíbula, el malar y los huesos propios nasales.
Las lesiones cérvico-faciales que afectan al cuello son de extrema gravedad: sección
de la yugular interna, sección de la carótida interna, lesiones laringotraqueales, lesión de la
glándula tiroides y lesiones esofágicas. La mortalidad en las heridas abiertas en el cuello es
del 6%, siendo la causa más frecuente la herida vascular (40%), seguido de la obstrucción de
la vía aérea y de las lesiones esofágicas.
8- Jiménez Bobadilla B. y cols. expusieron dos casos clínicos de trauma anal por asta de
toro (26).
El primer caso fue un varón de 18 años aprendiz de torero corneado por un toro 6
horas antes de su ingreso. Se observó una herida de aproximadamente 5 cm en el cuadrante
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posterior izquierdo de la región perianal con sangrado leve y herida contaminada. Se realizó
rectosigmoidoscopia rígida que resultó normal y sin lesión de esfínteres. Se llevó a cabo
desbridamiento y lavado de la herida con avance de colgajo para cubrir el defecto de
anodermo, se le administró antibióticos de amplio espectro y vacuna antitetánica.
El segundo caso tratado fue de un varón de 17 años lesionado 8 horas antes a su
internamiento. Se encontró herida anal y perianal de 6 cm en el cuadrante anterior izquierdo y
sección de esfínteres. En la rectosigmoidoscopia rígida se observó disrupción del conducto
anal. Se realizó desbridamiento y esfinteroplastia.
9- Maldonado-Fernández N. y cols. presentaron un trabajo sobre lesiones vasculares,
frecuencia y distribución tras recapitular los resultados de los estudios de otros autores (28).
Las lesiones vasculares son poco frecuentes (7%) pero pueden resultar muy graves y
ocasionar la muerte. La mayoría de los fallecidos desde 1975 pertenecían al grupo no
profesional. Las muertes de los corredores de encierros fueron en el 82% secundarias a una
hemorragia por lesiones de grandes vasos toracoabdominales y con menor incidencia en los
vasos de las extremidades inferiores. Sobre un total de 1714 heridos que recoge la suma de los
analizados por varios autores, las lesiones vasculares supusieron un 6,65%, siendo las más
frecuentes las producidas en las extremidades inferiores(752), extremidades superiores(166),
cabeza y cuello (118), abdomen( 101), periné (93), tórax (62), espalda y zona lumbar (9).
En esta publicación presentaro el caso de un varón de 27 años, corneado en un
encierro, que padecía varios puntazos, una cornada con varias trayectorias y lesiones
musculares en la cara posterior del muslo derecho y una cornada en el costado izquierdo con
pérdida de pulso femoral.
Fue derivado al hospital con un TCE en el que se apreciaba fractura del sexto arco
costal, sin evidencia de lesiones viscerales, torácicas ni abdominales; hematoma en flanco
izquierdo y ausencia de contraste en la arteria iliaca externa izquierda con posible trombosis o
rotura de la arteria.
En un tratamiento precoz el lesionado había recibido gammaglobulina antitetánica,
vacunación antitetánica, analgesia y antibioterapia.
Para valorar el alcance de las lesiones se realizó una arteriografía para confirmar el
diagnóstico, realizar pinzamiento endovascular de la arteria iliaca si se precisara e intentar una
solución endovascular si fuera posible.
El lesionado pasó al quirófano endovascular donde se le realizó una anestesia
raquídea. Se abordó percutáneamente la arteria femoral derecha hasta llegar a la iliaca común
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izquierda y se observó trombosis de la arteria iliaca externa con repermeabilización en iliaca
externa proximal a la femoral común, sin lesiones en trípode femoral y vasos distales que
estaban permeables.
Se recanalizó la iliaca externa y se reparó mediante dos endoprótesis recubiertas. Se
realizó lavado y exploración del resto de las heridas.
A los 5 meses del tratamiento postoperatorio vascular se realizó un angio-TC que
objetivó la permeabilidad de la iliaca y la ausencia de complicaciones.
Este caso mostró que es posible utilizar procedimientos endovasculares en este tipo de
lesiones con buen resultado sin entorpecer las técnicas quirúrgicas convencionales.
10- García Marín A. y cols. publicaron un trabajo sobre las heridas por asta de toro a 15
pacientes entre 1993-2012 (29).
Se trató de 12 hombres y 3 mujeres, con edad media de 30 años en los hombres y con
un rango que va de 16 a 58 años.
Los pacientes ingresados eran hemodinámicamente estables, con una puntuación
inferior en la escala de Glasgow de 15 y el Marcador de Trauma Revisado (RTS) de 11,9.
Presentaron traumatismo penetrante siete pacientes, tres de ellos con lesiones en
tejidos blandos. Llegaron con traumatismo cerrado cuatro lesionados y otros cuatro
padecieron traumatismo cerrado y traumatismo penetrante con lesiones en tejidos blandos en
todos ellos. Tres afectados tenían lesiones en los vasos sanguíneos de la ingle, a dos de ellos
se les hizo ligadura de una vena principal para detener el sangrado.
Cinco pacientes tenían heridas femorales abdominales, uno con cornada envainada y
hernia en la pared abdominal traumática y hematoma retroperitoneal.
En el tórax fueron heridos cuatro, uno con herida torácica abierta. Dos pacientes con
herida de cerebro traumática y seis con fractura de huesos.
Diez de los ingresados necesitaron de procedimiento quirúrgico con anestesia general.
En todos se hizo un profundo lavado y sutura primaria, excepto uno que necesitó un
injerto de piel. En tres pacientes con infecciones locales, uno con síndrome compartimental de
la pierna y otro con drenaje linfático persistente. No hubo mortalidad.
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DISCUSIÓN.
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Las heridas por asta de toro son relativamente frecuentes en España, Francia, Portugal
y países sudamericanos, donde la afición al toreo es importante. En España estas heridas se
producen con más asiduidad durante los meses de verano en los que proliferan los festejos
taurinos (1).
Cuatro comunidades autónomas, Andalucía, Castilla y León, Castilla-La Mancha y
Comunidad de Madrid, concentraron el 77,6% de los festejos taurinos celebrados en 2014
(30).
Las lesiones se producen en espectáculos taurinos profesionales, personal que trata
con estos animales (veterinarios, transportistas, ganaderos, matarifes, etc.) y aficionados que
participan en festejos populares (8).
La mayoría de los lesionados son hombres ya que la participación de la mujer en estos
eventos es muy escasa. La presencia de la mujer la encontramos sobre todo en el mundo del
rejoneo. Según 6 TOROS 6 en 2015, tan sólo Cristina Hernández en una novillada sin
picadores, sufrió una cogida en Esparragalejo (Badajoz).Martínez Ramos D. y cols. en el
trabajo que realizaron en el año 2006 sobre 387 ingresos por asta de toro indican que 10
mujeres sufrieron lesiones (14).En 2014, el número total de profesionales inscritos en el
Registro General de Profesionales taurinos fue 10194. De ellos, 249, el 2,4% eran mujeres
frente al 97,6% de varones (30).
La media de edad de los lesionados según el trabajo realizado por Martínez Ramos D.
y cols. (14) fue de 31,16 años y un intervalo entre 7 y 81 años. A pesar del importante número
de lesionados, no se recoge en ningún artículo la edad de los heridos profesionales, aunque
todas son muy similares, oscilando entre 30 y 44 años la mayoría de los inscritos en 2014
(30).
La incidencia de lesionados es mayor en las plazas de más categoría, la reses presentan
mayor trapío y peligro, los profesionales tienen mayor interés en triunfar y arriesgan más, son
plazas con mayor aforo y mayor atención de los medios de comunicación.
El matador de toros es quien sufre más cogidas (18%), le siguen los banderilleros y
novilleros con picadores (15 y 20%). La mayor parte se lesionó toreando con la muleta (25%)
siendo la herida más frecuente en el muslo derecho (19). Tratándose de profesionales el
orificio de entrada se localiza con mayor frecuencia en la ingle y en el abdomen bajo debido a
que el torero se enfrenta de cara al animal. En cambio, en el toreo de calle no se ha observado
una diferencia importante entre la parte anterior y la parte posterior, ya que el aficionado se
expone de igual manera, tanto de cara como de espaldas, al toro (6).
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Chambres y cols. señalaron una clara y lógica relación directa entre experiencia e
incidencia de accidentes, e indicaron también que son los matadores los que presentan la
mayor tasa de lesiones del macizo cérvicofacial. Encuentran en su serie que las heridas del
macizo facial suponen el 8% de las lesiones por asta de toro. En esta misma serie el 13% de
las lesiones cérvicofaciales afectan exclusivamente al cuello, siendo todas de extrema
gravedad.
Las lesiones pueden localizarse en cualquier parte del organismo siendo las más
habituales en partes blandas (musculares). Todos los estudios recogen que las extremidades
inferiores son, con diferencia, las más lesionadas en el mundo del toro. Le siguen el abdomen,
el periné y las extremidades superiores (6).
Algunos heridos presentan lesiones múltiples, por ello han de ser considerados
politraumatizados. Se dio en 34 ocasiones sobre un total de 365 lesionados según el estudio
realizado por Miñano A. y cols. (20). En el estudio realizado por Martínez Ramos D. y cols.
(14), de los 387 ingresos, 27 presentaron múltiples heridas.
En opinión de los autores, las heridas por asta de toro tienen unas características
propias que las diferencian de cualquier otro tipo de heridas, pudiendo ocasionar grandes
destrozos y distintos trayectos en la lesión.
Son especialmente importantes para los autores tres tipos de lesiones:
‐ Herida despistante, en la que el orificio de entrada se encuentra lejos del foco
traumático más importante, pudiendo haber otras lesiones asociadas (7).
‐ Cornada envainada, también conocida como “cornada sobre sano”, se produce
cuando el cuerno penetra en el organismo pero, por la capacidad elástica de la piel,
no se produce solución de continuidad en la misma y ésta vuelve a su aspecto
normal. Tiene de particular que parece no ser penetrante y puede confundirse con
una simple contusión. Conviene realizar una buena exploración en la que se deberán
palpar posibles defectos aponeuróticos u orificios en la pared abdominal (9).
-Cornada por empalamiento, por penetración de una parte del cuerno del toro en el
recto (5).
A pesar de producirse lesiones muy graves, la mortalidad en los profesionales es muy
baja. Desde 1939 hasta 2012, cinco han sido los toreros que han fallecido en Las Ventas por
asta de toro, que contrasta con los tres muertos entre 1978 y 2005 de entre los 387 ingresos
realizados según figuró en la serie Martínez Ramos D y cols. Una tendencia a la baja que
tiene su explicación en las mejoras asistenciales exigidas desde la legislación vigente, un
tratamiento precoz en la plaza y eficaz actuación ante una posible infección de la herida.
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Las heridas por asta de toro presentan un elevado riesgo de infección. Esta es la
complicación que se dio con mayor frecuencia, según publicación de Pardal Refoyo J.L. la
incidencia está entre el 22% y 42% (5).
Otras lesiones características ocasionadas en los profesionales del toreo son las
múltiples trayectorias que puede ocasionar el toro en sus derrotes al cuerpo del lidiador (3).
En ocasiones se produce un destrozo tisular importante (7).
Fernández Prudencio L. y cols. plantearon que la utilidad de la radiología
convencional es discutible en estos pacientes comparándolo con la aportación de la TC. La
TC aporta mucha más información, de más utilidad y relevancia para el equipo médico ante
una intervención urgente. En el 75% la TC realizada aportó información relevante para la
evolución del caso (7).
Ante un herido por asta de toro para un rápido tratamiento es necesario realizar la
evaluación inicial del “ABCDE”, según el protocolo ATLS, ya que se trata de un paciente
politraumatizado con énfasis en la atención prehospitalaria (25).
Una buena culminación de la cirugía taurina en los lesionados se debe a la rapidez con
que se actúa. La opinión de muchos cirujanos taurinos es que la asistencia inicial debe
realizarse en la misma plaza. Otros cirujanos y sobre todo en aquellos festejos que se celebran
en el sur de Francia prefieren un traslado rápido al hospital de referencia. Las asistencias que
se realizan en la enfermería serán competencia del jefe del equipo dirigiendo el protocolo,
evitando pérdidas de tiempo y duplicidades en la atención para intentar que ésta sea la
definitiva (19).
Según Miñano A. y cols. el hecho de intervenir a los heridos en la misma plaza aporta
varias ventajas (20):
-Si el equipo médico que le va a atender ha visto el percance podrá prever el alcance
de las lesiones.
-Dicho equipo cuenta con una experiencia en este tipo de lesiones que otros
profesionales, no relacionados, desconocen.
-La rapidez del tratamiento puede ser fundamental para un buen desenlace.
Resolver los incidentes en la plaza supone muchas veces derivar al lesionado al
hospital en las mejores condiciones, rebajando la estancia media en el mismo, que viene
siendo, según Martínez Ramos D. y cols., de 9,9 días (14).
Las lesiones cervicales son de extrema gravedad por tratarse de una región anatómica
con alta concentración de estructuras vitales. Fernández Ruiz M. señalo cómo la herida
cervical plantea el interrogante de cuál debe ser la vía de abordaje. Es recomendable una
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incisión vertical anterior al músculo esternocleidomastoideo y en caso que la lesión atraviese
la línea media, se podría realizar otra similar contralateral o prolongar una en forma de U. Las
incisiones dependen de la lesión y obliga a realizar éstas para la cirugía especializada de
cuello (3).
La mayoría de los autores a la hora de realizar un tratamiento anti-infeccioso opta por
un lavado abundante con suero fisiológico y con una solución antiséptica como, por ejemplo,
povidonayodada. Un tratamiento antibiótico que bien puede estar compuesto por Penicilina +
Metronidazol + Gentamicina, una combinación con la cualidad de cubrir tanto gérmenes
aerobios como anaerobios. Coinciden también en realizar profilaxis antitetánica con
administración de gammaglobulina (3, 5, 14).
Dentro de las lesiones por asta de toro las vasculares se aproximan al 7%, pero son de
gran severidad y aumenta las posibilidades de complicaciones graves y muerte. Es
recomendable controlar la hemorragia en el lugar del suceso para más adelante trasladar, de
manera segura, al paciente a un hospital dotado de servicio de cirugía vascular (28).
Maldonado Fernández N. y cols. propusieron realizar tratamiento endovascular de los
traumatismos vasculares como primera opción con los pacientes. Si se resuelve bien se
conseguirá una morbimortalidad muy baja. Si el problema no queda resuelto con las técnicas
endovascualres, éstas no entorpecen ni empeoran las técnicas quirúrgicas convencionales.
Si la lesión es arterial y existe estabilidad hemodinámica se impone el desbridamiento
y la sutura primaria o colocación de injerto venoso homólogo con yugular externa o safena
interna; si en cambio existe inestabilidad hemodinámica del paciente con peligro de muerte
por anemia aguda se impone la ligadura. En lesión de tráquea, los signos y síntomas más
frecuentes son: “burbujeo” a través de la herida, disnea o estridor, hemoptisis y enfisema
subcutáneo; se debe realizar traqueotomía para asegurar la vía aérea (3).
En la serie que mostró Martínez Ramos D. y cols. prevalece la anestesia local (267
casos) sobre la general (70), esta última se realiza por laparotomías, exploraciones perineales
y toracotomías, también para grandes destrozos musculares que necesitarían una importante
cantidad de anestésico local.
La mayoría de los autores apuntaron de entrada la exploración quirúrgica urgente de la
herida bajo anestesia general y observación minuciosa de los posibles trayectos y limpieza de
los mismos. Optar mejor por la traqueotomía que por la intubación. El índice de mortalidad
en este tipo de lesionados es bajo, siendo las causas más frecuentes el shock hipovolémico, el
shock séptico y la gangrena gaseosa (24).
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En algunos trabajos revisados advierten sobre la necesidad de elaborar el informe
médico que debe reseñar con claridad las direcciones y trayectorias, así como la situación de
los drenajes. Información realizada por escrito y de la forma más clara posible para facilitar el
trabajo a los facultativos que vayan a continuar el tratamiento con el herido (18). Los autores
opinan, también, la necesidad de especializarse en la atención a los lesionados por asta de
toro. Una formación específica con conocimiento del PHTLS (Prehospital Trauma
LifeSupport), ATLS (Advanced Trauma LifeSupport). Adaptar los protocolos a este tipo de
heridos, resolución precoz de los tratamientos y determinar cuál es el momento de trasladar a
estos pacientes al hospital (6).
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CONCLUSIONES.
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En algunas regiones de nuestro país donde la afición al mundo del toro es alta, la
atención sanitaria en los traumatismos por asta de toro es fundamental. A veces puede
convertirse en un problema sobre todo en los meses de verano donde son tantos los
festejos taurinos que se solapan entre las distintas localidades y donde algunos
ayuntamientos ven rebajadas en sus presupuestos las cantidades dedicadas a estos
eventos.
Las siniestralidad es casi constante, agravada en el caso de los festejos populares por
la masificación en los mismos. Donde mas incidencias y más graves se producen en
los profesionales es en las plazas de primera categoría, pero suelen acabar bien
resueltas por contar con una buena asistencia sanitaria.
Las heridas por asta de toro tienen unas características propias que es necesario
conocer especialmente en las regiones con tradición taurina. El trauma taurino reúne
unas peculiaridades especiales debido al mecanismo de producción y el agente
agresor. La herida es sucia con gran destrucción de tejidos y órganos, alta tasa de
complicaciones, secuelas y diferentes trayectorias de la lesión con presencia de
cuerpos extraños.
Existen muchas probabilidades de complicaciones infecciosas. Se abordará la herida
con lavado profuso y uso de drenajes. Aplicación de antibióticos de forma terapéutica
y completar el calendario de vacunación del tétanos.
Tratamiento precoz. Los especialistas insisten en señalar que su labor está
fundamentalmente marcada por la premura, la prioridad es evitar la tragedia. Un
perfecto conocimiento anatómico y dar solución rápida a las lesiones en la misma
plaza multiplica las posibilidades de éxito.
Las lesiones se localizan principalmente en las extremidades inferiores, especialmente
en el muslo, seguidas por las extremidades superiores. Con menor frecuencia pueden
ser en el cuello, abdominales, torácicas, vasculares, pero de alto riesgo para la vida del
herido.
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Por las características propias de estas lesiones, es necesario someter al paciente a una
exploración exhaustiva, sobre todo digital, de todos los trayectos, limpieza,
desbridamiento, escisión de tejidos contundidos y necróticos.
La tasa de mortalidad es muy baja, se suele producir en la misma plaza o camino del
hospital. La mejor preparación de los profesionales sanitarios, mejores instalaciones y
medios en las enfermerías, y ambulancias muy bien equipadas para los traslados,
supone que acaben con éxito casi todas las intervenciones. Un anestesista y el equipo
necesario para contener una hemorragia tal vez sea lo básico para salvar vidas.
El trauma originado por el toro produce tantos daños que todo aquel que es alcanzado
por él debe ser considerado como politraumatizado. La actuación inicial ante estos
lesionados sigue las mismas etapas de manejo de cualquier paciente en estado crítico:
evaluar la vía aérea, ventilación, circulación, deterioro neurológico y exposición.
Las heridas vasculares son las más llamativas y requieren un tratamiento inmediato,
pudiendo ocasionar un shock hipovolémico. Toda herida por asta de toro en el área
vascular debe ser explorada con el objeto de realizar una evaluación de los vasos y
estructuras comprometidas y realizar lavado y desbridamiento exhaustivo de todo el
área. Las lesiones vasculares son de gran severidad y aumentan las posibilidades de
complicaciones graves y muerte, por lo que se recomienda controlar la hemorragia en
el lugar del suceso.
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BIBLIOGRAFÍA.
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