Post on 30-Aug-2021
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGIacuteA Y LEGISLACIOacuteN SANITARIA
copy Alejandro Garrido Saacutenchez 2017
TESIS DOCTORAL
Seguridad en anestesia estudio cuasiexperimental para evaluar el impacto de una estrategia multimodal en el
registro de incidentes criacuteticos
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR
PRESENTADA POR
Alejandro Garrido Saacutenchez
DIRECTORES
Matilde Zaballos Garciacutea Mariacutea Begontildea Quintana Villamandos
Mariacutea Joseacute Anadoacuten Baselga
Madrid 2018
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Toxicologiacutea y Legislacioacuten Sanitaria
SEGURIDAD EN ANESTESIA ESTUDIO CUASIEXPERIMENTAL PARA EVALUAR EL
IMPACTO DE UNA ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL REGISTRO DE INCIDENTES CRIacuteTICOS
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR ALEJANDRO GARRIDO SAacuteNCHEZ
BAJO LA DIRECCIOacuteN DE LAS DOCTORAS Matilde Zaballos Garciacutea
Mariacutea Begontildea Quintana Villamandos Mariacutea Joseacute Anadoacuten Baselga
Madrid 2017
2
El verdadero tesoro de los hombres es el tesoro de sus errores
Joseacute Ortega y Gasset
3
4
A Carol y a Tomaacutes
Por ensentildearme a vivir mejor
5
6
AGRADECIMIENTOS
A los pacientes por confiar en nuestra labor y deseo de proporcionarles una asistencia
segura sin dantildeo Cada vez son maacutes copartiacutecipes del esfuerzo que supone generar
conciencia para asumir el error como fuente de aprendizaje Especialmente a aquellos
que habiendo sufrido el dantildeo como causa de un fallo del sistema mantienen intacta su
confianza
A todos aquellos que han generado el cambio
A los liacutederes que tuvieron la visioacuten inicial de cambiar el paradigma de la cultura de
seguridad tradicional basada en la culpa y supieron contagiar ese entusiasmo Gracias
a la Dra Silvia Ramiacuterez por inspirarme por primera vez sin ella saberlo siendo
residente al Dr Antonio Bartolomeacute y colaboradores por acogerme en el Hospital
Fundacioacuten de Alcorcoacuten como si fuera el miacuteo propio e ilustrarme en la forma de
cambiar la cultura de seguridad en mi medio al Dr Juan Goacutemez Arnau por hacer de
la seguridad un asunto importante atractivo y faacutecil y por promover grandes proyectos
colectivos de colaboracioacuten restaacutendose todo el protagonismo que mereciacutea su trabajo y
su impulso al Dr Daniel Arnal amigo y compantildeero en este camino por estimularme
orientarme y ensentildearme tantas cosas a traveacutes de la seguridad y por ser una fuente
inagotable de ideas y un modelo de profesional a seguir
A los primeros seguidores de los liacutederes por tener el valor de sumarse a esa idea que
pareciacutea descabellada entre todos ellos dieron visibilidad a esa iniciativa e hicieron
posible el cambio que ahora es imparable
7
Al Grupo de Trabajo de Seguridad en Anestesia del Hospital General Universitario
Gregorio Marantildeoacuten Dra Aacutengeles de Miguel Dra Maite Portas Dra Pilar Cabrerizo
Dr Manuel Tisner Dra Mariacutea Lema Dr Christian Bravo Dra Dolores Ginel Dra
Susana Gago Dra Mariacutea Palencia Dra Estefaniacutea Chamorro Dra Inmaculada
Hernaacutendez Dra Ana Isabel Galve Dra Cristina Lisbona por el entusiasmo
desmedido y el esfuerzo desinteresado por tantas horas de trabajo incesante y a veces
no reconocido que han conseguido cambiar de manera palpable las condiciones en las
que realizamos nuestro trabajo y los resultados del mismo en los pacientes por
hacerme sentir orgulloso de pertenecer a este equipo y por decir siempre que siacute a
cualquier propuesta de iniciativa Gracias a la Dra Andrea Romera por dejarse
entusiasmar y convertirse despueacutes en fuente inagotable de entusiasmo e inspiracioacuten
para miacute es un estaacutendar de excelencia como persona y profesional y una meta a
perseguir
A todos los compantildeeros de SENSAR que funcionan de manera coordinada a nivel
local y nacional y que hacen posible este suentildeo de hacerlo mejor cada diacutea y en
especial al Dr Cristian Rocco por creer en la locura de hacer de este proyecto
internacional y por su contribucioacuten inestimable para que hoy sea una realidad
A la mayoriacutea precoz y tardiacutea a la masa del cambio que en un ejercicio de
responsabilidad hace un esfuerzo por mejorar acogieacutendose a la evidencia Gracias a
todos los compantildeeros de profesioacuten que se han sumado a la defensa de la seguridad del
paciente y que potencian la colaboracioacuten multidisciplinar
8
A los rezagados todos aquellos que auacuten tienen miedo a asumir la posibilidad de errar
como algo inherente al ser humano por seguir reflexionando
A las instituciones por enfrentar con valentiacutea la disminucioacuten del margen de seguridad
del paciente desde una poliacutetica de transparencia y mejora continua Gracias a los
compantildeeros de la Unidad Funcional de Gestioacuten de Riesgos y del Servicio de
Medicina Preventiva y Calidad del Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten
por creer en el proyecto e impulsarlo desde el antildeo 2005
A los que me han acompantildeado en el desafiacuteo del proyecto de investigacioacuten
A las Dras Matilde Zaballos Mariacutea Begontildea Quintana y Mariacutea Joseacute Anadoacuten por
ponerle el entusiasmo y la energiacutea que necesitaba para sacar este proyecto de
investigacioacuten adelante y por ayudarme a acometer el reto con ciencia y rigor
A la Dra Ana Beleacuten Jimeacutenez del Servicio de Medicina Preventiva y Calidad que
confioacute desde el principio en que la Anestesiologiacutea era una especialidad clave para
cambiar el paradigma de la seguridad y que brindoacute su ayuda para que los nuacutemeros
generaran la evidencia sobre la que asentar el cambio sin tu impagable ayuda la
constitucioacuten del Grupo de Trabajo de Seguridad en Anestesia y el cambio de
paradigma en nuestro servicio habriacutea sido imposible
A los que han sido mi soporte
9
A mis padres y a mi hermana por su apoyo incondicional y por su estiacutemulo que es un
motor en todas las esferas de mi vida y por haber entendido que las cuestiones
profesionales aunque nos separen fiacutesicamente y nos quiten tiempo que compartir nos
enriquecen y nos hacen sentir maacutes plenos
A Marta por su disposicioacuten para ayudarme siempre y por todo lo que estaacute por venir
10
IacuteNDICE ABREVIATURAS 17
DEFINICIONES 21
RESUMEN SUMMARY 23
INTRODUCCIOacuteN 43
LA CALIDAD ASISTENCIAL Y SUS COMPONENTES 45
Evidencia cientiacutefica en la monitorizacioacuten de la seguridad del paciente
SISTEMA ESPANtildeOL DE NOTIFICACIOacuteN EN SEGURIDAD EN ANESTESIA Y
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE 47
La cultura de seguridad 47
Coacutemo se genera un cambio cruzando la brecha 50
La anestesiologiacutea como modelo de seguridad del paciente 51
La seguridad del paciente a nivel internacional 53
La seguridad de paciente a nivel nacional 60
EL DANtildeO EN ANESTESIA 65
La actividad quiruacutergica en espantildea 65
La mortalidad en anestesia 65
La morbilidad en anestesia 68
Las aacutereas de mejora para reducir la morbimortalidad en anestesia 70
Praacutecticas seguras en anestesia 73
La importancia del factor humano 75
LOS SISTEMAS DE REGISTRO DE INCIDENTES CRIacuteTICOS 81
Caracteriacutesticas de los SRIC 81
Los SRIC en espantildea 83
Los SRIC fuera de espantildea 86
Ventajas del uso de SRIC 89
Limitaciones del uso de SRIC 100
Comparacioacuten de los SRIC con otras herramientas Global Trigger Tool 103
Revisioacuten bibliograacutefica internacional sobre SRIC y perspectivas de futuro 105
Estudios relevantes actuales sobre la utilizacioacuten de los SRIC 107
REANIMACIOacuteN (SENSAR) 119
PLANIFICACIOacuteN ESTRATEacuteGICA DE LAS ORGANIZACIONES 125
JUSTIFICACIOacuteN 129
HIPOacuteTESIS 131
OBJETIVOS 133
11
OBJETIVO PRINCIPAL 133
OBJETIVOS SECUNDARIOS 133
MATERIAL Y MEacuteTODOS 135
ASPECTOS EacuteTICOS 135
ESTRATEGIA DE BUacuteSQUEDA 135
DISENtildeO 136
MATERIAL 139
MEacuteTODO 141
Adhesioacuten de hospitales comunicacioacuten y anaacutelisis de IC a traveacutes de la aplicacioacuten
ANESTIC propuesta y ejecucioacuten de medidas de mejora y difusioacuten del aprendizaje 141
La renovacioacuten de SENSAR el cambio a partir de una estrategia multimodal 143
Variables de estudio y definiciones 146
Variables para el Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten 163
Anaacutelisis estadiacutestico 163
Anaacutelisis DAFO 164
RESULTADOS 167
RESULTADOS COMPARATIVOS DE LOS DOS PERIODOS DIFERENCIADOS
RESULTADOS COMPARATIVOS DEL HGUGM CON RESPECTO AL RESTO DE
RESULTADOS GLOBALES DE 2009 A 2016 167
PRE Y POST ESTRATEGIA MULTIMODAL (2009 A 2013 VS 2014 A 2016) 195
HOSPITALES Y ENTRE PERIODOS CONSIGO MISMO 211
RESULTADOS DEL ANAacuteLISIS DAFO DE LA ORGANIZACIOacuteN SENSAR 215
DISCUSIOacuteN 221
DE LOS RESULTADOS COMPARATIVOS DE LOS DOS PERIODOS
DIFERENCIADOS PRE Y POST ESTRATEGIA MULTIMODAL (2009 A 2013 VS
DE LOS RESULTADOS COMPARATIVOS DEL HGUGM CON RESPECTO AL
DE LOS RESULTADOS DEL ANAacuteLISIS DAFO DE LA ORGANIZACIOacuteN SENSAR
DE LOS RESULTADOS GLOBALES DE 2009 A 2016 223
2014 A 2016) 259
RESTO DE HOSPITALES Y ENTRE PERIODOS CONSIGO MISMO 273
277
APLICABILIDAD Y POSIBILIDADES DE FUTURO 281
LIMITACIONES 283
CONCLUSIONES 285
12
BIBLIOGRAFIacuteA 289
ANEXOS 305
IacuteNDICE DE TABLAS Y FIGURAS
IacuteNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Dimensiones de la calidad asistencial 45 Tabla 2 Fases de la Cultura de Seguridad 49 Tabla 3 Fases en el proceso de cambio Adaptacioacuten propia del modelo de Moore 51 Tabla 4 Programas de riesgo significativo de la OMS 54 Tabla 5 Retos del Programa de SP de la OMS 54 Tabla 6 Aacutereas de accioacuten del Programa de la OMS 2006-2007 55 Tabla 7 Liacuteneas estrateacutegicas Declaracioacuten de Varsovia sobre SP Consejo de Europa 2006 56 Tabla 8 Requisitos de las instituciones que proporcionan cuidados anesteacutesicos Declaracioacuten de
Helsinki 2010 59 Tabla 9 Protocolos Declaracioacuten de Helsinki 2010 59 Tabla 10 Liacuteneas estrateacutegicas de la Estrategia de Seguridad de Paciente del SNS
para el periodo 2015-2020 60 Tabla 11 Praacutecticas ldquofuertemente recomendadasrdquo para mejorar la SP seguacuten la AHRQ en 2013 74 Tabla 12 Praacutecticas ldquorecomendadasrdquo para mejorar la SP seguacuten la AHRQ en 2013 74 Tabla 13 Adaptacioacuten de los 15 puntos del CRM por SENSAR 76 Tabla 14 Requerimientos para un buen trabajo en equipo 77 Tabla 15 Clasificacioacuten de las herramientas de SP seguacuten SENSAR 82 Tabla 16 Consecuencias de los incidentes comunicados a SiNASP
en el periodo 2014-15 y 2013 85 Tabla 17 Comparacioacuten de los SRIC europeos en 2013 Adaptada de Reed et al 88 Tabla 18 Factores latentes de paciente SENSAR 92 Tabla 19 Factores latentes de individuo SENSAR 92 Tabla 20 Factores latentes de tarea SENSAR 93 Tabla 21 Factores latentes de equipo humano SENSAR 93 Tabla 22 Factores latentes de lugar SENSAR 93 Tabla 23 Factores latentes de organizacioacuten SENSAR 94 Tabla 24 Principales ventajas del uso de SRIC 96 Tabla 25 Praacutecticas seguras recomendadas por la AHRQ acerca de problemas cliacutenicos
en relacioacuten con la anestesia y el perioperatorio en base a la evidencia cientiacutefica Adaptado de Wacker J Staender S 2014 97
Tabla 26 Praacutecticas seguras recomendadas por la AHRQ acerca de problemas del sistema en relacioacuten con la anestesia y el perioperatorio en base a la evidencia cientiacutefica Adaptado de Wacker J Staender S 2014 98
Tabla 27 Fuentes de datos utilizadas por Hutchinson et al para comparacioacuten del SRIC de la NPSA 99
Tabla 28 Principales limitaciones para el uso de los SRIC e interpretacioacuten de sus resultados seguacuten Pham et al 2013 101
Tabla 29 Estrategias para maximizar el valor de los SRIC en la mejora de la SP 102 Tabla 30 Recomendaciones en base al anaacutelisis en 2014 de 6 SRIC relevantes europeos 106 Tabla 31 Recomendaciones sobre los SRIC Health Quality and Safety Commission de Nueva
Zelanda 2016 107
13
Tabla 32 Recomendaciones internacionales a cerca de la utilidad de los SRIC por consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC Howell et al 2017 109
Tabla 33 Recomendaciones internacionales a cerca del papel que los SRIC no pueden cubrir por
Tabla 34 Recomendaciones internacionales para maximizar el aprendizaje a partir de los SRIC
Tabla 35 Recomendaciones internacionales a cerca del nivel a que deberiacutean comunicarse los incidentes en los SRIC por consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC Howell et al
Tabla 36 Recomendaciones internacionales a cerca del caraacutecter voluntario u obligatorio de comunicacioacuten de los incidentes por consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC Howell
Tabla 37 Recomendaciones internacionales a cerca de las distintas responsabilidades por
consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC Howell et al 2017 109
por consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC Howell et al 2017 110
2017 111
et al 2017 111
consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC Howell et al 2017 112 38 Recomendaciones internacionales a cerca de la formacioacuten del personal usuario de los SRIC
por consenso Delphi entre expertos sobre los mismos Howell et al 2017 112 Tabla 39 Cinco razones por las que los SRIC no han alcanzado el potencial esperado seguacuten
Tabla 40 Retos para que los SRIC consigan un progreso significativo seguacuten Mitchell et al 2016
Tabla 41 Comparacioacuten del coste econoacutemico inicial y anual de 5 sistemas de incidentes Levtzion-
Tabla 51 Distribucioacuten de frecuencias por tipo de medida de mejora propuesta tras el anaacutelisis190
Mitchell et al 2016 113
115
Korach 2010 116 Tabla 42 Planificacioacuten estrateacutegica para una organizacioacuten 127 Tabla 43 92 hospitales dados de alta en SENSAR a 31 diciembre 2016 168 Tabla 44 Distribucioacuten de hospitales adheridos a SENSAR por CCAA a 31 diciembre 2016 168 Tabla 45 Total de incidentes criacuteticos comunicados en SENSAR por antildeo 169 Tabla 46 Total de incidentes criacuteticos analizados en SENSAR por antildeo 170 Tabla 47 Incidentes comunicados seguacuten edad de los pacientes 172 Tabla 48 Incidentes comunicados seguacuten clasificacioacuten de los pacientes (grado ASA) 172 Tabla 49 Incidentes comunicados seguacuten lugar de ocurrencia 173 Tabla 50 Incidentes comunicados seguacuten la repercusioacuten 176
Tabla 52 Agrupacioacuten de medidas de mejora propuestas tras el anaacutelisis de incidente 191 Tabla 53 Lista de hospitales que comunicaron el 75 de los IC durante el primer periodo 196 Tabla 54 Lista de hospitales que comunicaron el 75 de los IC durante el segundo periodo 197 Tabla 55 Lista de hospitales que analizaron el 75 de los IC durante el primer periodo 198 Tabla 56 Lista de hospitales que analizaron el 75 de los IC durante el segundo periodo 198 Tabla 57 Inactivacioacuten de hospitales por antildeo en el total del periodo de estudio 199 Tabla 58 Distribucioacuten de IC comunicados por antildeo en ambos periodos 200 Tabla 59 Actividades formativas de SENSAR y profesionales formados 210 Tabla 60 Impacto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de actividades formativas 210 Tabla 61 Impacto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de profesionales formados 210 Tabla 62 Anaacutelisis DAFO de SENSAR Fortalezas 216 Tabla 63 Anaacutelisis DAFO de SENSAR Debilidades 217 Tabla 64 Anaacutelisis DAFO de SENSAR Oportunidades 218 Tabla 65 Anaacutelisis DAFO de SENSAR Amenazas 219
14
IacuteNDICE DE FIGURAS
Fig 1 Disentildeo del estudio 137
Fig 10 Incidentes comunicados seguacuten la repercusioacuten Agrupacioacuten categoriacuteas de severidad de la
Fig 15 Distribucioacuten de factores relacionados con la tarea circuitos o procedimientos en los
Fig 16 Distribucioacuten de factores relacionados con el equipo humano en los incidentes analizados
Fig 17 Distribucioacuten de factores relacionados con el lugar de trabajo en los incidentes analizados
Fig 18 Distribucioacuten de factores relacionados con la organizacioacuten en los incidentes analizados187
Fig 24 Impacto de la estrategia multimodal en la comunicacioacuten de IC por antildeo Comparacioacuten por
Fig 26 Efecto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de incidentes compartidos con otros
Fig 29 Impacto de la estrategia multimodal en la comunicacioacuten de IC con y sin dantildeo
Fig 30 Impacto de la estrategia multimodal en el tiempo de demora en anaacutelisis y en el tiempo de
Fig 31 Impacto de la estrategia multimodal en el tiempo de demora en el efecto de la
Fig 32 Impacto de la estrategia multimodal en la comunicacioacuten de IC evitables Comparacioacuten por
Fig 33 Impacto de la estrategia multimodal en la comunicacioacuten de IC en el HGUGM Comparacioacuten
Fig 34 Impacto de la estrategia multimodal en el anaacutelisis de IC en el HGUGM Comparacioacuten por
Fig 2 Entramado estructural de SENSAR 145 Fig 3 Elementos de la estrategia multimodal de SENSAR 146 Fig 4 Total de incidentes criacuteticos comunicados en SENSAR por antildeo 169 Fig 5 Total de incidentes criacuteticos analizados en SENSAR por antildeo 170 Fig 6 Incidentes comunicados seguacuten lugar de ocurrencia 173 Fig 7 Incidentes comunicados seguacuten tipo de anestesia 174 Fig 8 Incidentes criacuteticos seguacuten especialidad medico-quiruacutergica 175 Fig 9 Incidentes comunicados seguacuten la repercusioacuten 177
lesioacuten 177 Fig 11 Incidentes analizados seguacuten tipo 180 Fig 12 Presencia de factores latentes en los incidentes analizados 182 Fig 13 Distribucioacuten de factores relacionados con el paciente en los incidentes analizados 182 Fig 14 Distribucioacuten de factores relacionados con el individuo en los incidentes analizados 183
incidentes analizados 184
185
186
Fig 19 Nuacutemero de factores latentes detectados por incidente analizado 188 Fig 20 Nuacutemero de medidas de mejora propuestas por incidente analizado 189 Fig 21 Distribucioacuten de frecuencias por tipo de medida de mejora propuesta tras el anaacutelisis 189 Fig 22 Agrupacioacuten de medidas de mejora propuestas tras el anaacutelisis de incidente 191 Fig 23 Efecto de la estrategia multimodal de SENSAR en la comunicacioacuten de IC 195
201periodos Fig 25 Porcentaje de incidentes analizados por periodos 201
202hospitales Fig 27 Efecto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de incidentes presentados en sesioacuten 202 Fig 28 Diferencia entre periodos para los IC en relacioacuten con tipo de anestesia 204
Comparacioacuten por periodos 205
demora en la ejecucioacuten de medidas 206
comunicacioacuten 207
periodos 208
por periodos 211
212periodos Fig 35 Comparacioacuten de IC vaacutelidos entre el HGUGM y el resto de hospitales 212 Fig 36 Comparacioacuten de IC compartidos entre el HGUGM y el resto de hospitales 213 Fig 37 Comparacioacuten de IC presentados en sesioacuten entre el HGUGM y el resto de hospitales 213
15
16
ABREVIATURAS
ANESTIC Sistema de Registro de Incidentes Criacuteticos en Anestesia de SENSAR
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
APSS Actionable Patient Safety Solutions
ASA American Society of Anesthesiologists
BRC bacteriemia relacionada con cateacuteter
CA Calidad Asistencial
CCAA Comunidades Autoacutenomas
CS Cultura de Seguridad
CSPA Curso de seguridad de paciente en anestesiologiacutea
CSSPQ Curso SENSAR de Seguridad de Paciente Quiruacutergico
CRM Crisis Resource Management
DH Declaracioacuten de Helsinki
EA Evento Adverso
EBA European board of Anaesthesiology
EEUU Estados Unidos
EMM Estrategia Multimodal
ESA European Society of Anaesthesiology
FH Factor Humano
GTSA Grupo de Trabajo de Seguridad en Anestesia
GTT Global Trigger Tool
HGUGM Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten
IC Incidente Criacutetico
IHI Institute for Healtcare Improvement
IOM Institute of Medicine USA
17
JCI Joint Commission International
JCAHO Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations
JCICPS Joint Commission International Center for Patient Safety
LE Liacutenea Estrateacutegica
LVQ Listado de Verificacioacuten Quiruacutergica
MaPsaF Manchester Patient Safety Framework
MSSSI Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad
MSPS Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social
MTT Medical Team Learning
NRLS National Reporting and Learning System
NPSA National Patient Safety Agency for England and Wales
NHS National Health Service (England ScotlandWales and Northern Ireland)
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
PE Planificacioacuten Estrateacutegica
PSMF Patient Safety Movement Foundation
QALY Quality Adjusted Life Year
SACH Sociedad de Anestesiologiacutea de Chile
SAMUR Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate Ayuntamiento de
Madrid
SED Sociedad Espantildeola del Dolor
SEGACI Seguridad en Anestesia y Cirugiacutea
SENSAR Sistema Espantildeol de Notificacioacuten en Seguridad en Anestesia y
Reanimacioacuten
SiNASP Sistema de Notificacioacuten y Aprendizaje para la SP
SNS Sistema Nacional de Salud
18
SP Seguridad del Paciente
SRIC Sistemas de Registro de Incidentes Criacuteticos
19
20
DEFINICIONES
Seguridad de paciente ausencia de dantildeo o dantildeo potencial innecesario asociado a la
asistencia sanitaria
Incidente para la SP o incidente criacutetico evento o circunstancia que puede resultar o
resulta en un dantildeo innecesario al paciente
Evento adverso incidente que resulta en un dantildeo al paciente incluyendo
enfermedad lesioacuten sufrimiento incapacidad o muerte y puede ser fiacutesico social o
psicoloacutegico
Evento centinela (never event) hecho inesperado no relacionado con la historia
natural de la enfermedad lesioacuten fiacutesica o psicoloacutegica grave que causa dantildeo permanente
o muerte al paciente (ver anexo 1)
Casi error (near miss) un incidente que por alguacuten motivo planificado o no fue
interceptado antes de afectar al paciente y podriacutea o no causar dantildeos El incidente
puede ser incidente sin dantildeo incidente con dantildeo (evento adverso) o near miss (1)
21
22
RESUMEN SUMMARY
SEGURIDAD EN ANESTESIA ESTUDIO CUASIEXPERIMENTAL PARA
EVALUAR EL IMPACTO DE UNA ESTRATEGIA MULTIMODAL EN EL
REGISTRO DE INCIDENTES CRIacuteTICOS
INTRODUCCIOacuteN
Los Sistemas de Registro de Incidentes Criacuteticos (SRIC) en anestesia recogen eventos
o circunstancias que puede resultar o resultan en un dantildeo innecesario al paciente
Suponen una herramienta de enorme utilidad para la mejora de la Seguridad del
Paciente (SP) ya que permiten prevenir los dantildeos evitables a partir del anaacutelisis
sistemaacutetico de los factores latentes (FL) que contribuyen a su aparicioacuten Son una
praacutectica recomendada por diversas organizaciones como la Organizacioacuten Mundial de
la Salud (OMS) y la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Su uso se
correlaciona con una Cultura de Seguridad (CS) moderna -no punitiva abierta justa y
de aprendizaje- y requiere del compromiso de individuos y organizaciones para
reducir la morbimortalidad en anestesia Los SRIC nacionales han demostrado ser
claves para aumentar dicha CS Los maacutes uacutetiles son aquellos anoacutenimos y voluntarios
enfocados al aprendizaje y con un alcance nacional que ademaacutes facilite generar
soluciones locales Su utilidad deriva de la propuesta y ejecucioacuten de medidas de
mejora (MM) que eviten la repeticioacuten de los IC La falta del alcance potencial de los
SRIC previsto por la OMS se ha relacionado con algunas limitaciones y barreras
conocidas entre las que destacan la falta de retroalimentacioacuten a los comunicadores la
imposibilidad de conocer la tasa real de eventos los costes asociados la falta de
soporte institucional y econoacutemico la pobre adhesioacuten de los meacutedicos y la dificultad
para el anaacutelisis un gran volumen de comunicaciones Se han puesto en marcha
23
diversas iniciativas para incrementar su uso sin que hasta la fecha haya estudios
concluyentes que permitan exportar conclusiones a la praacutectica cliacutenica por las
limitaciones del disentildeo de los estudios disponibles
El Sistema Espantildeol de Notificacioacuten en Seguridad en Anestesia y Reanimacioacuten
(SENSAR) es un SRIC creado en 2009 A los 5 antildeos de su inicio se implementoacute una
estrategia multimodal (EMM) con el objetivo de mejorar su rendimiento en teacuterminos
de comunicacioacuten de IC anaacutelisis de los mismos y ejecucioacuten de las MM derivadas No
existe en nuestro aacutembito nacional ninguacuten estudio sistemaacutetico sobre el desarrollo y
evolucioacuten de la SP en anestesiologiacutea a partir de un SRIC durante un periodo de
tiempo tan extenso
HIPOacuteTESIS
SENSAR ha desempentildeado un importante papel en la promocioacuten de la seguridad del
paciente en anestesiologiacutea producieacutendose importantes avances derivados de la
implementacioacuten de una estrategia multimodal en los uacuteltimos antildeos En virtud de estas
consideraciones se propone que dicha estrategia ha mejorado sustancialmente en el
segundo periodo la seguridad del paciente a partir de una mayor comunicacioacuten de IC
y de los paraacutemetros de estructura y funcionamiento de la organizacioacuten
OBJETIVOS
Evaluar el impacto de una estrategia multimodal desarrollada por SENSAR en la
evolucioacuten de la comunicacioacuten de incidentes criacuteticos en anestesiologiacutea comparando
dos periodos (2009 a 2013 y 2014 a 2016) pre- y posimplementacioacuten de dicha
estrategia
24
Asimismo se propone estudiar su eficiencia y su planificacioacuten estrateacutegica realizando
un anaacutelisis de sus fortalezas debilidades oportunidades y amenazas Tambieacuten
persigue analizar la actividad del Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten
(HGUGM) en materia de SP en comparacioacuten con otros hospitales y su evolucioacuten en
ambos periodos de estudio
MATERIAL Y MEacuteTODOS
Se utilizaron como fuente las bases de datos de SENSAR procedentes de las
plataformas de comunicacioacuten y anaacutelisis laquoANESTICraquo de coordinacioacuten interna y
difusioacuten laquoEscuelaSensarraquo de secretariado teacutecnico laquoPRENISARraquo y de las memorias
de actividad anual Se disentildeoacute un estudio analiacutetico cuasiexperimental sobre los datos
de la actividad recogidos de forma prospectiva durante el periodo comprendido entre
enero de 2009 y diciembre de 2016 y analizados de forma retrospectiva Se definioacute la
intervencioacuten EMM como el conjunto de actuaciones adoptadas 5 antildeos despueacutes de su
fundacioacuten para mejorar la estructura y el funcionamiento de SENSAR potenciando el
aprendizaje la docencia la innovacioacuten la divulgacioacuten y las redes de trabajo Se
realizaron comparaciones de estructura y funcionamiento entre los dos periodos
temporales pre- y posimplementacioacuten de la EMM incluyendo las siguientes variables
respuesta hospitales adheridos al SRIC dentro y fuera del territorio nacional IC
comunicados analizados compartidos entre hospitales y presentados en sesioacuten tipo
de IC comunicados FL detectados MM propuestas y ejecutadas coste de las
mismas tiempos de demora en el anaacutelisis de IC y en la ejecucioacuten de las MM y
actividades formativas y profesionales formados Una variante del estudio analiacutetico
fue de tipo casondashcontrol donde el HGUGM actuacutea como caso frente al resto de
hospitales que actuacutean como control Por uacuteltimo se incluyoacute en la investigacioacuten una
25
rama cualitativa en la que se aplicoacute la metodologiacutea DAFO a la organizacioacuten
SENSAR
RESULTADOS
Al final del periodo de estudio se observaron un total de 92 hospitales adheridos (4 de
los cuales no eran espantildeoles) 84 hospitales que comunicaron 75 hospitales que
analizaron y un total de 45 hospitales inactivos (489 del total) de los cuales 8 (87
) nunca se llegaron a incorporar y 37 (402 ) cesaron en su actividad
comunicadora Se contabilizaron 497 analizadores locales Se registraron 7232 IC
comunicados de los que se analizaron 6446 (891 ) Se presentaron en sesioacuten 3904
(606 ) y se compartieron con otros hospitales 5861 (909 ) En su mayoriacutea fueron
incidentes (871 ) frente a complicaciones (67 ) y quejas o comentarios (62 )
Los tres grupos etarios de mayor representacioacuten estaban comprendidos entre 50 y 80
antildeos La poblacioacuten pediaacutetrica representoacute tan solo el 35 de los IC comunicados
Con respecto a la clasificacioacuten ASA el mayor porcentaje se concentroacute en las
categoriacuteas ASA II y ASA III con 323 y 336 respectivamente En cuanto al sexo
el 485 fueron hombres y el 433 mujeres Tras su anaacutelisis se consideraron
vaacutelidos 5589 (867 ) y destacaron aquellos que implicaban cirugiacutea electiva con
ingreso (498 ) frente a otros como cirugiacutea electiva ambulatoria (126 ) cirugiacutea
urgenteemergente (116 ) paciente criacutetico (106 ) procedimientos no quiruacutergicos
(64 ) y procedimientos obsteacutetricos (3 ) En su mayoriacutea se presentaron en
quiroacutefano (465 ) frente a otras localizaciones como antequiroacutefano (97 )
reanimacioacuten (146 ) unidades de recuperacioacuten posanesteacutesica (47 ) salas alejadas
de quiroacutefano (46 ) urgencias (09 ) y unidad del dolor (02 ) Destacoacute el turno
de mantildeana (631 ) frente al de tarde (72 ) y noche (71 ) El personal implicado
26
en el IC maacutes frecuente fue el meacutedico especialista (613 ) frente a enfermeros
(139 ) residentes de anestesiologiacutea (47 ) y otras categoriacuteas (20 ) En su
mayoriacutea fueron IC sin dantildeo (773 ) frente a IC con morbilidad (212 ) e IC con
mortalidad (13 ) Un 2 de los IC supusieron la suspensioacuten de la cirugiacutea Se
obtuvieron datos de prolongacioacuten de la estancia hospitalaria en 1663 casos en su
mayor parte sin prolongacioacuten de la misma (532 ) frente a prolongacioacuten menos de
24 horas (35 ) entre 24 y 48 horas (71 ) y maacutes de 48h (155 ) Principalmente
comunicaron anestesioacutelogos especialistas (873 ) frente a residentes de
anestesiologiacutea (82 ) enfermeros (4 ) y resto de categoriacuteas (05 ) con una media
de experiencia profesional de 142 antildeos En el 528 comunicaron los responsables
del paciente en el 271 observadores no responsables y en el 58 los ayudantes
del responsable Las medias de los tiempos de demora para el anaacutelisis y la ejecucioacuten
de las MM fueron 87 y 167 diacuteas respectivamente Los tipos de IC maacutes frecuentes
fueron cliacutenicos (25 ) de medicacioacuten (21 ) de equipamiento (20 ) y de
comunicacioacuten (95 ) Se registraron 157 casos de error de lado quiruacutergico cirugiacutea o
paciente (24 ) La mayoriacutea de los IC eran multifactoriales destacando aquellos con
3 FL en el 255 4 FL en el 23 y 2 FL en el 189 Tan solo un 132 fue
unifactorial De entre los FL destacaron en orden decreciente el factor individuo
(676 ) de organizacioacuten (58 ) de tarea (556 ) de equipo (502 ) de paciente
(427 ) y de lugar de trabajo (397 ) Se contabilizaron un total de 12782 MM
propuestas con una media 2 MM por cada IC analizado En su mayoriacutea las MM se
agruparon en aquellas que implicaban toma de conciencia (71 ) frente a las que
supusieron cambios sin coste (20 ) Tan solo un 3 implicaron cambios con coste
Un 82 de ellas se habiacutean finalizado y un 18 permanecieron pendientes de
27
finalizar Tan solo el 07 estaban aplazados en su ejecucioacuten por estar pendientes de
compra
El anaacutelisis comparativo ofrecioacute diferencias estadiacutesticamente significativas a favor del
segundo periodo con un incremento del nuacutemero de hospitales que aglutinan el 75
de las comunicaciones y de los anaacutelisis (Δ 207 y 54 respectivamente) con una
disminucioacuten de hospitales que se inactivaron (Δ -7245 ) y con un aumento de los
hospitales fuera del territorio nacional (4 hospitales) Se observoacute un aumento de los
IC comunicados por antildeo (Δ 6796 ) compartidos con otros hospitales (Δ 449 ) y
presentados en sesioacuten (Δ 2312 ) En cuanto al tipo de IC se vieron incrementados
los incidentes evitables (Δ 155 ) sin dantildeo (Δ 667 ) y los relacionados con la
teacutecnica anesteacutesica (Δ 588 ) Se objetivoacute una disminucioacuten de las complicaciones (Δ -
4333 ) y de los IC relacionados con la medicacioacuten (Δ -1739 ) No se observaron
diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos periodos para la edad el sexo
y el grado ASA del paciente ni para los IC analizados Los tiempos de demora en el
anaacutelisis del IC y la ejecucioacuten de medidas se vieron reducidos en 4043 y 5448 diacuteas
respectivamente Las medias de FL y MM por IC analizados se vieron aumentados en
un 278 y 301 respectivamente asiacute como la media de MM por antildeo (Δ 54 )
Las actividades formativas se vieron incrementadas de modo muy significativo (de 2
a 46 ediciones de cursos uno de ellas internacional) asiacute como el nuacutemero de
profesionales formados (de 122 a 1457 alumnos) No se observaron diferencias en el
resto de variables analizadas
El anaacutelisis comparativo del HGUGM ofrecioacute resultados estadiacutesticamente
significativos a favor del segundo periodo para los IC comunicados (Δ 3534 ) y
analizados (Δ 2201 ) Tambieacuten se evidenciaron mejoras significativas con respecto
a otros hospitales en los IC vaacutelidos (Δ 93 ) compartidos con otros hospitales (Δ
28
667 ) y presentados en sesioacuten (Δ 4737 ) asiacute como en los tiempos de demora en
el anaacutelisis con una reduccioacuten de 534 diacuteas de media No se observaron diferencias en
los tiempos de demora en la ejecucioacuten de MM ni en el resto de paraacutemetros
Los resultados del anaacutelisis DAFO mostraron como fortalezas internas fundamentales
las caracteriacutesticas propias del SRIC (nacional anoacutenimo voluntario no punitivo y
adaptado a taxonomiacutea internacional) la gran adhesioacuten de los meacutedicos los antildeos de
experiencia de SENSAR el gran volumen de IC comunicados y los resultados
basados en la accioacuten local con MM Las debilidades internas maacutes llamativas fueron la
imposibilidad para conocer la tasa real de IC que acontecen la dificultad para
mantener la motivacioacuten de los comunicadores y las barreras para el anaacutelisis la
ejecucioacuten de medidas y la obtencioacuten de conclusiones para emitir recomendaciones
Las oportunidades externas maacutes destacadas estuvieron en relacioacuten con el cambio
cultural cada vez maacutes favorable en SP y la posicioacuten prestigiosa de SENSAR como
referencia internacional por el volumen de IC su crecimiento y su impacto potencial
Las amenazas externas maacutes resentildeables fueron el conflicto potencial con otros SRIC
que comparten entorno y la ausencia de aplicaciones intermedias que permitan la
convivencia entre ambas e impidan la peacuterdida de comunicaciones
DISCUSIOacuteN
El principal hallazgo del presente estudio ha sido que la implantacioacuten de una
estrategia multimodal ha conseguido que la incidencia de IC comunicados se haya
incrementado de modo significativo lo que se ha relacionado de forma positiva con
diferentes MM directamente relacionadas con la posibilidad de evitar la repeticioacuten de
los IC y con una mejora de la CS del paciente en el campo de la anestesiologiacutea Los
resultados de otros SRIC similares en caracteriacutesticas volumen de IC y antildeos de
29
funcionamiento son superponibles a los obtenidos por esta investigacioacuten daacutendole
validez a SENSAR como referencia internacional confirmando la uniformidad de
funcionamiento y el potencial que tienen para el aprendizaje Comparado con otros
estudios que han intentado demostrar la efectividad de estrategias encaminadas a
aumentar el rendimiento de los SRIC esta investigacioacuten permite exportar a la praacutectica
cliacutenica el desarrollo de la estrategia multimodal desarrollada en base a la evidencia del
impacto obtenido Con respecto a las dudas planteadas en la literatura sobre por queacute
los SRIC no han alcanzado el potencial previsto por la OMS esta investigacioacuten
permite despejar muchas incoacutegnitas Se ha evidenciado que el SRIC no solo
colecciona registros sino que se centra en el rendimiento de las comunicaciones
potenciando el anaacutelisis y las MM frente a la comunicacioacuten En base a los resultados
obtenidos podriacutea potenciarse el uso de la herramienta en procedimientos de urgencia
no quiruacutergicos obsteacutetricos de sedacioacuten o pediaacutetricos y en colectivos no meacutedicos El
aumento de las actividades formativas y de los profesionales formados podriacutean tener
un efecto relativo importante con respecto a otros elementos de la EMM Los factores
que podriacutean haber influido en el alto rendimiento del HGUGM son el desarrollo
progresivo de la CS que empezoacute con la determinacioacuten de situacioacuten inicial y que ha
mejorado con numerosas formaciones la inclusioacuten de los residentes en la SP el foco
en el anaacutelisis la ejecucioacuten de MM y en la retroalimentacioacuten con muacuteltiples sesiones
monograacuteficas o la asignacioacuten de recursos temporales dentro de la actividad asistencial
para el SRIC La aplicabilidad de esta investigacioacuten se centra en desarrollar la
investigacioacuten en el campo de la SP en nuestro medio a traveacutes de los SRIC para asentar
la evidencia de su utilidad y realizar una revisioacuten sistemaacutetica de la estructura y
funcionamiento de SENSAR como organizacioacuten para promover una mejora en cuanto
a su planificacioacuten estrateacutegica y organizacioacuten por procesos
30
CONCLUSIONES
El impacto positivo de la EMM desarrollada por SENSAR ha supuesto una mejora de
la SP en el aacutembito de la anestesiologiacutea y aacutereas afines de la CS de los profesionales e
instituciones del alcance geograacutefico del SRIC y docente de la organizacioacuten con una
mejor difusioacuten de la metodologiacutea de anaacutelisis de sistema de agilidad de los grupos de
analizadores y de la efectividad institucional para el aprendizaje a partir del error
Los SRIC han demostrado ser una herramienta de gran eficiencia para la mejora de la
SP El HGUGM se ha mostrado como un excelente modelo de referencia lo que
permitiriacutea la exportacioacuten a otros centros de sus estrategias locales de mejora del
rendimiento El anaacutelisis DAFO de SENSAR sugiere la necesidad de una planificacioacuten
estrateacutegica o bien ofensiva de crecimiento o bien de reorientacioacuten implementando
una vez maacutes un cambio de poliacutetica a traveacutes de una nueva EMM
31
32
SAFETY IN ANESTHESIA QUASI-EXPERIMENTAL STUDY FOR THE
EVALUATION OF THE IMPACT OF A MULTIMODAL STRATEGY ON
THE REGISTRY OF CRITICAL INCIDENTS
INTRODUCTION
A Critical Incident Reporting System (CIRS) in anesthesia collects events or
circumstances that may result in unnecessary harm to the patient It is a highly
useful tool for the improvement of the Patient Safety (PS) for they prevent
avoidable harm from happening by using the systematic analysis of the latent
factors (LF) contributing to its arising Several organizations such as the World
Health Organization (WHO) and the Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ) recommend this practice Its use is correlated with a modern ndash non-
punitive open fair and learning ndash Culture of Safety (CS) and it requires the
commitment of individuals and organizations to reduce morbidity and mortality in
anesthesia National CIRSrsquos have demonstrated to be key for the increase of such
CS The most useful ones are those which are anonymous and voluntary focused
on learning and with national scope which also enable to create local solutions
Their usefulness stems from the proposal and execution of improvement measures
(IM) that prevent the repetition of the CIs The lack of potential reach of the
CIRSrsquos expected by the WHO has been associated with some known limitations
and barriers including the lack of feedback to the reporters the impossibility to
know the real rate of events the associated costs the lack of institutional and
economic support the poor implication of doctors and the difficulty to analyze a
great volume of reports Despite the fact that several initiatives have been
launched to increase its use there are not any conclusive studies so far that enable
33
drawing conclusions to the clinical practice due to the design limitations of the
available studies
The Spanish Anesthesia and Recovery Safety Notification System (SENSAR
by its Spanish acronym) is a CIRS created in 2009 Five years after its
development a multimodal strategy (MMS) was implemented to improve its
performance in terms of CI reporting their analysis and the execution of the
derived IM There are no systematic studies on the development and evolution of
anesthesia PS throughout such an extensive period in our country
HYPOTHESIS
SENSAR has played an important role in the promotion of patient safety in
anesthesiology Therefore great progress has been achieved derived from the
implementation of a multimodal strategy in the past years Given these
considerations it is suggested that such strategy has substantially improved
patient safety thanks to a higher reporting of CI and to the structure and
functioning parameters of the organization during the second period
OBJECTIVES
To evaluate the impact of a multimodal strategy developed by SENSAR in the
evolution of critical incident reporting in anesthesiology by comparing two pre-
and postimplementation periods (2009-2013 and 2014-2016) of such strategy
Likewise it is proposed to study its efficiency and its strategic planning by
conducting an analysis of its strengths weaknesses opportunities and threats It
also intends to analyze the activity of the General University Hospital Gregorio
34
Marantildeoacuten (HGUGM by its Spanish acronym) in terms of PC in comparison with
other hospitals and its evolution in both research periods
MATERIALS AND METHODS
Data were gathered from the SENSAR databases of several platforms such as
ldquoANESTICrdquo of communication and analysis ldquoEscuelaSensarrdquo of internal
coordination and dissemination ldquoPRENISARrdquo of technical secretariat and from
the annual activity records A quasi-experimental analytic study was designed on
the activity data gathered in a prospective manner during the period from January
2009 and December 2016 and analyzed in a retrospective manner The MMS
intervention was defined as the set of actions taken five years after its
establishment to improve the structure and the functioning of SENSAR by
boosting the learning teaching innovation dissemination and networking Both
pre- and postimplementation periods of the MMS were compared against
regarding structure and functioning including the following response variables
hospitals that have joined the CIRS both inside and outside national territory CIs
reported analyzed shared between hospitals and presented in session reported CI
type detected LF proposed and executed IMs their cost delay time in CI
analysis and execution of IM and training activities and professionals trained A
variation of the analytical study was a case-control study design where the
HGUGM acts as case opposite to the rest of hospitals which act as control
Finally a qualitative branch was included in the study where the SWOT method
was applied to the SENSAR organization
35
RESULTS
At the end of the research period 92 hospitals had joined (four of which were
not Spanish) 84 hospitals had reported 75 hospitals had conducted analysis and
there was a total of 45 inactive hospitals (489 of the total) of which eight
(87) never joined and 37 (402) ceased their reporting activity 497 local
analyzers were identified 7232 reported CI were registered 6446 of which
(891) were analyzed 3904 (606) were presented in session and 5861
(909) were shared with other hospitals They were mainly incidents (871)
versus complications (67) and complaints or comments (62) The three age
groups with a higher representation were between 50 and 80 The pediatric
population represented only 35 of the reported CIs Regarding the ASA
classification the greater percentage was in the ASA II and ASA III categories
which represented 323 and 336 respectively Regarding gender 485 were
male and 433 female After its analysis 5589 (897) were deemed valid
especially those that needed inpatient elective surgery (498) opposite to others
including outpatient elective surgery (126) urgentemergent surgery (116)
critical patient (106) non-surgical procedures (64) and obstetrical
procedures (3) They largely took place in the operating room (465) opposite
to other localizations such as preoperative area (97) resuscitation (146)
postanesthesia care units (47) rooms distanced from the operating room
(46) emergency room (09) and pain management department (02) The
morning shift was specially remarkable (631) against the evening shift (72)
and the night shift (71) The professionals who were most involved in the CI
were the specialist doctors (613) against nurses (139) anesthesiology
36
residents (47) and other categories (20) The cases were mainly of CIs with
no damage (773) against morbidity-related CIs (212) and mortality-related
CIs (13) 2 of the CIs involved the suspension of surgery Data on the
extension of hospital stay were gathered in 1663 cases of which the great
majority did not require such extension (532) opposite to an extension inferior
to 24 hours (35) between 24 and 48 hours (71) and over 48 hours (155)
Specialist anesthesiologists were the main reporters (873) opposite to
anesthesiology residents (82) nurses (4) and the rest of categories (05)
with a mean professional experience of 142 years In 528 of the cases the
report came from the person responsible for the patient 271 of the times were
non-responsible observers and 58 of them it was the assistants to the
responsible person The average delay time for the analysis and execution of the
IMs were 87 and 16 days respectively The most common CIs were clinical
(25) medication (21) equipment (20) and communication (95) 157 error
cases were detected on the surgical site type of surgery or patient (24) Most
CIs were multifactorial especially those with three LFs (255) four LFs (23)
and two LFs (189) Only 132 of the cases were monofactorial In decreasing
order the following shall be noted among the LFs individual (676)
organization (58) task (556) team (502) patient (427) and place of
work (397) factor A total of 12782 IM proposals were identified with a mean
of two IMs per analyzed CI IMs mostly grouped in those that involved awareness
raising (71) opposite to those that involved changes with no cost (20) Just
3 meant costly changes 82 of them had finished and 18 remained
outstanding Only 07 were postponed because the purchase was pending
37
The comparative analysis offered statistically significant differences in favor
of the second period with an increase in the number of hospitals that account for
75 of the reports and the analysis (Δ 207 and 54 respectively) with a
decrease in inactivated hospitals (Δ -7245) and with an increase of hospitals
outside the national territory (four hospitals) There was an increase in the
reported CIs per year (Δ 6796) shared with other hospitals (Δ 449) and
presented in session (Δ 2312) Regarding the CI type the avoidable incidents
(Δ 155) those with no damage (Δ 667) and those related with the anesthetic
technique (Δ 588) increased The reduction of complications was targeted (Δ -
4333) as well as that of the CIs related to medication (Δ -1739) No
statistically significant differences were observed between both periods in terms
of age gender and the ASA score of the patient or for the analyzed CIs The
delay times of the CI analysis and the execution of measures were reduced to
4043 and 5448 days respectively The mean LF and IM per analyzed CI
increased by 278 and 301 respectively as well as the mean IM per year (Δ
54) The training activities increased in a highly significant manner (from two to
46 course editions one of which was international) as well as the professionals
trained (from 122 to 1457 students) No differences were found in the rest of the
analyzed variables
The comparative analysis of the HGUGM showed statistically significant
results in favor of the second period for the reported (Δ 3534) and analyzed (Δ
2201) CIs Significant improvements were also observed compared to other
hospitals in terms of valid CIs (Δ 93) CIs shared with other hospitals (Δ
667) and CIs presented in session (Δ 4737) as well as regarding the delay
38
times in the analysis with an average reduction of 534 days No differences were
observed in the delay times of the IM execution or in the rest of parameters
The SWOT analysis results showed as fundamental internal strengths the
CIRS specific characteristics (national anonymous voluntary non-punitive and
adapted to international taxonomy) the great participation of doctors the years of
expertise of SENSAR the great volume of reported CI and the local-action-based
results with IM The most notable internal weaknesses were the impossibility to
know the real CI rate the difficulty to keep the motivation of reporters and
barriers for analysis the execution of measures and the drawing of conclusions to
issue recommendations The most noteworthy external opportunities were linked
to the ever more favorable cultural change in PS and the prestigious position of
SENSAR as an international reference for the CI volume its growth and
prospective impact The most important external threats were the prospective
conflict with other CIRSrsquos with shared background and the absence of
intermediate applications that allow the coexistence of both and prevent the loss
of communication
DISCUSSION
The main finding of this study has been that the implementation of a multimodal
strategy has managed to significantly increase the reported CI incidence This has
been positively related to different IMs which are directly related with the
possibility of avoiding CI repetition and an improvement of the patientrsquos CS in the
field of anesthesiology The results of other CIRSrsquos with similar characteristics
CI volume and working years are equivalent to those found in this research
providing validity to SENSAR as an international reference confirming
39
functioning uniformity and their learning potential Compared to other studies that
have tried to demonstrate the effectiveness of strategies aimed at increasing the
performance of CIRSrsquos this research enables to export to clinical practice the
development of the multimodal strategy developed based on the evidence of the
obtained impact Regarding the doubts raised in the literature on why CIRSrsquos have
not reached the potential expected by the WHO this research allows to clarify
many questions It has been proved that the CIRS does not only gather
information but it is focused on the performance of communications thus
boosting the analysis and the IMs against the communication On the basis of the
obtained results the use of the tool could be fostered in urgent non-surgical
obstetrical sedation or pediatric processes and in non-medical collectives The
increase of training activities and of professionals trained could have an important
relative impact regarding other elements of the MMS The factors that may have
had an impact on the high performance of the HGUGM are the progressive
development of the CS that started with the identification of the initial situation
which has improved with several trainings the inclusion of the residents in the PS
the focus on analysis the IM execution and the feedback with multiple
monographic sessions or the assignment of temporary resources within the
assistance activity for the CIRS The applicability of the research focuses on
developing the research in the field of PS in our area of expertise through the
CIRSrsquos to confirm the evidence of its usefulness and to conduct a systematic
review of the structure and functioning of SENSAR as an organization to
promote an improvement regarding its strategic planning and process-based
organization
40
CONCLUSIONS
The positive impact of the developed MMS by SENSAR has meant an
improvement of the PS in the field of anesthesiology and related areas of the CS
of professionals and institutions of the geographical scope of the CIRS and of its
teaching capacity with a better dissemination of the methodology of system
analysis of agility of groups of analyzers and of the institutional effectiveness in
learning from errors CIRSrsquos have demonstrated to be a greatly efficient tool for
the improvement of the PS The HGUGM has shown itself as a benchmark which
would allow the exportation of its local strategies of performance improvement to
other centers SENSARrsquos SWOT analysis suggests the need for an strategic
planning of either offensive growth or reorientation by implementing once again
a policy change through a new MMS
41
42
INTRODUCCIOacuteN
La Seguridad del Paciente (SP) o el intento consciente de evitar lesiones al paciente
causadas por la asistencia es un componente esencial de la Calidad Asistencial (CA)
y la condicioacuten previa para la realizacioacuten de cualquier actividad cliacutenica Solo
recientemente a la luz de datos objetivos la SP ha comenzado a considerarse una
cuestioacuten primordial en la praacutectica sanitaria Los fundamentos de la seguridad
asistencial asientan en dos liacuteneas de pensamiento relacionada 1 La teoriacutea del error de
Reason que asume que el ser humano es falible por lo que pese a los esfuerzos por
evitarlos los errores seguiraacuten aconteciendo por lo que es necesario que los procesos
se redisentildeen para hacerlos maacutes resistentes a la produccioacuten de fallos o errores y menos
proclives a la situaciones de riesgo y habilitar estrategias de deteccioacuten e
interceptacioacuten precoz de los errores 2 La cultura de seguridad (CS) cultura no
punitiva en la que existe un compromiso de los individuos y organizaciones con la
seguridad y por tanto con la aplicacioacuten de las mejores praacutecticas y estaacutendares y que
cuenta con un clima de seguridad abierto y de confianza mutua en la que los errores
son una fuente de aprendizaje en lugar de ser utilizados para culpabilizar (1)
Sobre esta base se desarrolla esta introduccioacuten que revisa el estado actual del arte en
relacioacuten a la CA y la SP como una de sus dimensiones las actuaciones internacionales
y nacionales en SP el dantildeo asociado a la praacutectica de la anestesia las aacutereas de mejora
para reducir la morbimortalidad asociada a la misma y el papel fundamental que
desempentildean los Sistemas de Registro de Incidentes Criacuteticos (SRIC) Estos sistemas se
imponen como una herramienta de vital importancia en la mejora de la SP con sus
ventajas y limitaciones las perspectivas de futuro destacando los principales sistemas
de alcance nacional que existen a nivel mundial para finalmente centrarnos en el
Sistema Espantildeol de Notificacioacuten en Seguridad en Anestesia y Reanimacioacuten
43
(SENSAR) en cuanto a sus antecedentes estructura desarrollo e impacto de su
actividad
44
LA CALIDAD ASISTENCIAL Y SUS COMPONENTES
El principio primum non nocere subyace a cada acto asistencial por lo que podriacuteamos
asumir como principio baacutesico que cada profesional es un sujeto competente y
responsable que tiene como base de su actuacioacuten no generar dantildeo A pesar de ello y
por la cada vez mayor complejidad de la atencioacuten el componente humano individual
interactuacutea con elementos propios del paciente de las tareas o procedimientos de la
estructura fiacutesico ambiental que incluye el material el equipamiento teacutecnico y el lugar
fiacutesico donde se produce la asistencia o de la organizacioacuten que es causa de que los
eventos adversos esteacuten presentes de forma maacutes frecuente de lo deseado
Los componentes esenciales de la calidad asistencial son tres el factor cientiacutefico-
teacutecnico (la aplicacioacuten del mejor conocimiento disponible en funcioacuten de los medios y
recursos disponibles) el factor percibido (la satisfaccioacuten de los pacientes con la
atencioacuten los resultados y el trato recibido) y el factor institucional o corporativo
(ligado a la imagen de un centro sanitario)
Las dimensiones de la calidad asistencial pueden clasificarse en 8 categoriacuteas
Competencia profesional o calidad cientiacutefico-teacutecnica Efectividad Eficiencia Accesibilidad Satisfaccioacuten Adecuacioacuten Atencioacuten centrada en el paciente Seguridad del paciente Tabla 1 Dimensiones de la calidad asistencial
A partir de la aparicioacuten de los informes del Institute of Medicine de Estados Unidos
ldquoTo Err is humanrdquo (2) y ldquoCroosing the Quality Chasmrdquo (3) cabe destacar dos
dimensiones de indudable trascendencia para esta investigacioacuten la atencioacuten centrada
45
en el paciente y la seguridad del paciente La primera implica organizar la atencioacuten
pensando en los pacientes maacutes que en los que la facilitan La segunda implica
practicar una atencioacuten libre de dantildeos evitables para lo cual es necesario el desarrollo
de sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad de aparicioacuten de fallos
del sistema y errores de las personas y aumentar la probabilidad de detectarlos cuando
ocurren para mitigar sus consecuencias
La dimensioacuten SP implica practicar una atencioacuten libre de dantildeos evitables lo que
supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad de
aparicioacuten de fallos del sistema y errores de las personas y aumentar la probabilidad de
detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias
La OMS define la salud como ldquoel estado de completo bienestar fiacutesico psiacutequico y
social y no soacutelo la ausencia de la enfermedadrdquo Milton Terris introdujo matices a esa
definicioacuten resaltando que existe un ldquocontinuo salud-enfermedadrdquo en constante
equilibrio sobre el que influyen muacuteltiples factores sanitarios y no sanitarios Si la
salud no es solo la ausencia de enfermedad podemos afirmar que la SP no es solo la
ausencia de riesgos Existe un ldquocontinuo riesgo-seguridadrdquo que exige poner el foco a
varios niveles disentildeando estrategias para favorecer que la balanza se incline hacia la
seguridad Estas estrategias deben desarrollarse en los aacutembitos institucional
profesional poliacutetico y social de manera que se disentildeen y organicen escenarios de
atencioacuten con bajo riesgo que se enfoque la competencia y praacutecticas profesionales de
modo seguro y que la SP se incluya como prioridad en la agenda de las
organizaciones que influyen de manera directa o indirecta en la atencioacuten sanitaria
46
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
LA CULTURA DE SEGURIDAD
Se define como el conjunto de valores y normas comunes a los individuos dentro de
una misma organizacioacuten e implica un modelo mental compartido que posiciona la
seguridad como un objetivo comuacuten a perseguir de manera que los individuos y la
organizacioacuten estaacuten comprometidos con los programas de SP (4) La cultura de
seguridad (CS) incluye factores humanos teacutecnicos organizativos y culturales Esta
CS ha madurado en distintos entornos como la industria de la energiacutea nuclear la
aviacioacuten y el control aeacutereo (5) En el entorno de la salud distintas herramientas
cualitativas y cuantitativas (encuesta hospitalaria de CS del paciente de AHRQ
PSCHO MSI entre otras) han intentado medir la CS de las organizaciones
reconocieacutendose actualmente que los meacutetodos cualitativos la reflejan mejor en
relacioacuten a la evidencia del rigor psicomeacutetrico (6)
Los cimientos de esta cultura asientan en dos teoriacuteas 1 La teoriacutea de la identidad
social (7) el individuo se esfuerza por mejorar su autoestima mediante la
identificacioacuten con un grupo La organizacioacuten debe generar intervenciones en materia
de seguridad y potenciar la creacioacuten de redes seguras para que se incluyan en ella los
individuos Tambieacuten debe promover el entrenamiento de profesionales y equipos 2
La teoriacutea de la autocategorizacioacuten (8) el individuo se identifica con distintos grupos
(microculturas) y renegocia de manera constante su identidad La organizacioacuten debe
promover el refuerzo positivo la recompensa del trabajo en seguridad la publicidad
de los programas en pro de la seguridad y debe reforzar el autoestima de aquellos que
trabajan para desarrollarla evitando las posibles consecuencias negativas que
pudieran derivarse de las barreras para la implantacioacuten de la CS La ausencia de CS
47
puede implicar que ciertos comportamientos de riesgo se conviertan en normas por lo
que es crucial el fomento de las praacutecticas seguras en la organizacioacuten evaluando
continuamente las consecuencias Esto permite reevaluar los haacutebitos entendidos como
ldquonormalesrdquo y plantear estandarizacioacuten de praacutecticas y desarrollo de guiacuteas consensuadas
de praacutectica cliacutenica con el apoyo de la evidencia cientiacutefica Esta estandarizacioacuten de las
praacutecticas nos permite unificar los criterios y actuaciones en las organizaciones
sanitarias Los profesionales experimentados suelen tener comportamientos asentados
en fuertes convicciones que a veces entran en conflicto con dicha estandarizacioacuten un
buen ejemplo es la implementacioacuten del listado de verificacioacuten quiruacutergica (LVQ) de la
OMS que ha suscitado resistencias (910) A pesar de los esfuerzos realizados su
implantacioacuten ha sido incompleta siendo las principales barreras considerarlo una
imposicioacuten sensacioacuten de duplicidad de tareas falta de adaptacioacuten del LVQ a las
necesidades locales pudor y sensacioacuten de ridiacuteculo (11) Ademaacutes en determinados
centros se ha dado maacutes importancia al registro que al cumplimiento ofreciendo datos
equiacutevocos El desarrollo de la CS y el aprendizaje a partir de eacutexitos y fracasos de
implementacioacuten de determinadas praacutecticas seguras es fundamental para conseguir un
equilibrio entre la estandarizacioacuten y el respeto a la autonomiacutea profesional
Se diferencia del clima de seguridad en que la CS es profunda y estable mientras que
el clima estaacute sujeto a fluctuaciones y es maacutes cortoplacista
Seguacuten la National Patient Safety Agency for England and Wales (NPSA) son tres las
caracteriacutesticas necesarias de la CS en las organizaciones sanitarias 1 Abierta se
asume el fallo del sistema como origen de los accidentes 2 Justa no se imponen
medidas punitivas 3 De aprendizaje interpreta los incidentes como posibilidades de
mejora Cambiar la CS de una organizacioacuten es siempre un difiacutecil reto y existen
distintas forma de potenciarla incluyendo valoraciones de la situacioacuten inicial
48
formacioacuten de equipos fomento del liderazgo establecimiento de auditoriacuteas de
seguridad o uso de sistemas de registro de incidentes criacuteticos (45)
Las organizaciones pueden tener distintos grados de madurez de la CS y seguacuten el
Manchester Patient Safety Framework (MaPsaF) existen distintas fases de desarrollo
que responden a los siguientes modelos mentales (12)
Fase patoloacutegica ldquoiquesta quieacuten le importa la seguridad si no nos pillanrdquo
Fase reactiva ldquohacemos algo cada vez que sucede un evento adversordquo
Fase calculativa ldquotenemos sistemas para manejo de evento adverso rdquo
Fase proactiva ldquonos anticipamos a los problemas de seguridadrdquo
Fase generativa ldquotenemos un sistema centrado en la seguridadrdquo Tabla 2 Fases de la Cultura de Seguridad
El Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) ha promovido
estudios para conocer la CS en el aacutembito hospitalario donde se adaptoacute y validoacute al
espantildeol el cuestionario de la AHRQ Este cuestionario que se aplicoacute en una muestra
aleatoria de 24 hospitales de agudos del sistema nacional de salud (SNS) con la
participacioacuten de 6257 profesionales Esta encuesta mostroacute con una tasa de respuesta
mayor para farmaceacuteuticos (744) que para enfermeriacutea (355) o medicina (262)
(13) Los principales resultados del estudio mostraban que los profesionales
consideraban el clima de seguridad como aceptable (710) y reconociacutean debilidades
en cuanto a ldquoDotacioacuten de personalrdquo ldquoTrabajo en equipo entre unidades o serviciosrdquo
ldquoPercepcioacuten de seguridadrdquo y ldquoApoyo de la Gerencia en la seguridad del pacienterdquo El
estudio destacoacute ademaacutes que el ritmo de trabajo de muchos hospitales puede afectar a
la seguridad del paciente La gran mayoriacutea de los encuestados (778) no habiacutea
comunicado ninguacuten evento relacionado con la SP Siguiendo los criterios de la
AHRQ no aparece globalmente como fortalece ninguna de las dimensiones que mide
49
la encuesta En relacioacuten con el objeto de esta investigacioacuten las principales estrategias
que se recogen en el documento para mejorar el clima incluyen el fomento de la
notificacioacuten interna y tratar los temas de SP como un problema de equipo y no
individual por el impacto en la mejora de la cultura y el clima de seguridad que
tienen el uso de SRIC y el fomento del trabajo en equipo
COacuteMO SE GENERA UN CAMBIO CRUZANDO LA BRECHA
Cambiar la CS de las organizaciones sanitarias es un reto complejo (314) que
requiere evitar el adoctrinamiento y las recetas conductuales Las teoriacuteas del
aprendizaje adulto sobre andragogiacutea han demostrado que no se trata de decirle al
profesional lo que debe hacer sino de implicarlo en el cambio a traveacutes del aprendizaje
experiencial Por ese motivo la utilizacioacuten de incidentes reales recopilados a partir de
un SRIC tienen un valor significativo en ese aprendizaje especialmente cuando esa
experiencia se da en un entorno cercano real e identificado por el profesional como
propio En este proceso el profesional es el protagonista Los pasos necesarios para el
cambio incluyen el diagnoacutestico inicial de la situacioacuten la identificacioacuten de
motivaciones y de los distintos actores que pueden permitir el cambio o impedirlo
los recursos disponibles y necesarios y por uacuteltimo las consecuencias del mismo
Este cambio de CS implica un proceso gradual (15) en el que es importante superar
distintas etapas El modelo de Moore (14) descrito en su publicacioacuten Crossing the
Chasm estaacute basado en el ciclo de adopcioacuten de la tecnologiacutea En el se ilustra el abismo
que hay entre los primeros adoptantes de un producto tecnoloacutegico innovador (los
entusiastas y visionarios) y la mayoriacutea temprana (los pragmaacuteticos) Seguacuten Moore el
calado de esa innovacioacuten en cada grupo es la base para el eacutexito en el siguiente El
50
abismo al que se refiere puede superarse si se construye suficiente impulso de modo
que la innovacioacuten se convierte en un estaacutendar es el punto en el que el movimiento es
imparable El cambio de la CS a traveacutes del uso de SRIC pueden considerarse una
innovacioacuten disruptiva o discontinua por la innovacioacuten que supone en los entornos
profesionales un cambio significativo de paradigma en el comportamiento motivo
por el cual es posible aplicar esta teoriacutea En la siguiente tabla se describen las fases
del cambio los actores implicados y sus roles
1 INNOVACIOacuteN Liacuteder Tener una idea innovadora para generar un cambio
Primer seguidor Legitimar al liacuteder
2 DIFUSIOacuteN Seguidores tempranos
Dar visibilidad al movimiento y hacerlo inevitable
ABISMO
3 ADOPCIOacuteN Mayoriacutea temprana
(Pragmaacuteticos) Adoptar el cambio con pragmatismo
4 GENERALIZACIOacuteN Mayoriacutea tardiacutea
(Conservadores) Adoptar el cambio de modo conservador
5 ASIMILACIOacuteN Esceacutepticos Representar la resistencia a la asimilacioacuten total del cambio
Tabla 3 Fases en el proceso de cambio Adaptacioacuten propia del modelo de Moore
LA ANESTESIOLOGIacuteA COMO MODELO DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
La teacutecnica del IC se describioacute en 1954 como una herramienta de evaluacioacuten de la
conducta humana aplicada a la seguridad aeacuterea pero no fue hasta 1978 cuando
Cooper (16) desarrolloacute un meacutetodo para estudiar los errores en anestesia Varios
grupos adoptaron en Australia los meacutetodos de Cooper y en 1987 coordinaron el
Estudio Australiano de Monitorizacioacuten de Incidentes (AIMS) (17) que fue el primer
programa nacional de comunicacioacuten de IC en anestesia En el antildeo 2000 se publicoacute en
la prestigiosa revista British Medical Journal ldquoLa Anestesiologiacutea como modelo de
51
SPrdquo Esto se debe a la amplia gama de estrategias para minimizar el error humano y el
riesgo para los pacientes en la praacutectica de la anestesia lo cual la convierte en un
modelo para otras especialidades Importantes estudios epidemioloacutegicos en anestesia
demuestran que en esta especialidad se da un interesante ejemplo de mejora en la SP
(18) con una disminucioacuten de 100 veces la tasa de mortalidad anesteacutesica motivo por
el cual se cita a menudo como la uacutenica especialidad en la atencioacuten sanitaria que ha
alcanzado la ldquotasa de defecto sigma 6rdquo (19) que se utiliza para describir un proceso
libre de defectos 9999966 (34 defectos por milloacuten) y a menudo se ve como el
objetivo a conseguir en cualquier proceso de fabricacioacuten o en la industria del
transporte Similar tendencia se ha producido en la morbilidad anesteacutesica Dentro de
la estrategia de Gestioacuten de Riesgos desarrollada por la especialidad (20) algunas de
las causas que destacan para esta disminucioacuten de la mortalidad y morbilidad son 1
La eliminacioacuten del peligro reemplazo de faacutermacos peligrosos por otros maacutes seguros
(halotano por otros menos hepatotoacutexicos) sustituir la anestesia general por teacutecnicas
neuroaxiales en la praacutectica obsteacutetrica para limitar el riesgo de broncoaspiracioacuten
sistemas de bloqueo o no intercambiables en las maacutequinas de anestesia que impiden
la entrega de mezclas de gases hipoacutexicas o errores de conexioacuten de gases jeringas
precargadas de faacutermacos de alto riesgo 2 Tecnologiacutea avanzada en seguridad como la
oximetriacutea de pulso la capnografiacutea o el iacutendice biespectral 3 Sistemas de
vigilanciaalarmas incorporados a los dispositivos de monitorizacioacuten y monitorizacioacuten
portaacutetil y etiquetados de color para las jeringas 4- Programas de entrenamiento
especiacutefico para exponer al anestesioacutelogo a la gestioacuten de crisis de acontecimientos
raros pero potencialmente mortales como la gestioacuten de la viacutea aeacuterea difiacutecil 5 Sistemas
de proteccioacuten personal directa al paciente cierre de los paacuterpados bloqueo de la
mordida para evitar lesiones en la lengua o del tubo endotraqueal y proteccioacuten contra
52
complicaciones tales como las uacutelceras por presioacuten o lesiones nerviosas
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE A NIVEL INTERNACIONAL
Desde este punto de vista distintas instituciones y organizaciones han liderado
actuaciones encaminadas a mejorar la SP destacando el compromiso de algunas que
han influido en la el desarrollo de los SRIC objeto de este trabajo de investigacioacuten
como el Institute of Medicine (IOM) la OMS el Consejo de Europa la Joint
Commission International (JCI) o la Patient Safety Movement Foundation (PSMF)
Tiene especial intereacutes para esta investigacioacuten la Declaracioacuten de Helsinki
INSTITUTE OF MEDICINE (USA)
Con su informe publicado en 1999 Errar es Humano consiguioacute evidenciar y
cuantificar el problema que los errores meacutedicos suponiacutean para la salud en teacuterminos de
morbimortalidad y coste econoacutemico asociado concluyendo que entre 44000 y 98000
personas mueren cada antildeo por errores meacutedicos prevenibles (2) Este informe sirvioacute
para pedir un esfuerzo integral a los proveedores de la atencioacuten meacutedica y reducir
significativamente el nuacutemero de muertes Maacutes de 15 antildeos despueacutes de la publicacioacuten
auacuten no hemos alcanzado ese ambicioso objetivo (21)
ORGANIZACIOacuteN MUNDIAL DE LA SALUD
En 2002 celebroacute en Ginebra la 55ordf Asamblea Mundial de la Salud (22) aproboacute la
resolucioacuten WHA5518 en la que se insta a los Estados Miembros a ldquoprestar la mayor
atencioacuten posible al problema de la SPrdquo y a ldquoestablecer y reforzar sistemas basados en
la evidencia cientiacutefica necesarios para mejorar la SP y la calidad de la atencioacuten
sanitariardquo
53
En 2004 la 57ordf Asamblea Mundial de la Salud dio como fruto la Alianza Mundial
para la SP actualmente llamada Programa para la SP (23) que seriacutea un paso
importante para el desarrollo de la SP de los Estados Miembros Su objetivo puede
resumirse en el lema ldquoante todo no hacer dantildeordquo y sus propoacutesitos acciones y retos
fundamentales se reflejan en las tablas
Una atencioacuten limpia es una atencioacuten maacutes segura Poliacutetica de higiene de manos
La cirugiacutea segura salva vidas Listado de verificacioacuten quiruacutergica
Lucha contra la resistencia a antimicrobianos
Tabla 4 Programas de riesgo significativo de la OMS
Pacientes por la SP
Sistemas de notificacioacuten y aprendizaje (24)
Gestioacuten del conocimiento
Praacutecticas cliacutenicas seguras
Tabla 5 Retos del Programa de SP de la OMS
En el Forward Programme 2006-2007 (25) la OMS incluiacutea determinadas aacutereas de
accioacuten que se muestran en la tabla
54
Aacuterea 1 Desafiacuteo global para la seguridad del paciente
Aacuterea 2 Pacientes para la seguridad del paciente
Aacuterea 3 Sistemas de comunicacioacuten y aprendizaje
Aacuterea 4 Taxonomiacutea para la seguridad del paciente
Aacuterea 5 Investigacioacuten para la seguridad del paciente
Aacuterea 6 Soluciones para la seguridad del paciente
Aacuterea 7 Accioacuten para la seguridad del paciente
Aacuterea 8 Tecnologiacutea para la seguridad del paciente
Aacuterea 9 Cuidado de paciente criacutetico
Aacuterea 10 Conocimiento experto al alcance de la mano
Tabla 6 Aacutereas de accioacuten del Programa de la OMS 2006-2007
Cabe destacar por la relevancia que tienen para este trabajo de investigacioacuten la
importancia especiacutefica de la promocioacuten de los SRIC para la comunicacioacuten y el
aprendizaje Se destaca ademaacutes la necesidad de unificar las taxonomiacuteas para que se
permita la comparacioacuten internacional y de herramientas uacutetiles para favorecer el
anaacutelisis y la investigacioacuten asiacute como la necesidad de generar a partir de los riesgos
identificados diversas soluciones praacutecticas y generalizables Teniendo en cuenta la
necesidad de una taxonomiacutea comuacuten la OMS publicoacute la Clasificacioacuten Internacional
para Seguridad del Paciente en el antildeo 2007 (ver anexo 2)
EL CONSEJO DE EUROPA
A traveacutes de la Declaracioacuten de Varsovia sobre SP en 2006 (26) tambieacuten destaca la
necesidad de establecer el SRIC entre sus liacuteneas estrateacutegicas (LE)
55
Promover una cultura de seguridad del paciente con un enfoque sistemaacutetico
Establecer SRIC para el aprendizaje y toma de decisiones
Implicar a pacientes y ciudadanos en la mejora de la seguridad
Tabla 7 Liacuteneas estrateacutegicas Declaracioacuten de Varsovia sobre SP Consejo de Europa 2006
LA COMISIOacuteN EUROPEA
Dentro de sus aacutereas de trabajo tambieacuten incluye liacuteneas especiacuteficas en relacioacuten con el
objeto de esta investigacioacuten el fomento de la notificacioacuten como una herramienta para
diseminar la CS la actualizacioacuten perioacutedica y la difusioacuten de recomendaciones sobre
puesta en marcha y funcionamiento de un SRIC para el aprendizaje (27)
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
Creada en 1951 como JCAHO es una organizacioacuten independiente y sin aacutenimo de
lucro que se ha dedicado desde entonces a la acreditacioacuten hospitalaria a traveacutes de la
cual concreta su misioacuten de mejorar la seguridad y calidad de la atencioacuten (28) En 2005
se creoacute el Joint Commission International Center for Patient Safety siendo declarado
el primer centro del mundo colaborador con la OMS iacutentegramente dedicado a la SP
Dentro de sus objetivos destacan mejorar la identificacioacuten de los pacientes la
comunicacioacuten efectiva entre los que brindan atencioacuten sanitaria y la seguridad en el
uso de medicamentos reducir los dantildeos asociados con los sistemas de alertas cliacutenicas
y el riesgo de infecciones asociadas a la atencioacuten sanitaria asiacute como que el hospital
identifique los riesgos inherentes a la poblacioacuten atendida
PATIENT SAFETY MOVEMENT FOUNDATION
56
Es una organizacioacuten independiente sin aacutenimo de lucro cuyos objetivos son unificar el
ecosistema sanitario (hospitales empresas de tecnologiacutea sanitaria gobierno
defensores del paciente meacutedicos ingenieros etc) para crear soluciones praacutecticas o
ldquoactionable patient safety solutionsrdquo (APSS) para la SP en relacioacuten a los EA que
producen morbimortalidad en los pacientes y solicitar a los hospitales que las
apliquen con el objetivo de reducir el nuacutemero de muertes evitables en hospitales a
cero para 2020 (29) De sus 13 APSS el primero de los desafiacuteos es crear en las
organizaciones una CS para lo cual ha desarrollado una lista de comprobacioacuten de
tareas simplificada que ayude a desarrollar un plan de implementacioacuten que incluye
entre otros ldquoun sistema electroacutenico de notificacioacuten de EA que permita la
comunicacioacuten anoacutenima realizar seguimientos estudiar tendencias y dar respuesta al
conjunto de datos de SPrdquo Destaca por la originalidad de la propuesta la del
ldquodesarrollo de un programa para reconocer y recompensar al personal que notifique
problemas en el sistema o situaciones en las que estuvieron a punto de producirse
fallosrdquo (30)
En enero de 2016 SENSAR hizo oficial su compromiso para trabajar por la
desaparicioacuten de las muertes prevenibles en el entorno sanitario con el horizonte
temporal del 2020 en la cumbre del PSMF siendo desde entonces una organizacioacuten
adscrita al PSMF (31)
Por todo ello se pueden resumir las liacuteneas estrateacutegicas internacionales de SP en dos
grandes aacutereas 1 Cultura de Seguridad Factor Humano y formacioacuten 2 Las praacutecticas
seguras Aunque no existe evidencia clara sobre la relacioacuten de la CS con la
prevencioacuten de eventos adversos algunos estudios encuentran correlacioacuten entre el
57
clima de seguridad positivo en las instituciones y la mejora en la implementacioacuten de
praacutecticas seguras y mejores resultados cliacutenicos (3233) La importancia del FH se
desarrollaraacute en un apartado especiacutefico La relevancia de la formacioacuten ha sido sentildealada
por la OMS que ha disentildeado una guiacutea curricular especiacutefica (34) y por la Comisioacuten
Europea que ha publicado recientemente unas recomendaciones al respecto (27) Las
praacutecticas seguras se trataraacuten en un apartado especiacutefico
LA DECLARACIOacuteN DE HELSINKI
Promovido por el EBA y la ESA data de junio de 2010 y es el resultado del consenso
de los liacutederes de distintas Sociedades de Anestesiologiacutea al que se van adhiriendo
numerosos paiacuteses progresivamente (35) Declara una serie de principios y establece
recomendaciones de caraacutecter preceptivo para instituciones y departamentos de
Anestesiologiacutea Destaca como objeto de recomendacioacuten a los pacientes que tienen
derecho a estar seguros y a jugar un papel activo en su seguridad los que financian la
atencioacuten que tienen derecho a esperar acciones seguras y el deber de proporcionar
recursos adecuados la educacioacuten es clave para la formacioacuten en SP el FH que juega
un papel importante en la disminucioacuten del margen de SP en su vertiente individual y
de equipo multidisciplinar la industria que debe contribuir con faacutermacos y equipos
seguros la Anestesiologiacutea que por su desarrollo histoacuterico y su posicioacuten estrateacutegica es
una especialidad clave y debe liderar el cambio en CS no debiendo ser complaciente
El DH describe los principales requisitos que deben cumplir las instituciones y
Departamentos de Anestesiologiacutea
58
Estaacutendares miacutenimos de monitorizacioacuten recomendados por EBA (quiroacutefano y URPA)
Protocolos estaacutendares de sedacioacuten
Implementacioacuten del listado de verificacioacuten quiruacutergica
Informe anual sobre mejora de la seguridad del paciente que incluya medidas
adoptadas y resultados de las mismas
Informe anual de morbimortalidad asociada a la anestesia
Contribucioacuten a auditoriacuteas cliacutenicas nacionales de praacutecticas seguras
Sistema de registro de incidentes criacuteticos
Tabla 8 Requisitos de las instituciones que proporcionan cuidados anesteacutesicos Declaracioacuten de Helsinki 2010
En este sentido los SRIC de anestesia son claramente un vehiacuteculo de mejora de la SP
y ademaacutes podriacutean facilitar la realizacioacuten del informe anual de medidas y resultados
Equipos y faacutermacos
Valoracioacuten preoperatoria
Etiquetado de jeringas
Control de infecciones
Alivio del dolor
Intubacioacuten difiacutecil
Hipertermia maligna
Anafilaxia
Toxicidad por anesteacutesicos locales
Hemorragia masiva
Tabla 9 Protocolos Declaracioacuten de Helsinki 2010
59
Actualmente existe mucha variabilidad en el cumplimiento de dichas
recomendaciones en distintos aacutembitos y seguacuten los datos recogidos por SENSAR a lo
largo de 7 ediciones de su curso de seguridad de paciente en anestesiologiacutea (CSPA)
los que menor grado de cumplimentacioacuten tienen son la elaboracioacuten de informes
anuales sobre mejora de la SP y de morbimortalidad asociada a la anestesia asiacute como
la contribucioacuten a auditoriacuteas cliacutenicas nacionales de praacutecticas seguras
LA SEGURIDAD DE PACIENTE A NIVEL NACIONAL
Las referencias nacionales para la mejora de la SP estaacuten marcadas por la Estrategia de
SP del SNS para el periodo 2015-2020 del MSSSI del Gobierno de Espantildea de cuyas
6 LE para esta investigacioacuten destacan las LE 1 LE 2 LE 3 y LE 5 recogidas en la
tabla (11)
LE 1 CS FH factores organizativos y formacioacuten
LE 2 Praacutecticas cliacutenicas seguras
LE 3 Gestioacuten del riesgo y sistemas de notificacioacuten y aprendizaje de los incidentes
LE 4 La participacioacuten de los pacientes y ciudadanos por su seguridad
LE 5 Investigacioacuten en SP
LE 6 Participacioacuten internacional
Tabla 10 Liacuteneas estrateacutegicas de la Estrategia de Seguridad de Paciente del SNS para el periodo 2015-2020
Con una poblacioacuten diana que es la de pacientes y ciudadanos que reciben atencioacuten
sanitaria en el SNS los profesionales y organizaciones proveedores de la misma y las
entidades acadeacutemicas y agentes involucrados en la mejora de la SP la estrategia tiene
el objetivo general de mejorar la SP a todos los niveles y aacutembitos asistenciales del
60
SNS Determina el impacto del dantildeo asociado a la atencioacuten sanitaria basaacutendose en
distintos estudios epidemioloacutegicos de donde se arrojan los siguientes datos la
incidencia media de EA asociados a la hospitalizacioacuten es del 92 de los cuales
435 son prevenibles De los EA identificados el 7 produce incapacidad
permanente y el 74 puede relacionarse directamente con la muerte del paciente
(36) datos que pueden considerarse infraestimados al no tener en cuenta los EA tras
el alta En la Unioacuten Europea la frecuencia de EA se encuentra entre el 8 y el 12 de
los pacientes ingresados producieacutendose una muerte por cada 100000 habitantes al
antildeo lo que supone alrededor de 5000 muertes al antildeo Teniendo en cuenta que las
cifras dependen del registro de los profesionales tambieacuten se consideran
infraestimadas Llevando el foco a los pacientes hospitalizados el estudio ENEAS de
2005 cifra en 84 la incidencia de EA con una densidad de incidencia de 12 EA por
100 pacientes-diacutea Del total de EA el 374 estaban relacionados con la medicacioacuten
el 253 con infeccioacuten nosocomial y el 25 con problemas teacutecnicos durante el
procedimiento El 45 produjo dantildeo leve el 389 moderado y el 16 grave El
428 se consideraron evitables (37) En base a estos datos se puede asumir que la
incidencia de EA de los hospitales espantildeoles es similar a la de los estudios europeos
que tambieacuten coinciden con datos de estudios americanos con similar metodologiacutea El
coste de los EA se ha intentado determinar con dificultades debido a la falta de
estandarizacioacuten metodoloacutegica de los estudios con estimaciones muy variables que no
ayudan a la hora de tomar decisiones de inversioacuten de recursos (38) En Espantildea se
estimoacute que el coste de la no seguridad relacionados con la medicacioacuten la infeccioacuten
nosocomial y los procedimientos quiruacutergicos en pacientes hospitalizados durante el
2011 supusieron 2474 millones de euros para el SNS espantildeol (39) Otros trabajos
adicionales evaluacutean el impacto econoacutemico de la incidencia de EA en la atencioacuten
61
hospitalaria espantildeola a partir del CMBD al alta y estiman un coste incremental de
88268906 EUR un 67 adicional del total del gasto sanitario (40)
En cuanto a la formacioacuten de profesionales el MSSSI hace la siguiente valoracioacuten de
la situacioacuten tras los esfuerzos realizados durante los uacuteltimos antildeos 1 Es difiacutecil valorar
el impacto de la formacioacuten no solo a nivel individual sino tambieacuten su repercusioacuten
institucional 2 Se estaacute produciendo un efecto cascada consecuencia de las
recomendaciones internacionales 3 Aunque se han hecho intentos por incorporar la
SP como formacioacuten transversal la realidad es que todaviacutea no se ha integrado
formalmente en la formacioacuten de grado ni en la formacioacuten especializada en ciencias de
la salud por lo que seriacutea deseable que la SP formara parte de los planes de estudio en
las Facultades de Ciencias de la Salud y que todos los profesionales de nueva
incorporacioacuten al SNS recibieran una formacioacuten baacutesica inicial sobre los conceptos y la
praacutectica de la seguridad asistencial
La investigacioacuten en seguridad estaacute poco extendida aunque es una de las nuevas liacuteneas
estrateacutegicas del Ministerio de Sanidad para el periodo 2015-2020 (11) Una atencioacuten
sanitaria segura requiere aplicar procedimientos y practicas que hayan demostrado
efectividad para reducir la aparicioacuten de fallos errores y resultados adversos y tambieacuten
para generar nuevos conocimientos sobre los factores que contribuyen a mejorar la
SP Una revisioacuten no sistemaacutetica ni exhaustiva de lo publicado durante estos uacuteltimos
antildeos en revistas espantildeolas del aacutembito cliacutenico y de calidad permite concluir que se ha
producido un incremento significativo en la investigacioacuten sobre SP a nivel nacional e
internacional a pesar de lo cual sigue siendo necesario generar evidencia vaacutelida y
precisa sobre el impacto de soluciones cliacutenicas y organizativas que mejoren la SP
62
Existen limitaciones para la investigacioacuten en relacioacuten con varios factores la necesidad
de indicadores que permitan comparar la SP en distintos entornos o a lo largo del
tiempo y la dificultad para utilizar los IC como indicador ya que al ser voluntaria la
comunicacioacuten la incidencia de IC comunicados puede no ser representativa del
nuacutemero de IC acontecidos Asiacute la disminucioacuten o el aumento de IC comunicados puede
no reflejar la solucioacuten de la situacioacuten de riesgo ni la aparicioacuten de riesgo de novo sino
que puede deberse a la capacidad dinaacutemica de los SRIC para recoger esas situaciones
de riesgo para el paciente asociada a las caracteriacutesticas locales A modo de ejemplo
la falta de retroalimentacioacuten (podriacutea generar una disminucioacuten de comunicacioacuten de IC)
o a una mayor sensibilizacioacuten del colectivo de profesionales a un determinado riesgo
como sucede en el fomento de la comunicacioacuten de IC orientada a objetivos (podriacutea
generar un aumento potencial de comunicacioacuten de un subgrupo especiacutefico de IC)
De las recomendaciones de la LE 3 que abarca los SRIC el MSSSI recomienda
establecer SRIC en los centros que no dispongan del mismo facilitar la sostenibilidad
de los SRIC ya existentes desarrollar acciones formativas dirigidas a profesionales
para la adecuada notificacioacuten y dirigidas a los gerentes para favorecer la notificacioacuten
el anaacutelisis y la gestioacuten de IC informar a tiempo a los profesionales de las acciones
tomadas difundir informacioacuten de los IC maacutes frecuentes en el SNS y las
recomendaciones para su prevencioacuten y promover el desarrollo de la normativa
oportuna para la proteccioacuten de los notificantes
De las recomendaciones de la LE 5 que abarca la investigacioacuten en SP cabe destacar
de entre las recomendaciones del MSSSI la promocioacuten de estudios de investigacioacuten
que permitan cuantificar la magnitud y caracteriacutesticas del riesgo cliacutenico y sus
63
tendencias mejorar la comprensioacuten de los factores que contribuyen a la aparicioacuten de
IC evaluar el impacto econoacutemico de los EA sobre el sistema sanitario evaluar el
impacto la efectividad y la sostenibilidad de las praacutecticas procedimientos y
soluciones implementadas para la mejora de la SP Ademaacutes recomienda promover la
difusioacuten de soluciones coste-efectivas y los resultados de los estudios de
investigacioacuten
Por uacuteltimo de la LE 6 que trata la participacioacuten internacional el MSSI recomienda
reforzar y mantener la colaboracioacuten con el Programa de SP de la OMS y otras
organizaciones que desarrollan acciones relevantes para la SP
64
EL DANtildeO EN ANESTESIA
Anualmente se realizan entre 187 y 281 millones de cirugiacuteas mayores en el mundo
Entre un 3 y un 16 de los casos de cirugiacutea con ingreso se complican con morbilidad
mayor resultando en secuelas permanentes o muerte en un 04- 08 (4142) Estos
datos indican que la morbimortalidad perioperatoria y la seguridad quiruacutergica son una
consideracioacuten de salud puacuteblica muy importante
LA ACTIVIDAD QUIRUacuteRGICA EN ESPANtildeA
Durante 2005 se realizaron 4221922 actos quiruacutergicos en los hospitales espantildeoles
(43) Seguacuten los estaacutendares y recomendaciones del bloque quiruacutergico del MSPS el
trabajar con procesos definidos y con evaluacioacuten continua del cumplimiento de los
mismos es una garantiacutea de seguridad Este registro continuo de forma ordenada y
secuencial asegura poder disponer de la trazabilidad de los procesos permite
identificar las incidencias y asiacute mismo disponer de una capacidad de mejora continua
(43) En este sentido los SRIC podriacutean ser una herramienta uacutetil si bien la
documentacioacuten del impacto de aquellos que son voluntarios estaacute limitada por la
infracomunicacioacuten a diferencia de otras herramientas de vigilancia activa como las
auditoriacuteas cliacutenicas o los sistemas de registro obligatorios que permiten una mayor
precisioacuten en la recogida de datos
LA MORTALIDAD EN ANESTESIA
Hoy diacutea se estima una mortalidad directamente relacionada con la anestesia alrededor
de 1100000 (007-14) con extremos aproximados de 05100000 y 55100000 en
pacientes ASA 1 y ASA 4 respectivamente
65
La mortalidad indirecta o parcialmente relacionada con la anestesia varia entre
137100000 y 47100000 (44)
Al estudiar las causas especiacuteficas en anestesia asociadas a la mortalidad la mayoriacutea
de las muertes se relacionaron con las causas cardiovasculares (isquemia
hipovolemia) y respiratorias (hipoxemia aspiracioacuten) Otras causas citadas eran la
colocacioacuten de cateacuteteres venosos centrales los errores de medicacioacuten problemas en
bombas de infusioacuten o con bloqueos regionales En algunas series la teacutecnica anesteacutesica
el manejo de la viacutea aeacuterea y el manejo cardiorrespiratorio fueron los maacutes frecuentes
(41) (45) Otros estudios atribuyen la causa de los EA asociados a los anesteacutesicos en
425 (46) Tambieacuten se ha sentildealado que las dos principales causas de parada cardiaca
atribuible a la anestesia fueron los errores de medicacioacuten (153) y las arritmias
graves (139) seguidas de la isquemia miocaacuterdica la hipovolemia la hemorragia
masiva el manejo inapropiado de la viacutea aeacuterea la anestesia espinal alta y la vigilancia
inadecuada (47) En su conjunto el tratamiento cardiovascular inapropiado se asocia
en el 52 y la eleccioacuten de faacutermacos viacuteas o dosis equivocadas en el 48 el manejo
ventilatorio en el 10 y factores de monitorizacioacuten en el 10 (48) En general los
pacientes de mayor edad los de peor estado fiacutesico y los sometidos a cirugiacutea urgente
son maacutes susceptibles a la mortalidad relacionada con la anestesia En el 65 de los
casos la condicioacuten meacutedica del paciente se ha considerado como factor contribuyente
en el 65 y la cirugiacutea urgente en el 50 (45)
Con respecto a la contribucioacuten del fallo humano destacan distintas series que lo
resaltan como un factor presente en el 75 de las muertes (48) con contribucioacuten
especial de la comunicacioacuten inadecuada y la falta de supervisioacuten en el 532 de las
66
paradas cardiacas y en el 222 de las muertes intraoperatorias totalmente atribuibles
a la anestesia (47) Dentro de este factor humano tambieacuten se diferencia entre factores
de equipo (62) y de individuo (51) en relacioacuten con la mortalidad (49) habieacutendose
detectado una desviacioacuten de la praacutectica recomendada en el 98 de los fallecimientos
destacando que en el 56 de los casos existioacute transgresioacuten del estaacutendar aceptado (49)
En las distintas series se han identificado como causas comunes los errores de
comunicacioacuten (26-56) los factores de la organizacioacuten (10-26) falta de ayuda y
supervisioacuten (44) o la falta de protocolos o guiacuteas (4849)
Con respecto a la posibilidad de prevencioacuten en el 67 de los casos existiacutean factores
evitables (45) Casi todos los estudios destacan un trabajo de equipo inadecuado que
condujo a deficiencias de comunicacioacuten y supervisioacuten como un componente
fundamental en la mortalidad Varios estudios han demostrado que auacuten subsiste el
mismo patroacuten de errores incidentes y accidentes La SP no depende solo de la
aplicacioacuten de estaacutendares cliacutenicos de nuevo equipamiento o de monitorizacioacuten sino de
la combinacioacuten del uso de la tecnologiacutea junto a mejoras de educacioacuten entrenamiento
supervisioacuten actitudes estaacutendares de praacutectica control y vigilancia La mayoriacutea de las
muertes relacionadas con la anestesia son potencialmente evitables y podriacutean
reducirse con un mejor entrenamiento maacutes educacioacuten meacutedica continuada o mayor
disponibilidad de experiencia o recursos (45)
Desde el punto de vista del momento de la atencioacuten aunque el periodo intraoperatorio
sigue siendo criacutetico casi todos los estudios coinciden en que una deficiente
preparacioacuten o evaluacioacuten preoperatoria contribuye de manera importante a la
mortalidad relacionada con la anestesia (25-28-43) (454850)
67
Los datos anteriores revelan grandes diferencias metodoloacutegicas y una ausencia de
taxonomiacutea comuacuten para analizar las causas de mortalidad asociada a la anestesia asiacute
como la falta de un concepto uniforme de mortalidad directa o parcialmente
relacionada Asimismo es muy difiacutecil conocer el nuacutemero total de anestesias
realizadas
Desde el punto de vista de la estrategia para la disminucioacuten de la mortalidad
relacionada a la anestesia se han establecido varios factores asociados con una
disminucioacuten del riesgo la verificacioacuten del equipamiento mediante un protocolo y lista
de chequeo documentada la disponibilidad directa de anestesista evitar el cambio
intraoperatorio de anestesista la presencia a tiempo completo de una enfermera de
anestesia la presencia de 2 personas en la reversioacuten de la anestesia la reversioacuten del
bloqueo neuromuscular y el tratamiento del dolor postoperatorio (48)
LA MORBILIDAD EN ANESTESIA
Auacuten habieacutendose objetivado un importante descenso de la morbilidad (51) entre un 15
y un 20 de los pacientes quiruacutergicos operados con ingreso sufren complicaciones de
alguacuten tipo y aproximadamente el 15-2 sufre complicaciones graves en cuyo caso
conlleva la muerte del paciente en los primeros 30 diacuteas tras la intervencioacuten con alta
frecuencia (425152) Aunque tradicionalmente la morbilidad se describe en el
periodo postoperatorio inmediato o en los 30 diacuteas posteriores a la cirugiacutea otros
trabajos sugieren que la influencia de la anestesia y la cirugiacutea pueden prolongarse
incluso despueacutes del primer mes (53)
68
Como en el caso de la mortalidad asociada a la anestesia tambieacuten en la morbilidad la
metodologiacutea y definiciones dificultan la extraccioacuten de conclusiones definitivas
Las complicaciones maacutes frecuentes por orden decreciente son la infeccioacuten de la
herida la neumoniacutea la infeccioacuten urinaria la sepsis el fallo renal la isquemia
cardiaca la hemorragia la trombosis venosa profunda y los accidentes
cerebrovasculares en tasas que oscilan desde casi un 6 en el caso de la infeccioacuten de
herida hasta algo menos del 1 para la isquemia cardiaca o el 02 en los accidentes
cerebro vasculares (54)
Con respecto a las causas la mayoriacutea de las complicaciones se producen por A
Manejo inadecuado cardiovascular (presioacuten arterial isquemiahellip) metaboacutelico
(fluidos temperatura glucemiahellip) respiratorio (extubacioacuten precoz reintubacioacuten
colapso alveolarhellip) B Manejo inadecuado de faacutermacos y C No ingreso en
ReanimacioacutenUCI o alta prematura (44)
Con respecto a la contribucioacuten directa de la anestesia podriacutea decirse que la mayoriacutea
de estas complicaciones no son de origen estrictamente anesteacutesico pero el anestesista
tiene competencias para manejarlas y puede utilizar estrategias para prevenirlas (55)
Si el paciente es el foco de la asistencia que la causa de la complicacioacuten sea
quiruacutergica o anesteacutesica no es la cuestioacuten principal Cuando un paciente fallece tras
una hemorragia el suceso se podriacutea relacionar con la cirugiacutea Sin embargo en
algunos casos un buen trabajo en equipo podriacutea haber salvado la vida del enfermo
(56) Independientemente de su origen quiruacutergico o anesteacutesico o en la propia
69
patologiacutea del paciente el anestesista puede utilizar estrategias que reduzcan su
incidencia y severidad
Con respecto a la posibilidad de evitarlo un 40-50 de los sucesos que dieron lugar a
complicaciones se consideraron evitables (56) El reconocimiento precoz y manejo
adecuado de las complicaciones es tan importante como su prevencioacuten Por ello se ha
introducido el concepto de ldquofallo en el rescaterdquo que implica deficiencias en el trabajo
en equipo eficaz y en la comunicacioacuten efectiva (57) Por otra parte varios estudios
recientes han sugerido que el manejo intraoperatorio y los sucesos desfavorables
perioperatorios tienen una influencia negativa en la evolucioacuten a largo plazo
LAS AacuteREAS DE MEJORA PARA REDUCIR LA MORBIMORTALIDAD EN
ANESTESIA
Las posibilidades de mejora para la reduccioacuten de la morbimortalidad asociadas a la
anestesia pueden agruparse en 4 grandes aacutereas (44)
1 Mejoras en los datos epidemioloacutegicos
Es necesario un consenso en relacioacuten a los meacutetodos para la medicioacuten de la calidad y
resultados de la cirugiacutea y la anestesia Los datos aislados de mortalidad y morbilidad
no indican la calidad de todo el proceso y se podriacutean evaluar incorporando datos en
relacioacuten a la duracioacuten de la estancia en el hospital o UCIReanimacioacuten reingresos
reoperaciones y la percepcioacuten subjetiva de resultado del paciente de calidad de vida
tras la cirugiacutea Tambieacuten es maacutes faacutecil medir la mortalidad que la causa de la misma en
relacioacuten a la anestesia por lo que es necesario desarrollar herramientas que lo
permitan con base en definiciones claras de factores contribuyentes de mortalidad
70
relacionados con la anestesia Tambieacuten seriacutea deseable estandarizar las taxonomiacuteas
para clasificar las complicaciones en relacioacuten a la misma Para definir el impacto del
resultado en los pacientes habriacutea que medirlo en distintas esferas (fisioloacutegica
cognitiva funcional emocional social y global) y momentos del postoperatorio
(medio y largo plazo) generando distintas herramientas que estudien los pacientes
los recursos los resultados la calidad de vida objetiva y subjetiva ajustada a los antildeos
(QALYs) y la percepcioacuten del paciente De este modo podriacuteamos comparar maacutes
faacutecilmente los resultados (58-60)
2 Mejoras en la evaluacioacuten del riesgo
Un requisito baacutesico para disminuir la morbimortalidad asociada a la anestesia es
determinar queacute pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones para
prevenirlas La escala de ASA y otras se centran en la identificacioacuten de
comorbilidades la evaluacioacuten cardiorrespiratoria la capacidad funcional la edad el
modo tipo y duracioacuten de la cirugiacutea Actualmente se investiga el valor de
biomarcadores en el anaacutelisis de este riesgo Por todo ello urge disponer de bases de
datos robustas sobre la morbilidad inmediata y a maacutes largo plazo de los diferentes
procedimientos quiruacutergicos no solo para utilidad de los equipos quiruacutergicos sino para
una correcta planificacioacuten sanitaria global Desde el punto de vista cliacutenico la
identificacioacuten de pacientes de riesgo alto deberiacutea permitir un mejor conocimiento de
los mecanismos fisiopatoloacutegicos de morbilidad postoperatoria y el disentildeo de
estrategias efectivas de prevencioacuten (556162)
3 Mejoras en las implicaciones cliacutenicas
Son imprescindibles maacutes ensayos aleatorizados para saber si el manejo anesteacutesico
71
concreto reduce la morbimortalidad A pesar de los estudios en relacioacuten con las
implicaciones cliacutenicas de aspectos concretos (administracioacuten de fluidos y
hemoderivados complicaciones cardiorrespiratorias respuesta inmune disfuncioacuten
cognitiva postoperatoria efecto de la hipotensioacuten tiempo total de hipnosis profunda
neurotoxicidad de anesteacutesicos etc) muchas posibilidades fisiopatoloacutegicas son
todaviacutea hipoteacuteticas y se desconocen las implicaciones cliacutenicas a medio y largo plazo
Con respecto a la atencioacuten cliacutenica seriacutea deseable potenciar el desarrollo de unidades
de vigilancia intermedia para pacientes de riesgo como mejora de resultados a traveacutes
de una identificacioacuten y manejo precoces (4463)
4 Mejoras en la seguridad asistencial
A pesar de que la anestesia fue la primera especialidad meacutedica en reconocer la
seguridad del paciente como un problema independiente quedan muchas aacutereas en las
que la conducta anesteacutesica puede mejorar (64) especialmente en la prevencioacuten de
errores asociadas al factor humano y otros factores del sistema por lo que es
necesario efectuar mejoras redefiniendo de manera continua los estaacutendares miacutenimos
de la praacutectica anesteacutesica segura evitando la desviacioacuten de la misma y regulando de
forma estricta la cualificacioacuten del personal Para ello son recomendables el uso de la
simulacioacuten en la formacioacuten y entrenamiento de profesionales en aacutereas de alto riesgo
conocido (viacutea aeacuterea hemorragia masiva evaluacioacuten preoperatoriahellip) el empleo
sistemaacutetico de guiacuteas cliacutenicas y estandarizacioacuten de los procedimientos para minimizar
los errores humanos la difusioacuten de la metodologiacutea CRM para mejorar la
comunicacioacuten y el trabajo en equipo y la implantacioacuten de sistemas de seguridad
similares a los de la aviacioacuten comercial para reducir los fallos del sistema (65) que
incluyen el LVQ de la OMS (66) o las recomendaciones recogidas en la DH de la
72
ESA (35) que deberiacutean ser adoptados por cualquier institucioacuten sanitaria o servicio de
anestesia respectivamente Esta mejora de la seguridad asistencial exige el
compromiso y la responsabilidad individual y colectiva para actuar de acuerdo con los
estaacutendares y para colaborar en el disentildeo de los procesos adecuados para la atencioacuten
segura de los pacientes e implicarse en el rescate precoz y eficaz de aquellos que
hayan sufrido complicaciones Aunque la ayuda tecnoloacutegica nos facilite una anestesia
maacutes segura en el futuro el anestesista seguiraacute siendo una pieza fundamental en la SP
con su formacioacuten y su actitud como principales aliados (67)
EVIDENCIA CIENTIacuteFICA EN LA MONITORIZACIOacuteN DE LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE PRAacuteCTICAS SEGURAS EN ANESTESIA
El MSSSI al igual que la OMS y el Consejo de Europa recomienda los SRIC a traveacutes
de la Estrategia SP del SNS para el periodo 2015-2020 (11) Reconoce que la
principal limitacioacuten de los SRIC es la infracomunicacioacuten debido a barreras entre las
cuales destaca la falta de CS en la organizacioacuten y el miedo del profesional a la
repercusioacuten meacutedico legal Dichas barreras pueden ser superadas si los SRIC son
anoacutenimos y voluntarios logrando mayor implicacioacuten profesional
Seguacuten la AHRQ la evidencia que apoya la efectividad de muchas praacutecticas de
seguridad de los pacientes ha mejorado sustancialmente en la uacuteltima deacutecada En base
a la misma existen 22 praacutecticas de SP que pueden recomendarse en distinto grado El
uso de SRIC se encuentra entre las praacutecticas recomendadas (68)
73
LVQ y listas de comprobacioacuten en anestesia para prevenir eventos quiruacutergicos y
postoperatorios
Listados de comprobacioacuten para prevenir BRC
Protocolos para reducir el uso de cateacuteter urinario incluyendo protocolos de retirada
Elevacioacuten del cabecero de la cama ventanas de sedacioacuten lavado oral con
clorhexidina y uso de tubos endotraqueales de aspiracioacuten subgloacutetica para prevenir
neumoniacuteas asociadas a ventilacioacuten mecaacutenica
Higiene de manos
Lista de abreviaturas peligrosas
Prevencioacuten de uacutelceras por presioacuten
Medidas de barrera para prevenir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria
Uso de ecografiacutea en tiempo real para guiar la colocacioacuten de cateacuteter venoso central
Profilaxis de tromboembolismos venosos Tabla 11 Praacutecticas ldquofuertemente recomendadasrdquo para mejorar la SP seguacuten la AHRQ en 2013
Medidas anticaiacutedas
Participacioacuten de farmaceacuteuticos cliacutenicos para reducir los EA de medicamentos
Voluntades anticipadas del paciente
Consentimiento informado para facilitar la comprensioacuten de los riesgos potenciales de
los procedimientos
Entrenamiento en equipo
Conciliacioacuten de medicacioacuten
Protocolos para reducir la exposicioacuten a radiaciones y TAC
Monitorizacioacuten de resultados quiruacutergicos
Sistemas de respuesta raacutepida
Monitorizacioacuten de problemas de SP como revisioacuten de historias cliacutenicas para detectar
EA y SRIC
Oacuterdenes de proveedores informatizada
Uso de simulacioacuten para la mejora de la SP Tabla 12 Praacutecticas ldquorecomendadasrdquo para mejorar la SP seguacuten la AHRQ en 2013
74
Al analizar las intervenciones para aumentar la comunicacioacuten de IC y la
implementacioacuten de SRIC en el aacutembito de la salud existen revisiones de Cochrane que
sugieren que debido a las limitaciones de los estudios disponibles no es posible
extraer conclusiones para la praacutectica cliacutenica y que cualquier intento de
implementacioacuten de un SRIC en la praacutectica deberiacutea tener especial consideracioacuten para
llevar a cabo una evaluacioacuten utilizando un disentildeo robusto (69)
LA IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO
Como se ha expuesto en el apartado de morbimortalidad en anestesia uno de los
factores contribuyentes que se ha revelado en distintos estudios como crucial en la
geacutenesis de los incidentes criacuteticos es el FH Se entiende el FH en su forma individual
es decir en relacioacuten al sujeto en contacto directo con el paciente o bien en su forma
colectiva que abarca las relaciones que se establecen en el equipo humano que trata al
paciente Durante la gestioacuten de las crisis como paradigma de la necesidad de un
trabajo en equipo de alto rendimiento distintas herramientas han demostrado
evidencia en la mejora de resultados del trabajo en equipo y la consiguiente mejoriacutea
del resultado seguro en la atencioacuten al paciente (70) La metodologiacutea de herramientas
para el manejo de las crisis o CRM (71-73) ofrece una estrategia dividida en 15
puntos que pretenden estructurar los recursos para aplicar antes de que sucedan las
crisis o durante las mismas Esta herramienta incluye elementos materiales y humanos
como la clave para la seguridad y atribuye a las personas actitudes y habilidades
pero tambieacuten reconoce sus limitaciones SENSAR ha reorganizado los 15 puntos
descritos originalmente para esta metodologiacutea tal y como se recogen en la tabla
75
CONCIENCIA DE
SITUACIOacuteN
Conocer el entorno
Anticipar y planificar
Utilizar toda la informacioacuten disponible
Evitar los errores de fijacioacuten
Hacer comprobaciones cruzadas
Pedir ayuda pronto
Movilizar todos los recursos disponibles
MANEJO DE TAREAS Y Utilizar ayudas cognitivas
TOMA DE DECISIONES Reevaluar de manera perioacutedica
10 segundos por cada 10 minutos (74)
Repartir la atencioacuten de forma juiciosa
Establecer prioridades de forma dinaacutemica
Ejercer el liderazgo y saber seguirlo
Distribuir la carga de trabajo
TRABAJO EN EQUIPO Comunicar de modo eficiente
Realizar un buen trabajo de equipo
(Coordinar y apoyar a otros) Tabla 13 Adaptacioacuten de los 15 puntos del CRM por SENSAR
Muchos de los IC no se deben a un conocimiento meacutedico inadecuado sino a
problemas para transformarlo en acciones cliacutenicas correctas en la praacutectica diaria En
esa transformacioacuten el FH es determinante Las decisiones cliacutenicas a veces se toman
en condiciones de incertidumbre y presionados por el tiempo El trabajo en equipos
multidisciplinares de alto rendimiento requiere manejar herramientas como la
coordinacioacuten y la comunicacioacuten los errores de comunicacioacuten son una fuente
importante de IC pues contribuyen a disminuir el margen de SP (75)
Seguacuten diversos estudios hasta el 70 de todos los errores se pueden atribuir a
factores humanos En un 20-30 de los EA se pone de manifiesto un problema de
76
comunicacioacuten y defectos en el trabajo de equipo como factor contribuyente (76) Por
este motivo es necesario el entrenamiento para lo que se necesita una formacioacuten
inicial una praacutectica repetida y una retroalimentacioacuten con refuerzo continuo
Se ha demostrado que reuniones cortas del equipo para puesta en comuacuten previas al
inicio de un procedimiento tiene beneficios claros como mejoriacutea del clima de trabajo
menor nuacutemero de cirugiacuteas en lugar equivocado mayor precocidad en la comunicacioacuten
de incidentes y reduccioacuten de los costes asociados Un buen trabajo en equipo debe
incluir varios elementos que se reflejan en la tabla
Comunicacioacuten entre miembros Fomentar un diaacutelogo libre fluido
transparente y respetuoso
Orientacioacuten de equipo Tener en cuenta las actitudes hacia cada
uno de los miembros y hacia su
conjunto
Liderazgo Incluir planificacioacuten y organizacioacuten de
actividades
Monitorizacioacuten del funcionamiento del
equipo
Observar y poner en marcha propuestas
de mejora
Retroalimentacioacuten Dar informacioacuten de los resultados
obtenidos para el aprendizaje mejora y
adaptacioacuten
Ayuda Dar apoyo a los miembros para la
realizacioacuten de las tareas
Coordinacioacuten Facilitar la sincroniacutea entre los
miembros que pretenden un eacutexito de
grupo y no se centran en los eacutexitos
individuales Tabla 14 Requerimientos para un buen trabajo en equipo
Un buen trabajo en equipo implica que todos los miembros tienen el mismo modelo
77
mental compartido que incluye los mismos objetivos tareas y requerimientos
Se ha observado que tradicionalmente basamos la SP en las habilidades teacutecnicas
(conocimiento meacutedico) pero el comportamiento humano puede ser una barrera para
transformar el conocimiento en decisiones cliacutenicas acertadas y acciones apropiadas en
el equipo Las habilidades no teacutecnicas son los recursos cognitivos sociales o
personales que complementan las habilidades teacutecnicas y contribuyen a que una
actuacioacuten sea maacutes segura y eficiente (vigilancia anticipacioacuten comunicacioacuten clara
coordinacioacuten de equipos entre otras) (77) Ademaacutes de garantizar el conocimiento
meacutedico una forma de reducir los errores debidos al factor humano es potenciar las
habilidades no teacutecnicas Para mejorar nuestras habilidades de trabajo en equipo
existen distintos estudios han demostrado la utilidad de estrategias de mejora sin que
exista consenso respecto a queacute meacutetodos utilizar con queacute frecuencia o coacutemo evaluar su
resultado Lo que si parece claro es que las competencias para su desarrollo deberiacutean
asumirlas de forma repartida 1 Los sistemas sanitarios implantando programas de
entrenamiento dotando de recursos para la investigacioacuten y desarrollando
especialmente programas para estudiantes 2 Los hospitales garantizando el
desarrollo de briefings (reuniones cortas previas a las intervenciones) y debriefings
(reuniones posteriores a la intervencioacuten) en quiroacutefano y desarrollando programas de
formacioacuten de residentes que incluyan el trabajo en equipo 3 Los comiteacutes de anestesia
y cirugiacutea exigiendo competencias de trabajo en equipos
Existen distintos programas y herramientas como el ldquoMedical Team Learningrdquo
(MTT) que ha demostrado disminuir la mortalidad y el ldquoTeamSTEPPSrdquo que
funciona como programa de entrenamiento y de evaluacioacuten Ha conseguido disminuir
78
el tiempo de atencioacuten aumentar el rendimiento global las cirugiacuteas que comienzan a
tiempo o el porcentaje de correcta administracioacuten de antibioacutetico antes de la cirugiacutea y
de cumplimiento de profilaxis del tromboembolismo Tambieacuten ha conseguido
disminuir la morbimortalidad que aumentaba nuevamente cuando cesoacute el programa
Desde el antildeo 2015 SENSAR desarrolla el programa SEGACI una formacioacuten de
equipos multidisciplinares de alto rendimiento basada en las conversaciones de
aprendizaje como herramienta para la mejora del trabajo en equipo y el uso de los IC
y su anaacutelisis sistemaacutetico como objeto de reflexioacuten a nivel hospitalario Tiene alcance
nacional y transversal para la mejora del funcionamiento del bloque quiruacutergico y estaacute
basada en una estrategia de replicacioacuten en cascada para un alcance universal
Existe evidencia de que la simulacioacuten es el meacutetodo maacutes adecuado para el
entrenamiento en el manejo de eventos criacuteticos y del trabajo en equipo (70) Mejora la
curva de aprendizaje y permite la adquisicioacuten de habilidades en un menor tiempo
Favorece el aprendizaje del adulto (andragogiacutea) basaacutendolo en la experiencia y la
reflexioacuten Se estaacute integrando de manera progresiva en los sistemas sanitarios
modernos Permite ganar experiencia sin perjudicar a los pacientes cuando no se tiene
y mejorar la pericia sin esperar a tener muchos antildeos de profesioacuten La simulacioacuten
utiliza el estado emocional que condiciona la experiencia del aprendizaje ya que los
conocimientos adquiridos se hacen maacutes indelebles por el efecto de la activacioacuten
fisioloacutegica que produce el estreacutes
En relacioacuten con la utilidad que los SRIC tienen para paliar los efectos del FH existen
estudios basados en los datos de los IC recogidos por dichas herramientas que
analizan el impacto del FH en los IC comunicados Tomando de nuevo como contexto
79
la crisis como el paradigma de la necesidad de buen trabajo en equipo el SRIC
alemaacuten de medicina de emergencia analizoacute los IC en el periodo 2005-2015 (78) para
detectar el errores de comunicacioacuten encontrando 247 IC en relacioacuten con errores de
comunicacioacuten de un total de 845 comunicaciones de IC (292) Las causas que se
relacionaron incluiacutean el no reconocimiento de una sugerencia la falta de
comunicacioacuten con el administrador una orden verbal entendida de forma incorrecta
la falta de transferencia de la informacioacuten entre dos personas y otros fallos de
comunicacioacuten Este y otros estudios evidencian que los deacuteficits de comunicacioacuten
pueden conducir a IC y que son un aspecto muy importante en la SP
80
LOS SISTEMAS DE REGISTRO DE INCIDENTES CRIacuteTICOS
Son numerosos los SRIC que existen en el mundo En relacioacuten a la finalidad de esta
investigacioacuten es importante describir la relacioacuten de los principales SRIC sus
caracteriacutesticas las ventajas y limitaciones de su uso las perspectivas de futuro de
dicha herramienta y la situacioacuten de SENSAR con respecto a otros sistemas Tambieacuten
se destacaraacuten de forma especial los estudios publicados relevantes para esta
investigacioacuten y la importancia que los SRIC pueden tener ayudando a generar el
cambio de la CS
CARACTERIacuteSTICAS DE LOS SRIC
Se han desarrollado diversas herramientas para la SP Seguacuten la clasificacioacuten docente
de SENSAR (79) eacutestas pueden clasificarse de la siguiente manera
81
HE
RR
AM
IEN
TA
S PA
RA
LA
SE
GU
RID
AD
DE
L P
AC
IEN
TE
SE
NSA
R
PRAacuteCTICAS CLIacuteNICAS SEGURAS Protocolos y ayudas cognitivas Listado de Verificacioacuten Quiruacutergica de la OMS Hand Off Herramientas para la transferencia de pacientes entre unidades Lavado de manos Programas Zero infeccioacuten quiruacutergica bacteriemia neumoniacutea etc Etiquetado de las jeringas y distribucioacuten de los cajetines de medicacioacuten Llamada pre-quiruacutergica Sesiones hospitalarias Llamada de seguimiento a pacientes ambulatorios Monitorizacioacuten estandarizada en todos los lugares donde se realice anestesia sedacioacuten Intervenciones antiuacutelceras Medidas de barrera antinfecciosa Profilaxis TVP GESTIOacuteN DE RIESGO Sistemas de registro de incidentes criacuteticos AMFE - Anaacutelisis Modal de Fallos y Efectos CMBD - Conjunto Miacutenimo Baacutesico de Datos (indicadores estadiacutesticos que se recogen de las historias cliacutenicas al alta) GTT ndash Global Trigger Tools Indicadores epidemioloacutegicos Estudios transversales de prevalencia de eventos adversos Walk Rounds - Rondas de Seguridad Anaacutelisis de PCRs Anaacutelisis de reclamaciones de pacientes Auditoriacuteas cliacutenicas FACTOR HUMANO CRM - Crisis Resource Management Herramientas de comunicacioacuten closed loop o cierre de bucles de comunicacioacuten speak up o alzar la voz Briefing prequiruacutergico Conversaciones de aprendizaje - debriefing postcrisis TeamSTEPPS - capacitacioacuten de trabajo en equipo Programa CANDOR de comunicacioacuten y resolucioacuten oacuteptima ORGANIZACIONES DE ALTA FIABILIDAD Poliacuteticas de formacioacuten orientadas a la SP Respuesta institucional al evento adverso ndash poliacuteticas de transparencia Procedimientos que pueden realizar y como se debe supervisar a los alumnos de pre y postgrado en formacioacuten en la institucioacuten Induccioacuten formativa del personal que trabajaraacute en la institucioacuten Sistema institucional de alertas y coacutedigos de emergencia Implicacioacuten del paciente y su familia en la seguridad del mismo Encuestas de cultura de seguridad Poliacutetica de contratacioacuten con orientacioacuten hacia la SP
Tabla 15 Clasificacioacuten de las herramientas de SP seguacuten SENSAR
Los sistemas de registro enfocados al aprendizaje pueden definirse por lo tanto como
una herramienta de gestioacuten de riesgo Pueden tener distinta naturaleza pero todos
82
tienen como denominador comuacuten que estaacuten enfocados al aprendizaje a partir del error
Sus distintos formatos atienden a muacuteltiples caracteriacutesticas de las que cabe destacar el
aacutembito de alcance (local regional nacional o internacional) el caraacutecter voluntario o
anoacutenimo de las comunicaciones y el objeto de comunicacioacuten especiacutefico o
inespeciacutefico Podriacutean establecerse sistemas para una especialidad como
anestesiologiacutea o para eventos concretos como eventos centinela o errores de
medicacioacuten para cualquier aacutembito incluyendo el hospitalario y el de atencioacuten
primaria entre otros
La presente investigacioacuten se centra en los SRIC de aacutembito nacional que tienen como
objeto de comunicacioacuten la disminucioacuten del margen de seguridad del paciente en
relacioacuten con la anestesia Algunos de los estudiados tendraacuten ademaacutes la capacidad de
abarcar otras comunicaciones pero han sido seleccionados atendiendo al criterio de
comparabilidad
LOS SRIC EN ESPANtildeA
Los SRIC en Espantildea adoptan distintos formatos y tienen diferentes caracteriacutesticas y
envergadura Desde los primeros esfuerzos internacionales y nacionales para el
desarrollo de dichas herramientas se ha evolucionado desde los buzones de recogida
de IC en papel hasta los registros informatizados desarrollaacutendose con distinto alcance
a nivel local con SRIC propios regionales como el CISEMadrid de la Comunidad
Autoacutenoma de Madrid o nacionales como SiNASP Respondiendo a los
requerimientos de la Ley de Cohesioacuten y calidad del 2003 en el antildeo 2009 el MSSSI
impulsoacute el desarrollo de SiNASP (80) un SRIC que se encuentra presente en 9
CCAA y en Ceuta y Melilla El resto de CCAA han desarrollado SRIC propios En
83
junio de 2015 habiacutea un total de 87 hospitales dados de alta en SiNASP De sus
caracteriacutesticas debe destacarse que es geneacuterico (no especiacutefico de anestesia) que
abarca la Atencioacuten Primaria y la Atencioacuten Hospitalaria que es voluntario
confidencial no punitivo y que recoge notificaciones tanto anoacutenimas como
nominativas en este uacuteltimo caso con posterior deidentificacioacuten Como el resto de
SRIC tiene como objetivo aprender del error a traveacutes de la comunicacioacuten de IC El
primer informe de actividad de SiNASP es de 2015 y recoge los datos de
comunicacioacuten al sistema en 2013 Aunque el anaacutelisis de IC y la implantacioacuten de
mejoras se llevan a cabo principalmente en los centros sanitarios parte de la
informacioacuten notificada al SiNASP se agrega a niveles superiores (CCAA y SNS) para
que puedan llevar a cabo anaacutelisis de datos agregados de las notificaciones de todos los
centros que utilizan el SiNASP con el objetivo de compartir las lecciones aprendidas
y prevenir que otras organizaciones sufran los mismos IC Los resultados del informe
de 2016 (81) sentildealan que entre enero de 2014 y junio de 2015 se notificaron 5004
incidentes por parte de profesionales sanitarios de 71 hospitales de 9 comunidades
autoacutenomas (Castilla-La Mancha Galicia Murcia Cantabria Canarias Aragoacuten
Navarra Extremadura y Asturias) maacutes Ceuta y Melilla Un total de 1476 incidentes
(295) estaban relacionados con la medicacioacuten lo que supone el tipo maacutes frecuente
seguido por incidentes relacionados con la gestioacuten organizativa y recursos (723
incidentes144) y la identificacioacuten del paciente (675 incidentes135)
Casi la mitad (45) de los incidentes notificados al SiNASP sucedieron en unidades
de hospitalizacioacuten seguidos por urgencias y servicios centrales (13 ambas) El
bloque quiruacutergico representoacute el 11 de los casos y en las unidades de cuidados
intensivos se produjo el 7 de los incidentes notificados
84
Los profesionales de enfermeriacutea son los profesionales que maacutes utilizan el sistema con
un 55 de las notificaciones Los meacutedicos han sido responsables del 25 de las
notificaciones y en tercer lugar con un 9 los farmaceacuteuticos
Respecto a las consecuencias en los pacientes como se refleja en la tabla casi el 53
de los incidentes llegaron al paciente y de estos el 31 ocasionaron alguacuten tipo de
dantildeo La gran mayoriacutea de estos casos provocaron dantildeo temporal
Situacioacuten con capacidad de causar un incidente 1408 2814 797 2910
Incidente que no llegoacute al paciente 960 1919 608 2220
Incidente que llegoacute al paciente 2635 5267 1334 4870
El incidente llegoacute al paciente pero no le causoacute
dantildeos
1341 2680 689 2516
No causoacute dantildeo precisoacute monitorizacioacuten yo
intervencioacuten
480 959 257 938
Causoacute dantildeo temporal y precisoacute intervencioacuten 498 995 249 909
Causoacute dantildeo temporal y precisoacute o prolongoacute la
hospitalizacioacuten
162 324 83 303
Causoacute dantildeo permanente 26 052 7 026
Comprometioacute la vida del paciente y precisoacute
intervencioacuten para mantener su vida
95 190 41 150
Contribuyoacute o causoacute la muerte del paciente 31 062 8 029
Tabla 16 Consecuencias de los incidentes comunicados a SiNASP en el periodo 2014-15 y 2013
SiNASP utiliza una escala de riesgo (Severity Assessment Code) pero a diferencia de
la clasificacioacuten de otros SRIC como SENSAR no utiliza la estratificacioacuten del dantildeo en
leve moderado o severo Los profesionales que notificaron los incidentes
consideraron que los principales factores que contribuyeron a que ocurriesen estos
85
incidentes eran factores profesionales (sobre todo aspectos de formacioacuten o
competencia de los profesionales y comportamiento) seguido de factores de la
organizacioacuten (principalmente falta o inadecuacioacuten de normas protocolos o
procedimientos de trabajo)
LOS SRIC FUERA DE ESPANtildeA
Desde que el IOM recomendoacute el uso de los SRIC a traveacutes de su informe de referencia
en SP numerosos paiacuteses los han implementado con una distribucioacuten mundial en la
que destacan los presentes en Europa (82) Australia y Nueva Zelanda (83) y EEUU
(68) Otros paiacuteses como Canadaacute Singapur y Tailandia tambieacuten cuentan con ellos
En 2014 Reed et al publicaron los resultados de un estudio que comparoacute los SRIC
relevantes para anestesia de 6 paiacuteses europeos Algunos son exclusivos de dicha
especialidad mientras que otros tienen como objetivo cubrir toda la atencioacuten
sanitaria Parte de que existen pocos ensayos aleatorios para investigar el efecto de la
notificacioacuten de IC en la atencioacuten sanitaria y aunque no han podido demostrar
evidencia (69) el potencial para mejorar la SP y la calidad de la atencioacuten parece clara
Las comunicaciones de IC pueden ser registradas a nivel local regional y nacional
Los SRIC estudiados demuestran que para que funcionen eficazmente los diferentes
niveles deben complementarse La comunicacioacuten inicial el anaacutelisis y el tratamiento
de las implicaciones inmediatas deben tener lugar a nivel local La participacioacuten
nacional puede complementar esto de varias maneras por ejemplo a traveacutes de la
presentacioacuten de informes locales o uniendo los departamentos para compartir el
aprendizaje Tambieacuten permite una vigilancia maacutes amplia de los problemas de la SP a
86
traveacutes de la agregacioacuten de IC especiacuteficos o poco frecuentes donde el anaacutelisis local es
insuficiente Los SRIC promueven la CS de no culpabilizariacutean si bien auacuten existe la
barrera de la repercusioacuten meacutedico legal derivada de la comunicacioacuten de los IC Una
cuestioacuten importante es si los datos de IC son revelables bajo requerimiento legal La
situacioacuten variacutea en los diferentes paiacuteses en el Reino Unido difiere dependiendo del
nivel donde se comuniquen los IC A nivel local las organizaciones del NHS estaacuten
obligadas a revelar informacioacuten sobre IC al paciente por un nuevo deber de
sinceridad A nivel nacional los incidentes de NRLS son anoacutenimos y confidenciales
al igual que en Dinamarca En Suiza y Espantildea los datos se anonimizan ya que no
existe una ley especiacutefica para proteger al comunicador o al hospital mientras que en
Dinamarca la ley alienta al personal sanitario a denunciar incidentes A partir de 2014
los comunicadores en Alemania estaacuten protegidos por ley si comunican IC Con
respecto a la colaboracioacuten entre los SRIC promovidos por los gobiernos o por la
especialidad de anestesia resulta claro de la experiencia en muchos paiacuteses es que
funcionan mejor cuando trabajan juntos
87
SRIC europeos (2013) REINO UNIDO
(NRLS) ESPANtildeA
(SENSAR) ALEMANIA
(PaSOS) DINAMARCA
(CIRS) SUIZA
(CIRRNET) FINLANDIA
(HaiPro)
Fecha Inicio 2006 inicio 2008 generalizacioacuten
2009 2006 especiacutefico anestesia 2009 integracioacuten en el nacional
2004 2005 1998 local 2006 desarrollo online
Financiacioacuten NHS Subvencioacuten gubernamental Soporte de la industria
Hospitales individuales
Subvencioacuten gubernamental Hospitales individuales
Hospitales individuales Fundacioacuten para la SP Sociedad suiza de Anestesiologiacutea
Queacute se comunica
Incidentes relacionados con anestesia
Incidentes relacionados con anestesia
Todo tipo de incidentes
Todo tipo de incidentes Todo tipo de incidentes
Todo tipo de incidentes
Quieacuten Profesionales de Profesionales de Profesionales de la Cualquier persona Profesionales de la Profesionales de comunica la salud la salud salud
El puacuteblico general puede leer los IC decodificados
salud la salud
Se analizan sino Quieacuten analiza
Siacute Anestesioacutelogos
Siacute Anestesioacutelogos
Siacuteno Equipos multidisciplinares
Siacute Localregionalnacional
Siacute Local
Siacute Local
Feedback Trimestral excepto si IC de alto impacto
Individual coacutedigo uacutenico Local sesiones alertas Nacional boletines memorias publicaciones
Caso del mes e incidentes agregados
Informes semanales de mortalidad Aacutereas de interes detectadas localmente
Local sesiones departamentales mensuales
Alertas raacutepidas en la paacutegina de la PSF y revistas especializadas
Alcance Nacional Nacional 70 hospitales de 800
Nacional 64 hospitales
Nacional 90-95 hospitales 15 hospitales
Tabla 17 Comparacioacuten de los SRIC europeos en 2013 Adaptada de Reed et al
Con respecto a las dificultades de desarrollo y uso de los SRIC en 2016 se publicoacute un
estudio realizado en Turquiacutea para caracterizar la situacioacuten en su medio (84) y los
autores concluyeron que a pesar de existir un SRIC establecido por el Ministerio de
Salud turco es destacable la falta de conocimiento y uso en los departamentos de
anestesia y hospitales universitarios de Turquiacutea Frente a otras herramientas de
seguridad como las reuniones de morbimortalidad presentes en el 605 de los
hospitales los SRIC solo estaban instaurados en el 37
La Declaracioacuten de Helsinki en 2010 tuvo como resultado en Alemania la
implementacioacuten de un SRIC llamado CIRSains (85) En 2015 Welker et al realizaron
un estudio para evaluar la viabilidad de un SRIC y proporcionar soluciones a los
problemas detectados Se estudiaron 1548 IC en el periodo de abril de 2010 a febrero
88
de 2011 De sus resultados destaca la mayor participacioacuten de meacutedicos que
enfermeras la distribucioacuten del tipo de IC con un 342 de fallo de dispositivo un
286 de incidentes cliacutenicos y un 224 de error de medicacioacuten Concluyeron que los
condicionantes del elevado uso de la herramienta se deben a sus caracteriacutesticas de
facilidad de acceso anonimato y seguridad meacutedico-legal destacando como
oportunidad de mejora la recogida de datos para mejorar las posibilidades de
investigacioacuten
Es deseable que los SRIC expongan sus resultados estadiacutesticos y descriptivos en sus
oacuterganos de representacioacuten habituales comunicaciones a congresos y especialmente en
publicaciones cientiacuteficas Se ha puesto en evidencia que los datos globales de estos
SRIC como iacutendice de su actividad y estabilidad de su trabajo no estaacuten siempre
disponibles Puede decirse que su implantacioacuten es desigual y su consolidacioacuten
probablemente necesitaraacute colaboracioacuten entre organizaciones independientes y
organizaciones sanitarias Una vez establecidas de manera estable en sus respectivos
paiacuteses probablemente sea deseable su progresiva articulacioacuten a nivel internacional
(86)
VENTAJAS DEL USO DE SRIC
Se pueden utilizar distintas fuentes para la mejora de la SP A partir de las mismas
pueden utilizarse distintas metodologiacuteas de anaacutelisis para obtener rendimiento Son de
especial intereacutes algunas de ellas como el Anaacutelisis Causa-Raiacutez (ACR) que estudia las
causas de los eventos de manera retrospectiva o el Anaacutelisis Modal de Fallos y Efectos
(AMFE) que incorpora el concepto de frecuencia de aparicioacuten y gravedad potencial
de los sucesos de manera prospectiva priorizando las intervenciones para evitar su
89
aparicioacuten y permitiendo la revisioacuten de circuitos
Una de las fuentes que ha demostrado maacutes utilidad es sin duda el denominado como
incidente criacutetico En 1978 Cooper desarrolloacute un meacutetodo para estudiar los errores en
anestesia definiendo el IC como ldquoun suceso evitable originado por un error humano
o de equipamiento y que llevoacute o pudo haber llevado si no se hubiese descubierto o
corregido a tiempo a un resultado no deseablerdquo (16) Aunque se han utilizado
distintas definiciones del mismo podemos simplificar el concepto entendieacutendolo
como una brecha en la seguridad del paciente cualquier disminucioacuten del margen de
seguridad del mismo haya tenido o no consecuencias de morbimortalidad para eacutel Lo
interesante del mismo es la oportunidad que nos brinda para analizar
retrospectivamente las causas que concurren en la geacutenesis del mismo y proponer
soluciones para cada una de ellas en forma de medidas de mejora
Las medidas pueden incluir alertas a los profesionales y comunicaciones en forma de
sesiones o boletines y memorias desarrollo de protocolos o modificacioacuten de los
existentes para revisioacuten y reorganizacioacuten de tareas propuestas de formacioacuten revisioacuten
teacutecnica modificacioacuten o compra de material o equipamiento consultas a proveedores o
cambio en las organizaciones fiacutesicas entre otras Para que sean aacutegiles y efectivas el
grupo de analizadores debe contar con el apoyo ejecutivo y la complicidad de la
jefatura del servicio y el resto de la institucioacuten por lo que ademaacutes el Sistema de
Registro de Incidentes Criacuteticos puede dialogar en colaboracioacuten con otras herramientas
hospitalarias como las Unidades Funcionales de Gestioacuten de Riesgo
Se estima que por cada 1000 incidentes sin dantildeo se producen 100 incidentes con dantildeo
leve-moderado 10 incidentes con dantildeo severo y una muerte motivo por el cual es
mucho maacutes uacutetil utilizar los incidentes sin dantildeo como fuente de aprendizaje no
esperando a que se produzcan eventos adversos o muertes
90
La principal ventaja del uso de los SRIC estaacute asociada a abordar el anaacutelisis enfocado
en el sistema maacutes propio de la CS moderna y no enfocado en la persona como es
propio en la CS tradicional que se centra en la culpa
Cualquier profesional sanitario bien sea cirujano anestesioacutelogo o enfermera
constituye un sistema complejo que tiene una naturaleza imperfecta Sabemos que
errar es humano En las acciones que tienen lugar sobre el paciente convergen una
serie de factores y junto a los humanos hay otros teacutecnicos y ambientales
Los incidentes criacuteticos acontecidos sobre los pacientes son una fuente de gran utilidad
para la puesta en marcha de un anaacutelisis con el uacuteltimo objeto de descubrir una
oportunidad de mejora Cuando esta investigacioacuten es sistemaacutetica conseguimos
conocer mejor las circunstancias que han concurrido y ser maacutes exhaustivos en su
caracterizacioacuten
De esta manera pueden desgranarse una serie de factores latentes que subyacen a
cualquier disminucioacuten del margen de seguridad del paciente Existen muacuteltiples
taxonomiacuteas y la que aquiacute se recoge es la que es utilizada por SENSAR (7987) donde
se identifican 6 categoriacuteas de factores latentes que hacen referencia al paciente al
individuo a la tarea al equipo humano al lugar de trabajo y a la organizacioacuten que es
una simplificacioacuten adaptada del marco de anaacutelisis reciente propuesto por Vincent et
al (88) que a su vez es una adaptacioacuten al sistema sanitario del modelo organizacional
de causas de los accidentes de Reason (89) el esquema del queso suizo donde un
riesgo se puede materializar en un dantildeo cuando se alinean los defectos (agujeros) en
las diferentes barreras defensivas del sistema (lonchas de queso) asumiendo que
fallos en los diferentes niveles del proceso tanto humanos y organizacionales como
de las condiciones de trabajo pueden encadenarse y dar lugar a un resultado no
deseado El anaacutelisis de estos factores latentes permite identificar los puntos maacutes
91
vulnerables del sistema sobre los que actuar Se han explicado las categoriacuteas que
resultan menos intuitivas para su entendimiento
FACTORES DE PACIENTE
Hace referencia a aquellos factores en relacioacuten con las caracteriacutesticas del paciente que
pueden contribuir a la produccioacuten del incidente Se asume que la presencia de algunos
o varios de los subapartados puede contribuir a disminuir su seguridad
Patologiacutea previa compleja Problemas anesteacutesicos previos Riesgos asociados al tratamiento conocidos Rechazo de todo o parte del tratamiento Problemas de personalidad Problemas sociales o familiares Tabla 18 Factores latentes de paciente SENSAR
FACTORES DE INDIVIDUO
Hace referencia a factores o circunstancias de cualquier profesional en contacto
directo con el paciente (anestesista enfermera cirujano etc) que puede contribuir a
la produccioacuten del IC
Falta de cualificacioacuten Falta titulacioacuten oficial exigida para ejercer determinada actividad o profesioacuten
Falta de experiencia Falta de experiencia acumulada parta desarrollar pericia en determinada actividad o profesioacuten
Falta de conocimiento Falta de motivacioacuten Desaacutenimo con respecto al trabajo Saturacioacuten mental Exceso de estiacutemulos (visuales auditivos etc) que puede
tener relacioacuten con que se produzca un IC Fatiga Cansancio o debilidad fiacutesica Prisa Enfermedad Tabla 19 Factores latentes de individuo SENSAR
FACTORES DE TAREA
Hace referencia a las caracteriacutesticas de una tarea especiacutefica que puede contribuir a la
produccioacuten de un IC
92
Ausencia de protocolos o procedimientos Actualizacioacuten insuficiente de protocolos Informacioacuten aportada de protocolos insuficiente Disentildeo inadecuado de tareas procedimientos y circuitos Ausencia de pruebas complementarias Desacuerdo conentre los resultados de pruebas complementarias Tabla 20 Factores latentes de tarea SENSAR
FACTORES DE EQUIPO HUMANO
Hace referencia al equipo humano y estaacute formado por las personas que colaboran en
el cuidado del paciente y que pueden contribuir a la produccioacuten del IC
Error en la comunicacioacuten entre meacutedicos Error en la comunicacioacuten entre meacutedicos y otro personal Error en la comunicacioacuten con pacientes o familiares Ilegibilidad parcial o total de la historia cliacutenica Ausencia de supervisioacuten del meacutedico adjunto Retraso o negacioacuten en la buacutesqueda de ayuda Ayuda insuficiente o inadecuada Diferencia de criterios entre miembros del mismo servicio Diferencias de criterios entre miembros de diferentes servicios Tabla 21 Factores latentes de equipo humano SENSAR
FACTORES DE LUGAR DE TRABAJO
Hace referencia a toda circunstancia relacionada con el material y equipamiento la
estructura fiacutesico-ambiental o la configuracioacuten loacutegica que puede contribuir a la
produccioacuten del IC
Ausencia de equipamiento material o medicacioacuten Fallo de funcionamiento de equipamiento o material Uso inadecuado de equipamiento material o medicacioacuten Mantenimiento inadecuado de equipamiento o material Fallos de limpieza iluminacioacuten temperatura etc Disentildeo arquitectoacutenico inadecuado Seguridad del lugar de trabajo inadecuada Fallo de teleacutefono busca u otro medio de comunicacioacuten Fallo en la sentildealizacioacuten coacutedigos o etiquetado
Tabla 22 Factores latentes de lugar SENSAR
93
FACTORES DE LA ORGANIZACIOacuteN
Hace referencia a circunstancias disposiciones reglamentos organigrama entre otras
de la organizacioacuten que pueden contribuir a la produccioacuten del IC
Falta de experiencia del responsable Jefe de servicio jefe de unidad etc Ausencia de responsable Ausencia permanente por no designacioacuten
baja no cubierta etc Insuficiente personal Confeccioacuten inadecuada de turnos y horarios Programacioacuten inadecuada Objetivos institucionales equivocados Existen recomendaciones guiacuteas oacuterdenes
etc que producen cambios en la buena praacutectica o praacutectica habitual
Ausencia de objetivos institucionales No existen recomendaciones guiacuteas etc que indiquen la buena praacutectica (Pej ausencia de liacutemite definido de edad peso u otros paraacutemetros que indiquen la posibilidad de realizar o no anestesia pediaacutetrica
Fallo en la cultura de seguridad El individuo el equipo humano o la organizacioacuten no actuacutean o carecen del compromiso de obrar de forma que el riesgo de un procedimiento o del entorno asistencial sean miacutenimos para el paciente y el personal que lo atiende o cuando la organizacioacuten no aprende de sus errores previas
Problema en la poliacutetica de formacioacuten No existe se retrasa o es insuficiente la formacioacuten baacutesica yo especiacutefica para un determinado desempentildeo que debe ofrecerse al personal Pej ausencia de programa de acogida de personal nuevo o formacioacuten de celadores sobre movilizacioacuten de enfermos o de tareas de limpieza de quiroacutefano para limpiadoras
Problemas con regulaciones normas externas etc
Ausencia de directrices o coordinacioacuten para el traslado o derivacioacuten de pacientes a otro hospital
Programacioacuten quiruacutergica inadecuada
Tabla 23 Factores latentes de organizacioacuten SENSAR
94
Es probable que concurran varios factores en un incidente y que distintos
analizadores identifiquen de manera variable cuaacuteles son los principales factores
implicados Para sacar el mayor rendimiento del anaacutelisis individual es muy
enriquecedor someterlo a valoracioacuten conjunta de un grupo de expertos analizadores o
grupo de trabajo en seguridad que haraacuten maacutes completa la lista de medidas de mejora
que se pueden ofrecer y ejecutar tras dicho anaacutelisis
Seguacuten Hutchinson la utilidad completa y la amplitud del impacto de los SRIC estaacute
auacuten por definir Esto se debe a varias razones que lo hacen difiacutecil entre las cuales
destacan la relativa novedad de los SRIC la falta de heterogeneidad en su disentildeo y
uso la distinta taxonomiacutea utilizada los diferentes aacutembitos de uso que abarcan y la
dificultad para el disentildeo metodoloacutegico de estudios que relacionen el anaacutelisis de los
datos con su impacto cliacutenico dado que la comunicacioacuten de IC su anaacutelisis y la puesta
en marcha de medidas de mejora no pueden correlacionarse con la reduccioacuten del
nuacutemero de IC comunicados En contra de lo que podriacutea parecer el aumento en el
nuacutemero de comunicaciones de IC refleja un aumento de la CS como han sentildealado
algunos estudios (90) Por otra parte sabemos que existe un nuacutemero importante de
barreras que interfieren en la comunicacioacuten de los IC por lo que es ampliamente
reconocido que se encuentran infranotificados estimaacutendose que puede cifrarse en
torno al 5-15 (8283)
95
Las ventajas principales de los SRIC se reflejan en la tabla
Identificar riesgos del sistema a nivel local
Permitir la agregacioacuten de IC menos frecuentes
Compartir el aprendizaje derivado del anaacutelisis de los IC
organizaciones
entre distintas
Aumentar la cultura de seguridad
Tabla 24 Principales ventajas del uso de SRIC
Distintas organizaciones nacionales e internacionales (OMS NPSA o AHRQ) han
potenciado los SRIC como parte de las estrategias de mejora para la seguridad del
paciente (91) La AHRQ los cataloga como una praacutectica recomendable y destaca
como ventajas la ausencia de dantildeo asociada a su uso y resalta como desventaja la baja
evidencia cientiacutefica y los altos costes (91) La AHRQ los recomienda junto a otras
praacutecticas relevantes para la anestesia y el manejo perioperatorio en relacioacuten a
problemas de SP de tendencia de aparicioacuten crecientes a pesar de su prevencioacuten y para
las que existen praacutecticas seguras de prevencioacuten apoyadas por suficiente evidencia
cientiacutefica (689293)
96
Problemas relacionados con la SP
Tasa ( de hospitalizaciones en riesgo)
Praacutectica recomendada
Ventajas Problemas (Todos problemas de implementacioacuten variados)
Problemas cliacutenicos
Neumoniacutea 106 Paquetes de medidas Evidencia de Costes moderados asociada a la elevacioacuten del efectividad de (o bajos) ventilacioacuten cabecero de la cama moderada a mecaacutenica ventanas de sedacioacuten
lavado oral con clorhexidina tubos endotraqueales de aspiracioacuten subgloacutetica (++)
alta (como paquete de medidas)
Infeccioacuten 37 Intervenciones para Evidencia de Riesgo de retirada relacionada con reducir el uso de moderada a precoz (bajo) sondaje vesical sonda vesical
recordatorios de sondaje vesical oacuterdenes de retirada protocolos de retirada para enfermeriacutea (++)
alta bajo coste
Infecciones quiruacutergicas relacionadas con la atencioacuten sanitaria
105 Higiene de manos (++)
Meacutetodos de barrera aislamiento de paciente vigilancia activa y rutinaria (++)
Baja evidencia de dantildeo bajo coste
Evidencia moderada
Baja evidencia de su efectividad
Evidencia moderada de dantildeo (aislamiento de contacto)
Complicaciones mecaacutenicas asociadas a la cateterizacioacuten de cateacuteteres centrales
35 Uso de ecografiacutea en tiempo real para insercioacuten de cateacuteteres centrales
Evidencia alta dantildeo despreciable
Coste moderado
Tabla 25 Praacutecticas seguras recomendadas por la AHRQ acerca de problemas cliacutenicos en relacioacuten con la
anestesia y el perioperatorio en base a la evidencia cientiacutefica (++) fuertemente recomendada (+)
recomendada Adaptado de Wacker J Staender S 2014
97
Problemas relacionados con la SP
Tasa ( de hospitalizaciones en riesgo)
Praacutectica recomendada
Ventajas Problemas (Todos problemas de implementacioacuten variados)
Problemas del sistema
Eventos adversos por hospitalizacioacuten
368 Listado de verificacioacuten preoperatorios y de anestesia (++)
Sistemas de respuesta raacutepida (+)
Uso de simulacioacuten para la mejora de la SP (+)
Entrenamiento de trabajo en equipo (+)
Monitorizacioacuten de los problemas de SP (pe revisioacuten de historias cliacutenicas SRIC) (+)
Medicioacuten de resultados (+)
Evidencia alta bajo coste dantildeo despreciable
Evidencia moderada bajo riesgo de dantildeo
Evidencia de moderada a alta
Evidencia moderada bajo coste
Dantildeo despreciable Evidencia de moderada a alta dantildeo bajo
Muacuteltiples problemas de implementacioacuten
Costes moderados
Costes moderados
Implementacioacuten de moderada a dificultosa costes moderados
Baja evidencia elevados costes
Costes moderados
Tabla 26 Praacutecticas seguras recomendadas por la AHRQ acerca de problemas del sistema en relacioacuten con la
anestesia y el perioperatorio en base a la evidencia cientiacutefica (++) fuertemente recomendada (+)
recomendada Adaptado de Wacker J Staender S 2014
Existen distintos estudios que analizan las tendencias en la comunicacioacuten de IC a
sistemas de registro y la relacioacuten de dicha comunicacioacuten con la SP y la calidad de los
datos en hospitales de agudos (90) El estudio de Hutchinson en 2009 analizoacute los
patrones de comunicacioacuten de IC de los hospitales de agudos de Inglaterra al NRLS
(National Reporting and Learning System) el SRIC de NPSA en funcionamiento
desde 2003 y exploroacute la relacioacuten entre las tasas de comunicacioacuten las caracteriacutesticas
de los hospitales y un conjunto de datos de seguridad y calidad que incluiacutean 3
categoriacuteas CS comunicacioacuten a otros sistemas de registro y resultados de paciente
Las fuentes de datos utilizadas fueron las reflejadas en la siguiente tabla
98
Para la cultura de seguridad
bull Encuesta de cultura de seguridad y comunicacioacuten para el personal del NHS
bull Clasificacioacuten de los hospitales seguacuten la gestioacuten de riesgo de la NHS Litigation
Authority
Para la comunicacioacuten a otros sistemas de registro
bull Sistema de notificacioacuten de los dispositivos meacutedicos a la MHRA (Agencia
Reguladora de Faacutermacos y Productos Sanitarios)
bull Sistema de notificacioacuten de bacteriemia por SARM al Departamento de Salud del
NHS
Para los resultados del paciente
bull Iacutendices de mortalidad estandarizados hospitalarios
bull Indicadores de seguridad de los pacientes (datos de Hospital Episode Statistics) de
la NPSA y Healthcare Commission adaptados de AHRQ
Tabla 27 Fuentes de datos utilizadas por Hutchinson et al para comparacioacuten del SRIC de la NPSA
La metodologiacutea empleada incluyoacute el anaacutelisis de las tasas de comunicacioacuten como
tendencias a lo largo del tiempo desde el momento en que cada hospital se adheriacutea al
sistema y se establecioacute la relacioacuten entre la tasa de comunicacioacuten de IC con dicho
conjunto de datos utilizando anaacutelisis de correlacioacuten y regresioacuten Los resultados
mostraron que las tasas de comunicacioacuten de IC crecieron de manera mantenida a lo
largo de los 18 meses analizados Altas tasas de comunicacioacuten se relacionaban con
datos positivos en la encuesta para personal NHS Staff Survey y con mejores
puntuaciones de manejo del riesgo de la NHS Litigation Authority No habiacutea
asociacioacuten aparente entre las tasas de comunicacioacuten de IC y los siguientes datos ratio
de mortalidad estandarizada datos de otros sistemas de comunicacioacuten relacionados
con la seguridad (nordm de comunicaciones de bacteriemias por SARM o nordm de
comunicaciones sobre fallo de equipamiento) tamantildeo del hospital edad media del
paciente o duracioacuten de la estancia hospitalaria Concluye que las tasas de
comunicacioacuten de IC de los hospitales de agudos aumentan con el tiempo desde la
99
adhesioacuten al SRIC y se correlacionan positivamente con variables independientes de
CS lo cual apoya la idea de que los iacutendices de comunicacioacuten maacutes altos implican
organizaciones maacutes seguras por lo que podriacutean usarse como indicador de eacutexito en la
atencioacuten sanitaria
LIMITACIONES DEL USO DE SRIC
La dificultad de la implantacioacuten de esta forma de entender la seguridad a partir del
uso de los SRIC proviene de las muacuteltiples barreras para la comunicacioacuten que han sido
estudiadas (8694) e incluyen falta de conciencia sobre el incidente desconocimiento
sobre coacutemo comunicarlo (acceso a la paacutegina web clave de hospital y contrasentildea
entre otras) el miedo a repercusiones meacutedico-legales la falta de conciencia de su
utilidad la falta de tiempo para comunicar considerar que no es responsabilidad del
profesional y fundamentalmente la falta de retroalimentacioacuten a traveacutes de la puesta en
marcha de medidas de mejora lo que implica que el sistema cae en desuso Esto ha
sido puesto en evidencia por algunos estudios donde dos tercios de los comunicadores
declaraban que eacutesta era el principal obstaacuteculo para la comunicacioacuten (95) Los estudios
estiman que los incidentes criacuteticos estaacuten infracomunicados en torno a un 5- 15 de
los que se dan en la praacutectica diaria seguacuten diferentes las series Una forma de
potenciar la implementacioacuten de esta herramienta es hacer un diagnoacutestico inicial de
cultura de seguridad en cada hospital y determinar si los profesionales demandan esta
herramienta y la ven uacutetil de manera que se potencie su uso liderado
fundamentalmente por ellos mismos convencidos de su utilidad
En el Hospital General Universitario Gregorio Marantildeoacuten (HGUGM) (96) se realizoacute
esta experiencia y ha sido una de las claves del buen funcionamiento del SRIC ya que
sirvioacute para establecer el nivel basal sobre el que asentar la implementacioacuten del SRIC
100
de SENSAR en el entorno local del HGUGM Se realizoacute una encuesta que pretendiacutea
ldquofomentar la CS en el servicio de anestesiologiacutea determinar el grado de seguimiento
de las recomendaciones de praacutectica cliacutenica de la SEDAR estudiar la necesidad de un
SRIC en el servicio de anestesiologiacutea desarrollar e implementar un SRIC y permitir
la compatibilidad de datos a nivel nacionalrdquo
Pham et al describieron las limitaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de
utilizar los SRIC o interpretar sus resultados (97) Dichas limitaciones tienen relacioacuten
con el bajo nivel de evidencia demostrado e incluyen
No se pueden utilizar para medir la seguridad
No sirven para comparar organizaciones
No tienen utilidad para medir cambios en el tiempo
Generan demasiadas comunicaciones
A menudo no generan anaacutelisis profundos o intervenciones
produzcan cambios
profundas que
Tienen importantes costes
Tabla 28 Principales limitaciones para el uso de los SRIC e interpretacioacuten de sus resultados seguacuten Pham et
al 2013
La infracomunicacioacuten de IC es una de las principales barreras para la efectividad de
los SRIC tal y como se ha puesto de manifiesto recientemente al comparar los SRIC
voluntarios con otros de comunicacioacuten sistemaacutetica (91)
Dadas estas circunstancias se han descrito las estrategias para maximizar el valor de
los SRIC en la mejora de la SP que se recogen en la tabla
101
Facilitar la comunicacioacuten
Hacerlo uacutetil para el comunicador
Cuantificar las medidas derivadas del anaacutelisis maacutes que los propios IC
Priorizar los IC que deben ser analizados y hacerlo bien
Convocar a los distintos responsables de las organizaciones proveedoras de
salud para potenciar su valor
Tabla 29 Estrategias para maximizar el valor de los SRIC en la mejora de la SP
En contraste con otras herramientas sistemaacuteticas de comunicacioacuten los SRIC
voluntarios no pueden ser utilizados para tasas de EA medir cambios en el tiempo o
comparar organizaciones (91)
Con respecto a la dificultad que supone el uso de los SRIC para conocer tasas de
eventos en 2008 Shojania (98) describioacute la frustracioacuten que pude producir tal
ambicioacuten de la siguiente manera ldquoel problema fundamental que condiciona el uso de
los SRIC es que generan numeradores sin denominadores podemos obtener datos de
X pacientes que sangraron mientras recibiacutean anticoagulantes pero no tenemos ninguna
evidencia del nuacutemero total de pacientes en riesgo para este eventordquo En principio los
hospitales podriacutean utilizar la tendencia de estos numeradores para su interpretacioacuten
asumiendo que los denominadores desconocidos permanecen relativamente
constantes en el tiempo Sin embargo los SRIC detectan un nuacutemero tan pequentildeo de
eventos que incluso pequentildeos cambios en las tendencias de comunicacioacuten pueden
suponer grandes cambios en la incidencia de eventos
Para los IC graves o infrecuentes como determinados eventos centinela por ejemplo
la cirugiacutea en lado equivocado de comunicacioacuten obligatoria los SRIC podriacutean ser
102
uacutetiles para monitorizar la frecuencia de dichos IC centinela Dado que los
denominadores de estos IC son desconocidos es difiacutecil especular cuaacutel podriacutea ser la
sensibilidad de los SRIC en la deteccioacuten de los mismos (99)
COMPARACIOacuteN DE LOS SRIC CON OTRAS HERRAMIENTAS GLOBAL
TRIGGER TOOL
Comparado con otros meacutetodos para detectar EA en pacientes hospitalizados los
sistemas voluntarios de comunicacioacuten han demostrado menor potencia Existen
estudios que comparan herramientas sistemaacuteticas que aseveran que depender
uacutenicamente de los SRIC para detectar estos EA puede llevar a conclusiones erroacuteneas
y estas pueden dirigir de manera erroacutenea los esfuerzos encaminados a mejorar la
seguridad del paciente en los distintos sistemas de salud En EEUU la herramienta
GTT del IHI ha demostrado ser diez veces maacutes potente en la deteccioacuten de eventos
adversos comparada con los SRIC voluntarios y con los indicadores de la AHRQ que
en conjunto son incapaces de detectar hasta el 90 de los EA ocurridos (100) GTT
es una herramienta de acceso puacuteblico bien desarrollada y documentada que usa
meacutetodos especiacuteficos para revisar las historias cliacutenicas Una vez cerradas eacutestas son
revisadas de modo retrospectivo y de manera sistemaacutetica por dos o tres personas
(habitualmente enfermeras o farmaceacuteuticos entrenados especiacuteficamente) para
determinar donde existe un gatillo (pej el cese de una orden de tratamiento el uso de
un antiacutedoto o un resultado anormal de laboratorio) que actuacutean como voz de alarma en
la historia para profundizar en la investigacioacuten y determinar si ocurrioacute un EA Durante
el periodo de estudio y para un total de 795 historias revisadas siguiendo esta
sistemaacutetica encontraron un total de 393 EA utilizando los tres meacutetodos objeto de
comparacioacuten de los que 354 correspondiacutean a GTT 35 correspondiacutean a los detectados
103
por Indicadores de AHRQ y 4 correspondiacutean a los SRIC locales de los 3 hospitales de
la muestra Las limitaciones del estudio fueron varias la deteccioacuten de EA por los tres
meacutetodos probablemente representa un miacutenimo con respecto a la tasa real (que se
estimoacute en un 332 de los ingresos hospitalarios o 91 EA por 1000 diacuteas de estancia)
los hospitales incluidos teniacutean poliacuteticas de promocioacuten de la SP por lo que podriacutean no
ser representativos de la media (en otros hospitales la infradeteccioacuten podriacutea ser
incluso mayor) y por uacuteltimo el hecho de que fueran hospitales terciarios implica una
mayor complejidad de los pacientes (con mayor probabilidad para errar) Los
pacientes que presentaron EA eran maacutes mayores (538 antildeos) y presentaban mayor
mortalidad (199) estancias hospitalarias maacutes prolongadas (49 diacuteas) y un mayor
iacutendice case-mix (152) (medida de las caracteriacutesticas de los pacientes basada en el uso
de recursos y la intensidad de cuidados) Separados en funcioacuten de la presencia o
ausencia de EA se observoacute un incremento para la mortalidad de 056 a 236 para
los diacuteas de estancia media de 345 a 773 y para el iacutendice case mix de 118 a 178
Comparando los tres meacutetodos por sensibilidad y especificidad GTT presentoacute un
949 y 100 el uso de Indicadores de la AHRQ 58 y 985 y los sistemas
voluntarios 0 y 100 respectivamente Los EA maacutes comunes estaban en relacioacuten
con la medicacioacuten la cirugiacutea procedimientos e infecciones nosocomiales y los de
repercusioacuten maacutes grave en relacioacuten con la cirugiacutea o un procedimiento Todo ello
refuerza la evidencia de que los sistemas voluntarios siguen siendo los maacutes comunes y
representan muchos de los esfuerzos de los hospitales a nivel local pero que no son
uacutetiles para detectar la mayoriacutea de los EA (101) Los tres meacutetodos comparados veriacutean
disminuido su coste y aumentada su efectividad y generalizacioacuten de uso con el
desarrollo de hospitales electroacutenicos con sistemas automatizados de registro No
existe un estaacutendar de excelencia aceptado para establecer la tasa real de EA en
104
pacientes hospitalizados pero el uso de sistemas de vigilancia activa estandarizada ha
demostrado mejorar la deteccioacuten de los mismos de manera significativa En parcelas
concretas como los errores de medicacioacuten existen experiencias previas como el
Medicare Patient Safety Monitoring System que asiacute lo sugieren (102) Esta
aproximacioacuten metodoloacutegica podriacutea exportarse a otras aacutereas y permitiriacutea guiar los
esfuerzos de los responsables poliacuteticos para enfocar la estrategia de promocioacuten de la
SP Asimismo los estudios retrospectivos son menos adecuados que los prospectivos
para la deteccioacuten de EA ya que no todos los EA se registran en la historia cliacutenica
(100)
PUNTOS CLAVE DE LA REVISIOacuteN BIBLIOGRAacuteFICA INTERNACIONAL
SOBRE SRIC Y PERSPECTIVAS DE FUTURO
Fruto de la comparativa de Reed et al enunciada anteriormente se emiten una serie
de recomendaciones en relacioacuten a las caracteriacutesticas oacuteptimas de desarrollo y
funcionamiento de un SRIC distribuidas en 4 categoriacuteas tal y como se recogen en la
tabla queacute hacer previamente a la implantacioacuten caracteriacutesticas oacuteptimas del SRIC
importancia del anaacutelisis y retroalimentacioacuten estrategia para la difusioacuten y el
aprendizaje (82)
105
PRE
VIO
A L
AIM
PLA
NT
AC
IOacuteN
Enfoque previo de no culpa
Empezar con SRCI pequentildeos aumentar experiencia y generalizar su uso
Definir pronto el alcance del proyecto
Preparar un kit de formacioacuten inicial para comunicadores y analizadores de
IC
Prever la duplicidad de sistemas decidir y facilitar la interaccioacuten
CA
RA
CT
ER
IacuteST
ICA
S D
EL
SRIC
Estandarizar la taxonomiacutea
Dar varias opciones para la introduccioacuten de datos en el SRIC
Mantener concisioacuten y claridad en la comunicacioacuten
AN
AacuteL
ISIS
Y
RE
TR
OA
LIM
EN
TA
CIOacute
N
Revisioacuten perioacutedica para agregar incidentes repetidos o importantes
Programar la retroalimentacioacuten a los comunicadores por todos los medios
posibles (sesiones de servicio alertas boletines memorias publicaciones
entre otras)
Establecer un panel de expertos para priorizar los IC comunicados y
publicar las recomendaciones que se desprendan de su anaacutelisis
DIF
USI
OacuteN
Y A
PRE
ND
IZA
JE
Crear redes de trabajo para diseminacioacuten en cascada de los resultados y
aprendizaje
Involucrar a los expertos en la materia cuando se redacten recomendaciones
sobre determinados temas de intereacutes
Si se detectan fallos de equipamiento involucrar al proveedor en el anaacutelisis
y medida de mejora asiacute como en la difusioacuten del aprendizaje
Tabla 30 Recomendaciones en base al anaacutelisis en 2014 de 6 SRIC relevantes europeos
En 2016 la Health Quality and Safety Commission de Nueva Zelanda destaca en su
informe los puntos clave de la revisioacuten de la literatura en relacioacuten a la comunicacioacuten
de EA (103)
106
Reorientarse hacia el paciente como centro de la atencioacuten
Obtener un aprendizaje a partir de IC para emitir recomendaciones basadas en la
gestioacuten del riesgo
Centrarse en mejorar la retroalimentacioacuten dimensioacuten criacutetica para el fomento de la
comunicacioacuten
Definir bien el papel que pueden cumplir los SRIC y en particular el enfoque
principal hacia el aprendizaje a partir de la comunicacioacuten y anaacutelisis de IC
Ser claros acerca de las funciones distintas pero complementarias de los SRIC
nacionales y locales y tenerlo en cuenta a la hora de disentildearlos
A nivel nacional dar prioridad a los IC comunicados a ambos niveles nacional y
local dar prioridad a los IC analizados
Maximizar las oportunidades proporcionadas por las modernas tecnologiacuteas digitales
la historia cliacutenica electroacutenica y los conocimientos sobre el comportamiento para
facilitar la comunicacioacuten de incidentes y aumentar la calidad y eficacia de la
transferencia de datos y el intercambio de informacioacuten
Tabla 31 Recomendaciones sobre los SRIC Health Quality and Safety Commission de Nueva Zelanda
2016
ESTUDIOS RELEVANTES ACTUALES SOBRE LA UTILIZACIOacuteN DE LOS
SRIC
Recientemente se han publicado revisiones a cerca de la utilidad de los SRIC
nacionales De entre ellos cabe destacar por su importancia para esta investigacioacuten los
estudios de Howell et al Gibbs et al y Mitchell et al que dan contexto global a esta
107
investigacioacuten en cuanto a las caracteriacutesticas y utilidad de los SRIC y a su vez sirven
de marco de referencia para la comparacioacuten de los datos de SENSAR
RECOMENDACIONES INTERNACIONALES SOBRE LOS SRIC
Recientemente Howell et al publicaron las recomendaciones internacionales para las
mejores praacutecticas en relacioacuten a los SRIC de aacutembito nacional a partir de un consenso
de expertos empleando la metodologiacutea Delphi (99) Teniendo en cuenta que los SRIC
llevan establecidos maacutes de una deacutecada determinaron que auacuten existe incertidumbre
sobre el papel que pueden y deben desempentildear en la cuantificacioacuten de los dantildeos
relacionados con la asistencia sanitaria y la mejora de la misma Sus resultados
permiten establecer 40 recomendaciones sobre el uso de los mismos que podriacutean
condicionar su uso y desarrollo en el futuro tal y como se recogen en las siguientes
tablas De estas recomendaciones cabe destacar que no deben utilizarse como una
herramienta epidemioloacutegica para vigilar la tasa de dantildeo a lo largo del tiempo o para
evaluar la seguridad de los hospitales Hay acuerdo con respecto a que la
comunicacioacuten de IC es un mecanismo valioso para identificar las necesidades de SP
de la organizacioacuten El beneficio de los SRIC es claro con respecto a errores de
medicacioacuten fallos de dispositivo infecciones nosocomiales y eventos centinela ya
que estos problemas requieren soluciones a nivel nacional Los expertos
internacionales que participaron en el estudio recomendaron la formacioacuten de
profesionales sanitarios de alto nivel en la investigacioacuten de incidentes Otra
recomendacioacuten consensuada fue que los hospitales asumieran la responsabilidad de
crear soluciones locales de seguridad que pudieran ser compartidas a nivel nacional
Las 40 recomendaciones estaacuten distribuidas en las siguientes tablas Aquellas que han
alcanzado consenso (gt70) estaacuten numeradas y en negrita las que estaacuten cercanas al
108
consenso sin llegar a eacutel (gt65) estaacuten marcadas con Se incluyen el resto de
elementos de la rondas Delphi que no alcanzaron consenso en cursiva y justificadas a
la derecha
UTILIDAD DE LOS SRIC
1 Los SRIC deberiacutean utilizarse para identificar los tipos de problemas que hay con la SP 962
2 Los SRIC deberiacutean utilizarse para detectar eventos poco frecuentes no detectados por otros
medios
923
3 Los SRIC deberiacutean utilizarse para compartir el aprendizaje entre hospitales 923
4 Los SRIC deberiacutean indicares como indicadores de cultura de seguridad de cada hospital 808
5 Los SRIC obligatorios deberiacutean utilizarse parta medir la tasa de especiacutefica de dantildeo comunicada
de (pe cirugiacutea en lado equivocado)
731
Tabla 32 Recomendaciones internacionales a cerca de la utilidad de los SRIC por consenso Delphi entre
expertos sobre los SRIC Howell et al 2017
PAPEL QUE LOS SRIC NO PUEDEN CUBRIR
6 Los SRIC no son una medida fiable y vaacutelida de coacutemo de seguro es un hospital 808
7 Los datos de los SRIC no deberiacutean utilizarse para medir la incidencia nacional de dantildeo 769
Los SRIC no deberiacutean ser utilizados para identificar hospitales inseguros 699
Los SRIC voluntarios no deberiacutean ser utilizados para medir la tasa de dantildeo en un hospital 654
Los SRIC no deberiacutean ser utilizados para identificar profesionales inseguros (pe meacutedicos y enfermeras) 654
Tabla 33 Recomendaciones internacionales a cerca del papel que los SRIC no pueden cubrir por consenso
Delphi entre expertos sobre los SRIC Howell et al 2017
COacuteMO MAXIMIZAR EL APRENDIZAJE A PARTIR DE LOS SRIC
8 Deberiacutean comunicarse los casi errores e incidentes sin dantildeo 962
9 Los datos de los IC comunicados deberiacutean estar faacutecilmente disponibles para grupos de
investigacioacuten
923
10 Las comunicaciones de IC deberiacutean utilizarse en programas de formacioacuten de residentes para la
mejora de la calidad
923
11 La clasificacioacuten de IC deberiacutea estar estandarizada para permitir la comparacioacuten 846
12 El conjunto miacutenimo de datos debe incluir el nuacutemero de hospital la edad del paciente la hora
fecha y la ubicacioacuten del incidente y la atencioacuten especializada para los pacientes
846
13 Se deberiacutea alentar al personal a proponer soluciones para los incidentes en el momento de la 846
109
comunicacioacuten
14 La comunicacioacuten deberiacutea incluir identificadores de pacientes para que puedan vincularse a otros
datos
731
15 Deberiacutean establecerse prioridades para la comunicacioacuten de determinados IC a nivel nacional 770
16 La calidad de las comunicaciones es maacutes importante que la cantidad para el aprendizaje 770
17 Debe mantenerse el anonimato del comunicador para impedir su identificacioacuten 731
El conjunto miacutenimo de datos debe incluir el nuacutemero de identificacioacuten nacional (pe el nordm de la
seguridad social)
538
Deberiacutea alentarse a comunicar menos IC y mejor descritos en vez de maacutes y IC y con descripcioacuten
de menor calidad
423
El conjunto miacutenimo de datos debe incluir la identificacioacuten de la persona responsable o que presta
asistencia
423
Tabla 34 Recomendaciones internacionales para maximizar el aprendizaje a partir de los SRIC por
consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC Howell et al 2017
NIVEL AL QUE DEBERIacuteAN COMUNICARSE LOS DISTINTOS TIPOS DE IC
18 Los hospitales deberiacutean compartir las soluciones a los problemas de seguridad de paciente a
nivel nacional
880
19 Los IC relacionados con fallos de dispositivo deberiacutean comunicarse a nivel local y nacional 880
20 Los never events deberiacutean comunicarse a nivel local y nacional 880
21 Las infecciones hospitalarias deberiacutean comunicarse a nivel local y nacional 888
22 Los IC de medicacioacuten deberiacutean comunicarse a nivel local y nacional 769
23 La escasez de personal deberiacutean comunicarse solo a nivel local 720
24 Las iniciativas para prevenir el dantildeo deberiacutean generarse a nivel local hospitalario 720
25 Los IC que impliquen dantildeo al paciente deberiacutean comunicarse a nivel local y nacional 770
Los IC comunicados deberiacutean indicar de modo objetivo el dantildeo producido y no el dantildeo potencial 653
Deberiacutea existir un criterio especiacutefico sobre queacute comunicar 654
La mala conducta de los profesionales deberiacutea comunicarse a nivel local 615
Los resultados de las sesiones de morbimortalidad deberiacutean ser comunicados al SRIC nacional 462
Los IC en relacioacuten con otros profesionales no deberiacutean comunicarse al SRIC nacional 462
Los casi errores deberiacutean ser comunicados solo a nivel local (otras opciones nacional o nacional
y local)
423
Los IC relacionados con mala conducta profesional deberiacutean ser comunicados solo a nivel local 423
110
(otras opciones nacional o nacional y local)
Tabla 35 Recomendaciones internacionales a cerca del nivel a que deberiacutean comunicarse los incidentes en
los SRIC por consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC Howell et al 2017
CAPTURA VOLUNTARIA U OBLIGATORIA DE DATOS
26 La comunicacioacuten de eventos centinela como cirugiacutea en lado equivocado deberiacutea ser obligatoria 920
27 La comunicacioacuten de casi errores deberiacutea ser voluntaria 880
28 La comunicacioacuten de IC de medicacioacuten deberiacutea ser voluntaria 808
29 La comunicacioacuten de IC de fallo de dispositivo deberiacutea ser obligatoria 808
30 La comunicacioacuten de IC de infecciones adquiridas en el hospital deberiacutea ser obligatoria 770
La escasez de personal o la evaluacioacuten del riesgo deberiacutea ser voluntaria 538
Tabla 36 Recomendaciones internacionales a cerca del caraacutecter voluntario u obligatorio de comunicacioacuten
de los incidentes por consenso Delphi entre expertos sobre los SRIC Howell et al 2017
RESPONSABILIDADES
31 Los hospitales deberiacutean tener un miembro del consejo ejecutivo responsable de la seguridad del
paciente
100
32 Los hospitales deberiacutean tener la responsabilidad de analizar sus propios IC comunicados 846
33 Los hospitales no deberiacutean determinar sus prioridades de comunicacioacuten 846
34 Los SRIC deben dar retroalimentacioacuten individual a los comunicadores 846
35 Los IC de eventos centinela y los que impliquen mortalidad o morbilidad grave deberiacutean ser
prioritarios para el anaacutelisis
808
36 Los comunicadores de IC con mortalidad deberiacutean recibir retroalimentacioacuten especiacutefica tras el
anaacutelisis
808
37 Los comunicadores de IC de eventos centinela deberiacutean recibir retroalimentacioacuten especiacutefica tras
el anaacutelisis
769
38 Es deseable un anaacutelisis de todos los tipos de IC pero son prioritarios para el anaacutelisis los eventos
centinela y los que implican morbilidad severa o mortalidad frente a los casi errores
731
Los comunicadores de IC de fallo de equipamiento deberiacutean recibir retroalimentacioacuten especiacutefica tras el
anaacutelisis
692
Equipos cliacutenicos ajenos al hospital deberiacutean analizar los IC comunicados con morbilidad grave 615
iquestQuieacuten deberiacutea dar retroalimentacioacuten para los IC con resultado de muerte o morbilidad grave (opcioacuten
muacuteltiple)
Expertos nacionales en seguridad de los paciente 346
111
Investigador externo 308
Responsable de la atencioacuten del paciente 269
Referente local de seguridad 77
Tabla 37 Recomendaciones internacionales a cerca de las distintas responsabilidades por consenso Delphi
entre expertos sobre los SRIC Howell et al 2017
FORMACIOacuteN DEL PERSONAL
39 Debe potenciarse el entrenamiento del personal para identificar IC y comunicarlos 808
40 Las enfermeras los meacutedicos el personal directivo y otros profesionales de la salud deben estar
capacitados para detectar IC de forma rutinaria
731
Las enfermeras sin experiencia el personal administrativo y los estudiantes de medicina deben recibir
entrenamiento para detectar IC de seguridad de paciente
653
38 Recomendaciones internacionales a cerca de la formacioacuten del personal usuario de los SRIC por
consenso Delphi entre expertos sobre los mismos Howell et al 2017
RESULTADOS COMPARABLES CON LOS OBTENIDOS POR SENSAR DE UN
SRIC
En 2017 Gibbs et al publicaron los resultados de un estudio transversal de los
primeros 4000 IC comunicados por 134 hospitales entre septiembre de 2009 y julio
de 2016 (casi 7 antildeos) a WebAIRS el SRIC de Australia y Nueva Zelanda (104) Se
describen las caracteriacutesticas del sistema (nacional anoacutenimo y con un registro web) y
los resultados de IC comunicados atendiendo a las caracteriacutesticas de los pacientes
teacutecnicas de anestesia lugar profesional implicado franja horaria dantildeo ocasionado
frecuencia de comunicacioacuten uso de recursos consumidos como consecuencia de los
IC categoriacuteas de IC en relacioacuten a la taxonomiacutea utilizada y posibilidad de prevencioacuten
Estos datos suponen un referente de comparacioacuten internacional para SENSAR por las
caracteriacutesticas del SRIC el volumen de IC incluidos en el estudio y el periodo en que
realizoacute
112
POR QUEacute LOS SRIC NO HAN ALCANZADO EL POTENCIAL ESPERADO
TRAS 15 ANtildeOS DE IMPLANTACIOacuteN
En 2016 Mitchell et al publicaron los resultados de su estudio para determinar por
queacute los SRIC impulsados por el informe Errar es Humano no han alcanzado el
potencial esperado despueacutes de 15 antildeos de desarrollo (21) Para ello realizaron
entrevistas semiestructuradas con 11 expertos internacionales que cumpliacutean los
criterios de haber participado en las recomendaciones de dicho informe ser
responsables del disentildeo yo implementacioacuten de alguacuten SRIC nacional o regional y
haber dirigido alguna investigacioacuten nacional en relacioacuten a SRIC o SP Concluyeron
identificando 5 puntos clave
Procesado de IC pobre (clasificacioacuten anaacutelisis y emisioacuten de recomendaciones
como medidas de mejora)
Adhesioacuten de los meacutedicos al SRIC inadecuada
Acciones visibles derivadas del anaacutelisis de IC insuficientes
Soporte institucional y econoacutemico inadecuado
Uso de las nuevas tecnologiacuteas de la informacioacuten inadecuado
Tabla 39 Cinco razones por las que los SRIC no han alcanzado el potencial esperado seguacuten Mitchell et al
2016
El estudio destaca que si bien en EEUU no existe un SRIC como tal la mayoriacutea de
hospitales cuenta con uno propio a nivel local y en torno al 90 realizan un
seguimiento de los eventos adversos para cumplir con el Programa de Mejora de la
Calidad de los Centros de Medicare y MedicaidServices (105) A continuacioacuten se
describen las razones y los retos enunciados con mayor profundidad 1 El pobre
procesado de IC tiene su origen en los escasos recursos econoacutemicos que son
necesarios para manejar el gran volumen de IC comunicados por lo que quedan
113
muchos IC sin clasificar y analizar no generando oportunidades de mejora Esa
ingente cantidad de IC podriacutea tener su origen en la falta de claridad sobre los eventos
que comunicar y es la responsable de que muchos de ellos no puedan agruparse y
generar recomendaciones de praacutecticas seguras exportables a todo el sistema de salud
2 La inadecuada adhesioacuten de los meacutedicos al SRIC se relacionoacute con la transferencia de
la responsabilidad de comunicar a la enfermeriacutea lo cual disminuiacutea la posibilidad de
detectar IC en relacioacuten con errores diagnoacutesticos de transferencia de pacientes o en
relacioacuten con la documentacioacuten cliacutenica informatizada junto con el miedo a las
repercusiones meacutedico-legales por falta de legislacioacuten especiacutefica protectora
constituyendo un importante sesgo de comunicacioacuten 3 Las insuficientes acciones
visibles derivadas del anaacutelisis de IC tuvieron que ver con que la mayoriacutea de esfuerzos
desde la publicacioacuten de Errar es Humano se habiacutean dedicado a fomentar la
comunicacioacuten y que por lo tanto deberiacutean redirigirse hacia la retroalimentacioacuten al
comunicador ras el anaacutelisis 4 El inadecuado soporte institucional y econoacutemico fue
relacionado con la falta de apoyo fiscal (insuficiente presupuesto de la AHRQ y otras
instituciones) y la falta de definicioacuten clara respecto al responsable de desarrollar y
mantener los SRIC La consecuencia derivada fue la falta de formacioacuten de los
analizadores y la escasez de recursos humanos dedicada al anaacutelisis dejando un gran
nuacutemero de IC sin analizar con la consecuente peacuterdida de medidas de mejora que
estaban al alcance de la mano 5 El inadecuado uso de las nuevas tecnologiacuteas de la
informacioacuten se puso maacutes de manifiesto en el anaacutelisis y la diseminacioacuten de medidas de
mejora como aprendizaje apuntando a que las nuevas tecnologiacuteas deberiacutean facilitarlos
y permitir que ldquocon un solo clickrdquo las recomendaciones se hicieran universales Se
remarcoacute que la comunicacioacuten de IC si se habiacutea visto facilitada si bien se abogoacute por
114
una automatizacioacuten del reporte de IC utilizando el potencial de las nuevas tecnologiacuteas
para disminuir el sesgo de comunicacioacuten presente en los sistemas voluntarios
Teniendo en cuenta estos hallazgos concluyeron que los retos que permitiriacutean
optimizar el potencial de los SRIC son
Fomentar la comunicacioacuten de IC dirigida por objetivos para disminuir su cantidad
y aumentar su calidad
Mejorar la clasificacioacuten y el anaacutelisis de la gran cantidad de IC comunicados dotando
estas aacutereas de mayor soporte institucional y recursos econoacutemicos
Aparear los IC comunicados con medidas de mejora que impliquen acciones
visibles y sostenibles recomendaciones derivadas del mismo
Tabla 40 Retos para que los SRIC consigan un progreso significativo seguacuten Mitchell et al 2016
COSTE DE LOS SRIC
En relacioacuten a los recursos econoacutemicos necesarios Levtzion-Korach et al publicaron
en 2010 un estudio comparativo entre 5 sistemas de comunicacioacuten diferentes en el
entorno de la SP dentro de una misma institucioacuten incluyendo SRIC registros de
reclamaciones de pacientes equipos de gestioacuten de riesgos registros de reclamaciones
por negligencia meacutedica y rondas de seguridad durante un periodo de 22 meses entre
2004 y 2006 Se desarrolloacute una metodologiacutea comuacuten para la clasificacioacuten de IC en 23
categoriacuteas en las que se incluyeron los IC procedentes de los 5 sistemas distribuidos
de la siguiente manera 8616 IC de los SRIC 4722 IC de los registros de
reclamaciones de pacientes 1003 IC de los equipos de gestioacuten de riesgos 322 IC de
los registros de reclamaciones por negligencia meacutedica y 61 IC de las rondas de
seguridad En el estudio econoacutemico a nivel comparativo separaron los costes de
implementacioacuten y de mantenimiento y equipararon los recursos humanos unificando
115
la medida a traveacutes del concepto de ldquoequivalente de SPrdquo o ldquoequivalente de gestioacuten de
riesgosrdquo a tiempo parcial o completo y horas semanales de los distintos miembros de
los 5 sistemas para cuantificar las necesidades Ordenados de mayor a menor y
teniendo en cuenta el mantenimiento anual los sistemas que maacutes recursos
econoacutemicos consumen son los que se basan en las reclamaciones de pacientes
seguidos de los equipos de gestioacuten de riesgo en tercer lugar los SRIC y en cuarto
lugar las rondas de seguridad Los que se basaban en las reclamaciones de pacientes
no estaacuten cuantificados al no ser el hospital el responsable de sufragar esos gastos
SRIC RECLAMACIONES DE PACIENTES
EQUIPOS DE GESTIOacuteN DE
RIESGO
RECLAMACIONES POR MALA
PRAXIS
RONDAS DE SEGURIDAD
SISTEMA INFORMAacuteTICO
Gasto inicial
72000 $ 42580 $ X X X
Coste anual
9000 $ 3395 $ X X X
RECURSOS HUMANOS
Coste Responsable Analizador Analizador X Responsable anual 05 ETC SP 12 ETC SP 35 ETC GR 02 ETC SP
43340 $ 540000 $ 318500 $ 17380 $
Analizador Analizador 02 ETC GR 03 ETC SP
18000 $ 12780 $
Analizador CEOJMJEDO 01 ETC 1 hora semanal
TOTAL Gasto
4500 $
72400 $ 42580 $ X X
10500 $
X inicial Coste anual
74840 $ 543395 $ 318500 $ X 40660 $
ETC SP Equivalente de tiempo completo de seguridad de paciente ETC GR equivalente a tiempo completo de gestioacuten de riesgos CEO director ejecutivo JM jefe meacutedico JE jefe de enfermeriacutea DO director de operaciones Gasto no acometido por la institucioacuten
Tabla 41 Comparacioacuten del coste econoacutemico inicial y anual de 5 sistemas de incidentes Levtzion-Korach
2010
En la distribucioacuten por tipo de incidente cabe destacar la importancia de los problemas
de comunicacioacuten que fueron responsables de los IC en la siguiente proporcioacuten 218
para las reclamaciones de pacientes 171 para las reclamaciones por negligencia
meacutedica 103 para las rondas de seguridad y 55 para los SRIC Concluyeron que
en general hubo poca superposicioacuten entre los 5 sistemas y que cada uno era uacutetil para
116
identificar problemas importantes de SP ya que los problemas de comunicacioacuten
fueron comunes entre las reclamaciones de pacientes y las reclamaciones por mala
praxis (en su mayoriacutea por juicio cliacutenico inapropiado) las rondas de seguridad
identificaron problemas con el equipo y los suministros y los SRIC fueron maacutes uacutetiles
evidenciando problemas de identificacioacuten especialmente de faacutermacos La frecuencia
de las comunicaciones de IC por grupo profesional varioacute seguacuten el sistema los
meacutedicos representaron el 50 en el equipo de gestioacuten de riesgos pero en los SRIC
destacaban las enfermeras mientras que los meacutedicos representaron solo el 25 Se
concluyoacute que los 5 sistemas eran complementarios y uacutetiles para obtener un panorama
completo de sus problemas de SP y para priorizar la distribucioacuten de recursos de las
instituciones sanitarias
117
118
SISTEMA ESPANtildeOL DE NOTIFICACIOacuteN EN SEGURIDAD EN
ANESTESIA Y REANIMACIOacuteN (SENSAR)
SENSAR es una asociacioacuten cientiacutefica constituida al amparo de la ley orgaacutenica 12002
del 22 de marzo con capacidad juriacutedica y plena capacidad de obrar sin aacutenimo de
lucro inscrita en el Registro Nacional de Asociaciones de utilidad puacuteblica con el
Nuacutemero 592531 que tiene como objetivo la promocioacuten de la SP en el aacutembito de la
anestesia el paciente criacutetico y el tratamiento del dolor
Su origen se remonta al primer SRIC relacionados con la SP en Anestesia y
Reanimacioacuten desarrollado desde 1999 en la Unidad de Anestesia y Reanimacioacuten del
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten (106) Madrid y que evolucionoacute al actual
sistema multiceacutentrico a nivel nacional en 2009 Tras 8 antildeos de incorporaciones
progresivas (107108) a fecha de final de esta investigacioacuten incluiacutea 92 hospitales en
su mayoriacutea de toda Espantildea y una minoriacutea de Chile casi 500 analizadores locales ha
recogido para su anaacutelisis maacutes de 7000 comunicaciones de IC para la SP y ha
propuesto maacutes de 12700 medidas correctoras en los diferentes hospitales de las que
se han ejecutado maacutes de 10000 Sus principales caracteriacutesticas diferenciales con otros
SRIC tienen que ver con ser un sistema de comunicacioacuten que abarca un doble aacutembito
nacional y local que fomenta la comunicacioacuten voluntaria y que es anoacutenimo
SENSAR convive con otros sistemas nacionales como SiNASP y trabaja en la
actualidad para ser una referencia internacional de los SRIC en espantildeol y estaacute en
proceso de expansioacuten para compartir sistema y metodologiacutea con paiacuteses de Ameacuterica
Latina En la actualidad cuenta en Chile con 5 hospitales adheridos y maacutes de 50
profesionales formados (109) tras una estrategia de difusioacuten de su metodologiacutea de
119
trabajo que comenzoacute en noviembre de 2014 Disfruta de una de las ventajas derivadas
de unificar los SRIC que es la mayor posibilidad de aprendizaje conjunto y la mayor
potencia de los datos que se derivan de la agregacioacuten de IC (110) que se repiten en
distintos aacutembitos o de las medidas de mejora adoptadas en los distintos hospitales
Los valores que rigen dicha organizacioacuten son ser independiente cercana al
profesional centrada en el paciente orientada al aprendizaje y al trabajo en equipo
comprometida con la transparencia y que apuesta por la innovacioacuten
Su misioacuten es promover la SP y la calidad asistencial en el aacutembito de la
Anestesiologiacutea Reanimacioacuten y Tratamiento del Dolor y contribuir a extender la CS a
todos los aacutembitos de la atencioacuten sanitaria en Espantildea con especial eacutenfasis en el aacutembito
perioperatorio
Su visioacuten es 1 Ser una organizacioacuten de referencia en la SP en el entorno
perioperatorio en Espantildea Europa y Latinoameacuterica 2 Contribuir a la mejora de la CS
moderna entre los profesionales de especialidades de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten
Cuidados Criacuteticos Cirugiacutea y afines 3 Promover que se mantenga al paciente y sus
familiares en el centro de las actividades y tomas de decisioacuten de los actos cliacutenicos
para anteponer la SP a otros objetivos 4 Incluir a todos los estamentos de la
asistencia sanitaria en el proyecto de mejora de la SP desde poliacuteticos y gestores a
personal auxiliar de servicios de soporte pasando por meacutedicos enfermeras y
auxiliares cliacutenicos 5 Crear alianzas con la administracioacuten organizaciones sanitarias
industria y organizaciones profesionales que promueva la visibilidad y proyectos en
liacutenea con la SP
120
Su estrategia se estructura en torno a las siguientes liacuteneas 1 Aprendizaje a traveacutes
de la implantacioacuten de un SRIC recoge IC relacionados con la SP de los hospitales
adscritos a la organizacioacuten de manera anoacutenima confidencial voluntaria y no punitiva
Los IC son estudiados por equipos de expertos locales mediante un anaacutelisis centrado
en el sistema que supera la cultura tradicional de la culpabilizacioacuten del individuo y
aboga por la deteccioacuten de los fallos en sistema que pueden ser subsanados para evitar
la repeticioacuten del IC El sistema nacional multiceacutentrico permite compartir anaacutelisis y
experiencias entre los distintos equipos para el desarrollo de alertas (111) y medidas
conjuntas (112) 2 Docencia desarrolla una creciente actividad docente siempre con
la SP como eje formativo En la actualidad la actividad alcanza los programas de
formacioacuten de grupos de IC en hospitales adscritos a SENSAR el Curso de Seguridad
del Paciente en Anestesiologiacutea (CSPA) en colaboracioacuten con el Hospital virtual
Valdecilla que se viene desarrollando desde 2012 con 7 ediciones completadas (113)
los Cursos de Seguridad en Anestesia y Cirugiacutea (SEGACI) patrocinados por la
industria y en los que participan enfermeras cirujanos y anestesioacutelogos con el
objetivo de introducir conceptos de SP y trabajo en equipo los Cursos de Manejo de
Situaciones de Crisis y Declaracioacuten de Helsinki (CRM Helsinki) en los que se
desarrollan crisis recogidas en dicha declaracioacuten de la ESA en un entorno de
simulacioacuten de alta fidelidad participamos en el programa de formacioacuten en SP de
SAMUR-Proteccioacuten Civil y el Curso SENSAR de Seguridad del Paciente Quiruacutergico
(CSSPQ) en Santiago de Chile Finalmente SENSAR participa en actividades de la
ESA como la organizacioacuten del European Patient Safety and Quality Master Class en
Noviembre de 2016 3- Innovacioacuten promueve el desarrollo de SRIC tanto propios
el actual ANESTIC y el futuro PITELO como de Instituciones externas como el
121
SINASEP desarrollado por el Ayuntamiento de Madrid para SAMUR-Proteccioacuten
Civil y que contoacute con la consultoriacutea de SENSAR Ademaacutes SENSAR tiene un papel
importante en el desarrollo de metodologiacutea docente online y de desarrollo de
contenidos docentes para centros de simulacioacuten Ademaacutes ha desarrollado proyectos de
innovacioacuten propios a traveacutes de metodologiacutea Design Thinking (114) 4- Divulgacioacuten
difunde sus resultados a traveacutes de la presencia en congresos regionales nacionales e
internacionales la participacioacuten en reuniones de Jefes de Servicio de Anestesia
monograacuteficas sobre seguridad del paciente de la publicacioacuten trimestral de casos
relevantes de incidentes y su aprendizaje en la REDAR de la coordinacioacuten de la
seccioacuten de SP de AnestesiaR web liacuteder mundial en divulgacioacuten en el aacuterea de
anestesia en habla hispana de la publicacioacuten de libros guiacuteas (115116) y alertas
(111) y de la presencia en Redes Sociales 5- Creacioacuten y participacioacuten en redes de
trabajo mediante la creacioacuten de la red propia de SENSAR de grupos de anaacutelisis de
IC SENSAR tiene una red de trabajo de cientos de profesionales distribuidos por los
92 hospitales (en la actualidad tiene registrados maacutes de 500 analizadores en su base de
datos) SENSAR ha firmado convenios de colaboracioacuten o colabora activamente y con
sociedades cientiacuteficas como la SEDAR (106) la SED la ESA la SACh y el Hospital
Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten Ademaacutes SENSAR es desde Diciembre de 2015
entidad colaboradora de la PSMF y coordinadora de su red regional para Espantildea y
Latinoameacuterica (117)
Financiacioacuten SENSAR es posible gracias al soporte de los responsables de los
servicios y gerencias de los hospitales adscritos y al apoyo financiero de los
patrocinadores de la organizacioacuten en la actualidad la industria relacionada con el
122
sector comprometida con la SP como Draumlger Abbvie Phillips MSD Masimo y
Medtronic con quienes desarrolla diferentes proyectos
123
124
PLANIFICACIOacuteN ESTRATEacuteGICA DE LAS ORGANIZACIONES
Todas las organizaciones requieren una orientacioacuten de futuro para encaminar sus
esfuerzos hacia una actividad sostenida y eficiente como modelo de eacutexito La
planificacioacuten estrateacutegica (PE) es una herramienta con plena vigencia y utilidad en este
objetivo De no llevarse a cabo cualquier organizacioacuten puede llegar a ser irrelevante o
inexistente en pocos antildeos (118) La PE puede definirse como un proceso proactivo y
estructurado que consiste en el aprovechamiento dinaacutemico de ciertas oportunidades
externas y el desarrollo de las competencias internas con el fin de cumplir la misioacuten
de la organizacioacuten y generar valor para sus grupos de intereacutes (119) Los 5 indicadores
que determinan la importancia de la PE en las organizaciones de tipo sanitario son 1
Clientes cada vez maacutes informados y exigentes 2 Profesionales cada vez maacutes
preparados 3Recursos para la produccioacuten limitados 4 Importancia relativa del
cliente frente al producto 5 Tamantildeo y complejidad de las organizaciones sanitarias
cada vez mayores (120) Las ventajas de la PE tienen que ver con adelantarse al
futuro y sus inconvenientes con la inversioacuten de recursos necesaria y que existe la
posibilidad de fracaso al no ser una ciencia exacta (120) Los fallos de ejecucioacuten maacutes
frecuentes son no involucrar a las personas adecuadas no prever los recursos
necesarios o interrumpir la ejecucioacuten por cambio del equipo directivo en la
organizacioacuten La PE debe estar promovida por el maacuteximo liacuteder de la misma que debe
constituir un equipo con plena capacidad ejecutiva y puede apoyarse en una
consultoriacutea externa para tener soporte metodoloacutegico Si existen varias PE dentro de
una organizacioacuten deben estar alineadas entre ellas Es recomendable que se ubique en
un espacio fiacutesico concreto y puede contar con un facilitador que coordine las
actuaciones del equipo en el tiempo y espacio para evitar duplicidades de trabajo Es
conocido que el profesional sanitario tiene un perfil de falta de haacutebito para el
125
pensamiento estrateacutegico (121) Tiene agilidad en el corto plazo y la toma de
decisiones raacutepida y estaacute familiarizado con problemas que tienen una forma
determinada en relacioacuten con diagnoacutesticos y tratamientos Tiende a la eficiencia como
consecuencia de la iteracioacuten pero maneja peor la incertidumbre la indefinicioacuten y el
largo plazo vitales para la planificacioacuten organizativa de cualquier ente
En relacioacuten al objetivo de esta investigacioacuten se describe en forma de tabla la
estructura en 5 fases del proceso de planificacioacuten estrateacutegica en relacioacuten a la SP
Tiene especial importancia la fase de Anaacutelisis DAFO o Matriz DAFO que es la
metodologiacutea de estudio de la situacioacuten de la organizacioacuten en su contexto (anaacutelisis
externo) y de las caracteriacutesticas internas de la misma (anaacutelisis interno) a efectos de
determinar sus debilidades (D) amenazas (A) fortalezas (F) y oportunidades (O)
(122) Una vez determinadas las mismas pueden ponderarse en teacuterminos de
importancia o intensidad relativa (alto medio y bajo + ++ y +++ etc) para
establecer una clasificacioacuten con los factores maacutes puntuados en primer lugar para
definir de manera prioritaria los objetivos y en base a ellos disentildear la foacutermula de la
estrategia (123) Eacutesta puede ser de 4 tipos en funcioacuten de las posibilidades y
necesidades de la organizacioacuten 1 Defensiva la organizacioacuten estaacute preparada para
enfrentarse a las amenazas 2 Ofensiva la organizacioacuten debe adoptar estrategias de
crecimiento 3 De supervivencia la organizacioacuten enfrenta amenazas externas sin las
fuerzas internas necesarias para luchar contra la competencia 4 De reorientacioacuten la
organizacioacuten descubre oportunidades que puede aprovechar pero carece de la
preparacioacuten adecuada por lo que implementa un cambio de poliacutetica (124)
126
1 Definicioacuten de misioacuten visioacuten y valores
Misioacuten finalidad uacuteltima razoacuten de ser Lema de cohesioacuten con trabajadores y declaracioacuten de compromiso con clientes Corta clara concisa Visioacuten imagen de futuro aspiracioacuten inspiracioacuten y reto Corta clara y niacutetida Valores principios que rigen la toma de decisiones coacutedigo eacutetico
2 Formulacioacuten estrateacutegica
Etapa 1 Anaacutelisis externo o del entorno
Anaacutelisis de 4 elementos del ldquosector de negociordquo
Clientes Competidores Proveedores Duentildeos
Etapa 2 Anaacutelsis interno de la organizacioacuten
Anaacutelisis de 4 elementos recursos
Recursos
Circunstancias legales
Existencia de otros poderes Actividad asistencial docente e investigadora
Etapa 3 Matriz DAFO
FORTALEZAS DEBILIDADES
OPORTUNIDADES DE MEJORA
AMENAZAS
Etapa 4 Propuesta de alternativas estrateacutegicas
Reunir en documento todas las propuestas sin perjuicio de factibilidad o pertinencia Clasificar y agrupar Descartar Acotar Concluir maacuteximo 20 aacutereas de actuacioacuten
Etapa 5 Liacuteneas y objetivos estrateacutegicos ldquoLa foacutermula estrateacutegicardquo
Escoger liacuteneas estrateacutegicas
Deseable lt 10 Activas durante toda la vigencia de la PE Denominacioacuten geneacuterica
Asignar objetivos estrateacutegicos
Deseable lt5 por LE
3 Planificacioacuten operativa
Concretar cada objetivo estrateacutegico en objetivos operativos
Duracioacuten determinada lt 1 antildeo Cuantificables generar indicadores que lo midan Son un reto que pone en tensioacuten a la organizacioacuten Alcanzable Coste de ejecucioacuten asignado Financiacioacuten y recursos disponibles
4 Evaluacioacuten de resultados
Ver si el impacto alcanzado es el previsto El cuadro de mando integra
Indicadores de objetivos operativos Cambios del entorno
El equipo directivo vela por Evitar exceso de informacioacuten Agregar indicadores
Tabla 42 Planificacioacuten estrateacutegica para una organizacioacuten
127
128
JUSTIFICACIOacuteN
Es indudable que la morbimortalidad perioperatoria y la seguridad quiruacutergica
representan uno de los aspectos maacutes relevantes y de impacto en los sistemas de salud
puacuteblica En el contexto de la praacutectica de la anestesia la seguridad del paciente no
depende solo de la aplicacioacuten de estaacutendares cliacutenicos de nuevos equipamientos o de
monitorizacioacuten sino de la combinacioacuten del uso de la tecnologiacutea junto a mejoras de
educacioacuten entrenamiento supervisioacuten actitudes estaacutendares de praacutectica control y
vigilancia La mayoriacutea de las muertes relacionadas con la anestesia son
potencialmente evitables y podriacutean reducirse con un mejor entrenamiento maacutes
educacioacuten meacutedica continuada o mayor disponibilidad de experiencia o recursos
Estudios previos han mostrado que los SRIC de aacutembito nacional son tremendamente
uacutetiles para aumentar el margen de SP en relacioacuten con la anestesia ayudando a generar
cambios de la CS En este sentido la organizacioacuten SENSAR creada en 2009 siguioacute
directrices internacionales basaacutendose en experiencias previas con el objetivo de
materializar un cambio necesario en la SP en anestesiologiacutea (45)
Hasta la fecha no existe en nuestro aacutembito nacional ninguacuten estudio que haya mostrado
de forma sistemaacutetica coacutemo se ha desarrollado y coacutemo ha evolucionado la SP en la
especialidad de anestesiologiacutea y reanimacioacuten durante un periodo de tiempo extenso
Asimismo desconocemos si la aplicacioacuten de una estrategia multimodal realizada por
SENSAR tras un periodo inicial de implantacioacuten de 5 antildeos ha contribuido a la mejora
de los resultados en la comunicacioacuten y anaacutelisis de IC con el asociado impacto que
supone tanto en la CS como en la SP en anestesia a partir de propuestas elaboradas y
de la ejecucioacuten de medidas de mejora
129
Los hallazgos de esta investigacioacuten podriacutean servir a la organizacioacuten SENSAR y al
conjunto de la especialidad en nuestro medio para evaluar el impacto de su actividad
su viabilidad y su posicioacuten relativa con respecto a otras herramientas de registro de
eventos u organizaciones que utilicen SRIC asiacute como para detectar oportunidades de
mejora y redisentildear su estrategia de futuro eligiendo la direccioacuten maacutes eficaz Tambieacuten
permitiriacutea evaluar los factores que han influido en su crecimiento las fortalezas y
debilidades como sistema y las oportunidades y amenazas en su entorno
Los resultados de esta tesis tambieacuten permitiraacuten aumentar el conocimiento cientiacutefico en
seguridad en anestesiologiacutea facilitando la compresioacuten de grandes incoacutegnitas como las
que se muestran en el reciente estudio ldquoPatient safety incident reporting a qualitative
study of thoughts and perceptions of experts 15 years after To Err is Humanrdquo (21)
publicado en 2016 que reflexiona sobre las causas de la ineficiencia de los SRIC que
todaviacutea no han alcanzado el potencial previsto por la OMS desde que recomendoacute su
desarrollo y uso
Asiacute pues la justificacioacuten de esta tesis se centra en dos liacuteneas de trabajo
1 Analizar la evolucioacuten temporal de la seguridad del paciente en anestesiologiacutea
en nuestro medio en un periodo de 8 antildeos
2 Evaluar el impacto de una estrategia multimodal establecida a los 5 antildeos del
inicio de SENSAR y comparar los resultados en teacuterminos de comunicacioacuten y
anaacutelisis de los incidentes criacuteticos y de las acciones ejecutadas por la
organizacioacuten en ambos periodos
130
HIPOacuteTESIS
En relacioacuten con la seguridad del paciente en anestesiologiacutea y el importante papel que
la organizacioacuten SENSAR ha desempentildeado en su promocioacuten se han producido
importantes avances y mejoras en su funcionamiento derivadas de la implementacioacuten
de una estrategia multimodal en los uacuteltimos antildeos En virtud de estas consideraciones
se propone que
o La implementacioacuten de una estrategia multimodal en SENSAR ha mejorado e
incrementado la seguridad en anestesiologiacutea a partir de la mayor
comunicacioacuten de incidentes criacuteticos en el segundo periodo objeto de estudio
o La paraacutemetros de estructura y funcionamiento de la organizacioacuten SENSAR
han mejorado sustancialmente en el segundo periodo objeto de estudio
131
132
OBJETIVOS
OBJETIVO PRINCIPAL
1 Evaluar el impacto de una estrategia multimodal desarrollada por SENSAR en
la evolucioacuten de la comunicacioacuten de incidentes criacuteticos en anestesiologiacutea
comparando dos periodos (2009 a 2013 y 2014 a 2016) pre y post implementacioacuten
de dicha estrategia
OBJETIVOS SECUNDARIOS
2 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de hospitales que
comunican y analizan IC y comparar ambos periodos de estudio
3 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de hospitales fuera
del territorio nacional adheridos a SENSAR para determinar su alcance
territorial y comparar ambos periodos de estudio
4 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de IC compartidos
entre hospitales y presentados en sesioacuten y comparar ambos periodos de estudio
5 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el tipo de IC comunicados y
comparar ambos periodos de estudio
133
6 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de factores
latentes detectados y medidas de mejora propuestas tras el anaacutelisis de los IC
comunicados y comparar ambos periodos de estudio
7 Analizar la ejecucioacuten y el coste de las medidas de mejora derivadas del anaacutelisis
de los IC para determinar la eficiencia de los SRIC
8 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en los tiempos de demora de
anaacutelisis de IC y ejecucioacuten de medidas de mejora y comparar ambos periodos de
estudio
9 Analizar el impacto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de actividades
formativas desarrolladas asiacute como el nuacutemero de profesionales formados y
comparar ambos periodos de estudio
10 Analizar la actividad del HGUGM en materia de seguridad en comparacioacuten
con otros hospitales y su evolucioacuten en ambos periodos de estudio
11 Estudiar la planificacioacuten estrateacutegica de SENSAR utilizando la metodologiacutea
DAFO para realizar un anaacutelisis interno de sus fortalezas y debilidades y un
anaacutelisis externo de sus oportunidades y amenazas
134
MATERIAL Y MEacuteTODOS
ASPECTOS EacuteTICOS
El estudio se llevoacute a cabo siguiendo las normas deontoloacutegicas reconocidas por la
Declaracioacuten de Helsinki de la Asociacioacuten Meacutedica Mundial y siguiendo las
recomendaciones de Buena Praacutectica Cliacutenica de la Comunidad Europea En lo
referente a la proteccioacuten de datos se ha seguido Ley orgaacutenica 151999 del 13 de
diciembre Se solicitoacute y obtuvo la aprobacioacuten del comiteacute ejecutivo de SENSAR para
el uso de los datos su explotacioacuten para el estudio de investigacioacuten y su publicacioacuten
Se ha garantizoacute el anonimato de los datos en dos pasos durante la comunicacioacuten de
los incidentes a traveacutes de la formacioacuten de los usuarios y durante el anaacutelisis de los
mismos por personal cualificado mediante formacioacuten anonimizando aquellos datos
que pudieran facilitar la identificacioacuten de pacientes o profesionales implicados
ESTRATEGIA DE BUacuteSQUEDA
La buacutesqueda bibliograacutefica se ejecutoacute con los siguientes recursos Pubmed BMJ
Group Clinical Key ScienceDirect OVID Libros electroacutenicos Fisterra y las bases
de datos Cochrane Library Plus Embase UpToDare WOS Etheria y Medes Se
utilizaron las siguientes palabras clave en ingleacutes y espantildeol cultura de seguridad
seguridad de paciente incidente criacutetico sistemas de registro de incidentes criacuteticos
sistemas de notificacioacuten de eventos adversos morbilidad y mortalidad en anestesia
evidencia cientiacutefica en la seguridad de paciente factor humano trabajo en equipo
problemas de comunicacioacuten en equipo planificacioacuten estrateacutegica de organizaciones
anaacutelisis DAFO y estrategia multimodal Dado el periodo temporal y la naturaleza de
esta investigacioacuten se utilizaron los criterios de restriccioacuten 1 Temporal dando
prioridad a los estudios que teniacutean menos de 10 antildeos de antiguumledad 2 Aacutembito de
135
especialidad restringido al aacuterea de Anestesiologiacutea 3 Alcance incluyendo estudios
nacionales e internacionales De manera excepcional se han incluido referencias
bibliograacuteficas que excediacutean el criterio de restriccioacuten atendiendo al intereacutes particular de
las mismas
DISENtildeO
Se realizoacute un estudio analiacutetico cuasiexperimental sobre los datos de la actividad de
SENSAR recogidos de forma prospectiva durante el periodo comprendido entre enero
de 2009 y diciembre de 2016 Se realizaron comparaciones entre dos periodos
temporales pre y post implementacioacuten de una estrategia multimodal en su estructura y
funcionamiento instaurada en el antildeo 2013 periodo pre-estrategia multimodal 2009-
2013 periodo post-estrategia multimodal 2014-2106
En esta investigacioacuten SENSAR actuacutea como su propio grupo control para el anaacutelisis y
se comparan las variables respuesta (Hospitales Incidentes Criacuteticos Medidas de
Mejora y Tiempos de Anaacutelisis y Ejecucioacuten) antes y despueacutes de la exposicioacuten a la
intervencioacuten (puesta en marcha de la estrategia multimodal)
136
Fig 1 Disentildeo del estudio
137
138
MATERIAL
Para esta investigacioacuten se han utilizado las siguientes fuentes de datos
1 Dos bases de datos procedentes de la plataforma de comunicacioacuten y anaacutelisis
ANESTIC de SENSAR gestionada por la empresa MEGA Sistemas (ver anexo
4) de la que se obtuvo el conjuntos de datos en relacioacuten a actividad y
distribucioacuten de hospitales distribucioacuten de analizadores locales incidentes
comunicados incidentes analizados y tiempos de anaacutelisis y ejecucioacuten de
medidas
2 Base de datos de la plataforma online EscuelaSensar la herramienta de
coordinacioacuten interna y difusioacuten de SENSAR de donde se obtuvieron datos en
relacioacuten a actividades formativas y profesionales formados
3 Base de datos PRENISAR de la secretariacutea teacutecnica de SENSAR de donde se
obtuvieron datos en relacioacuten a acreditacioacuten de hospitales inactivacioacuten y
rescate de hospitales
4 Memorias de actividad de SENSAR y enlace web de donde se obtuvieron datos
en relacioacuten a presupuestos alertas recomendaciones y casos trimestrales
5 Memoria para optar al Diploma de Estudios Avanzados presentada por el
autor de esta tesis doctoral en septiembre de 2008 en la Universidad Autoacutenoma de
Madrid que llevaba por tiacutetulo ldquoFase inicial del proceso de implantacioacuten de un
Sistema de Registro de Incidentes Criacuteticos en el servicio de anestesia del
HGUGMrdquo
139
140
MEacuteTODO
ADHESIOacuteN DE HOSPITALES COMUNICACIOacuteN Y ANAacuteLISIS DE IC A
TRAVEacuteS DE LA APLICACIOacuteN ANESTIC PROPUESTA Y EJECUCIOacuteN DE
MEDIDAS DE MEJORA Y DIFUSIOacuteN DEL APRENDIZAJE
En el sistema SENSAR se entiende por IC todo suceso o circunstancia que puede
producir o ha producido un dantildeo innecesario a un paciente Aunque no es cerrado
SENSAR estaacute dirigido fundamentalmente a los pacientes atendidos por anestesistas o
enfermeras en los aacutembitos propios de la especialidad como evaluacioacuten preoperatoria
anestesia quiruacutergica diagnoacutestica o para otros fines sedacioacuten paciente criacutetico o
perioperatorio pacientes bajo diagnoacutestico y tratamiento por unidades de dolor agudo
y croacutenico etc Cualquier servicio de Anestesia de los hospitales de Espantildea tanto de
la red puacuteblica como privados (125) podiacutea adherirse a SENSAR El proceso de
adhesioacuten incluye la implicacioacuten y compromiso con el sistema por parte del jefe o
responsable del servicio y la formacioacuten y entrenamiento de algunos de sus miembros
en el manejo y utilidades de la aplicacioacuten La utilizacioacuten de SENSAR no sustituye la
mejor praacutectica meacutedica regida por las obligaciones eacuteticas y legales hacia el paciente
sus familiares y la institucioacuten La comunicacioacuten en SENSAR es anoacutenima y no
permite la identificacioacuten del paciente de la persona que realiza la comunicacioacuten ni de
ninguno de los profesionales implicados en la asistencia El sistema se nutre de
comunicaciones voluntarias de IC en los que el comunicador ha participado o que ha
observado y que a su juicio podriacutean haber dantildeado o han dantildeado al paciente Esta
comunicacioacuten se lleva cabo a traveacutes de ANESTIC que es una aplicacioacuten desarrollada
con la tecnologiacutea Java J2EE Entre las caracteriacutesticas de su arquitectura destacan
cliente ligero sobre html y Javascript independencia de la base de datos con JDBC y
141
gestioacuten de persistencia con Hibernate La base de datos de ANESTIC estaacute en MySql
Server 56 la independencia del sistema operativo se basa en su instalacioacuten en un
servidor con Windows 2008 R2 el disentildeo estaacute basado en componentes la
independencia del servidor de aplicaciones se basa en un servidor Apache Tomcat
70 La introduccioacuten de los datos para la comunicacioacuten de un IC estaacute permitida a
todos los anestesistas de un servicio mediante una clave geneacuterica por hospital que
garantice el anonimato dentro de cada centro Al finalizar una comunicacioacuten el
sistema emite un coacutedigo aleatorio Este coacutedigo sirve al comunicante para antildeadir datos
a su comunicacioacuten durante un tiempo y posteriormente seguir el curso del anaacutelisis
Los datos introducidos se almacenan protegidos de posibles intrusiones ajenas
mediante encriptacioacuten El acceso a la base de datos estaacute restringido mediante clave
individual a las personas encargadas del anaacutelisis de los incidentes En cada hospital
existe un grupo restringido de personas entrenadas que realiza el anaacutelisis de los IC y
propone medidas correctoras en un periacuteodo corto de tiempo Una vez completado el
anaacutelisis el IC es comunicado a la base central donde quedan almacenados como
incidentes comunicados por un hospital concreto La capacidad del profesional que
comunica para conocer el curso de su comunicacioacuten su anaacutelisis las medidas
propuestas y los documentos asociados y la capacidad de los analizadores de un
hospital de consultar su propia base de datos evita la sensacioacuten de peacuterdida de la
comunicacioacuten que ocurre en grandes sistemas geneacutericos o exclusivamente de aacutembito
nacional de comunicacioacuten de IC Los analizadores de cada hospital pueden consultar
la base de datos de todos los hospitales adheridos para aprender de incidentes
similares comunicados por otros hospitales El sistema se configura como una red de
centros intercomunicados entre siacute y con la base central Cada centro se responsabiliza
de los IC comunicados en su hospital de su anaacutelisis y de las medidas adoptadas Este
142
sistema permite aunar las ventajas de un sistema local con la retroalimentacioacuten y
anaacutelisis contextual apropiados a la vez que facilita el estudio de IC similares
agregados de diferentes centros los avisos por sucesos centinela que pueden ser
comunes en varios centros la comparacioacuten entre centros etc Existe
retroalimentacioacuten desde el sistema hacia los comunicadores en forma de alertas de
seguridad boletines sesiones informes o cualquier otro medio considerado
pertinente La retroalimentacioacuten se establece tanto a nivel local en el contexto
hospitalario como a nivel nacional desde SENSAR a los usuarios y puacuteblico general
La base de datos de SENSAR permite consultar y explotar los datos almacenados a
varios niveles incidentes individuales agregados de casos similares o con otros
criterios de agregacioacuten casos generados en un hospital casos agregados de varios
hospitales de hospitales de determinada localizacioacuten geograacutefica etc por lo que sirve
como sistema local regional o nacional
LA RENOVACIOacuteN DE SENSAR EL CAMBIO A PARTIR DE UNA
ESTRATEGIA MULTIMODAL
Tras 5 antildeos de trabajo SENSAR revisoacute los resultados obtenidos y confirmoacute que el
nuacutemero de hospitales que solicitaban adherirse a la organizacioacuten no cesaba en su
incremento a la vez que el nuacutemero de IC habiacutea descendido en 2012 Fruto de esa
reflexioacuten se desarrolloacute la III asamblea de SENSAR en el Congreso de la SEDAR
(Maacutelaga 2013) y se aprobaron varias iniciativas encaminadas a redisentildear una
estrategia multimodal (126) para optimizar el impacto de SENSAR en la SP Esta
estrategia incluyoacute
143
1 Potenciar la formacioacuten continuada y coordinacioacuten de analizadores locales de
IC a traveacutes de la intranet de SENSAR con la nueva herramienta de EscuelaSensar
2 Potenciar la formacioacuten en SP a traveacutes del disentildeo de nuevos cursos online y
presenciales asiacute como la inclusioacuten de formacioacuten en SP especiacuteficamente en los
programas de residencia de hospitales adheridos a SENSAR
3 Potenciar la retroalimentacioacuten a comunicadores analizadores y la sociedad
en general a traveacutes de la web de SENSARorg como vehiacuteculo de informacioacuten
puacuteblica considerada esencial para el verdadero crecimiento de la CS y la
pervivencia del SRIC Esta retroalimentacioacuten incluyoacute la difusioacuten de casos cliacutenicos
perioacutedicos relacionados con IC comunicados (127-133) agregados de IC
boletines de actividad publicaciones cientiacuteficas en medios especializados
colaborando especialmente con la REDAR en su versioacuten electroacutenica y
AnestesiaR (134)
4 Renovacioacuten de la Junta Directiva con la inclusioacuten de vocales de diversos
hospitales de toda la geografiacutea espantildeola y de la estructura y funcionamiento
interno con el nombramiento de responsables de redes de trabajo y aacutereas de
difusioacuteninvestigacioacuten formacioacuten innovacioacuten y aprendizaje
Estos cambios propuestos inicialmente se siguieron de otras modificaciones
importantes enfocadas a reforzar esta estrategia multimodal
5 Regulacioacuten de la adhesioacuten de hospitales mediante un Reglamento que incluiacutea la
declaracioacuten de intereacutes por parte del responsable ejecutivo del Servicio de
Anestesiologiacutea la constitucioacuten de un grupo de analizadores y una formacioacuten
reglada de al menos dos personas de ese grupo a traveacutes de los cursos de formacioacuten
de SENSAR que garantizaban la operatividad del sistema en su hospital
144
6 Desarrollo del Programa de Acreditacioacuten de Hospitales Activos seguacuten los
siguientes criterios nuacutemero de IC ge 1 cada 2 meses durante el antildeo previo (yo gt 5
IC al antildeo) + relacioacuten IC comunicado IC analizado y compartido gt50 durante el
antildeo previo + elaboracioacuten de memoria anual de medidas de mejora adoptadas
durante el antildeo en relacioacuten con los IC analizados durante el antildeo previo
Esta estructura dio lugar posteriormente al entramado estructural que se muestra en la
figura
Fig 2 Entramado estructural de SENSAR
Se consideroacute que el antildeo 2013 seriacutea un periodo suficiente para el desarrollo y la puesta
en marcha de esta estrategia multimodal por lo que los efectos de eacutesta se esperaban
percibir a partir del inicio de 2014 motivo por el cual se ha decidido realizar la
divisioacuten de periodos para la investigacioacuten que da soporte a esta tesis tomando como
punto de corte el 31 de diciembre de 2013 No obstante la organizacioacuten SENSAR ha
145
Aprendizaje
ido incorporando a partir de 2014 otras medidas de mejora en su estructura y procesos
progresivamente con el objeto de optimizar el rendimiento de su actividad La
estrategia multimodal resultante se representa en la figura
SENSAR
DocenciaRedes de trabajo
InnovacioacutenDivulgacioacuten
Fig 3 Elementos de la estrategia multimodal de SENSAR
VARIABLES DE ESTUDIO Y DEFINICIONES
En funcioacuten de los datos recogidos en las fuentes de datos mencionadas anteriormente
se han incluido las siguientes variables de estudio
-Hospitales adheridos (Hadh) hospitales registrados en el sistema SENSAR
independientemente de su actividad
-Hospitales activos (Hact) se considera hospital activo al que estaacute acreditado por el
programa denominado ldquohospital activo hospital segurordquo cuyos criterios de
acreditacioacuten incluyen
146
A Nuacutemero de IC comunicados ge 1 cada 2 meses durante el antildeo previo (yo gt 5
incidentes antildeo)
B Relacioacuten IC comunicados I analizados e I compartidos con otros hospitales
gt50 durante el antildeo previo
C Elaboracioacuten de una memoria anual de medidas de mejora adoptadas durante el
antildeo en relacioacuten con los I analizados el antildeo previo
El programa de acreditacioacuten se puso en marcha tras la estrategia multimodal (a partir
de marzo de 2014)
-Analizadores locales (Aloc) profesionales dados de alta en el registro de SENSAR
que estaacuten entrenados especiacuteficamente para poder analizar los IC comunicados y
proponer medidas de mejora
-Incidentes comunicados (IC comunicados) incluye todos aquellos registros
presentes en la base de datos de IC comunicados
-Incidentes analizados (IA) hace referencia a los IC que son analizados por alguno
de los analizadores locales
-Incidentes complicaciones y comentariosquejas hace referencia a la clasificacioacuten
de las comunicaciones en incidentes propiamente dichos con respecto a otras
clasificaciones que no tienen tal consideracioacuten con las categoriacuteas de ldquocomplicacioacutenrdquo
y ldquootrosrdquo (comentarios quejashellip)
-Incidentes vaacutelidos (IV) posteriormente a la comunicacioacuten el analizador depura los
IC y determina si un IC es vaacutelido atendiendo al criterio de utilidad del IC
-Incidentes compartidos con otros hospitales (ICo) hace referencia a los IC que
una vez analizados son compartidos con otros hospitales para la difusioacuten del
aprendizaje obtenido a partir de su anaacutelisis
147
-Incidentes presentados en sesioacuten hace referencia a los IC que una vez analizados
son presentados en sesioacuten cliacutenica de un hospital concreto con objeto de servir de
aprendizaje interno y evitar su repeticioacuten en el futuro
-Datos demograacuteficos del paciente Edad y Sexo
-Clasificacioacuten ASA escala de riesgo anesteacutesico de la American Society of
Anesthesiologists (ver anexo 3) Tiene las categoriacuteas ASA I-VI
-Procedimiento (Proc) hace referencia al procedimiento al que estaba siendo
sometido el paciente cuando sucede el IC Tiene las categoriacuteas
bull Cirugiacutea electiva ambulatoria
bull Cirugiacutea electiva con ingreso
bull Cirugiacutea urgente o emergente
bull Procedimiento obsteacutetrico
bull Paciente criacutetico
bull Procedimiento no quiruacutergico
bull Resto (otro + no seacute + no aplicable)
-Lugar (Lug) hace referencia al lugar fiacutesico donde se desarrolla el IC Tiene las
categoriacuteas
bull Antequiroacutefano
bull Quiroacutefano
bull Sala de recuperacioacuten postanesteacutesica
bull Reanimacioacuten (UCI Postquiruacutergica)
bull Bloque obsteacutetrico
bull Consulta
bull Planta de hospitalizacioacuten
bull Urgencias
148
bull Hospital de diacuteaCMA
bull Unidad del dolor
bull UCI meacutedica o polivalente
bull Sala de endoscopiasprocedimientos
bull Sala de diagnoacutestico por imagen
bull Sala de procedimientos de cardiologiacutea
bull Resto (no aplicable + no seacute + otros)
Para facilitar su interpretacioacuten las categoriacuteas se han reagrupado de la siguiente
manera
bull Criacuteticos (reanimacioacuten + UCI meacutedica o polivalente)
bull No criacuteticos (resto de categoriacuteas)
Tambieacuten con esta reagrupacioacuten
bull Salas (sala de endoscopiasprocedimientos + sala de diagnoacutestico por imagen +
sala de procedimientos de cardiologiacutea)
bull No salas (resto de categoriacuteas)
Y por uacuteltimo con esta reagrupacioacuten
bull Bloque quiruacutergico (quiroacutefano + antequiroacutefano)
bull No bloque quiruacutergico resto de categoriacuteas)
-Franja horaria (h) hace referencia al turno de trabajo en que sucede el IC Tiene
las categoriacuteas
bull 8-15 h (turno de mantildeana)
bull 15-22 h (turno de tarde)
bull 22-8 h (turno de noche)
-Tipo Anestesia (TipoA) hace referencia a la teacutecnica anesteacutesica analgeacutesica u otro
tipo de cuidados que recibe el paciente Tiene las categoriacuteas
149
bull Anestesia general
bull Anestesia regional
bull Anestesia combinada
bull Cuidados anesteacutesicos monitorizados
bull Bloqueo regional unidad del dolor
bull RCP
bull Sedacioacuten
bull Teacutecnica analgeacutesica regional
bull Anestesia toacutepica
Para facilitar su interpretacioacuten las categoriacuteas se han reagrupado de la siguiente
manera
bull Anestesia (general + regional + combinada)
bull No anestesia (resto de categoriacuteas)
-Especialidad meacutedico-quiruacutergica hace referencia a la especialidad meacutedico
quiruacutergica donde se enmarca el IC Tiene las categoriacuteas
bull Cirugiacutea general
bull Cirugiacutea vascular
bull COT
bull Oftalmologiacutea
bull ORL
bull Obstetricia
bull Ginecologiacutea
bull Unidad del dolor
bull Endoscopias
bull Radiologiacutea
150
bull Intervencioacuten en Reanimacioacuten
bull RCP
bull Dermatologiacutea
bull Cirugiacutea Cardiaca
bull Cirugiacutea Toraacutecica
bull Cirugiacutea Plaacutestica
bull Neurocirugiacutea
bull Cirugiacutea Pediaacutetrica
bull Cirugiacutea Maxilofacial
bull Resto (otros + no aplicable)
-Personal Implicado (PersImpl) se refiere a las personas que estaban implicadas en
el IC que acontecioacute en distintos grados de cercaniacutea (del 1 al 4) que se han fusionado
para facilitar su anaacutelisis Tiene las categoriacuteas
bull Meacutedico especialista
bull Meacutedico residente
bull DUE
bull Auxiliar
bull Celador
bull Teacutecnicos
bull Estudiantes
bull Administrativos
bull Resto (otro + no seacute + combinacioacuten + no aplicable)
Para facilitar su interpretacioacuten las categoriacuteas se han reagrupado de la siguiente
manera
bull Meacutedico (adjunto + residente)
151
bull DUE
bull Resto
-Dantildeo al paciente (DantildeoPte) hace referencia al resultado que el IC tiene en el
paciente a efectos de morbimortalidad Tiene las categoriacuteas
bull Siacute
bull No
bull No seacute
-Severidad de la lesioacuten (SevLes) va asociada a la categoriacutea ldquosirdquo de la variable dantildeo
al paciente Tiene las categoriacuteas
bull Suspensioacuten de la cirugiacutea
bull Morbilidad menor
bull Morbilidad intermedia
bull Morbilidad mayor
bull Muerte directamente relacionada con el incidente
bull Muerte con contribucioacuten del incidente
bull Muerte sin relacioacuten con el incidente
bull Resto (no seacute + no aplicable)
Fusionando las variables dantildeo al paciente y severidad de la lesioacuten se ha reagrupado
de la siguiente manera para facilitar su interpretacioacuten
bull No dantildeo
bull Morbilidad si (menor + intermedia + mayor)
bull Muerte (directamente relacionada + con contribucioacuten)
-Prolongacioacuten de la estancia hospitalaria (ProlEstHosp) hace referencia a la
necesidad de aumentar el tiempo de estancia en el hospital como consecuencia del IC
Tiene las categoriacuteas
152
bull No
bull lt 24 horas
bull 24-48 horas
bull 48 horas
-Actividad profesional del comunicador (ActProfCom) hace referencia a la
persona que comunica el IC Las categoriacuteas son
bull Meacutedico especialista
bull Meacutedico residente
bull DUE
bull Auxiliar
bull Celador
bull Teacutecnicos
bull Estudiantes
bull Administrativos
bull Resto (otro + no seacute + combinacioacuten + no aplicable)
Para facilitar su interpretacioacuten las categoriacuteas se han reagrupado de la siguiente
manera
bull Meacutedico (adjunto + residente)
bull DUE
bull Resto
-Antiguumledad en antildeos (AntildeosExp) hace referencia a la antiguumledad medida en antildeos del
profesional que comunica el IC en teacuterminos de experiencia profesional
-Relacioacuten con el incidente (RelConIC) hace referencia a la cercaniacutea del profesional
implicado en el IC Tiene las categoriacuteas
bull Responsable
153
bull Ayudante del responsable
bull Observador no responsable
-Tiempo demora en el anaacutelisis (TDA) es el tiempo medido en diacuteas transcurrido
desde la comunicacioacuten del IC hasta su anaacutelisis Expresa la agilidad del grupo de
analizadores locales para acometer el anaacutelisis
-Tiempo demora en la ejecucioacuten de las medidas (TDE) es el tiempo transcurrido
en diacuteas desde que se proponen las medidas tras analizar el IC hasta la ejecucioacuten de las
mismas Expresa la agilidad del entorno local hospitalario para ejecutar las medidas
propuestas
-Tiempo de demora en el efecto de la comunicacioacuten (TDEC) es el tiempo
transcurrido en diacuteas desde que se comunica el IC hasta la ejecucioacuten de las medidas
con cierre del IC
-Error activo (ErrAct) hace referencia a la accioacuten inmediata insegura que actuacutea
como desencadenante final del IC Actuacutea sobre la base de barreras defensivas dantildeadas
del sistema (factores latentes) Tiene las categoriacuteas
bull No error activo
bull Distraccioacuten Falta de atencioacuten
bull Distraccioacuten Por olvido
bull Equivocacioacuten En aplicacioacuten de praacutecticas seguras
bull Equivocacioacuten Relacionada conocimiento
bull Trasgresioacuten de protocolo
bull Sabotaje
bull Resto (otros + combinacioacuten)
-Tipo de incidente (TipoIC) hace referencia a la clasificacioacuten del IC en las
siguientes categoriacuteas
154
bull Organizacioacuten
bull Infraestructuras
bull Equipamiento
bull Medicacioacuten
bull Cliacutenicos
bull Alta o traslado
bull Conducta
bull Accidente
bull Comunicacioacuten
-Subtipo de incidente (SubTipoIC) por la importancia relativa en otras series
publicadas se analizaraacuten de manera independiente las siguientes categoriacuteas
bull Organizacioacuten
o Intervencioacuten equivocada + Intervencioacuten sitio equivocado
bull Equipamiento
o Fallo de equipamiento
bull MedicacioacutenMomento del error
o Prescripcioacuten
o Preparacioacuten
o Dispensacioacuten
o Administracioacuten
o Monitorizacioacuten
bull Comunicacioacuten
o Verbal
o Escrita
o Consentimiento informado
155
o Identificacioacuten
-Factor Latente se trata de 6 variables distintas que representan las barreras
defensivas del sistema que pueden estar dantildeadas y permitir que un riesgo se
materialice en un dantildeo siguiendo el modelo de queso suizo de Reason (89) Las
variables son FP FI FT FE FL y FO (ver descripcioacuten maacutes abajo)
Ademaacutes para cada una de ellas existen otras categoriacuteas especiacuteficas las cuales son
bull Factor Paciente (FP)
o Patologiacutea previa compleja
o Problemas anesteacutesicos previos
o Riesgos asociados al tratamiento conocidos
o Rechazo de todo o parte del tratamiento
o Otros riesgos (edad sociales o familiares)
o Resto (otros FP + combinacioacuten)
bull Factor Individuo (FI)
o Falta de cualificacioacuten
o Falta de experiencia
o Falta de conocimiento
o Falta de motivacioacuten
o Saturacioacuten mental
o Fatiga
o Prisa
o Enfermedad
o Resto (otros FI + combinacioacuten)
bull Factor Tarea (FT)
o Ausencia de protocolos
156
o Actualizacioacuten deficiente de protocolos
o Informacioacuten aportada insuficiente en protocolos
o Ausencia de una o varias pruebas complementarias
o Desacuerdo con resultados de pruebas complementarias
o Disentildeo inadecuado de tareas y procedimientos
o Resto (otros FT + combinacioacuten)
Para facilitar su interpretacioacuten las categoriacuteas de FT se han reagrupado de esta
manera
o Protocolos (ausencia + actualizacioacuten deficiente + informacioacuten aportada
insuficiente)
o Pruebas complementarias (ausencia + desacuerdo)
o Disentildeo inadecuado de tareas y procedimientos
bull Factor Equipo (FE)
o Error en comunicacioacuten entre meacutedicos
o Error en comunicacioacuten entre meacutedicos y otro personal
o Error en comunicacioacuten entre meacutedico y paciente
o Error en comunicacioacuten entre meacutedico y familiares
o Historia cliacutenica ausente o incompleta
o Discrepancia entre datos de la historia cliacutenica
o Ilegibilidad de parte o toda la historia cliacutenica
o Falta de supervisioacuten de meacutedico adjunto
o Retraso o negacioacuten en la buacutesqueda de ayuda
o Ayuda inadecuada o insuficiente
o Diferencia de criterio entre miembros del mismo servicio
o Diferencia de criterio entre miembros de servicios diferentes
157
o Resto (otros FE + combinacioacuten)
Para facilitar su interpretacioacuten las categoriacuteas de FE se han reagrupado de esta
manera
o Error comunicacioacuten (meacutedicos + meacutedicos y paciente + meacutedicos y otro
personal + meacutedicos y familiares)
o Historia cliacutenica (ausente + discrepancia + ilegibilidad)
o Falta supervisioacuten meacutedico adjunto
o Ayuda (retraso + inadecuada)
o Diferencia de criterio (miembros mismo servicio + miembros servicio
diferente)
bull Factor Lugar de trabajo (FL)
o Ausencia de equipamiento material y medicacioacuten
o Fallo de funcionamiento de equipamiento
o Fallo de disentildeo de equipamiento material y medicacioacuten
o Uso inadecuado de equipamiento material y medicacioacuten
o Fallos de limpieza temperatura iluminacioacuten
o Disentildeo arquitectoacutenico inadecuado
o Seguridad inadecuada
o Seguridad inadecuada de la estructura fiacutesico-ambiental
o Fallo de teleacutefono busca u otro medio fiacutesico de comunicacioacuten
o Fallos de sentildealizacioacuten coacutedigos
o Resto (otros FL + combinacioacuten)
Para facilitar su interpretacioacuten las categoriacuteas de FL se han reagrupado de esta
manera
158
o Equipamiento (ausencia + fallo funcionamiento + fallo disentildeo + uso
inadecuado + fallo de teleacutefono)
o Infraestructura (disentildeo arquitectoacutenico + seguridad inadecuada estructura
fiacutesico-ambiental + fallos sentildealizacioacuten)
o Servicios (limpieza + seguridad inadecuada)
bull Factor Organizacioacuten (FO)
o Insuficiente financiacioacuten
o Falta de experiencia dellos responsables
o Ausencia de responsable
o Ausencia de personal
o Confeccioacuten inadecuada de turnos y horarios
o Objetivos institucionales equivocados
o Ausencia de objetivos institucionales
o Fallo en la cultura de seguridad
o Problemas en la poliacutetica de formacioacuten
o Problemas con disposiciones reglas etc externas
o Programacioacuten quiruacutergica inadecuada
o Resto (otros FO + combinacioacuten)
Para facilitar su interpretacioacuten las categoriacuteas de FO se han reagrupado de esta
manera
o Personal (ausencia de personal + confeccioacuten inadecuada de turnos y
horarios + falta de experiencia delde los responsables + ausencia de
responsable + problemas en la poliacutetica de formacioacuten)
o Financiacioacuten (insuficiente financiacioacuten)
159
o Institucioacuten (objetivos institucionales equivocados + ausencia de objetivos
institucionales + programacioacuten quiruacutergica inadecuada)
o Fallo en la cultura de seguridad
o Normativa (problemas con disposiciones reglas etc externas)
-Factores latentes incidente analizado (FLIA)
-Factor Humano (FH) la variable recoge el impacto del FH en la SP que se
entiende como la suma del FH individual y colectivo por lo que es la suma de IC que
presentan solamente FI solamente FE y FI + FE conjuntamente
-Medidas de mejora (MM) hace referencia a las soluciones propuestas tras el
anaacutelisis del IC para evitar su repeticioacuten en caso de que sea evitable Tiene las
categoriacuteas
bull Presentacioacuten en sesioacuten
bull Alerta en boletiacuten
bull Alerta inmediata (email verbalhellip)
bull Reunioacutencomunicacioacuten
bull Desarrollo de protocolo nuevo
bull Modificacioacuten de protocolo
bull Compra de material nuevo
bull Cambio de proveedormaterial
bull Cambio en la organizacioacuten fiacutesica
bull Revisioacuten teacutecnica de equipamiento
bull Consulta a proveedor
bull Propuesta de formacioacuten
bull Retirada de material o medicamento peligroso
160
Para facilitar su interpretacioacuten las categoriacuteas de MM se han reagrupado de esta
manera
bull Toma de conciencia (presentacioacuten en sesioacuten + alerta en boletiacuten + alerta inmediata
por email verbal etc + reunioacutencomunicacioacuten + consulta a proveedor)
bull Puesta en marcha de cambios sin coste econoacutemico o con miacutenimo incremento del
coste presupuestado (desarrollo de protocolo nuevo + modificacioacuten de protocolo
+ cambio en la organizacioacuten fiacutesica + revisioacuten teacutecnica de equipamiento + propuesta
de formacioacuten + retirada de material o medicamento peligroso + cambio de
proveedormaterial)
bull Puesta en marcha de cambios con posible coste econoacutemico (compra de material
nuevo)
-Incidente evitable en las fuentes de datos de esta investigacioacuten no estaacute registrada
esta categoriacutea de forma expresa por lo que hubo que definir el criterio para
considerar el incidente comunicado como evitable Se puede inferir desde la variable
tipo de comunicacioacuten que diferencia entre incidente complicacioacuten o comentarios y
quejas asumiendo que todo incidente es evitable o definir un criterio especiacutefico
retrospectivamente a partir de la variable medida de mejora entendiendo que si hay
al menos una propuesta de medida de mejora es porque se puede prevenir el incidente
en el futuro ya que de otro modo no serviriacutea de ayuda dicha propuesta medida
-Medidas de mejora Incidente analizado (MMIA) hace referencia al potencial
que tienen los incidentes analizados de generar medidas de mejora que sean capaces
de prevenirlo en el futuro
Se analiza el total del periodo de anaacutelisis y la distribucioacuten por los dos periodos
-Estado de las medidas (EstadoMM) al igual que la variable tiempo de demora en
la ejecucioacuten de las medidas (TDE) hace referencia a la agilidad del hospital ya que
161
representa la demora en la ejecucioacuten de la medida y el cierre del incidente Ademaacutes
tambieacuten puede reflejar la agilidad del grupo de anaacutelisis puesto que una menor agilidad
del mismo redundariacutea en un menor porcentaje de medidas de mejora finalizadas
Tiene las categoriacuteas son
bull Finalizada
bull Pendiente (pendiente de implementacioacuten + pendiente de presentar en sesioacuten +
pendiente de compra + en estudio)
Para facilitar su interpretacioacuten se han reagrupado de esta manera
bull Pendiente de compra
bull Resto de medidas pendientes (pendiente de implementacioacuten + pendiente de
presentar en sesioacuten + en estudio)
-Cursos (actividades formativas) actividades formativas desarrolladas por
SENSAR para desarrollar la CS y la SP a traveacutes de programas generales o especiacuteficos
de algunas aacutereas Tiene las categoriacuteas CSPA1- 7 CSSPQ-Chile 1 CRM Helsinki 1-3
SEGACI formacioacuten de formadores SEGACI ediciones locales en hospitales
SENSAR
-Profesionales formados (ProfF) profesionales que han participado de las
actividades formativas descritas anteriormente en cada una de sus ediciones
-Variable periodo primer periodo (entre enero de 2009 y diciembre de 2013) y
segundo periodo (entre enero de 2014 y diciembre de 2016)
(Estas variables se ofrecen tabuladas en el anexo 5)
162
VARIABLES PARA EL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO
GREGORIO MARANtildeOacuteN
-Incidentes (comunicados analizados compartidos y presentados en sesioacuten) de
HGUGM comparado entre los dos periodos y con respecto al resto de hospitales
-Tiempos de demora (TDA TDE TDEC) de HGUGM comparado entre los dos
periodos y con respecto al resto de hospitales
-MMIA de HGUGM comparado entre los dos periodos y con respecto al resto de
hospitales
ANAacuteLISIS ESTADIacuteSTICO
Para el anaacutelisis de datos se desarrolloacute un Plan de Anaacutelisis Estadiacutestico Previo al
anaacutelisis estadiacutestico se definieron las variables que fueron revisadas en la base de
recogida de datos previamente desarrollada a fin de resolver el mayor nuacutemero posible
de valores perdidos fuera de rango o inconsistentes El tratamiento de los mismos se
hizo de acuerdo a los requerimientos de los diferentes meacutetodos estadiacutesticos
El anaacutelisis estadiacutestico se desarrolloacute tanto de forma descriptiva en el anaacutelisis global de
los resultados como comparativa en relacioacuten a los dos periodos de tiempo
diferenciados y en las comparaciones entre los resultados obtenidos en el Hospital
Universitario Gregorio Marantildeoacuten con respecto al resto de hospitales
A continuacioacuten se describen a nivel de forma general los anaacutelisis de aplicacioacuten
realizados en el presente estudio
El anaacutelisis descriptivo de los datos recogidos se realizoacute mediante la porcentajes para
las variables cualitativas y medidas de tendencia central y dispersioacuten para las
163
variables cuantitativas Se estimaron tambieacuten los intervalos de confianza al 95 (IC
95)
Se hizo un anaacutelisis descriptivo de las diferentes variables de intereacutes recogidas en la
base de datos con el fin de obtener informacioacuten relevante
Para el estudio comparativo entre los dos periodos de tiempo establecidos antes y
despueacutes de la estrategia multimodal asiacute como para las comparaciones entre los
resultados del Hospital Universitario Gregorio Marantildeoacuten y otros centros se realizoacute una
prueba de Chi cuadrado en el caso de las variables cualitativas y la T de Student en las
cuantitativas Previamente se realizaron estudios de normalidad de los datos mediante
la prueba de Kolmogorov-Smirnov
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el paquete estadiacutestico SPSS 20 para Windows
(SPSS Inc Chicago Illinois USA)
ANAacuteLISIS DAFO
Se utilizoacute el Anaacutelisis DAFO o Matriz DAFO que es la metodologiacutea de estudio de la
situacioacuten de la organizacioacuten en su contexto (anaacutelisis externo) y de las caracteriacutesticas
internas de la misma (anaacutelisis interno) a efectos de determinar sus debilidades (D)
amenazas (A) fortalezas (F) y oportunidades (O) (122) Una vez determinadas las
mismas pueden ponderarse en teacuterminos de importancia o intensidad relativa (alto
medio y bajo + ++ y +++ etc) para establecer una clasificacioacuten con los factores maacutes
puntuados en primer lugar para definir de manera prioritaria los objetivos y en base a
ellos disentildear la foacutermula de la estrategia (123) Eacutesta puede ser de 4 tipos en funcioacuten de
las posibilidades y necesidades de la organizacioacuten 1 Defensiva la organizacioacuten estaacute
preparada para enfrentarse a las amenazas 2 Ofensiva la organizacioacuten debe adoptar
estrategias de crecimiento 3 De supervivencia la organizacioacuten enfrenta amenazas
164
externas sin las fuerzas internas necesarias para luchar contra la competencia 4 De
reorientacioacuten la organizacioacuten descubre oportunidades que puede aprovechar pero
carece de la preparacioacuten adecuada por lo que implementa un cambio de poliacutetica
(124)
165
166
RESULTADOS
RESULTADOS GLOBALES DE 2009 A 2016
Al final del periodo de estudio habiacutea un total de 92 hospitales dados de alta en la
organizacioacuten SENSAR 4 de los cuales eran de fuera del territorio nacional Todos
ellos cumpliacutean con los requisitos necesarios para la comunicacioacuten y el anaacutelisis de IC a
traveacutes de ANESTIC Del total de 84 hospitales que comunicaron IC 75 hospitales
realizaron el anaacutelisis de sus IC
1 HUF Alcorcoacuten (Madrid)
2 H Son Llagravetzer (Baleares)
3 FH Manacor (Baleares)
4 H Comarcal dacuteInca (Baleares)
5 HGU Gregorio Marantildeoacuten (Madrid)
6 HU 12 de Octubre (Madrid)
7 HU de la Princesa (Madrid)
8 HU Nuestra Sentildeora de Valme (Sevilla)
9 H Infanta Sofiacutea (Madrid)
10 HU Basurto (Bilbao-Vizcaya)
11 HU de Fuenlabrada (Madrid)
12 H Txagorritxu (Aacutelava)
13 HU de Getafe (Madrid)
14 CHU A Coruntildea (La Coruntildea)
15 H del Mar (Barcelona)
16 H Povisa (Vigo-Pontevedra)
17 HU de Girona Dr Josep Trueta (Gerona)
18 HG de Catalunya (Barcelona)
19 HU Parc Tauliacute de Sabadell (Barcelona)
20 CS del Maresme (Mataroacute-Barcelona)
21 HC de la C Roja SJoseacute y StaAdela (Madrid)
22 H Clinic de Barcelona
23 Pius H de Valls (Tarragona)
24 HCU de Valencia (Valencia)
25 FH Asil de Granollers (Barcelona)
26 HU Nuestra Sentildeora de la Candelaria (Tenerife)
27 H dacuteIgualada (Barcelona)
28 HU Sant Joan de Reus (Tarragona)
29 H de Viladecans (Barcelona)
30 HU del Sureste (Arganda-Madrid)
31 HU Infanta Leonor (Madrid)
32 HU Marqueacutes de Valdecilla (Cantabria)
33 HU Severo Ochoa (Leganeacutes-Madrid)
34 CH Xeral Calde (Lugo)
35 HG de Manresa (Barcelona)
36 HU Priacutencipe de Asturias (Alcalaacute-Madrid)
37 CH de Toledo (Toledo)
38 H Infanta Cristina (Parla-Madrid)
39 HU La Paz (Madrid)
40 HU del Tajo (Aranjuez-Madrid)
41 HU de Guadalajara (Guadalajara)
42 H de Poniente (El Ejido-Almeriacutea)
43 H de Motril (Granada)
44 H La Inmaculada (Huercal Overa-Almeriacutea)
45 CH de Torrecaacuterdenas (Almeriacutea)
46 HU Miguel Servet (Zaragoza)
47 HC de Alcantildeiz (Teruel)
48 CHU de Granada
49 H Costa del Sol (Marbella-Maacutelaga)
50 H ASEPEYO San Cugat (Barcelona)
51 HU de Bellvitge (Hospitalet-Barcelona)
52 HCU San Cecilio (Granada)
53 H de Terrassa (Barcelona)
54 H M de Badalona (Barcelona)
55 H Platoacute (Barcelona)
56 H Virgen de la Luz (Cuenca)
57 HU de Donostia (Guipuacutezcoa)
58 H Francesc de Borja Gandiacutea (Valencia)
59 HUG de Castelloacuten (UCI) (Castelloacuten)
60 CHU de Santiagio de Compostela (Coruntildea)
61 H Sant Pau i Santa Tecla (Tarragona)
62 CH de Navarra
167
63 HU Santa Cristina (Madrid)
64 HU Ramoacuten y Cajal (Madrid)
65 H de Baza (Granada)
66 H de Galdakao (Galdaacutecano-Vizcaya)
67 H de Benalmaacutedena (Maacutelaga)
68 HGU de Torrejoacuten (Madrid)
69 HG de Vic (Barcelona)
70 HU Montepriacutencipe (Madrid)
71 CUH de Ourense (Orense)
72 CHU de Albacete
73 H de Aacutevila
74 HU Puerta de Hierro (Madrid)
75 CHGU de Valencia
76 H del Empordaacute (Gerona)
77 HU de Moacutestoles (Madrid)
78 HU Arnau de Vilanova (Leacuterida)
79 H Nuestra Sentildeora de la Salud (Granada)
80 H de Manises (Valencia)
81 CH de Pontevedra
82 HU de Gran Canaria Dr Negriacuten (L Pal)
83 HU i Politegravecnic La Fe (Valencia)
84 HU La Moraleja (La Moraleja-Madrid)
85 H Infantil Universitario Nintildeo Jesuacutes (Madrid)
86 H de Torrevieja (Alicante)
87 C Londres Madrid Zurbano (Madrid)
88 Hospital Sant Rafael (Barcelona)
89 Cliacutenica Las Condes (Chile)
90 H Cliacutenico de la Florida Dra Eloisa Diacuteaz (Chile)
91 Hospital Luis Calvo Mackena (Chile)
92 Hospital Higueras Talcahuano (Chile)
Tabla 43 92 hospitales dados de alta en SENSAR a fecha final de periodo de estudio (31 diciembre 2016)
La distribucioacuten de los hospitales por CCAA se ilustra en la siguiente tabla
Distribucioacuten de hospitales por Comunidades Autoacutenomas Andaluciacutea 12 Aragoacuten 2 Balears (Illes) 3 Canarias 2 Cantabria 1 Castilla - La Mancha 4 Castilla y Leoacuten 1 Cataluntildea 22 Comunitat Valenciana 9 Galicia 6 Madrid (Comunidad de) 21 Navarra (Comunidad Foral de) 1 Paiacutes Vasco 4 Chile 4 Total hospitales 92 Tabla 44 Distribucioacuten de hospitales adheridos a SENSAR por CCAA a 31 diciembre 2016
Merece la pena destacar que el 75 de los IC comunicados se aglutinaron en un total
de 14 hospitales con un mayor nuacutemero de comunicaciones y el 25 restante se
distribuyeron entre los 70 hospitales restantes en distintos porcentajes
168
169
Estos hospitales contaron con un total de 497 analizadores locales dados de alta en el
registro de SENSAR cuya distribucioacuten por hospitales y Comunidades Autoacutenomas se
adjunta como anexo 6
Durante el periodo de estudio de 8 antildeos entre 2009 y 2016 se registraron un total de
7232 incidentes comunicados seguacuten la siguiente distribucioacuten
Antildeo de comunicacioacuten Incidentes comunicados 2009 583 2010 873 2011 756 2012 602 2013 788 2014 1148 2015 1284 2016 1198
Totales 7232 Tabla 45 Total de incidentes criacuteticos comunicados en SENSAR por antildeo
La evolucioacuten de la comunicacioacuten de IC se representa de manera graacutefica de la
siguiente manera
Fig 4 Total de incidentes criacuteticos comunicados en SENSAR por antildeo
0200400600800100012001400antildeo2009
antildeo2010
antildeo2011
antildeo2012
antildeo2013
antildeo2014
antildeo2015
antildeo2016
Incidentescomunicados
170
Estos 7232 IC corresponden al total de registros presentes en la base de datos de
ANESTIC que fueron susceptibles de anaacutelisis por los distintos grupos de analizadores
locales En el periodo global de estudio hay un total de 6446 incidentes analizados
La distribucioacuten del anaacutelisis por antildeo se muestra en la siguiente tabla
Antildeo de comunicacioacuten Incidentes analizados 2009 570 2010 837 2011 707 2012 552 2013 681 2014 1031 2015 1200 2016 868
Totales 6446 Tabla 46 Total de incidentes criacuteticos analizados en SENSAR por antildeo
La evolucioacuten del anaacutelisis de IC se representa de manera graacutefica de la siguiente
manera
Fig 5 Total de incidentes criacuteticos analizados en SENSAR por antildeo
020040060080010001200antildeo2009
antildeo2010
antildeo2011
antildeo2012
antildeo2013
antildeo2014
antildeo2015
antildeo2016
Incidentesanalizados
171
Los IA podiacutean ser presentados en sesioacuten como fuente de reflexioacuten y aprendizaje
local para evitar la repeticioacuten en el futuro Del total de 6446 IA fueron presentados
en sesioacuten 3904 IC lo que representa el 606
Los IC analizados pueden ser compartidos con otros hospitales a criterio del grupo
de analizadores locales como fuente de aprendizaje compartido Se compartieron
5861 IA lo que supone el 909 de los IA
Se realizoacute una clasificacioacuten de los 6446 IA diferenciando los incidentes propiamente
dichos (5616) de las complicaciones (429) y de los comentarios o quejas (401)
representando el 871 67 y 62 respectivamente
Durante el anaacutelisis los IC sufrieron un periodo de depuracioacuten por parte del
analizador que determinoacute si un IC era vaacutelido a efectos utilidad Del total de IC
analizados se consideraron vaacutelidos 5589 IC (867)
Los datos generales de los pacientes como la edad y la clasificacioacuten ASA estaacuten
reflejados en las siguientes tablas Los tres grupos etarios de mayor representacioacuten
estaban comprendidos entre 50 y 80 antildeos La poblacioacuten pediaacutetrica representa tan solo
el 35 de los IC comunicados Con respecto al ASA el mayor porcentaje se
concentra en categoriacuteas ASA II y ASA III con 323 y 336 respectivamente En
cuanto al sexo el 485 fueron hombres y el 433 mujeres En un 82 no se
especificoacute este dato
172
Edad n Porcentaje 0 a 1 61 09 gt1 a 5 84 11 gt5 a 10 53 07 gt10 a15 50 08 gt15 a 30 442 63 gt30 a 40 651 9 gt40 a 50 728 101 gt50 a 60 1116 153 gt60 a 70 1389 188 gt70 a 80 1356 186 gt80 a 90 522 71 gt90 68 09 No especificado 785 107 Tabla 47 Incidentes comunicados seguacuten edad de los pacientes
Estado ASA n Porcentaje I 953 13 II 2361 323 III 2452 336 IV 631 86 V 27 04 VI 6 01 No consta 875 12 Tabla 48 Incidentes comunicados seguacuten clasificacioacuten de los pacientes (grado ASA)
En relacioacuten al procedimiento al que estaba siendo sometido el paciente cuando
sucedioacute el IC destacaba la cirugiacutea electiva con ingreso con el 498 seguida por la
cirugiacutea electiva ambulatoria con un 126 la cirugiacutea urgente o emergente con un
116 y el paciente criacutetico con un 106 Los procedimientos no quiruacutergicos y
obsteacutetricos representaron una minoriacutea con 64 y 3 respectivamente
El lugar donde maacutes IC se comunicaron fue el bloque quiruacutergico que aglutinoacute el
559 de los IC entre quiroacutefano (462 ) y antequiroacutefano (97) frente al resto de
aacutereas En segundo lugar un 146 de los IC comunicados correspondioacute al paciente
criacutetico (Reanimacioacuten + UCI) En tercer lugar se registroacute la planta de hospitalizacioacuten
con un 72 La URPA recogioacute el 47 y las salas alejadas de quiroacutefano aglutinaron
173
el 46 (diagnoacutestico por imagen endoscopias y cardiologiacutea intervencionista) Otras
categoriacuteas como la consulta el bloque obsteacutetrico la CMA y hospital de diacutea
supusieron porcentajes menores La urgencia tan solo supuso el 09 y la UDA el
02
Lugar de ocurrencia del incidente critico
Porcentaje
Quiroacutefano 465 Antequiroacutefano 97 Reanimacioacuten 146 URPA 47 Salas alejadas de quiroacutefanos 46 Urgencia 09 UDA 02 Tabla 49 Incidentes comunicados seguacuten lugar de ocurrencia
Fig 6 Incidentes comunicados seguacuten lugar de ocurrencia
465
97
146
474609 02
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Localizacioacutendelincidente
Quiroacutefano
Antequiroacutefano
Reanimacioacuten
URPA
SalasAlejadasQ
Urgencia
UDA
174
El mayor nuacutemero de IC comunicados correspondioacute a los acontecidos en el turno de
mantildeana (de 800 am a 1500 pm) con un 631 frente al 223 en el turno de
tarde (1500 pm a 2200 pm) y el 72 en el turno de noche (2200 pm a 800
am) En un 71 no fue aplicable esta variable o no constaba el dato
En la distribucioacuten de frecuencias de los IC comunicados con respecto al tipo de
anestesia destacaron la anestesia general con un 469 y la anestesia regional con un
144 (la anestesia combinada suma un 55) La siguiente categoriacutea en frecuencia
fue la sedacioacuten con 58 mientras que otras categoriacuteas fueron marginales (cuidados
anesteacutesicos monitorizados 35 anestesia toacutepica 18 teacutecnica analgeacutesica regional
18 bloqueo regional unidad del dolor 03) Llama la atencioacuten que las teacutecnicas de
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) solo representaron el 06 de los IC
comunicados
Fig 7 Incidentes comunicados seguacuten tipo de anestesia
469
144
55 5835
18 1803
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
TipodeAnestesia
AGeneral ARegional
ACombinada Sedacioacuten
CAM AToacutepica
AnalgesiaRegional Bloqueounidaddedolor
175
Para facilitar su interpretacioacuten las categoriacuteas se han reagrupado de la siguiente
manera teacutecnicas de anestesia (general regional y combinada) con un 524 (3786
IC) y resto de teacutecnicas con un 476 (3446 IC)
Con respecto a la especialidad medico-quiruacutergica los resultados que se obtuvieron
se muestran en la figura Cuando estuvo especificada las categoriacuteas maacutes frecuentes
fueron la cirugiacutea general (172) y la traumatologiacutea (145) Se siguieron de otros
porcentajes menores en el resto de especialidades como ginecologiacutea y obstetricia
(78 entre ambas) urologiacutea (52) cirugiacutea vascular (47) y reanimacioacuten (44)
otorrinolaringologiacutea (43) oftalmologiacutea (41) El resto de especialidades
obtuvieron porcentajes inferiores al 3 En cirugiacutea pediaacutetrica tan solo hay recogidos
32 IC (04) Hay 1041 IC (144) donde no se cataloga la especialidad meacutedico
quiruacutergica
Fig 8 Incidentes criacuteticos seguacuten especialidad medico-quiruacutergica
172
145
8
5 5343 41 44
0400
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
EspecialidadMeacutedicoquiruacutergica
CirugiacuteaGeneral Traumatologiacutea
Gineobstetricia Urologiacutea
Cirugiacuteavascular ORL
Oftalmologiacutea Reanimacioacuten
CPediaacutetrica
176
Al analizar el personal implicado en el IC acontecido destacaron las categoriacuteas de
meacutedico especialista con un 613 DUE con un 139 y meacutedicos residentes de
anestesiologiacutea con un 47 frente al resto de categoriacuteas que incluiacutean auxiliares
celadores teacutecnicos estudiantes y administrativos Agrupadas las categoriacuteas las
frecuencias quedan representadas de la siguiente manera meacutedico (adjunto y
residente) 661 DUE 139 y resto de categoriacuteas 20
Del total de los IC comunicados la mayoriacutea fue sin dantildeo con un 753 (5444 IC) y
en un 2 (146 IC) no hubo dantildeo pero se suspendioacute la cirugiacutea Cuando implicaron
dantildeo clasificados seguacuten la severidad de la lesioacuten destacaba la morbilidad menor
con un 117 (808 IC) seguida de la intermedia 6 (437 IC) y la mayor (251 IC) La
mortalidad relacionada directamente con el IC representoacute el 06 (43 IC) la
mortalidad con contribucioacuten del IC el 07 (50 IC) y la mortalidad sin relacioacuten con el
incidente 02 (18 IC)
Repercusioacuten n Sin dantildeo 5444 753 Suspensioacuten de la cirugiacutea 146 2 Morbilidad menor 843 117 Morbilidad intermedia 437 6 Morbilidad mayor 251 35 Muerte relacionada con el incidente 43 06 Muerte con contribucioacuten del incidente 50 07 Muerte no relacionada con el incidente 18 02 Tabla 50 Incidentes comunicados seguacuten la repercusioacuten
177
Fig 9 Incidentes comunicados seguacuten la repercusioacuten
Reagrupando las categoriacuteas para facilitar su interpretacioacuten los IC sin dantildeo
representaron el 773 mientras que la morbilidad de cualquier tipo representoacute el
214 y la mortalidad con contribucioacuten del IC o directamente relacionada con el
mismo supuso un 13
Fig 10 Incidentes comunicados seguacuten la repercusioacuten Agrupacioacuten categoriacuteas de severidad de la lesioacuten
75
126 350 2 060070
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Repercusioacutendelincidente
Sindantildeo
Morbilidadmenor
Morbilidadintermedia
Morbilidadmayor
Suspensioacutencirugiacutea
Muerterelacionadaconincidente
Muerteconcontribucioacutenincidente
77
21
1300102030405060708090
Severidaddelincidente
Sindantildeo
Morbilidad
Muerte
178
Si tenemos en cuenta los IC en los que se recogen datos de prolongacioacuten de la
estancia hospitalaria como consecuencia de los mismos (1663 IC) se obtuvieron los
siguientes resultados en 885 IC (532) no se prolongoacute la estancia hospitalaria en 59
IC (35) se prolongoacute la estancia hospitalaria menos de 24 h en 118 IC (71) se
prolongoacute entre 24 y 48 h y en 257 IC (155) se prolongoacute maacutes de 48h sin conocerse
el tiempo exacto maacuteximo de prolongacioacuten de la misma
Del total de IC el 873 correspondioacute a comunicaciones hechas por anestesioacutelogos
especialistas mientras que en un 82 se realizaron por residentes de anestesiologiacutea
Un 4 de los IC fueron comunicados por enfermeriacutea y un 05 por el resto de
categoriacuteas profesionales representando una actividad comunicadora marginal Estos
datos nos muestran que la mayor parte de la actividad recayoacute en los meacutedicos con un
955 del total de IC comunicados
Para el caacutelculo de la media de antildeos de experiencia profesional del comunicador se
obtuvieron datos de 4483 registros donde aparecioacute codificada y fue de 142 antildeos con
IC al 95 (139-144) y una mediana de 14 antildeos La media de antildeos en el hospital
donde se registraron los IC fue algo menor de 118 antildeos con IC al 95 (115-122) y
la mediana 9 antildeos
Teniendo en cuenta la cercaniacutea del profesional implicado en el IC maacutes de la mitad
(528) de los IC fueron comunicados por el responsable (3410 IC) mientras que el
comunicador fue un observador no responsable en un 271 (1756 IC) Los
ayudantes del responsable fueron los comunicadores en un 58 (374 IC)
179
Al analizar los resultados de los tiempos de demora en el anaacutelisis del IC (TDA) o la
ejecucioacuten de las medidas (TDE) tras el anaacutelisis se obtuvieron los siguientes
resultados El TDA medio fue 87 diacuteas con IC al 95 (83-91) con una mediana de
33 diacuteas El TDE medio fue 167 diacuteas con un IC al 95 (155-179) con una mediana de
93 diacuteas Sumando el tiempo total desde la comunicacioacuten hasta el cierre del IC con
medidas ya ejecutadas se obtuvo una media para el TDEC (tiempo de demora en el
efecto de la comunicacioacuten) de 185 diacuteas con IC al 95 (176-194) y una mediana de
101 diacuteas
En cuanto al error activo o accioacuten inmediata insegura que actuacutea como
desencadenante final del IC las categoriacuteas maacutes frecuentes fueron la equivocacioacuten en
aplicacioacuten de praacutecticas seguras con 273 (1759 IC) seguida por distraccioacuten por
falta de atencioacuten en 148 (995 IC) transgresioacuten de protocolo en 90 (582 IC)
equivocacioacuten relacionada con conocimiento en 66 (427 IC) y distraccioacuten por
olvido en 33 (215 IC) La categoriacutea combinacioacuten de errores activos aglutinoacute un
114 (738 IC) sin poderse precisar cuaacuteles fueron El sabotaje obtuvo un porcentaje
despreciable con solo 3 IC Es destacable que en un 202 (1305 IC) no se identificoacute
ninguacuten error activo
Al categorizar los tipos de IC se obtuvieron los siguientes resultados los IC cliacutenicos
fueron los maacutes frecuentes con un 253 (1630 IC) seguidos por los relacionados con
la medicacioacuten con un 210 (1351 IC) equipamiento con un 206 (1328 IC)
comunicacioacuten con un 95 (613 IC) y organizacioacuten con un 70 (454 IC) Las
categoriacuteas de conducta infraestructuras accidente y alta o traslado estuvieron
presentes en ese orden de frecuencia pero con un significativamente menor
180
Fig 11 Incidentes analizados seguacuten tipo
Al intentar caracterizar con maacutes precisioacuten los tipos de incidentes se tuvo en cuenta el
subtipo de incidente por la importancia relativa en otras series publicadas y se
obtuvieron los siguientes resultados
Cuando estuvo codificado el subtipo de error de medicacioacuten (806 casos) se arrojaron
los siguientes porcentajes con respecto al total de IA administracioacuten de faacutermaco
equivocado en 34 (217 casos) error en la prescripcioacuten 19 (124 casos) error de
dosificacioacuten 19 (122 casos) error en la viacutea de administracioacuten 1 (62 casos) error
de indicacioacuten 09 (59 casos) tratamiento no indicado 09 (58 casos) error en la
interpretacioacuten de la prescripcioacuten 08 (52 casos) error en la dilucioacuten 06 (37
casos) no administracioacuten de medicacioacuten 05 (34 casos) confusioacuten de faacutermacos
durante la preparacioacuten 03 (21 casos) y omisioacuten de tratamiento indicado 03 (20
casos) En cuanto a efectos adversos de faacutermacos se identificaron 28 casos (04 de
IA) y en relacioacuten con efectos secundarios 22 casos (03 de los IA)
25
2120
957
31221 09
0
5
10
15
20
25
30
Tipodeincidente
CliacutenicoMedicacioacutenEquipamientoComunicacioacutenOrganizacioacutenConductaInfraestructuraAccidenteAltatraslados
181
Cuando estuvo codificado el subtipo de fallo de equipamiento (503 casos) se
obtuvieron los siguientes porcentajes con respecto al total de IA en un 36 hubo
error en el uso de equipamiento (234 casos) y en 32 hubo un error en el chequeo
inicial del equipamiento (209 casos)
Cuando estuvo codificado el subtipo de error de comunicacioacuten (300 casos) se
encontraron porcentajes significativos en la categoriacutea error de comunicacioacuten verbal
con un 35 (227 casos) el error de comunicacioacuten en la identificacioacuten del paciente
con un 07 (42 casos) y error de comunicacioacuten en el lugar o tipo de anestesia o
cirugiacutea con un 05 (31 casos)
Cuando estuvo codificado el subtipo de error de lado quiruacutergico cirugiacutea o paciente
(157 casos) se obtuvieron los siguientes porcentajes con respecto al total de IA un
21 de los IA en relacioacuten con intervencioacuten en sitio equivocado (137 casos) y un 03
en relacioacuten con intervencioacuten equivocada (20 casos) sumando un 24 (157
casos) Un 09 de los IA tuvieron relacioacuten con paciente equivocado (56 casos)
Con respecto a los factores latentes la existencia de los mismos en los IA fue seguacuten
la siguiente distribucioacuten de mayor a menor frecuencia FI (676) FO (58) FT
(556) FE (502) FP (427) y FL (397)
182
Fig 12 Presencia de factores latentes en los incidentes analizados
Para las categoriacuteas especiacuteficas de cada uno de ellos destacaron los siguientes
resultados
Para el FP la patologiacutea previa compleja con 647 frente al resto de categoriacuteas
Fig 13 Distribucioacuten de factores relacionados con el paciente en los incidentes analizados
676
58 556502
427 397
0
10
20
30
40
50
60
70
80
FactoresLatentes
Individuo
Organizacioacuten
Tarea
Equipo
Paciente
Lugartrabajo
647
29
6
0
10
20
30
40
50
60
70
Factorpaciente
Patologiacompleja
Otros
Otrosriesgos
183
Para el FI cuando se especificoacute un uacutenico factor destacoacute la falta de conocimiento
(179) seguida por la prisa (158) la falta de experiencia (74) la falta de
motivacioacuten (65) y otras categoriacuteas por debajo de 5 En un amplio porcentaje de
442 no se pudo precisar ya que se catalogoacute como combinacioacuten de FI u otros
distintos que se especificaron en texto libre
Fig 14 Distribucioacuten de factores relacionados con el individuo en los incidentes analizados
Los resultados de las categoriacuteas de FT se muestran en la figura Cuando existioacute FT
(3581 IA) un 420 correspondioacute a un disentildeo inadecuado de tareas y procedimientos
(1504 casos) seguido por los problemas en relacioacuten con protocolos (ausencia
actualizacioacuten deficiente o informacioacuten aportada por los mismos insuficiente) con un
239 (857 casos) y por uacuteltimo los problemas relacionados con las pruebas
complementarias (ausencia de las mismas o desacuerdo con resultados) con un 52
(187 casos)
179158
7 75
02468101214161820
Factorindividuo
Faltadeconocimiento
Prisa
Faltadeexperiencia
Faltademotivacioacuten
Otras
184
Fig 15 Distribucioacuten de factores relacionados con la tarea circuitos o procedimientos en los incidentes
analizados
Los resultados de las categoriacuteas de FE se muestran en la figura Reagrupadas las
mismas para su mejor interpretacioacuten ofrecieron la siguiente gradacioacuten cuando existioacute
FE (3238 IA) un 5562 correspondioacute a un error de comunicacioacuten donde por
frecuencias ordenadas destacoacute el error de comunicacioacuten entre meacutedico y otro personal
(927 casos) seguida por error de comunicacioacuten entre meacutedicos (696 casos) entre
meacutedico y paciente (164 casos) y entre meacutedico y familiares (14 casos) Un 935
correspondioacute a diferencias de criterio entre miembros de distinto servicio (189 casos)
o del mismo servicio (114 casos) Un 710 tuvo relacioacuten con la historia cliacutenica bien
ausente (154 casos) con datos discrepantes (72 casos) o ilegible (4 casos) Otro
710 correspondioacute a la falta de supervisioacuten del meacutedico adjunto Finalmente un
525 correspondioacute a problemas con la ayuda bien por ser insuficiente o inadecuada
(120 casos) o por haber sufrido retraso en su peticioacuten (50 casos)
44
24
520
05101520253035404550
Factortarea
Disentildeoinadecuadodetareas
Faltadeprotocolos
Pruebascomplementarias
185
Fig 16 Distribucioacuten de factores relacionados con el equipo humano en los incidentes analizados
Los resultados de las categoriacuteas de FL se muestran en la figura Reagrupadas las
mismas para su mejor interpretacioacuten ofrecieron la siguiente gradacioacuten cuando existioacute
FL (2558 IA) un 779 correspondioacute a problemas con el equipamiento material o
medicacioacuten bien por fallo funcionamiento (583 casos) por uso inadecuado (544
casos) por ausencia (465 casos) por fallo de disentildeo (365 casos) o por fallo de
teleacutefono o buscas (35 casos) El resto de categoriacuteas de infraestructura y servicios
correspondieron al 221
556
947 7 53
0
10
20
30
40
50
60
Factorequipo
Errorcomunicacioacuten
Diferentecriterio
Historiacliacutenica
Faltasupervisioacuten
Problemasdeayuda
186
Fig 17 Distribucioacuten de factores relacionados con el lugar de trabajo en los incidentes analizados
Los resultados de las categoriacuteas de FO se muestran en la figura Reagrupadas las
mismas para su mejor interpretacioacuten ofrecieron la siguiente gradacioacuten cuando existioacute
FO (3738 IA) un 630 correspondioacute a un fallo en la cultura de seguridad seguido
por un 1135 en relacioacuten con problemas de personal bien por falta de experiencia
delde los responsables (172 casos) problemas en la poliacutetica de formacioacuten (169
casos) ausencia de responsable (89 casos) ausencia de personal (81 casos) o
confeccioacuten inadecuada de turnos y horarios (62 casos) Los problemas en relacioacuten con
la institucioacuten supusieron el 64 de los IA bien por programacioacuten quiruacutergica
inadecuada (130 casos) objetivos institucionales equivocados (77 casos) o por la
ausencia de los mismos (31casos) Los problemas de insuficiente financiacioacuten
supusieron un 28 (104 casos) Finalmente los problemas con la normativa
(disposiciones reglas etc) supusieron un 27 (102 casos) En un 99 (370 casos)
no pudo catalogarse el FO ya que se codificoacute como otro factor especificado en texto
libre o como combinacioacuten
7790
2210
0102030405060708090
Factorlugardetrabajo
Equipamiento
Infraestructuras
187
Fig 18 Distribucioacuten de factores relacionados con la organizacioacuten en los incidentes analizados
Para el total de los 6446 IA se identificaron 18840 factores latentes distribuidos
como se muestran en la tabla La mayor parte de los IA fueron multifactoriales
presentando 3 factores un 255 4 factores un 234 2 factores un 189 5 factores
un 117 6 factores un 21 y fueron unifactoriales en un 132 de los IA No se
identificoacute ninguacuten factor en el 52 de los IA La media de FL por cada IA fue 292
FL (DE 143 e IC al 95 288-295)
63
6428
9
0
10
20
30
40
50
60
70
Factororganizacioacuten
FalloculturadeseguridadInstitucioacuten
Normativa
Otros
188
Fig 19 Nuacutemero de factores latentes detectados por incidente analizado
El factor humano expresado como la presencia de factor individuo o factor equipo
individualmente o ambos de manera conjunta estuvo presente en el 778 de los IA
siendo unifactorial en el 378 y bifactorial en el 400
Tras el anaacutelisis de los 6446 incidentes se propusieron un total de 12782 medidas de
mejora distribuidas como se muestra en la tabla con una media de 2 MM por cada
IA (DE 099 e IC al 95 202-207) Lo maacutes frecuente fue que los IA tuvieran 2 MM
(40) seguido por 1 MM (31) y 3 MM (17) Fueron menos frecuentes aquellos
en que se propusieron 4 o 5 medidas de mejora (4 y 08 respectivamente) Fue
poco frecuente que el anaacutelisis del incidente no generase ninguna medida de mejora
(76)
1320
1890
255023
1170
210
0
5
10
15
20
25
30
Nuacutemerodefactoreslatentesimplicados
1factor
2factores
3factores
4factores
5factores
6factores
189
Fig 20 Nuacutemero de medidas de mejora propuestas por incidente analizado
La distribucioacuten de las frecuencias de las medidas de mejora se muestran en las
siguientes figura y tabla
Fig 21 Distribucioacuten de frecuencias por tipo de medida de mejora propuesta tras el anaacutelisis de incidente
76
31
40
17
408
051015202530354045
Medidas
Sinmedidas
1medida
2medidas
3medidas
4medidas
5medidas
33
29
86 57
45 43
2 14 14 12 1 05
0
5
10
15
20
25
30
35
Medidasrealizadas
Sesioacutencliacutenica
Reunioacuten
Alertainmediata
Otras
Protocolonuevo
Formacioacuten
Modi`icacioacutendeprotocolo
Compradematerial
Alertaenboletiacuten
Cambiodeorganizacioacuten`iacutesicaConsultaproveedor
Cambiodeproveedor
Revisioacutenteacutecnica
Retiradadematerial
190
Medidas Realizadas Frecuencia Porcentaje
Presentar en sesioacuten 4245 33
Reunioacuten o comunicacioacuten 3665 289
Alerta inmediata 859 77
Otras (especificadas en texto libre) 763 59
Protocolo nuevo 750 57
Formacioacuten 585 45
Modificacioacuten protocolo 529 4
Compra material 418 3
Alerta en boletiacuten 234 2
Cambio organizacioacuten fiacutesica 187 14
Consulta a proveedor 187 14
Cambio proveedor 166 12
Revisioacuten teacutecnica 131 1
Retirada material 63 05
Tabla 51 Distribucioacuten de frecuencias por tipo de medida de mejora propuesta tras el anaacutelisis de incidente
Al tomar el total de medidas concretas que correspondiacutean con algunas de las ofrecidas
en las categoriacuteas (y obviando las que se clasificaron como ldquootrasrdquo especificadas en
texto libre) se obtuvo un total de 12020 medidas (94) Eacutestas se reagruparon en 3
grupos para favorecer la interpretacioacuten de manera que se diferenciaron un primer
grupo mayoritario con aquellas que implicaban toma de conciencia (presentacioacuten del
IC en sesioacuten alerta en boletiacuten alerta inmediata por email verbal etc consulta a
proveedor y reunioacuten o comunicacioacuten) que representoacute el 72 (9190 medidas) un
segundo grupo con aquellas que implicaban la puesta en marcha de cambios sin coste
191
econoacutemico o con miacutenimo incremento del coste presupuestado (desarrollo de
protocolo nuevo modificacioacuten de protocolo existente cambio en la organizacioacuten
fiacutesica revisioacuten teacutecnica de equipamiento propuesta de formacioacuten retirada de material
o medicamento peligroso cambio de proveedormaterial) que representoacute el 19
(2411 medidas) y un tercer grupo que implicaba la puesta en marcha de cambios con
coste econoacutemico (compra de material nuevo) que representoacute el 3 (418 medidas)
Medidas de mejora agrupadas Frecuencia Porcentaje
Toma de conciencia 9190 72
Cambios sin coste econoacutemico 2411 19
Cambios con coste econoacutemico 418 3
Otras 763 6
Tabla 52 Agrupacioacuten de medidas de mejora propuestas tras el anaacutelisis de incidente
Fig 22 Agrupacioacuten de medidas de mejora propuestas tras el anaacutelisis de incidente
71
20
36
0
10
20
30
40
50
60
70
80
MedidasAgrupadas
Tomadeconciencia
Cambiosincoste
Cambioconcoste
Otras
192
Considerando el total de incidentes catalogados como vaacutelidos (5589) y teniendo en
cuenta que cuando existiacutea al menos una medida de mejora propuesta podriacutea evitarse la
repeticioacuten del incidente en el futuro se obtuvo un 937 de incidentes evitables
(5239) mientras que un 63 se consideraron incidentes inevitables (350)
Al seleccionar del total de 6446 incidentes analizados aquellos considerados
incidentes propiamente dichos (5616 registros) y las complicaciones inherentes a las
teacutecnicas y procedimientos (429 registros) se obtuvo un total de 6045 registros Se
establecioacute el criterio de incidente como sinoacutenimo de evitable frente a la complicacioacuten
como sinoacutenimo de inevitable con lo que se obtuvo que el 929 de dichos registros
eran incidentes evitables mientras que el 71 se consideraron inevitables Al incluir
como inevitables las quejas y los comentarios en el anaacutelisis (401) y teniendo en
cuenta el total de 6446 IA se obtuvo un porcentaje de incidentes evitables algo
menor con un 871 siendo inevitable el 129 de los IA
Con respecto al estado de las medidas eacutestas se reagruparon en finalizadas o
pendientes Las categoriacutea medidas pendientes incluiacutean las categoriacuteas pendiente de
implementacioacuten pendiente de presentar en sesioacuten pendiente de compra y medida en
estudio Del total de 12782 medidas que se correspondieron con alguna de estas
categoriacuteas la mayor parte de ellas se habiacutean finalizado con un 82 (10482 MM) y un
18 (2300 MM) permanecieron pendientes de finalizar A destacar que tan solo el
07 de las MM estaban aplazados en su ejecucioacuten por estar pendientes de compra
193
Estado de las medidas Frecuencia Porcentaje
Finalizadas 10482 82
Pendiente de implementacioacuten 920 72
Pendiente de presentar en sesioacuten 736 57
Pendiente de compra 92 07
En estudio 552 44
194
195
RESULTADOS COMPARATIVOS DE LOS DOS PERIODOS
DIFERENCIADOS PRE Y POST ESTRATEGIA MULTIMODAL (2009
A 2013 VS 2014 A 2016)
El anaacutelisis comparativo diferencia dos periodos de los cuales el primero es de 5 antildeos
(de 2009 a 2013 ambos inclusive) y el segundo es de 3 antildeos (de 2014 a 2016 ambos
inclusive) El punto de interseccioacuten entre 2013 y 2014 representa la implementacioacuten
de la estrategia multimodal en SENSAR
Fig 23 Efecto de la estrategia multimodal de SENSAR en la comunicacioacuten de IC
Del total de 84 hospitales que comunicaron IC en el primer periodo lo hicieron 69
hospitales distintos frente al segundo periodo en el que lo hicieron 57 4 de los cuales
eran de fuera del territorio nacional
La comunicacioacuten de IC no estaba distribuida por igual en todos los hospitales ya que
el 75 de los IC comunicados en ambos periodos estaba aglutinada en 14 hospitales
seguacuten la distribucioacuten que se muestra en las tablas Teniendo en cuenta que los
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Antildeo2009 Antildeo2010 Antildeo2011 Antildeo2012 Antildeo2013 Antildeo2014 Antildeo2015Antildeo2016
Incidentescomunicados Estrategiamultim
odal
196
hospitales que comunicaron en el primer y segundo periodos fueron 69 y 57
respectivamente el porcentaje que representaron estos 14 hospitales con respecto al
total de los que comunicaron por periodo fue 203 y 245 lo que representa un
incremento porcentual de 207 en el segundo periodo Si bien el nuacutemero de
hospitales se ha mantenido constante la lista de hospitales ha variado mantenieacutendose
constante en un 642 (9 hospitales marcados en la tabla) y cambiando en 358 (5
hospitales)
Hospital Incidentes comunicados
Porcentaje Porcentaje acumulado
H Povisa (Vigo-Pontevedra) 523 145 145 HUF Alcorcoacuten (Madrid) 468 130 275 HGU Gregorio Marantildeoacuten (Madrid) 348 97 372 HU Basurto (Bilbao-Vizcaya) 267 74 446 H Clinic de Barcelona 219 61 507 HUNuestra Sentildeora de Valme (Sevilla)
178 49 556
H del Mar (Barcelona) 144 40 596 HU Parc Tauliacute de Sabadell (Barcelona)
131 36 632
CHU de Granada 90 25 657 HU Ramoacuten y Cajal (Madrid) 80 22 680 HU de Fuenlabrada (Madrid) 77 21 701 H Infanta Sofiacutea (Madrid) 76 21 722 CH de Navarra 65 18 740 HCU de Valencia (Valencia) 62 17 757
Tabla 53 Lista de hospitales que comunicaron el 75 de los IC durante el primer periodo
197
Hospital Incidentes comunicados
Porcentaje Porcentaje acumulado
HGU Gregorio Marantildeoacuten (Madrid)
471 130 130
H Povisa (Vigo-Pontevedra) 397 109 239 HU de Gran Canaria Dr Negriacuten (Las Palmas)
302 83 322
H de Manises (Valencia) 244 67 390 HUF Alcorcoacuten (Madrid) 203 56 445 H Clinic de Barcelona 185 51 496 HU Basurto (Bilbao-Vizcaya) 175 48 545 CH de Pontevedra 162 45 589 CHGU de Valencia 154 42 632 HUNuestra Sentildeora de Valme (Sevilla)
110 30 662
H del Mar (Barcelona) 105 29 691 CHU de Granada 101 28 719 HU de Guadalajara (Guadalajara) 94 26 745 Hospital Ramoacuten y Cajal 74 20 765
Tabla 54 Lista de hospitales que comunicaron el 75 de los IC durante el segundo periodo
De los 75 hospitales que analizaron IC en el primer periodo lo hicieron 59
hospitales distintos frente al segundo periodo en el que lo hicieron 51
El anaacutelisis de incidentes no estaba distribuido por igual en todos los hospitales ya
que el 75 de los IA en ambos periodos estaba aglutinada en 11 hospitales en el
primer periodo y en 10 hospitales en el segundo seguacuten la distribucioacuten que se muestra
en las tablas Teniendo en cuenta que los hospitales que analizaron en el primer y
segundo periodos fueron 59 y 51 respectivamente el porcentaje que representaron
estos 11 y 10 hospitales con respecto al total de los que analizaron por periodo fue
186 y 196 lo que representa un incremento porcentual de 54 a favor del
segundo periodo Si bien el nuacutemero de hospitales se ha mantenido constante la lista
198
de hospitales ha variado mantenieacutendose constante en un 546 (6 hospitales
marcados en la tabla) y cambiando en 454 (5 hospitales)
Hospital Incidentes analizados
Porcentaje Porcentaje acumulado
H Povisa (Vigo-Pontevedra) 527 157 157 HUF Alcorcoacuten (Madrid) 462 138 295 HGU Gregorio Marantildeoacuten (Madrid) 368 110 405 HU Basurto (Bilbao-Vizcaya) 267 80 485 H Clinic de Barcelona 231 69 554 HUNuestra Sentildeora de Valme (Sevilla) 177 53 607 H del Mar (Barcelona) 142 42 650 HU Parc Tauliacute de Sabadell (Barcelona) 115 34 684
CHU de Granada 94 28 712 HU de Fuenlabrada (Madrid) 74 22 734 H Infanta Sofiacutea (Madrid) 72 22 756 Tabla 55 Lista de hospitales que analizaron el 75 de los IC durante el primer periodo
Hospital Incidentes
analizados Porcentaje Porcentaje
acumulado HGU Gregorio Marantildeoacuten (Madrid) 449 145 145 H Povisa (Vigo-Pontevedra) 393 127 272 HU de Gran Canaria Dr Negriacuten (L Pal) 265 86 357
H de Manises (Valencia) 248 80 437 HUF Alcorcoacuten (Madrid) 200 65 502 HU Basurto (Bilbao-Vizcaya) 181 58 560 H Clinic de Barcelona 175 56 617 CH de Pontevedra 164 53 670 CHGU de Valencia 149 48 718 HUNuestra Sentildeora de Valme (Sevilla) 109 35 753 Tabla 56 Lista de hospitales que analizaron el 75 de los IC durante el segundo periodo
Para analizar la inactividad de algunos hospitales se tomaron los datos a final del
periodo global de la secretariacutea teacutecnica de SENSAR a traveacutes de la base de datos
PRENISAR y se evidencioacute que del total de los 92 hospitales 8 de los mismos nunca
llegaron a comunicar ninguacuten incidente y algunos han abandonado la actividad
199
comunicadora en el camino Teniendo en cuenta la fecha de la uacuteltima comunicacioacuten
el nuacutemero de hospitales inactivos por antildeo siguioacute la distribucioacuten que se muestra en la
tabla Esto representa un total de 45 hospitales inactivos (489 del total) de lo
cuales 8 nunca se llegaron a incorporar de facto a pesar de la voluntad inicial de
adherirse al sistema (87 del total) A lo largo de los 8 antildeos analizados 37 hospitales
(402) han cesado en su actividad comunicadora siendo 29 los que dejaron de
comunicar en el primer periodo de 5 antildeos (784 de los que dejan de comunicar) y 8
los que dejaron de comunicar en el segundo periodo de 3 antildeos (216 de los que
dejan de comunicar) lo que supone una reduccioacuten porcentual del 7245
Antildeo uacuteltima comunicacioacuten Nordm de hospitales que dejan de comunicar
Nunca comunicaron 8
2009 6
2010 5
2011 5
2012 4
2013 8
2014 2
2015 5
2016 0
Tabla 57 Inactivacioacuten de hospitales por antildeo en el total del periodo de estudio
Teniendo en cuenta la misma fuente de datos de la secretariacutea teacutecnica de SENSAR un
total de 22 hospitales han participado del programa de acreditacioacuten de hospitales
activos desde la primera acreditacioacuten en 2014 Esto supone un 262 del total de 84
hospitales que han comunicado en alguacuten momento De estos se reacreditaron en 2016
200
un total de 16 hospitales mientras que 5 de ellos tuvieron su uacuteltima acreditacioacuten e
2014 y 1 en 2015
Se obtuvieron los siguientes valores de IC comunicados distribuidos por antildeo en
ambos periodos
SENSAR IC comunicados IC analizados
2009 583 570
2010 873 837
2011 756 707
2012 602 552
2013 788 681 Estrategia multimodal
2014 1148 1031
2015 1284 1200
2016 1198 868
Tabla 58 Distribucioacuten de IC comunicados por antildeo en ambos periodos
En relacioacuten al nuacutemero de incidentes comunicados por antildeo destaca que en el primer
periodo se comunicaron una media de 720 IC antildeo frente a una media de 1210 ICantildeo
en el segundo periodo lo que supone un incremento porcentual de 6796 a favor del
segundo periodo Al analizarlos en global de forma sumatoria en el primer periodo de
5 antildeos se comunicaron el 498 (3602 del total de 7232 incidentes comunicados)
IC al 95 (486 a 509) mientras en el segundo periodo de 3 antildeos se comunicoacute un
502 (3630 del total de 7232 incidentes comunicados) IC al 95 (4904 a 513)
201
Fig 24 Impacto de la estrategia multimodal en la comunicacioacuten de IC por antildeo Comparacioacuten por periodos
Con respecto al anaacutelisis de incidentes en el primer periodo de 5 antildeos se analizoacute el
929 de los IC comunicados en ese periodo (3347 de 3602) IC al 95 (9204-
937) mientras que en el segundo periodo de 3 antildeos se analizoacute el 853 de los IC
comunicados en ese periodo (3099 de 3630) IC al 95 (841-864) lo que representa
diferencias estadiacutesticamente significativas a favor del primer periodo
Fig 25 Porcentaje de incidentes analizados por periodos
720
1210
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Incidentesporantildeo
Primerperiodo
Segundoperiodo
Δ 68
93
85
80
82
84
86
88
90
92
94
AnaacutelisisdeIC
Primerperiodo
Segundoperiodo
plt00001
202
Durante el primer periodo se compartieron con otros hospitales un 892 de los
mismos frente a un 928 en el segundo periodo (Δ 449) con una diferencia
estadiacutesticamente significativa p=000001
Fig 26 Efecto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de incidentes compartidos con otros hospitales
Con respecto a la presentacioacuten en sesioacuten en el primer periodo se presentaron 545
de los incidentes frente al 671 de los que se presentaron en el segundo periodo
(Δ 2312) con una diferencia estadiacutesticamente significativa p=000001
Fig 27 Efecto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de incidentes presentados en sesioacuten
89
93
8788899091929394
ICcompartidosconotroshospitales
PrimerperiodoSegundoperiodo
plt000001
5450
6710
01020304050607080
Presentacioacutenensesioacuten
Primerperiodo
Segundoperiodo
plt000001
203
Tambieacuten hubo diferencias estadiacutesticamente significativas entre periodos para las
complicaciones con respecto a otras categoriacuteas (incidentes y comentarios o quejas)
que representaron el 9 de los IA en el primer periodo frente al 51 del segundo
periodo p=00001
No hubo diferencias entre ambos periodos en el porcentaje de incidentes que se
consideraron vaacutelidos
No se observaron diferencias estadiacutesticamente significativas en las variables edad de
paciente sexo de paciente ni grado ASA entre los dos periodos evaluados
En cuanto al procedimiento destacoacute un incremento en algunos como en cirugiacutea
ambulatoria con un 135 en el segundo periodo vs 117 en el primer periodo y
disminucioacuten en el segundo periodo de los IC en el aacuterea de criacuteticos del 9 vs 122
en el primer periodo y en los procedimientos obsteacutetricos 26 vs 34 segundo y
primer periodo respectivamente (p=0001)
En relacioacuten al lugar se comunicaron maacutes IC en el bloque quiruacutergico en el segundo
periodo con 575 frente a aun 425 en el primer periodo (p=0001)
No se registraron diferencias entre ambos periodos en relacioacuten a los turnos en los que
ocurrieron los IC siendo mayoritariamente en el turno de mantildeana
204
Con respecto al anaacutelisis de los incidentes relacionados con tipo de anestesia frente a
los relacionados con otras teacutecnicas (como unidad de dolor o RCP entre otras) hubo
diferencias entre ambos periodos Asiacute los IC relacionados con teacutecnicas de anestesia
(general regional y combinada) fueron menores en el primer periodo con un 511
frente al 536 en el segundo periodo (p=004)
Fig 28 Diferencia entre periodos para los IC en relacioacuten con tipo de anestesia
Con respecto a la especialidad medico-quiruacutergica los resultados no mostraron
diferencias significativas entre ambos periodos
Al analizar el personal implicado en el IC acontecido el meacutedico especialista estuvo
presente con un porcentaje superior del 675 en el segundo periodo vs 645 en el
primer periodo DUEs 191vs 21 segundo y primer periodo respectivamente y
resto de personal similar (p=0028)
51
54
5050515152525353545455
Teacutecnicaanesteacutesicavscontextonoanesteacutesico
Primerperiodo
SegundoperiodoP=004
205
Hubo diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos periodos para los
incidentes sin dantildeo con un 75 en el primer periodo y un 80 en el segundo
periodo y para los incidentes con dantildeo con un 25 en el primer periodo y un 20
en el segundo periodo
Fig 29 Impacto de la estrategia multimodal en la comunicacioacuten de IC con y sin dantildeo Comparacioacuten por
periodos
Hubo diferencias entre ambos periodos en la morbilidad siendo del 16 en el
segundo periodo y del 19 en el primero la mortalidad con contribucioacuten del IC o
directamente relacionada con el mismo supuso un 1 en el segundo periodo y un
16 en el primero (p=00001)
No hubo diferencias en el numero de IC con prolongacioacuten de la estancia
hospitalaria entre ambos periodos
75
25
80
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Incidentessindantildeo
Incidentescondantildeo
Primerperiodo
Segundoperiodo
plt000001
206
En relacioacuten a la antiguumledad y media de antildeos de experiencia profesional del
comunicador destacoacute una media de 1469 plusmn 9 antildeos en el segundo periodo y de 137 plusmn
85 antildeos en el primer periodo (p=0001)
En cuanto a los tiempos de demora entre la comunicacioacuten el anaacutelisis y la ejecucioacuten
de medidas de mejora se encontraron diferencias estadiacutesticamente significativas para
todos ellos entre ambos periodos El tiempo medio que transcurrioacute entre el la
comunicacioacuten y el anaacutelisis de IC fue menor en el segundo periodo con una media de
6657 plusmn 83 diacuteas frente a una media de 107 plusmn 207 diacuteas en el primer periodo p=00001
El tiempo entre el anaacutelisis y la ejecucioacuten de las medidas fue tambieacuten menor en el
segundo periodo 3367 plusmn 153 frente a 8815 plusmn 260 p=00001
Fig 30 Impacto de la estrategia multimodal en el tiempo de demora en anaacutelisis y en el tiempo de demora en
la ejecucioacuten de medidas
107
88
67
34
0
20
40
60
80
100
120
Tiempodecomunicacioacutenyanaacutelisis
Tiempodeejecucioacutendemedidas
Primerperiodo
Segundoperiodo
Diacuteas
p=00001
207
Finalmente el tiempo medio de demora en el efecto de la comunicacioacuten o que
transcurrioacute entre la comunicacioacuten del IC y su resolucioacuten fue tambieacuten menor el
segundo periodo de 10199 plusmn 165 diacuteas frente a 19619 plusmn 32 diacuteas p=00001
Fig 31 Impacto de la estrategia multimodal en el tiempo de demora en el efecto de la comunicacioacuten
En relacioacuten al tipo de incidente se observaron diferencias estadiacutesticamente
significativas en los incidentes relacionados con la medicacioacuten con una reduccioacuten en
el segundo periodo siendo del 23 en el primer periodo vs 19 en el segundo
periodo plt0005
Respecto al error activo no se apreciaron diferencias relevantes entre ambos
periodos
En cuanto a los factores latentes existieron diferencias estadiacutesticamente
significativas entre ambos periodos aumentando en el segundo periodo las variables
de individuo (p=0004) lugar de trabajo (p=0002) y organizacioacuten (p=0009)
196
101
0
50
100
150
200
250
Tiempocomunicacioacuten-resolucioacuten
Primerperiodo
Segundoperiodo
Diacuteas
p=00001
208
Tambieacuten en la media del nuacutemero de factores latentes identificados por incidente
analizado incrementaacutendose a 296plusmn145 en el segundo periodo frente a 288plusmn142 en
el primero (p=0016)
El nuacutemero de medidas de mejora por incidente analizado fue superior en este
segundo periodo con una media de 201 plusmn 09 medidas frente a 195plusmn1 siendo esta
diferencia estadiacutesticamente significativa p=0007 Considerando el numero de
medidas de mejora por antildeo en los dos periodos diferenciados destaca que en el
primer periodo se establecieron un total de 669 frente a un total de 1033 en el segundo
periodo Esto supone un incremento del 54 en el numero de medidas de mejora
anuales entre el primer y el segundo periodo
Existioacute significacioacuten estadiacutestica en el aumento del porcentaje de incidentes evitables
que fue mayor en el segundo periodo con 975 IC 95 (969-9804) frente a 9599
IC 95 (952-966) en el primer periodo
Fig 32 Impacto de la estrategia multimodal en la comunicacioacuten de IC evitables Comparacioacuten por periodos
959
975
95
96
96
97
97
98
98
Incidentesevitables
Primerperido
Segundoperiodo
209
Por uacuteltimo se ofrecen los resultados de la docencia llevada a cabo por SENSAR En
la tabla se muestran el total de actividades formativas estructuradas como cursos
propios de SENSAR de 1 Seguridad de paciente en anestesiologiacutea factor humano y
anaacutelisis de sistema 2 Manejo de crisis y protocolos de la Declaracioacuten de Helsinki y
3 Entrenamiento de equipos multidisciplinares de alto rendimiento Todos ellos
difieren de charlas divulgativas puntuales cursos de formacioacuten fuera del aacutembito de la
anestesiologiacutea o de consultoriacuteas o sesiones de SENSAR de diferente duracioacuten
dirigidas a profesionales o jefes de servicio que quedan excluidas del anaacutelisis Se
observoacute una diferencia significativa antes y despueacutes de la estrategia multimodal ya
que se vio incrementado su nuacutemero de manera global en el segundo periodo con un
total de 46 ediciones frente a 2 ediciones en el primer periodo con un importante
incremento porcentual El nuacutemero de profesionales formados tambieacuten sufrioacute un
incremento porcentual significativo pasando de 122 a 1457 alumnos a favor del
segundo periodo tras la estrategia multimodal El nuacutemero de actividades formativas
internacionales fuera del aacutembito de territorio espantildeol fue 1 en el segundo periodo
210
ACTIVIDADES FORMATIVAS SENSAR
MESANtildeOLUGAR 2009 a
2013
2014 a
2016
Nordm PROF FORMADOS
SEGURIDAD DE PACIENTE FACTOR HUMANO Y ANAacuteLISIS DE SISTEMA CSPA1 Oct 2012 X 55 CSPA2 Oct 2013 X 67
Total alumnos nacional antes de estrategia multimodal 122 alumnos CSPA 3 Oct 2014 X 64 CSPA 4 Abr 2015 X 42 CSPA 5 Oct 2015 X 41 CSPA 6 Abr 2016 X 40 CSPA 7 Oct 2016 X 42
Total alumnos nacional despueacutes de estrategia multimodal 229 alumnos CSSPQ-Chile 1 Jun 2016 X 50
Total alumnos internacional despueacutes de la estrategia multimodal 50 alumnos MANEJO DE CRISIS Y PROTOCOLOS DE LA DECLARACIOacuteN DE HELSINKI
CRM Helsinki 1 Jun 2015 X 10 CRM Helsinki 2 Nov 2015 X 8 CRM Helsinki 3 Feb 2016 X 12
Total alumnos despueacutes de la estrategia multimodal 30 alumnos ENTRENAMIENTO DE EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES DE ALTO RENDIMIENTO SEGACI formacioacuten de formadores Feb 2015 IDEhA
Mar 2015 IDEhA Abr 2016 La Granja Abr 2016 La Granja
Jun 2016 IDEhA Oct 2016 Cuenca Oct 2016 Toledo
Nov 2016 Manresa
X X X X X X X X
199
SEGACI ediciones locales 29 Ed De Oct 2015 A Dic 2016
29 X 949
Total alumnos despueacutes de la estrategia multimodal 1148 alumnos Tabla 59 Actividades formativas de SENSAR y profesionales formados
Nordm TOTAL DE ACTIVIDADES FORMATIVAS
ANTES de la estrategia multimodal de SENSAR 2
DESPUEacuteS de la estrategia multimodal de SENSAR 46
Tabla 60 Impacto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de actividades formativas
Nordm TOTAL DE PROFESIONALES FORMADOS
ANTES de la estrategia multimodal de SENSAR 122
DESPUEacuteS de la estrategia multimodal de SENSAR 1457
Tabla 61 Impacto de la estrategia multimodal en el nuacutemero de profesionales formados
211
RESULTADOS COMPARATIVOS DEL HGUGM CON RESPECTO AL
RESTO DE HOSPITALES Y ENTRE PERIODOS CONSIGO MISMO
Comparando el HGUGM con respecto al resto de hospitales o entre periodos eacuteste
obtuvo mejores resultados con significacioacuten estadiacutestica en algunos aspectos
relevantes
El nuacutemero de IC comunicados fue 819 (113 del total) siendo mayor en el segundo
periodo con 471 IC (575) frente a 348 IC (425) en el primer periodo p=00001
Fig 33 Impacto de la estrategia multimodal en la comunicacioacuten de IC en el HGUGM Comparacioacuten por
periodos
El nuacutemero de IC analizados fue 817 (127 del total) con un aumento significativo
en el segundo periodo con 449 IA (55) frente al primero con 368 IA (45)
p=00001
348
471
050100150200250300350400450500
IncidentescomunicadosHGUGM
Primerperiodo
Segundoperiodo
p=00001
212
Fig 34 Impacto de la estrategia multimodal en el anaacutelisis de IC en el HGUGM Comparacioacuten por periodos
El porcentaje de IC vaacutelidos en el HGUGM es 942 frente al 856 del resto de
hospitales p=000001
Fig 35 Comparacioacuten de IC vaacutelidos entre el HGUGM y el resto de hospitales
368
449
050100150200250300350400450500
IncidentesanalizadosHGUGM
Primerperiodo
Segundoperiodo
p=00001
94
86
82
84
86
88
90
92
94
96
Incidentesvaacutelidos
HUGM
Restohospitales
213
El porcentaje de IC compartido con otros hospitales en el HGUGM es 961 frente
al 902 del resto de hospitales p=000001
Fig 36 Comparacioacuten de IC compartidos entre el HGUGM y el resto de hospitales
El porcentaje de IC presentados en sesioacuten en el HGUGM es 837 frente al 572
del resto de hospitales p=000001
Fig 37 Comparacioacuten de IC presentados en sesioacuten entre el HGUGM y el resto de hospitales
96
90
8788899091929394959697
Incidentescompartidos
HUGM
p=00001
84
57
0102030405060708090
Incidentespresentadosensesioacuten
HUGM
Restohospitalesp=00001
214
El tiempo de demora en el anaacutelisis es significativamente menor en el HGUGM con
respecto al resto de hospitales con una media de 407 diacuteas frente a 941 diacuteas
p=00001
215
RESULTADOS DEL ANAacuteLISIS DAFO DE LA ORGANIZACIOacuteN
SENSAR
Tras la utilizacioacuten de la metodologiacutea de Anaacutelisis DAFO para el disentildeo de la
planificacioacuten estrateacutegica de la organizacioacuten SENSAR se obtuvieron los siguientes
resultados expresados en tablas
Para facilitar su lectura se recogen las abreviaturas presentes en las mismas a
continuacioacuten
ABP Aprendizaje Basado en Problemas
ANESTIC Anestesia IC
IC Incidente Criacutetico
CFCComisioacuten de Formacioacuten Continuada
CS Cultura de Seguridad
DH Declaracioacuten de Helsinki
ESA European Society of Anaesthesiology
FH Factor Humano
MSSSI Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad
PITELO Paciente + Individuo + Tarea + Equipo + Lugar de trabajo + Organizacioacuten
PSMF Patient Safety Movement Foundation
SEDAR Sociedad Espantildeola de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten
REDAR Revista de la SEDAR
SP Seguridad de Paciente
SRIC Sistema de Registro de IC
216
AN
AacuteL
ISIS
INT
ER
NO
(C
antid
ad y
cal
idad
de
los r
ecur
sos y
pro
ceso
s)
FORTALEZAS Disponibilidad superior de recursos y procesos
ventajas naturales capacidades distintas - Caracteriacutesticas anoacutenimo voluntario no punitivo independiente
analizado por expertos adaptado a taxonomiacutea internacional +++ - Gran adhesioacuten de los meacutedicos +++ - Gran volumen de IC comunicados +++ - Antildeos de experiencia (desde 2009) +++ - Motivacioacuten de los miembros ++ - Metodologiacutea de anaacutelisis de incidentes desarrollada ++ - Moderado desarrollo local de GTSA basado en la formacioacuten + - Diversificacioacuten de la formacioacuten multidisciplinar y distintos enfoques
(CS FH Crisishellip) + - Gran desarrollo nacional con incorporacioacuten reglada basada en el apoyo
de la jefatura de servicio + - Establecido inicio desarrollo internacional en paiacuteses de habla hispana
++ - Fuentes de financiacioacuten propias basadas en la docencia ++ - Aacuterea docente remunerada + - Formacioacuten de gran calidad (encuestas de satisfaccioacuten) ++ - Resultados en SP basados en la accioacuten local con MM +++ - Modernizacioacuten del SRIC de ANESTIC a PITELO ++ - Elaboracioacuten de materiales de referencia Manual de Crisis ++ - Aacutereas propias de difusioacuten en medios SENSARorg + - Existencia de red de trabajo propia EscuelaSensar + - Estrategias de marketing existentes (videos material de formacioacuten) + - Estandarizacioacuten de la metodologiacutea docente interactivo ABP uso de
simulacioacuten y debriefing etc ++ - Acreditacioacuten de la formacioacuten (CFC) + - Entusiasmo voluntad de mejora crecimiento e innovacioacuten de sus
miembros + - Produccioacuten de materiales de marketing y audiovisuales propios +
Tabla 62 Anaacutelisis DAFO de SENSAR Fortalezas
217
AN
AacuteL
ISIS
INT
ER
NO
(C
antid
ad y
cal
idad
de
los r
ecur
sos y
pro
ceso
s)
DEBILIDADES Deacuteficit en recursos y procesos desventajas naturales
capacidades escasas
- Caracteriacutesticas voluntario (no hay conocimiento del total de IC que acontecen) +++
- Comunicacioacuten de IC no dirigida por objetivos (depende de la sensibilidad local) +
- Necesidad de mantener motivacioacuten de comunicadores a traveacutes de la retroalimentacioacuten +++
- Barreras para anaacutelisis de IC y ejecucioacuten de medidas actividad profesional no siempre reconocida falta de tiempo en horario laboral no remunerada +++
- Barreras para la priorizacioacuten de IC falta de herramienta de gravedad y riesgo en ANESTIC (estaraacute en PITELO) gran volumen de IC +
- Barreras para el anaacutelisis de actividad de SENSAR agregacioacuten de IC y medidas desarrollo de proyectos de investigacioacuten y elaboracioacuten de recomendaciones de praacutecticas a nivel global actividad profesional no siempre reconocida falta de tiempo en horario laboral no remunerada +++
- Menor adhesioacuten de otros profesionales (distribucioacuten irregular de la participacioacuten de enfermeriacutea) ++
- Dificultad para la gestioacuten del gran volumen de IC con agregacioacuten de IC ++
- Dificultad para generalizar el conocimiento a traveacutes de recomendaciones de praacutecticas seguras +
- Dificultad recopilacioacuten y difusioacuten de noticias por falta de estructura y tiempo +
- Pobre o moderada adhesioacuten de analizadores locales a la red de trabajo +
- Dificultad para estandarizar elementos de medicioacuten del impacto de nuestra actividad formativa y obtener resultados comparables ++
- Dificultad para atender a la demanda de adhesioacuten de hospitales a nivel nacional e internacional de contratos de colaboracioacuten con otras organizaciones ++
- Necesidad de potenciar el rescate de hospitales ++ - Pobre registro de socios en relacioacuten al nordm de usuarios potenciales + - Operatividad y toma de decisiones depende de la asamblea de socios + - Otras aacutereas deficitarias infraestructuras locales metodologiacutea
investigadora asesoriacutea teacutecnica empresarial otros recursos humanos auxiliares con actividad reconocida en horario laboral o remunerada +
- Falta de universalizacioacuten de la metodologiacutea en el cuerpo docente ++ - Materiales de marketing y audiovisuales no profesionales riesgo de
obsolescencia o peacuterdida de valor por repeticioacuten +
Tabla 63 Anaacutelisis DAFO de SENSAR Debilidades
218
AN
AacuteL
ISIS
EX
TE
RN
O
(Inf
luen
cia
del e
ntor
no e
n la
org
aniz
acioacute
n p
oliacuteti
co e
conoacute
mic
o le
gal
soci
al y
tecn
oloacuteg
ico)
OPORTUNIDADES Factores + del entorno aprovechables debilitamiento de competidores
posicionamiento estrateacutegico - Cambio cultural en SP cada vez mayor que favorece comunicacioacuten de
IC sin miedo +++ - La SP sigue siendo una prioridad en las poliacuteticas de gestioacuten en salud por
lo que hay buenas relaciones institucionales (MSSSI PSMF ESA SEDARhellip) ++
- Intereacutes para adhesioacuten de paiacuteses de habla hispana ++ - Intereacutes de ESA en potenciar SRIC internacional ++ - Intereacutes de colaboracioacuten por parte de sociedades y organizaciones
SEDAR etc ++ - Fuentes de financiacioacuten externas (partners) basadas en la asociacioacuten de
imaacutegenes corporativas a traveacutes de la SP (impulsado por la DH) sin contrapartida comercial ++
- Vinculacioacuten a otras redes de difusioacuten AnestesiaR REDAR etc ++ - Desarrollo de foacutermulas como la empresa social que permite mayor
operatividad y enfocar el rendimiento a doble objetivo impacto social para servir a la misioacuten y rendimiento econoacutemico que garantiza su crecimiento y sostenibilidad ++
- Adaptacioacuten de nuevas metodologiacuteas al disentildeo de la estrategia de futuro disentildeo de itinerarios de innovacioacuten a traveacutes de Design Thinking ++
- SENSAR es referencia internacional volumen de IC y potencial impacto superiores a los de otras organizaciones de reconocido prestigio con SRIC similares (WebAIRS) +++
- SENSAR tiene una buena imagen de marca y resulta atractiva + - Desarrollo e innovacioacuten tecnoloacutegica aplicable a nuestra actividad
(anaacutelisis de bigdata historia electroacutenica deteccioacuten automaacutetica de gatillos que sugieran fallos de seguridad APPs para dispositivos que hacen maacutes accesible la actividad de SENSAR aplicaciones intermedias de diaacutelogo con otras bases de datos realidad virtual 360ordm etc) ++
- Existen ventajas fiscales en el aacuterea de las organizaciones sin aacutenimo de lucro de utilidad puacuteblica o empresa social ++
Tabla 64 Anaacutelisis DAFO de SENSAR Oportunidades
219
AN
AacuteL
ISIS
EX
TE
RN
O
(Inf
luen
cia
del e
ntor
no e
n la
org
aniz
acioacute
n p
oliacuteti
co
econ
oacutemic
o le
gal
soci
al y
tecn
oloacuteg
ico)
AMENAZAS Situaciones ndash que pueden atentar contra el proyecto altos riesgos cambios
en el entorno que supongan barreras - IC no asumidos como propios del sistema por algunos entornos
profesionales legales o de pacientes (necesidad de extender la CS) + - Ausencia de aplicacioacuten intermedia para que ANESTIC dialogue con
otros SRIC (duplicar trabajo potencial peacuterdida de IC o dificultad para su implantacioacuten en determinados hospitales por bloqueo institucional) +++
- Falta de regulacioacuten legal expresa que proteja al profesional que comunica un error como hay en otros paiacuteses pendiente de acometer cambios legislativos ++
- Competicioacuten por la dotacioacuten de recursos con otras herramientas para la mejora de la SP ++
- Posible desequilibrio en el balance entre fuentes de ingresos independientes de SENSAR y dependientes de terceros +
Tabla 65 Anaacutelisis DAFO de SENSAR Amenazas
En relacioacuten con el anaacutelisis DAFO se ofrecen a continuacioacuten los resultados del
sustrato econoacutemico de la organizacioacuten
Las fuentes de ingreso de la organizacioacuten han variado a lo largo de su trayectoria
Inicialmente en 2009 fue a traveacutes de una subvencioacuten del Ministerio de Sanidad de
25000 Eur que se emplearon en el desarrollo de la herramienta y la extensioacuten de
SENSAR a los hospitales puacuteblicos de la Comunidad Autoacutenoma de Madrid (106) En
un segundo tiempo a partir de las aportaciones de diversas empresas de la industria
farmacoloacutegica y de electromedicina a modo de patrocinio con una media de 6000
Eur anuales Los hospitales financiaron los gastos de formacioacuten asociados a su
incorporacioacuten al sistema Posteriormente los ingresos derivados de las actividades
formativas y de consultoriacutea han aumentado los ingresos de la organizacioacuten de modo
que el presupuesto anual de SENSAR se ha estimado en torno a los 16000 Eur con
datos de 2014 (135)
220
La inversioacuten de los recursos econoacutemicos se realizoacute de la siguiente manera soporte
teacutecnico informaacutetico 30 secretariacutea 30 servidores de aplicaciones 7
desplazamientos 7 docencia 9 asesoriacutea legal y auditoriacutea 7 internet 3
representacioacuten 1 suministros de oficina 1 resto 5 (135) Estos gastos se han
invertido en el mantenimiento de la plataforma a nivel nacional SENSAR no ha
dispuesto de un presupuesto local sino que ha basado su actividad en los hospitales
en profesionales que han realizado la coordinacioacuten del SRIC y el anaacutelisis de manera
gratuita Dado el caraacutecter de organizacioacuten cientiacutefica sin aacutenimo de lucro no han estado
remuneradas las funciones de los miembros de la Junta Directiva coordinadores
(redes de trabajo investigacioacuten y difusioacuten innovacioacuten y aprendizaje) de los
coordinadores de grupo ni de los analizadores locales y rara vez estas funciones han
supuesto una liberacioacuten de tiempo asistencial
221
DISCUSIOacuteN
El propoacutesito de este estudio cuasi-experimental ha sido evaluar el impacto de una
estrategia multimodal en la promocioacuten de seguridad del paciente en la especialidad de
anestesiologiacutea en nuestro medio
El principal hallazgo obtenido en nuestra investigacioacuten ha sido que la implantacioacuten
de una estrategia multimodal desde la organizacioacuten SENSAR ha conseguido que la
incidencia de incidentes criacuteticos comunicados se haya incrementado
considerablemente y dicha estrategia se ha relacionado de forma positiva con
diferentes medidas de mejora directamente relacionadas con la posibilidad de evitar la
repeticioacuten en el futuro
Este aumento de la incidencia tambieacuten se ha correlacionado positivamente con una
mejora de la cultura de seguridad del paciente en el campo de la anestesiologiacutea
222
223
DE LOS RESULTADOS GLOBALES DE 2009 A 2016
En base a los resultados obtenidos en esta investigacioacuten podriacutea decirse que SENSAR
es hoy en diacutea una clara referencia para la promocioacuten de la seguridad del paciente a
distintos niveles Su concepcioacuten como organizacioacuten aglutinaba la necesidad de
distintos hospitales que teniendo clara las directrices de la OMS en cuanto a la
necesidad de aprender del error y a la puesta en marcha de sistemas de registro de
incidentes criacuteticos no teniacutean una estructura sobre la que materializar dicha necesidad
La incorporacioacuten de hospitales fue progresiva y respondioacute a la voluntad de
determinados profesionales e instituciones sin un claro patroacuten regulador uniforme
Fruto de esta circunstancia basada en el conocimiento el deseo de mejora en los
resultados del paciente y la buena voluntad arrancoacute su andadura el sistema de
SENSAR de una forma amateur con buenos resultados que dariacutean pie a reflexiones
posteriores a cerca de su estructura y funcionamiento SENSAR se convirtioacute en una
referencia local para aquellos hospitales que impulsados por los profesionales o por
la propia organizacioacuten deseaban adherirse a esta nueva forma de entender la SP y
nacional para el conjunto de hospitales que deseaban compartir el aprendizaje
conjunto No seriacutea hasta mucho despueacutes cuando SENSAR traspasariacutea fronteras para
convertirse en un referente a nivel internacional a partir de la colaboracioacuten con otros
paiacuteses En Latinoameacuterica comenzando en 2016 con el primer SRIC de paiacuteses de
habla hispana a partir de la incorporacioacuten de Chile en Europa a traveacutes de la
participacioacuten maacutes activa de SENSAR en la ESA desde el antildeo 2015 y a nivel global
a partir de la adscripcioacuten a organizaciones como la PSMF
224
Desde un punto de vista organizativo SENSAR contoacute en su inicio con estatutos y
con una estructura baacutesica sin procedimientos normalizados de trabajo (PNT) ni una
planificacioacuten estrateacutegica como sucede en muchas organizaciones que arrancan su
andadura Los resultados obtenidos en relacioacuten a los 14 hospitales que aglutinaban el
75 de la actividad comunicadora asiacute lo sugieren y se pone de manifiesto que la
voluntad para adherirse al SRIC no es suficiente para garantizar el rendimiento de la
plataforma a nivel hospitalario
Al igual que en otras publicaciones (21) los resultados obtenidos en esta investigacioacuten
sugieren la contribucioacuten de barreras ya reconocidas que amenazan el eacutexito de los
SRIC destacando la falta de retroalimentacioacuten a nivel local por encima de todas que
conlleva el desuso del sistema por los potenciales usuarios al no ver uacutetil su utilidad
En este sentido una anaacutelisis detallado de nuestros resultados muestra que los
hospitales que en el primer periodo lideraron el anaacutelisis y por tanto la
retroalimentacioacuten en su centro en el segundo periodo vuelven a encabezar el listado
de hospitales liacutederes en comunicacioacuten Estos datos sugieren el efecto positivo de la
informacioacuten y resolucioacuten de los IC a los miembros de los diferentes servicios en la
continuidad e intereacutes por persistir en la comunicacioacuten de IC
Es probable que un factor organizativo jugara un papel crucial en el resultado de la
actividad durante el origen de la plataforma de manera que el atractivo inicial que
estimulaba la adhesioacuten de los distintos hospitales se veiacutea truncado por la falta de
apoyos de distinta iacutendole a la hora de desarrollar la actividad de manera mantenida
225
A nivel nacional los resultados ponen de manifiesto el impacto que tuvo un
programa de incorporacioacuten de hospitales reglado basado en la determinacioacuten de la
institucioacuten para adherirse el compromiso de apoyo al grupo de profesionales que lo
liderariacutean y la necesidad de formacioacuten de dichos profesionales para llevarlo a cabo de
manera que se han objetivado mejores resultados de actividad en cuanto a volumen de
IC comunicados analizados compartidos y presentados en sesioacuten lo que representa
una mayor cultura de seguridad y una mayor capacidad de aprendizaje a partir del
error
Teniendo presente que del total de 92 hospitales registrados en SENSAR un total de
84 hospitales comunicaron IC y 75 hospitales analizaron sus IC se pone de
manifiesto la necesidad de reforzar el circuito de rescate de hospitales Esta estrategia
deberiacutea estar encaminada a determinar las causas que impiden a los hospitales
comunicar o analizar incidentes y proponer soluciones Los datos de esta
investigacioacuten serviraacuten para fomentar que se destine un equipo especiacutefico para esta
misioacuten y probablemente en los proacuteximos antildeos tendremos datos objetivos que evaluacuteen
estas carencias y se puedan establecer propuestas de mejora
Actualmente existe en SENSAR un equipo de personas encargados de llevar a cabo
esta tarea de manera que hay conocimiento puntual de las razones locales pero no hay
conclusiones globales La estrategia del rescate de hospitales va en paralelo a la de
incorporacioacuten de nuevos hospitales para relanzar su actividad y se antildeade el incentivo
de una reduccioacuten de los costes de formacioacuten teniendo en cuenta que bien la realizaron
anteriormente o que fueron fundadores de SENSAR en el momento inicial cuando la
formacioacuten no estuvo estructurada (136)
226
A pesar de que este grado de inactividad o concentracioacuten de la actividad en un menor
nuacutemero de hospitales pueda relacionarse con las barreras para el uso de los SRIC ya
conocidas no existen datos globales que expliquen detalladamente las causas de que
el 75 de los IC comunicados se aglutine en un porcentaje pequentildeo de hospitales (14
hospitales de un total de 92) y que el 25 restante se distribuya entre los 70
hospitales restantes en distinto porcentaje Puede tomarse como modelo de
funcionamiento orientado a la efectividad del sistema el del Hospital General
Universitario Gregorio Marantildeoacuten como se haraacute maacutes adelante en la discusioacuten al haber
mostrado resultados muy favorables
La distribucioacuten por antildeos de los IC comunicados muestra un aumento progresivo del
nuacutemero de comunicaciones lo que podriacutea explicarse bien por una mayor actividad de
los hospitales activos o por el efecto de la incorporacioacuten de nuevos hospitales al
sistema En ambos casos supone un indicador de estabilidad y crecimiento sostenido
ya que multiplica el nuacutemero de oportunidades de aprendizaje a partir del error y una
mayor cultura de seguridad de las instituciones si extrapolamos las conclusiones del
estudio de Hutchinson et al (90)
Es necesario comparar los resultados de esta investigacioacuten con los de otros SRIC que
puedan servir de referencia internacional en cuanto a la estructura y caracteriacutesticas
del sistema el periodo de actividad y el volumen de incidentes comunicados
En 2017 Gibbs et al publicaron los resultados de un estudio transversal de los
primeros 4000 IC comunicados entre septiembre de 2009 y julio de 2016 (casi 7
antildeos) a WebAIRS el SRIC de Australia y Nueva Zelanda que tiene como principales
227
caracteriacutesticas ser nacional anoacutenimo y con un registro a traveacutes de una paacutegina web
(104) al igual que SENSAR como objeto de esta investigacioacuten que reuacutene atributos
similares
Durante ese periodo hubo un total de 134 hospitales registrados como potenciales
comunicadores Esto supone un 92 de la red de hospitales que se estima en 1300
en Australia y 150 en Nueva Zelanda Los datos de SENSAR son similares con un
115 de adhesioacuten como potenciales comunicadores teniendo en cuenta los 92
hospitales adscritos sobre una red de hospitales puacuteblicos y privados de 800 El estudio
no ofrece datos segmentados por hospitales ya que se trata de un registro
centralizado por lo que no sabemos si la distribucioacuten de la comunicacioacuten de los 4000
IC fue regular en los 134 hospitales adheridos o si existe un porcentaje de hospitales
inactivos Para extrapolar las conclusiones a una comunidad mayor de hospitales se
apoyaron en la ausencia de sesgos sistemaacuteticos basados en pruebas de consistencia al
comparar entre los 1000 primeros segundos terceros y cuartos IC comunicados Se
sentildealoacute una criacutetica potencial de los SRIC centralizados en relacioacuten a que carecen de
mecanismo para proponer cambios locales para mejorar la SP en el lugar donde
ocurrioacute el incidente Sin embargo webAIRS tiene la capacidad de que los hospitales
recuperen sus propios datos usando una contrasentildea confidencial para acceder a sus
incidentes solamente En la publicacioacuten no se especifica el grado de actividad local
que implican estas comunicaciones En la investigacioacuten objeto de esta tesis doctoral siacute
se muestran los efectos locales de la comunicacioacuten de incidentes que se materializan
en medidas de mejoras como se explica maacutes adelante
En el estudio de Gibbs et al los IC se distribuyeron de la siguiente manera amplio
rango de edad entre lt 28 diacuteas y gt 90 antildeos con los dos grupos maacutes numerosos entre
228
60 y 70 antildeos (1648) y 50 y 60 antildeos (1420) amplio rango de categoriacutea ASA
(ASA I con 1965 ASA II con 3223 ASA III con 3093 ASA IV con 943 y
ASA V con 095) amplia gama de teacutecnicas de anestesia (destacando anestesia
general con 5464 y anestesia regional con 1039) concentracioacuten del lugar del
incidente destacando el quiroacutefano con 6883 seguido por URPA con 838
concentracioacuten de las horas del diacutea destacando el turno de 800 am a 1800 pm
(7805) concentracioacuten del profesional implicado destacando el especialista de
anestesiologiacutea (7630) seguido por el residente (1118) separados en dos grupos
de tercer a quinto antildeo (858) y de primer o segundo antildeo (260) no existiendo
registro especiacutefico de enfermeriacutea
Estos resultados son similares a los obtenidos por nosotros mostrando que el grupo
etario mayoritario fue el mismo entre 60 y 70 antildeos (188) seguido por los grupos
comprendidos entre 70 y 80 antildeos (186) y entre 50 y 60 antildeos (153) asiacute como una
mayor representacioacuten de los grados de ASA III (336) y II (323) De las teacutecnicas
anesteacutesicas tambieacuten destacoacute la anestesia general con 469 seguida por la anestesia
regional con 144 Con respecto al lugar donde sucedioacute el incidente tambieacuten
coinciden destacando el quiroacutefano (462) El resto de categoriacuteas siguen una
distribucioacuten similar si bien no incluye en su clasificacioacuten las UCIs meacutedicas ni
quiruacutergicas que quedan recogidas en otros registros (137) Los datos de las URPAs
son algo menores con un 47 En cuanto a la franja horaria tambieacuten destaca el turno
de mantildeana de 800 a 1500 horas con el 631 de los incidentes registrados La
diferencia de porcentajes puede justificarse porque el turno de mantildeana del estudio de
Gibbs abarca de 800 a 1800h siendo algo maacutes amplio en el registro de webAIRS
Tambieacuten son concordantes los resultados en la variable profesional implicado
destacando el especialista de anestesiologiacutea (613) mientras que el residente de
229
anestesiologiacutea estuvo implicado en un porcentaje algo menor (47) Aunque no
tenemos explicacioacuten clara para estas diferencias es probable que su sistema de
formacioacuten provea de una mayor autonomiacutea a los residentes que el nuestro y refleje
que aunque los residentes pudieron estar implicados en los incidentes acaecidos en
nuestro medio la comunicacioacuten fuera realizada por los especialistas Otra diferencia
pudiera deberse a que los hospitales de su estudio fueran en mayor medida
formadores de residentes que los nuestros sin embargo no aportan datos de este
aspecto con lo cual no podemos establecer conclusiones
En el estudio de Gibbs et al el dantildeo estuvo ausente en un 7016 mientras que se
asocioacute morbilidad en un 2562 de los casos y la mortalidad se relacionoacute con un
porcentaje no despreciable de IC que representoacute el 4 (160 IC) Los datos de nuestra
serie son superponibles con porcentajes similares con un 627 de incidentes sin
dantildeo un 266 de incidentes con morbilidad siendo la mortalidad asociada del 13
(93 IC)
Dada la gran similitud de los resultados obtenidos y asumiendo que las poblaciones de
pacientes y profesionales tengan caracteriacutesticas similares podriacutea pensarse que el
sistema webAIRS tiene una sensibilidad algo mayor para registrar IC con mortalidad
lo cual podriacutea representar un rasgo de mayor madurez de la cultura de seguridad si
asumimos que en la comunicacioacuten de IC con morbilidad mayor o mortalidad se hace
maacutes patente la barrera del miedo a la repercusioacuten meacutedico-legal Por otra parte la
capacidad para utilizar los errores sin dantildeo como fuente de aprendizaje sin esperar a
que se produzca el evento adverso (especialmente cuando implica dantildeo severo o
muerte) tambieacuten es signo de madurez de la cultura de seguridad ya que multiplica la
230
oportunidad de aprendizaje y la anticipa sin esperar a que se produzca el dantildeo por lo
que hablariacutea a favor de nuestros resultados
Se estimoacute que la frecuencia de comunicacioacuten fue de 20 IC por semana o superior
teniendo en cuenta los 1000 IC comunicados en un antildeo por los 134 hospitales
registrados en webAIRS Extrapolado a los maacutes de 1300 hospitales de Australia y los
maacutes de 150 en Nueva Zelanda se calculoacute una frecuencia de 216 IC a la semana o
superior Tomando como referencia los 7232 IC comunicados en 8 antildeos por los 84
hospitales de nuestro estudio se estima una frecuencia de comunicacioacuten de 17 IC por
semana o superior Extrapolado a los maacutes de 800 hospitales de Espantildea se puede
estimar una frecuencia de 161 IC por semana o superior lo cual ofrece nuevamente
resultados solapables entre ambos sistemas Teniendo en cuenta que la
infracomunicacioacuten de IC se estima en torno al 10 o menor se pone en evidencia en
ambos sistemas la dimensioacuten del problema En ambos casos existe incapacidad para
calcular la ocurrencia real de IC dado el sesgo de infracomunicacioacuten
Independientemente de los resultados de morbimortalidad los IC se asocian con un
mayor uso de recursos En el estudio de Gibbs et al en el 4 se suspendioacute la
intervencioacuten programada en el 13 se requirioacute ingreso no previsto en UCI o
unidades de alta dependencia y en el 7 se prolongoacute la estancia hospitalaria En los
resultados de nuestro estudio la suspensioacuten de la cirugiacutea motivada por el IC se dio en
el 2 de los mismos (146 IC) mientras que se prolongoacute la estancia hospitalaria en el
60 de los IC comunicados (434 IC del total de 7232 IC comunicados) Las bases de
datos utilizadas en esta investigacioacuten no permiten saber el porcentaje de los IC
registrados que generaron ingreso no previsto en UCI o unidades de alta dependencia
231
pero por la gran similitud en el resto de paraacutemetros podriacuteamos asumir un porcentaje
similar al de webAIRS cercano al 13
Las cuatro categoriacuteas maacutes comunes de IC en el estudio de Gibbs et al fueron de tipo
respiratorioviacutea aeacuterea (2337) medicacioacuten (1757) cardiovascular (1621) y
dispositivoequipamiento (1721) aglutinando el 70 entre todas ellas Tambieacuten
estos resultados coinciden con los nuestros si bien la agrupacioacuten de categoriacuteas difiere
ligeramente ya que los IC maacutes frecuentes fueron los cliacutenicos con 253 (incluye
respiratorio y viacutea aeacuterea asiacute como cardiovascular) medicacioacuten con 210 y
equipamiento con 206 que suman el 669
Finalmente en el estudio de Gibbs et al el 522 de los IC se consideraron
prevenibles por parte del comunicador En nuestro estudio tal y como definimos en
meacutetodos el porcentaje de incidentes evitables varioacute desde un 871 hasta un 937
resultado claramente superior a los del registro australiano lo que podriacutea explicarse
por la diferencia de criterios utilizados para la obtencioacuten de este dato teniendo en
cuenta que en el sistema australiano es el comunicador quien determina si lo
considera o no evitable y en nuestro estudio se definioacute al analizar los datos
Otros porcentajes en relacioacuten con la consideracioacuten de evento evitable que aparecen en
la literatura abarcan un amplio rango entre 428 del estudio ENEAS el 58 del
informe Errar es Humano o el 67 del estudio de mortalidad australiano de 2007
(23745)
232
Tras esta comparacioacuten podriacuteamos resumir que los resultados de webAIRS son
superponibles a los obtenidos por esta investigacioacuten en relacioacuten a la actividad de
SENSAR daacutendole validez como referencia internacional en base a la similitud en
cuanto a la estructura y caracteriacutesticas de los sistemas el periodo de actividad de
ambos y el gran volumen de incidentes comunicados por las dos plataformas de
registro confirmando la uniformidad de funcionamiento y el potencial que tienen para
el aprendizaje Auacuten estaacute pendiente la comunicacioacuten de resultados derivados del
anaacutelisis de los IC de webAIRS en cuanto a los subtipos de incidentes y las medidas
derivadas Dada la absoluta actualidad de los resultados ofrecidos por Gibbs et al
seraacute necesario esperar a la publicacioacuten de dichos subanaacutelisis para profundizar en la
comparacioacuten
En relacioacuten al anaacutelisis de incidentes que fue del 891 del total creemos que es
representativo del buen funcionamiento del sistema que no solo colecciona registros
sino que se centra en el rendimiento de las comunicaciones adecuaacutendose a las
recomendaciones de los estudios de Mitchell y Howell que recomiendan potenciar el
anaacutelisis frente a la comunicacioacuten y aumentar el potencial de los SRIC apareando los
IC comunicados con medidas de mejora que impliquen acciones visibles y sostenibles
(2199)
La distribucioacuten de comunicaciones tras el anaacutelisis de los 6446 IA en incidentes
propiamente dichos (5616) complicaciones (429) y comentarios o quejas (401)
representando el 871 6 y 62 respectivamente confirma un buen uso del
SRIC que estaacute bien entendido por los potenciales comunicadores Seriacutea probable que
si el sistema recogiese comunicaciones distintas de incidentes la ausencia de
233
retroalimentacioacuten sobre las mismas lo autorregulara La estrategia de formacioacuten
utilizada por SENSAR donde se pone eacutenfasis en las circunstancias que son
susceptibles de comunicar al sistema es sin duda un elemento que favorece el buen
funcionamiento del mismo Esto se reafirma con el hecho de que una vez ejecutado el
anaacutelisis la mayor parte de los IC (867 de los IA) fueron considerados vaacutelidos a
efectos utilidad (5589 casos)
Los IC presentados en sesioacuten fueron el 606 (3904 IA) Si bien existen otras
medidas de mejora derivadas distintas de la presentacioacuten en sesioacuten para fomentar la
toma de conciencia (alertas boletines memorias etc) seriacutea deseable que al menos de
manera global pudiera aumentarse el porcentaje de incidentes que se comunican en
sesioacuten pues representa el potencial maacuteximo del aprendizaje local que podriacutean suponer
al evitar la repeticioacuten en el futuro Una peacuterdida de casi el 40 de dicho potencial
podriacutea deberse a la falta de capacidad de los grupos locales para procesar los datos por
falta de tiempo o la insuficiente disponibilidad de sesiones monograacuteficas de seguridad
en el servicio Son escasos los datos disponibles para caracterizar los recursos
humanos y temporales necesarios para el procesamiento de los datos enfocados a
presentarlos en sesioacuten pero distintas experiencias comunicadas en las actividades
formativas que SENSAR lleva a cabo con los analizadores sugieren que dicha
actividad rara vez se realiza en horario asistencial por lo que depende de la voluntad
del analizador para invertir un tiempo extraordinario en la preparacioacuten de los datos
para presentar en sesioacuten Se ha enunciado a traveacutes de distintas viacuteas la necesidad de
garantizar un ldquotiempo protegidordquo durante la jornada laboral para garantizar que dichas
acciones puedan llevarse a cabo Desconocemos de datos referentes a la presentacioacuten
234
en sesioacuten de los IC en el estudio australiano mencionado previamente ni en otros
estudios similares con lo que no podemos realizar comparaciones con nuestros datos
El hecho de que el 909 de los IC analizados fueran compartidos con otros
hospitales denota un gran calado de la cultura de seguridad que asume la posibilidad
de errar como una caracteriacutestica inherente del ser humano y destierra el concepto de
culpa para utilizar el IC como fuente de aprendizaje compartido
La distribucioacuten de IC comunicados en relacioacuten al procedimiento al que estaba siendo
sometido el paciente es uacutetil para caracterizar el perfil de comunicaciones y para
conocer aquellos entornos en los que ha calado maacutes profundamente la cultura de
seguridad Destaca la cirugiacutea electiva con ingreso con el 498 seguida por la cirugiacutea
electiva ambulatoria con un 126 la cirugiacutea urgente o emergente con un 116 y el
paciente criacutetico con un 106 Los procedimientos no quiruacutergicos y obsteacutetricos
representan una minoriacutea con 64 y 3 respectivamente Dado el sesgo que implica
la comunicacioacuten voluntaria y la imposibilidad de calcular frecuencias reales de
eventos en los distintos procedimientos no hay razoacuten alguna para pensar que las
situaciones de riesgo potencial para el paciente son menos frecuentes en las categoriacuteas
que arrojaron un menor porcentaje especialmente si tenemos en cuenta la cirugiacutea
urgente y emergente los procedimientos obsteacutetricos o el paciente criacutetico que por su
particular naturaleza deberiacutean presentar al menos las mismas probabilidades de errar
Por todo ello estos datos podriacutean ser de utilidad para reforzar la estrategia de difusioacuten
de la herramienta en dichos entornos donde la comunicacioacuten fue menos frecuente
235
Este mismo razonamiento puede aplicarse en relacioacuten al lugar donde maacutes IC se
comunicaron El bloque quiruacutergico que aglutinoacute el 559 de los IC entre quiroacutefano
(462 ) y antequiroacutefano (97) frente al resto de aacutereas Estos datos son
superponibles al estudio de Gibbs con un 6883 de casos registrados en quiroacutefano
Podriacutea postularse que el mayor calado de uso de los SRIC en anestesia se da entre los
anestesistas del bloque quiruacutergico que podriacutean haber incorporado en su rutina la
comunicacioacuten en mayor medida frente a los profesionales de otras aacutereas como el
paciente criacutetico de Reanimacioacuten y UCIs con 146 de los IC comunicados Estas
diferencias podriacutean explicarse por ser menos numeroso el grupo de profesionales
dedicado a estas aacutereas con respecto al quiroacutefano por lo que la penetracioacuten de la
cultura de seguridad en cuanto a comunicacioacuten de IC podriacutea ser maacutes difiacutecil Del
mismo modo la planta de hospitalizacioacuten que representa el 72 de las
comunicaciones es un entorno en el que el anestesioacutelogo no se encuentra de forma
permanente sino que estaacute presente de manera intermitente mientras realiza visitas o
interconsultas La URPA recogioacute el 47 de los IC y en el registro australiano se
comunicaron un 88 de los casos en la URPA sin embargo dadas las diferencias en
la organizacioacuten de los servicios de anestesia en ambos paiacuteses probablemente los
incidentes en URPA sumaran los que nosotros hemos diferenciado en URPA y
reanimacioacuten Ademaacutes en su descripcioacuten del incidente no especifican
diferenciadamente el aacuterea de cuidados criacuteticos lo cual impide que podamos hacer
comparaciones en mayor profundidad Las salas alejadas de quiroacutefano (diagnoacutestico
por imagen endoscopias y cardiologiacutea intervencionista) aglutinaron el 46
nuevamente coincidente con los datos de Gibbs que sumaron el 491 de los IC
comunicados Apelando a la diversidad de procedimientos y a que no siempre es
necesaria una anestesia general se hace evidente en las distintas instituciones
236
hospitalarias que estas aacutereas alejadas de quiroacutefano a veces se encuentran infradotadas
o cumplen en menor medida los estaacutendares recomendados (43) Por este motivo es
difiacutecil pensar que la menor proporcioacuten de incidentes comunicados se deba a una
menor ocurrencia aunque es singular que nuestros datos sean tan semejantes a los del
registro de Gibbs sugiriendo que existe una similitud en la especialidad de anestesia
que se repite en otros paiacuteses Con respecto a otras categoriacuteas la consulta puede
generar incidentes que son detectados no solo en las dependencias donde se realiza la
visita preanesteacutesica sino tambieacuten en un momento posterior del arco de atencioacuten del
paciente como por ejemplo durante la revisioacuten de las oacuterdenes del preoperatorio con la
realizacioacuten del LVQ en el antequiroacutefano La UDA solo supuso el 02 lo cual puede
reflejar tambieacuten una mayor infracomunicacioacuten con respecto a otros entornos En el
estudio de Gibbs no se hace mencioacuten a esta aacuterea de la especialidad
Es destacable que la concentracioacuten del mayor nuacutemero de IC comunicados fue en el
turno de mantildeana (de 800 am a 1500 pm) con un 631 frente al 223 en el
turno de tarde (1500 pm a 2200 pm) y el 72 en el turno de noche (2200 pm a
800 am) lo que es nuevamente superponible al estudio australiano con una
incidencia en turno de noche del 5 Es ampliamente conocido que durante las
guardias y los turnos de noche los profesionales sufren acumulacioacuten de suentildeo y fatiga
lo que supone muacuteltiples riesgos el desempentildeo de sus funciones y el resultado de los
pacientes (138) Hay incluso evidencia de que la cronopsicologiacutea aplicada al estudio
de los turnos de trabajo puede aportar criterios para la adecuada organizacioacuten de los
mismos mejorando la calidad de la atencioacuten y por tanto la SP Por contra otros
estudios en aacutembitos maacutes reducidos como el de la epidural obsteacutetrica concluyen que el
cansancio o la falta de suentildeo no parecen influir en la incidencia de complicaciones en
237
la analgesia para el trabajo de parto en una unidad de atencioacuten contiacutenua de 24 horas
(139)
En relacioacuten a la distribucioacuten de frecuencias de los IC comunicados con respecto al
tipo de anestesia sobresalen la anestesia general con un 469 y la anestesia regional
con un 144 (a la que se suma un 55 de anestesia combinada) En el mencionado
estudio de Gibbs tambieacuten la categoriacutea de anestesia general fue la maacutes relevante
(6793) y la regional en su conjunto fue del 2151 en ambos casos una proporcioacuten
superior a nuestros datos aunque con una tendencia similar Estos resultados sugieren
que es la anestesia general la que habitualmente refleja una mayor proporcioacuten de IC
tanto por el riesgo de la propia teacutecnica como por el hecho que es la praacutectica mas
comuacuten en la especialidad Llama la atencioacuten que determinadas categoriacuteas sean
marginales como las teacutecnicas de RCP que solo representan el 06 de los IC
comunicados Podriacutea ser que los IC acontecidos en esta aacuterea hayan quedado diluidos
en otras categoriacuteas (RCP durante la anestesia general o regional) o que el SRIC es
poco sensible para las paradas cardiorrespiratorias fuera del aacutembito de la anestesia
por el perfil mayoritario de usuarios El resultado del 58 de los IC comunicados
asociados a la categoriacutea de sedacioacuten justificoacute que SENSAR tomase la iniciativa de
trabajar y emitir unas recomendaciones de seguridad del paciente para sedaciones en
procedimientos fuera del aacuterea quiruacutergica como ejemplo de medida de mejora
asociada derivada de la agregacioacuten de incidentes (140) Nuevamente sentildealar la
coincidencia con el registro de Gibbs en la sedacioacuten lo que representoacute el 598 de sus
IC aunque ellos diferencian entre sedacioacuten con o sin comunicacioacuten verbal con el
paciente
238
Con respecto a la especialidad meacutedico-quiruacutergica tambieacuten habriacutea que asumir el
efecto de la infracomunicacioacuten que puede estar maacutes acusada en determinados
aacutembitos Las categoriacuteas maacutes frecuentes fueron cirugiacutea general (172) y
traumatologiacutea (145) El resto de especialidades obtuvieron porcentajes inferiores
Llama la atencioacuten que la variable especialidad meacutedico-quiruacutergica en la categoriacutea
pediaacutetrica tan solo tiene recogidos 32 IC pero sin embargo filtrando los incidentes
por la variable edad aparecen un total de 248 incidentes en pacientes menores de 16
antildeos (342 de los IC comunicados) Podriacutea suceder que al catalogar los IC
pediaacutetricos se hubieran diluido en otras categoriacuteas de la variable especialidad medico-
quiruacutergica distintas a la cirugiacutea pediaacutetrica (otras especialidades como ORL
obstetricia etc) aunque o que realmente la infracomunicacioacuten en el aacutembito de la
cirugiacutea pediaacutetrica esteacute maacutes acusada ya que la frecuencia esperada de IC pediaacutetricos
seriacutea mayor por la naturaleza de ese grupo poblacional considerada maacutes fraacutegil o por
caracteriacutesticas especiacuteficas como la mayor dificultad de comunicacioacuten el porcentaje de
IC esperados En comparacioacuten con el estudio australiano donde los IC en la poblacioacuten
pediaacutetrica fueron del 1354 estas cifras superiores pueden indicar como hemos
referido previamente una mayor madurez de su cultura de seguridad en relacioacuten a la
nuestra En 2015 hicimos un anaacutelisis preliminar de nuestros datos observando que un
28 los IC comunicados fueron en el aacutembito del paciente pediaacutetrico (154 IC5426
IC comunicados en total) en un total de 25 hospitales distintos (141) Este anaacutelisis
preliminar planteoacute varias incoacutegnitas como que se desconociacutea cuaacutentos hospitales de los
registrados en SENSAR teniacutean actividad pediaacutetrica el tipo y volumen de pacientes
pediaacutetricos atendidos y el total de cirugiacuteas llevadas a cabo En general las
publicaciones especiacuteficas de IC pediaacutetricos es muy limitada con una frecuencia de
declaracioacuten en torno al 3 del total de anestesias Los IC comunicados son maacutes
239
frecuentes en neonatos y nintildeos menores de 1 antildeo (con un riesgo 25 veces superior de
sufrir un IC) en pacientes ASA III-IV y en cirugiacuteas urgentes mostrando que el tipo
maacutes frecuente de IC es el de tipo respiratorio y de viacutea aeacuterea Parece constatarse que
en general los SRIC son una herramienta infrautilizada y que dicha infrautilizacioacuten
estaacute maacutes acusada en el aacutembito pediaacutetrico (142-147)
El hecho de que el 77 de los IC fueran sin dantildeo se ajusta con la 8ordf recomendacioacuten
enunciada en el estudio de Howell et al a partir del consenso de expertos (99) y
ademaacutes concuerda con la cultura moderna de seguridad que tiene un posicionamiento
prospectivo intentando anticiparse al dantildeo Si bien el grado de desarrollo de dicha
cultura seguramente difiera en los distintos hospitales aquellos que utilizan el SRIC y
aprenden del error sin dantildeo deberiacutean haber alcanzado al menos de manera parcial las
fases proactiva y generativa El menor porcentaje de IC con dantildeo 23 afianza esta
idea y a la vez permitiriacutea especular con el hecho de que los hospitales que promueven
la comunicacioacuten de IC con dantildeo frente a los IC sin dantildeo podriacutean estar en una fase
anterior de la cultura de seguridad bien reactiva o calculativa (12) Sea como fuere la
asuncioacuten del error desde la comunicacioacuten del mismo implica una clara voluntad de
cambio a traveacutes del aprendizaje incluso de aquellos que se comunican habiendo
producido dantildeo Esto uacuteltimo puede ser tambieacuten indicativo de haber vencido la barrera
del miedo a la repercusioacuten meacutedico-legal que habitualmente favorece la
infracomunicacioacuten
Los porcentajes de distribucioacuten de los IC comunicados clasificados seguacuten la
severidad de la lesioacuten concuerdan con la teoriacutea de distribucioacuten piramidal de
Heinrich (143148) que cifra en 300 los incidentes (near misses) y 30 eventos
240
adversos leves por cada evento adverso grave que se produce lo que fue confirmado
por Bird en 1956 (149) y Conoco Philips en 2003 (150)
En Reino Unido se analizaron 12606 incidentes relacionados con anestesia
registrados en una base de datos nacional (NRLS) Los incidentes mas frecuentes se
relacionaron con problemas en el tratamiento o de procedimiento Destacando algunos
de los incidentes comunicados que implicaron dantildeo grave o muerte se describieron
retraso o dificultad en obtener asistencia cliacutenica (145 eventos) retraso en reconocer
una complicacioacuten del tratamiento (55 eventos) retraso o fallo del monitor (96
eventos) fallo en la documentacioacuten faltando ordenes de tratamiento o siendo
ilegibles (40 eventos) suceso que causoacute aumento de la estancia hospitalaria (28
eventos) fallo del tratamiento procedimiento o retraso (1283 eventos) tratamiento o
procedimiento inapropiado o equivocado (481eventos) reintervencioacuten no prevista (94
eventos) En general estos incidentes causaron dantildeo grave o muerte en una proporcioacuten
variable desde un 14 hasta un maacuteximo de un 104 En el conjunto de sus datos se
ocasionoacute dantildeo en una cuarta parte de los IC nuevamente superponible a nuestros
datos (morbilidad de cualquier tipo o muerte 23) Sin embargo el estudio no aporta
datos tan pormenorizados como nuestro trabajo incluyendo lugar del incidente
horario comunicador (que presupone que fue mayoritariamente por enfermeriacutea) o
teacutecnica anesteacutesica lo cual no nos permite hacer comparaciones detalladas de otros
aspectos incluidos en nuestra investigacioacuten como el anaacutelisis de los factores latentes y
de las medidas de mejora establecidas Con respecto a la relacioacuten causal los autores
destacan que una parte importante de los episodios que resultaron en muerte fueron
clasificados en la categoriacutea ldquootrasrdquo mostrando la dificultad que supone asignar una
uacutenica causa a una situacioacuten grave y compleja El estudio hace referencia a la
241
dificultad que existe en un sistema nacional para la comunicacioacuten de IC sin la
participacioacuten e implicacioacuten de especialistas como sucede en el modelo australiano ya
que el sistema no dispone de datos tan refinados como para permitir una
interpretacioacuten adecuada y lo que es auacuten maacutes importante la deteccioacuten de las aacutereas de
mayor preocupacioacuten (151)
El porcentaje de suspensioacuten de la cirugiacutea motivada por los IC alcanzoacute una cota del
2 de los IC comunicados (146 IC) inferior al 4 del registro australiano y superior
al 08 del estudio tailandeacutes (152) Podemos hacer una estimacioacuten del gasto sanitario
que suponen dichos incidentes Si consideramos la suspensioacuten de la cirugiacutea como un
evento sin ninguna otra complicacioacuten asociada y las estimaciones de gasto sanitario
por diacutea de estancia hospitalaria ofrecidas por los informes del SERMAS Resultados
de la Gestioacuten Analiacutetica antildeo 2014 de coste sanitario de la Comunidad de Madrid
(153) podriacuteamos asumir que el coste miacutenimo que supondriacutea cada uno de estos
incidentes es al menos el de un diacutea innecesario de estancia en planta de
hospitalizacioacuten correspondiente a 250 Eurdiacutea Dada esta referencia podriacutea calcularse
el coste econoacutemico extraordinario que suponen si se han registrado 7232 IC
comunicados por 84 hospitales durante 8 antildeos podemos estimar una media de 904 IC
por antildeo para esos 84 hospitales Si el 2 implican suspensioacuten de la cirugiacutea podemos
estimar unas 1808 suspensiones al antildeo en los 84 hospitales Extrapolado a la red de
800 hospitales en Espantildea se estiman 17219 suspensiones al antildeo Teniendo en cuenta
que los SRIC tienen una infracomunicacioacuten del 10 podriacuteamos aplicar un factor de
correccioacuten estimaacutendose un total de 17219 suspensiones al antildeo en el total de
hospitales del territorio espantildeol Teniendo en cuenta el coste miacutenimo mencionado de
250 Eurdiacutea estos incidentes supondriacutean un coste de 430475 Eurantildeo Si se
242
consideran otras referencias de coste superior que van desde el coste medio por diacutea de
estancia de paciente hospitalizado (764 Eurdiacutea) hasta el coste medio por diacutea de
estancia en unidades de alta dependencia como Reanimacioacuten (1103 Eurdiacutea) o UCI
(1116 Eurdiacutea) podemos ampliar la estimacioacuten de costes a 1315531 Eurantildeo o
1899255 Eurantildeo o 1921640 Eurantildeo (ver anexo 7) Estas cifras son estimaciones
miacutenimas y se han calculado teniendo en cuenta que el 2 de los incidentes que
producen suspensioacuten de la cirugiacutea incrementan en tan solo un diacutea la estancia
hospitalaria y que la infracomunicacioacuten de los SRIC es del 10 Si tenemos en cuenta
que la suspensioacuten de la cirugiacutea por causa del incidente pueden ocasionar maacutes de un
diacutea de estancia hospitalaria extraordinaria y que algunas series publicadas cifran la
infracomunicacioacuten de IC en torno a 5 las estimaciones de gasto podriacutean
multiplicarse de una manera importante Este caacutelculo pretende ofrecer una estimacioacuten
del coste miacutenimo a partir del cual poder realizar caacutelculos al alza utilizando por
ejemplo las cifras de prolongacioacuten de estancia hospitalaria que se ofrecen maacutes
adelante Los resultados de esta investigacioacuten ofrecen nuevamente el liacutemite inferior
del rango ya que la base de datos utilizada recoge el aumento extraordinario de
estancia del paciente en 3 categoriacuteas lt 24h entre 24 y 48h o gt48h (sin conocerse el
tiempo exacto maacuteximo de prolongacioacuten de la misma) Se registraron datos de estancia
hospitalaria en 1663 IC de los que en 59 IC (35) se prolongoacute la estancia
hospitalaria menos de 24h en 118 IC (71) se prolongoacute entre 24 y 48 h y en 257 IC
(155) se prolongoacute maacutes de 48h Corregido al miacutenimo de diacuteas que podriacutea haber
supuesto esto supone total de 1066 diacuteas calculado con la siguiente foacutermula = [59 IC
x 1 diacutea + (118 IC x 2 diacuteas) + (257 IC x 3 diacuteas)] Si esta cifra corresponde a 8 antildeos y
84 hospitales comunicadores podemos estimar un aumento miacutenimo de estancia
hospitalaria de 13325 diacuteas al antildeo para esos hospitales y extrapolado a la red de 800
243
hospitales en Espantildea podemos estimar 126904 diacuteas al antildeo Una vez maacutes utilizando
el factor de correccioacuten por la infracomunicacioacuten de los SRIC del 10 se estimariacutea un
total de 1269040 diacuteas al antildeo en el total de hospitales del territorio espantildeol
Utilizando de nuevo las referencias de coste diario del rango de 250 a 1300 Eurdiacutea
obtenemos une estimacioacuten de coste miacutenimo anual de 3172500 a 16497000 Eurantildeo
Seguacuten los datos del estudio de Mitchell et al enunciados en la introduccioacuten uno de
los motivos por el que los SRIC no estaacuten alcanzando todo su potencial a nivel
internacional es la adhesioacuten inadecuada de los meacutedicos a la praacutectica de la
comunicacioacuten (21) En el caso de los resultados de esta investigacioacuten que concuerdan
con los ofrecidos por Gibbs et al para webAIRS (83) la mayor parte de las
comunicaciones fue realizada por los meacutedicos con un 955 de los IC comunicados
En el 873 lo realizoacute un anestesioacutelogo especialista por lo que no se produce como
sucede en otros sistemas sobre todo anglosajones una transferencia de la
responsabilidad de comunicar al colectivo de enfermeriacutea y se mantiene iacutentegra la
posibilidad de detectar errores en relacioacuten con tareas meacutedicas maacutes especiacuteficas como
se veraacute maacutes adelante en la discusioacuten de los resultados de los factores latentes
identificados Este resultado podriacutea deberse entre otras causas a que la promocioacuten del
uso de ANESTIC de SENSAR fue mayor entre anestesioacutelogos desde su fundacioacuten y
al hecho de que la enfermeriacutea superespecializada de anestesiologiacutea es una realidad
poco frecuente en Espantildea a diferencia de otros paiacuteses En base a los resultados
analizados progresivamente por SENSAR cada vez se ha ido dando maacutes importancia
a la necesidad del trabajo en equipo multidisciplinar por lo que la promocioacuten del uso
de la herramienta entre las enfermeras es cada vez maacutes habitual y es previsible una
evolucioacuten del SRIC hacia un modelo donde la comunicacioacuten y el anaacutelisis esteacute maacutes
equilibrada entre meacutedicos y enfermeros Es difiacutecil en la actualidad conocer con
244
exactitud el porcentaje de meacutedicos (adjuntos y residentes) enfermeras y otros
profesionales que participan como analizadores en los grupos locales pero pueden
extrapolarse a partir de los resultados de comunicacioacuten Del mismo modo tan solo un
82 fueron comunicadas por residentes de anestesiologiacutea y un 4 por enfermeriacutea
Estos datos sirven para establecer una comparacioacuten con otros sistemas nacionales en
nuestro aacutembito como SiNASP donde el grupo mayoritario de comunicadores estaacute
entre el personal de enfermeriacutea con un 55 de los IC comunicados (81) En relacioacuten
al trabajo de Gibbs su sistema era de aplicacioacuten para los anestesioacutelogos de tal forma
que suponemos que el 100 de los casos fueron comunicados por meacutedicos tanto
especialistas como residentes
De las 40 recomendaciones internacionales publicadas por Howell et al la 10ordf hace
referencia a que las comunicaciones deberiacutean utilizarse en programas de formacioacuten de
residentes para la mejora de la calidad (1599) Parece razonable pensar que la
inclusioacuten de residentes de anestesiologiacutea desde una eacutepoca temprana de la formacioacuten
permita desarrollar de forma natural y universal la cultura de seguridad en las
instituciones y aprovechar el cambio generacional para favorecer la transicioacuten de la
CS tradicional a la moderna Los residentes podriacutean actuar como entusiastas seguacuten el
modelo de Moore (14) En el futuro podriacutea proponerse como indicador de madurez
especiacutefico del SRIC de SENSAR el uso de porcentajes de comunicacioacuten por
residentes y enfermeras Ademaacutes podriacutea incluirse una categoriacutea donde especificar si la
comunicacioacuten ha sido realizada por un residente de forma autoacutenoma o tutorizada
como indicativo de utilidad del SRIC en la docencia En una evolucioacuten teoacuterica del
SRIC de SENSAR hacia un sistema de participacioacuten equilibrada el espectro de
245
situaciones recogidas seriacutea maacutes rico y se multiplicariacutean las posibilidades de
aprendizaje
Los resultados de la media de antildeos de experiencia profesional del comunicador de
142 antildeos podriacutean interpretarse en relacioacuten a estas fases del proceso de cambio
propuesto por Moore entendiendo que las mayoriacuteas temprana y tardiacutea que asumen la
adopcioacuten del cambio y su generalizacioacuten despueacutes de cruzar la brecha corresponden
con el grupo de profesional que se encuentran al inicio o mitad de su carrera
profesional y que tienen ya cierta experiencia si tenemos en cuenta un rango de 40
antildeos de experiencia profesional entre los 27 y los 67 antildeos de edad Teniendo en
cuenta que los grupos de experiencia profesional maacutes extremos (al inicio o final de la
carrera profesional) han comunicado menos podriacuteamos postular la teoriacutea de que son
menos permeables al cambio si bien esta interpretacioacuten podriacutea no ser del todo cierta
si tenemos en cuenta que los que se incorporan de novo a una actividad son maacutes
permeables al cambio que aquellos que tienen maacutes asentados su modelos de
funcionamiento en base a muchos antildeos de experiencia Seriacutea esperable por tanto un
desplazamiento de los resultados de los antildeos de experiencia profesional hacia la
izquierda con mayor comunicacioacuten de los profesionales menos experimentados
El hecho de que maacutes de la mitad (528) de los IC fuera comunicada por el
responsable del paciente mientras que el 271 fue comunicado por un observador
no responsable puede relacionarse con el concepto de culpa residual de la cultura
tradicional de SP Es posible que cuando la CS moderna ha calado en los
profesionales eacutestos se sienten libres para comunicar sus propios errores
entendieacutendolos como una oportunidad de mejora mientras que sigue siendo auacuten
difiacutecil desvincular estas comunicaciones cuando se trata de las acciones de otros bien
246
porque no lo entienden como una responsabilidad propia o porque podriacutean interpretar
la comunicacioacuten como un acto de acusacioacuten potencial No podemos comparar
estrictamente nuestros datos con el estudio de Gibbs ya que ellos no explican quien
realizoacute la comunicacioacuten en teacuterminos de reponsabilidad del paciente u observacioacuten del
incidente Sin embargo reflejan el grado de relacioacuten con el incidente siendo el
medico especialista el profesional responsable hasta en un 7630 de los IC
Los tiempos de demora en el anaacutelisis obtenidos reflejan la agilidad del grupo local de
analizadores para procesar los IC mientras que los tiempos de demora para la
ejecucioacuten de las medidas de mejora reflejan ademaacutes de la capacidad del grupo el
soporte institucional con el que cuentan Los resultados de TDA medio de 87 diacuteas y
TDE medio de 167 diacuteas son indicativos de que los grupos locales de anaacutelisis podriacutean
ser maacutes eficaces analizando los IC que dando solucioacuten a los factores implicados que
se han detectado Esto podriacutea deberse a que el anaacutelisis solo depende de tres factores
la herramienta del SRIC para el anaacutelisis sistemaacutetico la capacidad individual del
analizador y el consenso del grupo para confirmar o modificar el anaacutelisis mientras
que la ejecucioacuten de las medidas depende de un nuacutemero mayor y maacutes variado de
factores como la naturaleza de las medidas la necesidad de apoyo institucional que
va muy vinculada a elementos organizativos y jeraacuterquicos de los servicios o las
instituciones o la multiplicacioacuten de medidas de mejora por cada uno de los IC
analizados lo cual obliga a unos tiempos mayores por la mayor necesidad de
recursos humanos y temporales No existen datos en la literatura que permitan
comparar distintos SRIC Seriacutea interesante poder realizar un subanaacutelisis por hospitales
en profundidad que pudiera servir de indicador de agilidad de los distintos grupos con
idea de estudiar los factores de eacutexito para exportarlos como praacutecticas generalizables
247
como se haraacute maacutes adelante en la discusioacuten de los resultados del HGUGM frente al
resto de hospitales
Seriacutea deseable cambiar el concepto de error activo por ldquoaccioacuten insegura
inmediatardquo El concepto de error activo es quizaacutes maacutes sugerente de evocar el
concepto de culpa que la cultura moderna de seguridad pretende evitar Al interpretar
los resultados de los desencadenantes finales del IC los resultados ilustran coacutemo el
factor humano tiene un gran impacto en la geacutenesis de los IC ya que en un 798 de
los IC se identificoacute un error activo Las categoriacuteas maacutes frecuentes muestran que la
equivocacioacuten en aplicacioacuten de praacutecticas seguras la distraccioacuten por falta de atencioacuten y
la transgresioacuten de protocolos son solo el 66 de equivocacioacuten relacionada con el
conocimiento Esto confirma la idea ya expuesta anteriormente de que la falta de
habilidades teacutecnicas o conocimiento teacutecnico es responsable de la falta de SP en muy
pocas ocasiones comparado con la dificultad que existe para transformar ese
conocimiento teacutecnico en acciones seguras para el paciente que dependen de las
habilidades no teacutecnicas (77)
Al interpretar los resultados de tipos de incidentes analizados se tuvo en cuenta el
subtipo de incidente por la importancia relativa en otras series publicadas Los
expertos mundiales en SP recomendaron a traveacutes de la metodologiacutea Delphi de
consenso el uso de SRIC para recoger 4 grupos de datos con caraacutecter nacional y
obligatorio (99) 1Errores de medicacioacuten 2Fallo de dispositivo 3Eventos centinela
(como intervencioacuten equivocada e intervencioacuten en lado equivocado) 4Infecciones
asociadas a la asistencia sanitaria (nosocomiales) A traveacutes de nuestros datos se
pudieron obtener todos ellos salvo las infecciones nosocomiales que no se
encuentran codificadas como categoriacutea especiacutefica Podriacutea obtenerse manualmente de
248
la base de datos pero con gran dificultad y variabilidad interobservador y por ello con
poca precisioacuten para que tenga valor comparativo Sin embargo esto no fue el objetivo
de nuestro estudio
Estos subgrupos de anaacutelisis ofrecen resultados comparables con otras series Los
errores de medicacioacuten que predominaron en orden decreciente de frecuencia fueron la
administracioacuten de faacutermaco equivocado error en la prescripcioacuten error de dosificacioacuten
error en la viacutea de administracioacuten error de indicacioacuten error en la interpretacioacuten de la
prescripcioacuten error en la dilucioacuten no administracioacuten de medicacioacuten confusioacuten de
faacutermacos durante la preparacioacuten y omisioacuten de tratamiento indicado Esta distribucioacuten
refuerza la idea de la importancia de las habilidades no teacutecnicas que condicionan la
ejecucioacuten de las tareas (pe administracioacuten de faacutermaco equivocado mucho maacutes
frecuente) frente al conocimiento teacutecnico que representa menor riesgo (pe error de
indicacioacuten menos frecuente) La revisioacuten de las categoriacuteas de efectos adversos de
faacutermacos y efectos secundarios que han supuesto un porcentaje iacutenfimo confirman que
el SRIC estaacute enfocado a la disminucioacuten del margen de seguridad del paciente
enfocado al establecimiento de medidas de mejora que eviten la repeticioacuten del IC y no
al registro de circunstancias inherentes a las teacutecnicas o tratamientos que son objeto
de registro en otro tipo de sistemas como los de faacutermacovigilancia (154) En relacioacuten
a los eventos centinela estos representaron un 33 de los IA con un total de 370
casos en 8 antildeos para un total de 84 hospitales si estimamos una tasa de
infracomunicacioacuten del 10 supondriacutea una cifra total de 4404 casos al antildeo para el
total de hospitales en Espantildea si se corrige el factor de infracomunicacioacuten Se podriacutea
estar infraestimando esta cifra si se tiene en cuenta que la infracomunicacioacuten en este
tipo de IC puede ser auacuten mayor por el miedo a la repercusioacuten meacutedico-legal Estimada
249
la dimensioacuten del problema se justifican los esfuerzos de la organizacioacuten por llevar a
cabo programas de entrenamiento de equipos multidisciplinares de alto rendimiento
donde el entrenamiento en la correcta ejecucioacuten del LVQ tiene un protagonismo
especial (155) o publicacioacuten de incidentes agregados en relacioacuten a la equivocacioacuten de
lado quiruacutergico o teacutecnica anesteacutesica asociado a recomendaciones nacionales (110)
En el antildeo 2014 se publicaron resultados parciales en relacioacuten a esta cuestioacuten
obteniendo una agregacioacuten de 26 IC relacionados con error de lado quiruacutergico o
anesteacutesico de un total de 17 hospitales adheridos (110) El 50 (13 casos)
correspondieron a errores de lado de las teacutecnicas anesteacutesicas y la otra mitad a un
conjunto de IC variados en relacioacuten con la lateralidad destacando 5 casos de
procedimientos quiruacutergicos en el lado equivocado En cuanto a la repercusioacuten cliacutenica
se distribuyeron con la estructura piramidal tiacutepica 8 casos (30) sin dantildeo 15 casos
(57) con dantildeo menor 2 casos (7) con dantildeo intermedio 1 caso (4) con dantildeo
grave Las medidas propuestas que se derivaron del anaacutelisis estuvieron basadas en la
adopcioacuten de las recomendaciones del Protocolo Universal de la Joint Commission del
2003 y en el LVQ de la OMS del 2008 incluyendo uso del LVQ para verificacioacuten
preoperatoria e intraoperatoria de lado quiruacutergico y anesteacutesico marcaje del sitio o
lado de la cirugiacutea time out previo a la incisioacuten programacioacuten diaria de todos los
pacientes con el mismo lado afectado si es posible confirmacioacuten del nivel anatoacutemico
correcto con la exposicioacuten de las imaacutegenes radioloacutegicas entrenamiento especiacutefico de
trabajo en equipo auditoriacuteas e incremento de la notificacioacuten de dichos eventos (110)
Las memorias de la organizacioacuten recogen otras aacutereas que suscitaron objeto de anaacutelisis
de IC agregados han sido los relacionados con el LVQ la confusioacuten entre viacuteas de