LOS SISTEMAS DE LOS SISTEMAS DE COMUNICACIÓN DE COMUNICACIÓN DE INCIDENTES EN INCIDENTES EN ANESTESIA.ANESTESIA.

Antonio Bartolomé RuibalHospital Universitario Fundación Alcorcón

Granada, 21 de mayo de 2010

Seguridad del pacienteSeguridad del paciente

El proceso por el que una organización hace que el cuidado

del paciente sea más seguro. Este proceso debe incluir una

evaluación del riesgo; la identificación y gestión de los

riesgos relacionados con el paciente; la comunicación y

análisis de incidentes; y la capacidad de aprender de los

incidentes y de poner en práctica soluciones que

minimicen el riesgo de su reaparición.

Seven steps to patient safetyNational Patient Safety Agency, 2004

Seven steps to patient safetySeven steps to patient safety

1. Construir una cultura de seguridad.

2. Dirigir y apoyar al personal.

3. Integrar la gestión del riesgo.

4. Estimular la comunicación.

5. Involucrar pacientes y público.

6. Aprender y compartir lecciones.

7. Prevenir daños.

ASA Closed Claims

Atención paciente

Judiciales

AHRQOCDE

HMPSENEAS

Cómo aprender de lo que va malCómo aprender de lo que va mal

Comunicación de Comunicación de incidentesincidentes

Sistema de información en seguridad.

Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea.

Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes.

Situaciones habituales de trabajo.

Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21

Definición de incidenteDefinición de incidente

Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26

Anaesth Int Care 1993; 21: 520-528

Un incidente es toda situación en la que se reduce, o puede reducirse, el margen de seguridad del paciente. Sea cual sea el resultado. Sea o no debido a un error.

Un incidente es un evento o circunstancia que produce, o puede producir, un daño innecesario a un paciente.

Frecuencia

Sev

erid

adMuerte

1

Daño severo

10 s

Daño leve-moderado

100 s

Incidentes sin daño

1000 s

¿Por qué estudiar incidentes?¿Por qué estudiar incidentes?

Battles JB, Stevens DP (AHRQ)Qual Saf Health Care 2009; 18: 2

… la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de los sistemas sanitarios más seguros…

Ciclo de la comunicaciónCiclo de la comunicación

Incidente

Comunicación

Análisis

Medidas

Australian Incident Monitoring Australian Incident Monitoring StudyStudy

Primer estudio nacional sobre monitorización de incidentes

Cerca de 10.000 incidentes Análisis de datos agregados:

1. Cultura de comunicación de incidentes

2. Monitorización de uso obligatorio durante la anestesia

3. Protocolos validados de actuación frente a crisis

Newsletter AIMS August 2008. Disponible en http://www.apsf.net.au/dbfiles/Newsletter_2008_8.pdf

Otros estudiosOtros estudios

Departamento de Anestesia (Basilea) Comunicación incidentes Recurso docente www.medana.unibas.ch/cirs/

Thai AIMS Royal College Anesthesiologists Thailand 2007: Réplica del sistema australiano 51 hospitales /2500 incidentes / 6 meses

A web-based incident reporting system A web-based incident reporting system and multidisciplinary collaborative and multidisciplinary collaborative projects for patient safety in a Japanese projects for patient safety in a Japanese hospitalhospital

VENTAJAS DE WEB

Para el comunicador

Acceso fácil

Anonimato mejor

preservado

Tiempo reducido (9

minutos)

Entrada datos estructurados

Para el analizador

Legibilidad

Información rápida y

compartida

Seguridad de acceso

No trabajo adicional

Qual Saf Health Care 2005; 14: 123-129

““Involving users in the design of a Involving users in the design of a system for sharing lessons from adverse system for sharing lessons from adverse incidents in anaesthesia”incidents in anaesthesia”

Dos sistemasPapelNo retroalimentaciónNo discusión

Complementario Informatizado y simpleRetroalimentaciónCompartido en parte

Anaesthesia 2006; 61: 350-354

Por qué los hospitales no Por qué los hospitales no aprenden de sus errores Iaprenden de sus errores IClima interpersonal:

◦Impide decir lo que se piensa.◦La cultura médica rechaza admitir un

error.

Edmondson AC. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.

Trends in healthcare incident reportingTrends in healthcare incident reporting

Las tasas altas de comunicación indican

hospitales más seguros.

Qual Saf Health Care 2009; 18: 5-10

Por qué los hospitales no Por qué los hospitales no aprenden de sus errores IIaprenden de sus errores IIDiseño de trabajo:

◦Solución temporal, reparación rápida (apaño).

◦No soluciones sistematizadas.

Edmondson AC. Qual Saf Health Care 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.

No evita

recurrencias

Crea otros

problemas

7 %93 %

Evita

recurrencias

Soluciona los

problemas

National Reporting Learning SystemNational Reporting Learning System

NPSA, 2001

7 millones €

www.npsa.nhs.uk/nrls/reporting/

2004-2006: 550.000 incidentes

Anestesia: 12.606

Comunicación

Enfermería

Calidad datos

Sistema genérico nacional

Sistema caro

15 € / incidente

No información contextual

Sistema genérico nacional

Pérdida de propiedad

Pérdida de oportunidad

Respuesta local

Retroalimentación

Beneficios de combinar ambos

Anaesthesia 2008; 63: 340-346 Anaesthesia 2008; 63: 337-339

Context is everythingContext is everythingor How could I have been that stupid?or How could I have been that stupid?

Croskerry P. Healthcare Quarterly 2009; 12: e171-e177

“…the lack of detail inherent in generic data fields prohibits translation of these results into robust arguments for inmediate change in clinical practice…”

Catchpole K. Anaesthesia 2008; 63: 340-6.

Safe Anaesthesia Liaison GroupSafe Anaesthesia Liaison Group

Alianza formada por: Royal College of Anaesthetists Association of Anaesthetists in Great Britain

and Ireland (AAGBI) National Patient Safety Agency (NPSA)

Portal único para anestesia en UK. Incidentes analizados por expertos y

con respuesta diligente.

Smith AF, Mahajan RP. Br J Anaesth 2009; 103: 623-5.

DESIGNED BY ANAESTHETISTS

FOR ANAESTHETISTS

ANALYSED BY ANAESTHETISTS

FEEDBACK TO ANAESTHETISTS

REPORTED BY ANAESTHETIC TEAMS

Safe Anaesthesia Liaison GroupSafe Anaesthesia Liaison Group

Tomado de Safe Anaesthesia Liaison Group

¿Adoptar una innovación?¿Adoptar una innovación?

Curva de RogerCurva de Roger(difusión de una innovación)(difusión de una innovación)

Fallo torniquete

ReparaciónIncidente

Comunicación

Comunicación aotros hospitales

Aprendizaje

AnálisisMantenimiento

preventivo

Formación

Medidas

Reparación

Comunicación web

Voluntaria

Anónima

Base de datos

Asignación

Cribado

Seguimiento

Almacenamiento

RetroalimentaciónSesionesBoletinesAlertas

Ejecución

¿Qué? ¿Cómo? ¿Porqué?

ANÁLISIS

Lug

ar d

e tr

abaj

o

ErroractivoIncidente

Org

aniz

ació

n

Pac

ient

e

Tar

ea

Equ

ipo

hum

ano

Indi

vidu

o

El error es consecuenciaEl error es consecuencia

Sistemas

antigravedad

Jeringas precargadasde adrenalina21.000 €/año

BarrerasBarreras