Dra. Lianne Keemly Menard

R3 Emergenciología

Asesora: Dra. Muñoz R4

H.T.Q.P.J.B.

“Dos palabras son las que mejor caracterizan, en

EU, la mortalidad y la morbilidad debidas a

tromboembolismo venoso: cuantioso e

inaceptable.”

Kenneth M. Mosen, M.D.

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Generalidades

Presencia de 1 o mas trombos en el SVP

Triada de virchov

UCI

Venas proximales de las extremidades inferiores

Asintomáticos.

Fragmento, se desplaza hacia los pulmones.

10% fallecimientos intrahospitalarios.

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Objetivo especifico del tema

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Evitar muertes innecesarias.

Tromboprofilaxis.

Mas frecuente en : cirugía importante, ACV agudo,

traumatismo importante

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Factores de coagulación

Factores Nombre Función

I Fibrinógeno Fibrina por acción de la trombina

II Protrombina Trombina por factor Xa

III Factor tisular de tromboplastina Se libera con dano tisular por acción

del factor Xa

IV Ion calcio Unión IX,X,VII,II a fosfolipidos

V Proacelerina(leiden) Potencia Xa

VI Variante activada de V

VII Proconvertina Extrínseca, III, ca2+

VIIIC Factor anti hemofílico Hemofilia A

VIIIR Factor von wilebrand Enf. V.W.

Factores de coagulación

Factores Nombre Función

IX Factor christmas Hemofilia B

X Factor Stuart-Prower Hidrólisis de protrombina en

trombina

XI Tromboplastina plasmática Hemofilia C

XII Factor Hageman Se activa por contacto superficie

extrañas

XIII Pretransglutamidasa

Factor Laii-Lorand

Enlace entre lisina y glutamina

Procalicreina Factor Fletcher XII en XIIa

Quininogeno de alta peso molecular Factor fitzgerald-flaujeac-wiliams Coayuda calicreina factor XII

Mecanismo de formación de

trombos

Factores de riesgo de tromboembolismo

venoso en pacientes hospitalizados

Cirugía

Traumatismos

Neoplasia

Enfermedades medicas agudas

Factores específicos de los pacientes

Factores relacionados con la UCI

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Cirugía importante

Necropsia 50% muerte embolia pulmonar

Principales causas: lesión vascular, estado de

hipercoagulabilidad generalizada (tromboplastina)

>40 A.

Antecedente de TEV

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Cirugía general

Tipo de intervención

Edad

Factores de riesgos propios

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Cirugía ortopédica

40-60% casos de TEV

Cadera y rodilla

Artroscopia en si no conlleva un riesgo elevado y

no precisa tromboprofilaxis.

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Traumatismos graves

Igual que una cirugía importante

> 50%

Principal causa de muerte en la primera semana

Lesiones medular

Fractura de columna vertebral

Fractura de pelvis

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Enfermedad medica aguda

Estudios necropsicos revela incidencia de TEV en

pacientes con afecciones medicas.

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Paciente de UCI

Edad avanzada

Neoplasia

Cirugía importante

Traumatismo grave

Ventilación mecánica prolongada

Catéter venoso central

Unos días, tromboprofilaxis

1 c/4 pctes signos de tromboembolismo venosa

profunda (asintomática)

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Tromboprofilaxis en cirugía

general

Categorías de riesgo Profilaxis recomendada

I bajo riesgo

Cirugía leve + edad – 40 A./ningún factor de riesgo

Movilización precoz

II riesgo moderado

Qx importante + edad – 40 A./ningún factor de

riesgo

HNFBD1 o HBPM1: 1era dosis 2 h antes de la Qx

III riesgo elevado

Qx importante + edad + 40 A./ U otros factores de

riesgo

HNFBD2 o HBPM2: 1era dosis 2 h antes de la Qx

IV riesgo máximo

QX importante + edad + 40 A./ Y otros factores de

riesgo

HNFBD2 o HBPM2: como anterior mas ayuda

mecánica

Métodos de tromboprofilaxis

Compresión externa de extremidades inferiores.

Medias de compresión gradual

Bombas de compresión neumática intermitente

Complemento o sustituto

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Medias de compresión

gradual

Bombas de compresión

neumática intermitente

Freno para la

tromboembolia

18mmhg tobillos

8mmhg muslo

Gradiente de presión:

10mmhg

35mmhg tobillos

20mmhg muslo

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Heparina no fraccionada en

dosis baja

Conjunto homogéneo de molécula de

mucopolisacaridos

Tamaño variable

Actividad anticoagulante depende del tamaño de

la molécula de heparina

Solo una tercera parte o menos tiene actividad

anticoagulante

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Heparina no fraccionada en

dosis baja

Acción indirecta, debe unirse a un cofactor

Antitrombina III, AT

Complejo heparina-antitrombina inactiva diversos

factores de coagulación (IIa, Ixa, Xa, XIa,XIIa

Dosis pequeña inhibir formación de trombos.

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Heparina no fraccionada en

dosis baja

5000 unidades SC. 2-3 veces al día

Primera dosis 2 horas antes de la intervención

Profilaxis post qx 7-10 días

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Heparina de bajo peso

molecular Enzimáticamente produce moléculas mas

pequeñas para un tamaño uniforme.

Mas eficaz en cirugía ortopédica, 1993.

Enoxaparina 40mg sc c/24h y 30mg c/12h

Dalteparina 2500 unidades y 5000 unidades.

2h

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Heparina de bajo peso

molecular

Anestesia raquídea: hematoma espinal y parálisis

12-24h después de la intervención

Insuficiencia renal: excreción renal

No se recomiendo ajustar dosis

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Warfarina con dosis ajustada

Dosis preoperatoria no aumenta hemorragia

Profilaxis prolongada

Inconvenientes: IA medicamentosa. Control de

pruebas de coagulación y dificultad para ajustar

dosis

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Warfarina con dosis ajustada

Dosis inicial: 10mg VO la noche antes

2.5 mg

INR (international normalized ratio) 2-3

Qx. orto. importante: cadera y rodilla.

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Fondaparinux

Sintético que inhibe selectivamente el factor Xa

Igual que heparina, debe unirse a la antitrombina

III.

Efecto anticoagulante previsible.

Ausencia trombocitopenia como la inducida por la

heparina.

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Fondaparinux

2.5 mg Sc c/24 H

6-8h después de la primera intervención.

Depuración creat -30ml/min.

Contraindicado en IRC y peso menos de 50kg

Cadera y rodilla

10 días

28-35 días

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Enfoque diagnostico de

tromboembolia.

Asintomática

Embolia pulmonar aguda

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Cuadro clínico de embolia

pulmonar

Disnea

Taquicardia

Taquipnea

Dolor pleurítico

Hemoptisis

Hipoxemia

Elevación del Dímero D

Aumento de la ventilación del espacio muerto

Evaluación clínica

Inespecífica

Pruebas complementarias

ECG

Gasometría

Dímero D

Rx. tórax

Gammagrafía

angioTAC

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Dímero D

Monómero de fibrinas entrecruzadas.

Lisis de coágulos

Sepsis, neoplasias, embarazo, ICC, IR, edad

avanzada

80% UCI

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Ecografía venosa

Ecografía por compresión, doppler y dúplex

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Gammagrafía pulmonar

Angiografía con TAC helicoidal

Angiografía pulmonar

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Filtro de vena cava inferior

Tromboembolismo venoso 18/7/12

Bibliografía

Marino, libro de la UCI, Pág.. 79-98

Cabrera Domínguez, urgencias medicas, 211-216.

www.medscape.com