Valoración y Programa Rehabilitador del Niño con

Quemaduras

Dra. Susana Moraleda Pérez

Servicio de Rehabilitación

Epidemiología

SCQ > 50% Mortalidad 50% hace 40 años

Actualmente, supervivencia casi del 100% de grandes quemados en centros especializados

El aumento en la supervivencia incrementa la necesidad de tratamiento rehabilitador

Baker et al. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: S57-S64

Exploración

Balance articular

Movilidad activa

Estado de la piel

Bridas o cicatrices

Injerto

Objetivos

Prevenir o limitar pérdida de movilidad

“ “ “ masa muscular

“ contracturas y deformidades

Prevenir la repercusión sobre el crecimiento

Resultado estético y funcional óptimo

Retorno del paciente a vida normal lo antes posible

Principios Básicos de Tratamiento

Comienzo precoz

Evitar períodos prolongados de inmovilidad

Movilización libre de zonas indemnes

Mantenimiento precoz del recorrido articular

Prevención de complicaciones

Tratamiento Postural

Fundamental en encamamiento

Previene contracturas

Reduce el edema

Minimiza acortamiento tendones, ligamentos y cápsula articular

Mantiene la longitud normal del músculo

Precoz

Tratamiento Postural

Hombros: 80º-90º abducción

Codos: extensión

Muñecas: 30º-40º extensión

MCF: flexión

IF: semiflexión

Pulgar: abducción intermedia

Tratamiento Postural

Flexión caderas < 30º

Rodillas en extensión

Tobillos a 90º

Columna cervical en extensión, sin almohada, en látero-flexión y rotación contralateral al lado quemado

Elevación extremidad quemada

Bipedestación precoz

Tratamiento Postural

Elevación extremidad con edema

Ortesis postural

Fase Aguda

Tendencia a flexo como postura antiálgica

Evitar flexo de caderas y rodillas

“ equino

“ manos en garra

Fase Aguda

Ortesis

Protegen estructuras anatómicas expuestas (tendones, nervios)

Mantienen postura en pacientes comatosos

Previenen deformidad articular

Estabilización fracturas menores

Fase Aguda

Ortesis

Ayuda importante en niños, que no mantienen posición adecuada de forma voluntaria

No están indicadas cuando el recorrido articular es completo (excepto para proteger articulaciones o tendones expuestos)

Fase Aguda

Ortesis

MANO: disminuye el edema y previene deformidad en garra

TOBILLO: evita el equino

CODO: ortesis de extensión (combinado con flexión)

Tratamiento Convencional

Fisioterapia (CT Pasiva,

estiramientos, fortalecimiento

general) Terapia Ocupacional

AVD: requieren fuerza y resistencia Ej resistencia: contribuyen al tto del niño

quemado al fuerza muscular y capacidad para AVD

Intrahospitalario

Domiciliario

Tratamiento Rehabilitador

Revisión sistemática de la literatura:

Gran número de publicaciones recomendando tto rehabilitador después de quemaduras

Pocos estudios controlados que demuestren la utilidad de técnicas utilizadas

(Esselman et al: Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 383-413)

Tratamiento Rehabilitador

Tratamiento rehabilitador convencional (FT + TO)

+

Ejercicio aeróbico y de resistencia 3 días/semana durante 12 semanas

Beneficio significativo con respecto a tto convencional aislado

Celis MM et al: J Burn Care Rehabil 2003; 24: 57-61

De Lateur BJ et al: Arch Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl 2): S18-S23

Tratamiento Rehabilitador

Particularidades en Niños

No sobrepasar el umbral doloroso para evitar contracturas reflejas

Sesiones cortas y frecuentes

Estimular cooperación con juegos

Ejercicio

Es posible que los programas de tratamiento intensivo produzcan mayor % de sujetos que consigan fuerza muscular normal

Baker et al: Arch Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl 2): S57-S64

Cuatro estudios nivel I apoyan programa progresivo de resistencia en niños: mejoría fuerza, consumo de O2, masa corporal y función pulmonar

Reducción de IQ en cicatrices y contracturas Esselman PC et al: Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 383-413

Tratamiento Rehabilitador

Cinesiterapia

Escarotomías, injertos, etc. no contraindican cinesiterapia

Interrupción 3 a 5 días en articulaciones proximal y distal al área injertada

Tratamiento Rehabilitador

CT respiratoria: fundamental en pacientes con quemaduras en tórax y abdomen y en síndrome de inhalación

Se inicia cuando el paciente está desconectado del ventilador

Complicaciones Físicas

Contracturas

Cicatrices hipertróficas

Paresia (pérdida de masa muscular)

Osificaciones heterotópicas

Amputaciones

Lesiones del SN

Contracturas

Producidas por:

Inmovilidad

OH

Cicatrices hipertróficas

Durante el crecimiento se potencia el efecto de las cicatrices en la producción de contracturas

Contracturas

Disminuyen recorrido articular

Deformidad

Menor capacidad de AVD

Puede ser eficaz el uso de ortesis progresivas

Richard et al: J Burn Care Rehabil 1996; 17: 444-453

1997; 18: 64-71

Cicatrices hipertróficas

Frecuencia: 32-67%

Deterioro funcional

Favorece la aparición de contracturas y deformidad articular

Discapacidad

Prevención es objetivo primordial

Cicatrices hipertróficas

Tratamiento: No hay suficientes estudios que evalúen eficacia

Prendas de presión

Ortesis para aumentar rango de movimiento

Estiramientos

Dos estudios nivel II: no diferencias entre uso o no de prendas de presión

Esselman PC et al: Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: 383-413

Debilidad Muscular

Catabolismo Debilidad Capacidad

Funcional

Dificultad

AVD Fatiga

Debilidad Muscular

Factores contribuyentes:

Reposo en cama

Hipercatabolismo (puede prolongarse durante meses)

La baja capacidad de trabajo físico y la disminución de fuerza obstaculizan el retorno del niño al colegio y la realización de AVD

Debilidad Muscular

Aumento de fuerza muscular y masa corporal añadiendo ejercicio aeróbico al tratamiento convencional

Los efectos se mantienen 3 meses después de finalizado el tratamiento

Recomendable ejercicios de mantenimiento

Suman OE et al: Arch Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl 2): S24-S29

Alteraciones en Termo-Regulación

Daño de glándulas sudoríparas

Dificultad para regular adecuadamente temperatura corporal

Aumento de la sensibilidad al calor ambiental

Afectación de la capacidad de realizar actividad física en entorno caluroso

Austin KG et al: J Burn Care Rehabil 2003; 24: 9-14

Amputaciones

Más frecuentes en quemaduras eléctricas

Quemaduras térmicas: amputación dedos y dificultad para AVD

Piel frágil + Contracturas: Dificultad en protetización

Osificación Heterotópica

Incidencia: 1’2% en pacientes sintomáticos ingresados

Más frecuente en codo (dificultad AVD)

No hay estudios que evalúen eficacia de tratamiento conservador

Neuropatías

Incidencia variable: 11-41%

Mononeuropatía (F riesgo: quemadura eléctrica, estancia en UCI)

Mononeuritis múltiple Polineuropatía

(F riesgo: estancia en UCI)

Afecta fuerza y función

Parálisis Radial

Pérdida de extensión de carpo y AMCF de 2º a 5º dedos; y ext-add pulgar: MANO CAÍDA

Se compromete la prensión por pérdida de abertura de mano y de estabilidad carpo

Parálisis Cubital

Garra cubital (“Mano de predicador”): hiperextensión 1ª falange y flexión de las otras dos

Parálisis Mediano

Atrofia eminencia tenar

Mano de simio

Incapacidad para cerrar el puño y hacer pinza

Quemaduras en MI

Dificultan o impiden deambulación precoz en la fase aguda

Quemaduras en MS

Hombro

Contractura en axila

Disminución flexión y abducción

Quemaduras en Mano

Si se daña aparato extensor: pobre resultado funcional

La función de la mano es un predictor importante de la calidad de vida en el paciente quemado

Quemaduras en Mano

Sólo el 5% de las

quemaduras en manos afectan a los tendones. Importante limitación funcional

IQ precoz produce mejores resultados funcionales

Holavanahalli RK et al: Arch

Phys Med Rehabil 2007; 88 (12 Suppl 2): S30-S35

Quemaduras en Mano

Evitar mano en garra (hiperext MCF, flexión IF, pulgar en add y RE)

Ortesis estática: carpo en 60º ext, MCF 60-90º flex, IF ext completa, pulgar en abd

Quemaduras Eléctricas

Pueden dañar SNC:

Lesión Medular (Degeneración walleriana y Mielitis)

Lesión Cerebral por Anoxia (con o sin arritmia)

Lesión del SNP

Otras Complicaciones

Bridas o cicatrices en:

Tórax: disminución amplitud inspiración

Tronco: Hipercifosis dorsal, hiperlordosis lumbar, Actitud escoliótica

Otras Complicaciones

ESCOLIOSIS Y CIFOSIS

Quemaduras asimétricas en

tronco, caderas, hombros:

inclinación CV hacia el lado

quemado

Actitud escoliótica antiálgica

Quemaduras en R ant cuello,

hombros y tórax: rotación

hombros, tórax hundido. Actitud

cifótica

Otras Complicaciones

ALTERACIONES CRECIMIENTO

Retardo por fusión total, prematura de la epífisis Acortamiento. Afecta a niños con tej cicatricial sobre articulaciones o contracturas persistentes

Fusión epifisaria parcial Desviación ósea y deformidad

Estimulación del crecimiento por estasis o hiperemia

Otras Complicaciones

REDUCCIÓN DE MASA ÓSEA

En niños con quemadura térmica severa

Retraso significativo del crecimiento

Relacionado con inmovilización y aumento de producción de corticoides endógenos

Mayor incidencia de fracturas

Conclusiones

La mayor supervivencia aumenta la necesidad de tratamiento rehabilitador

Objetivo fundamental: conseguir los mejores resultados funcionales

Evitar o minimizar complicaciones

Comienzo precoz

Conclusiones

Ejercicio aeróbico y de resistencia combinado con tratamiento convencional es la forma más eficaz de tratamiento

Necesidad de estudios de calidad que demuestren eficacia de las técnicas terapéuticas en Rehabilitación