tratamiento de la desnutrición

ERU- Unidades de Respuesta de Emergencia de la Cruz Roja Española

ERU- Unidades de Respuesta de Emergencia de la Cruz Roja Española

nuria gil-fournier esquerra

24 de abril de 2012

CONCEPTOS CLAROS

Distribución General de Alimentos

Distribución a toda la población de una comunidad de una alimentación correspondiente a 2.100 kcal por persona y díaObjetivo: toda la población

tratamiento de la desnutrición

Cereales, leguminosas, aceite y sal

Control: Food Basket Monitoring

Contextos: alta inseguridad alimentaria

Programa de Suplementación Nutricional

Complemento nutricional a una dieta previa habitual para evitar carencias nutricionales.Objetivo: población de riesgo nutricional (Moderate Acute Malnutrition, gestantes,

ancianos, enfermos, VIH)

CONCEPTOS CLAROS

SFP (Supplementary Feeding Program)

tratamiento de la desnutrición

Enriched blended flour

RUSF (Ready To-Use Supplementary Food)

Sin consenso

internacional

CONCEPTOS CLAROS

Programa de Tratamiento Nutricional

Tratamiento médico y nutricional completoObjetivo: población con criterios diagnósticos de SAM (Severe Acute Malnutrition)

tratamiento de la desnutrición

*Tratamiento bajo ingreso hospitalario (TFU:

Therapeutic Feeding Program)

*Tratamiento ambulatorio (OTP:Out-patient

Therapeutic Program

CONCEPTOS CLAROS

Micronutrientes

Programas de Salud PúblicaDependen de los déficits más prevalentes de cada poblaciónFortificación de alimentos o medicación a población diana o de riesgo

tratamiento de la desnutrición

Déficit de Iodo (IDD: Iodine Dificiency Disorders)

Déficit de Vitamina A (VAD: Vitamin A Deficiency)

Déficit de Hierro (IDA: Iron Deficiency Anaemia

CONSEJO

Conocer los recursos ya existentes en el terreno y tenerlos en cuenta

-Instituciones y personal local (Guías, protocolos, programas nacionales, hospitales cercanos, centros de salud, capacidad personal local…)

-Organizaciones Internacionales (UNICEF, WFP, FAO, UN…)-ONGs (Save the Children, MSF, ACF, Oxfam…)-Proveedores de fórmulas nutricionales o alimentos enriquecidas

tratamiento de la desnutrición

-La desnutrición es causada por un problema médico y social: ambos hay que identificarlos ycorregirlos

-Es un reto clínico y de salud pública: precisamos medidas que actúen en paralelo

-Tasa de Mortalidad durante el tratamiento puede ser muy variable: 5 – 20%

Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa

-Actualmente la Tasa de Mortalidad debería ser < del 5%

tratamiento de la desnutrición aguda severa

Tratamiento bajo ingreso hospitalario (TFU: Therapeutic Feeding Program)

Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa

Tratamiento ambulatorio (OTP: Out-patient Therapeutic Program)

Composición Nutricional (100g)

V. Energético ……...…. 520 Kcal

Proteinas …………….10-12%

Lípidos ……………….45-60%

Na/K, Ca/P, Fe, Mg, Zn, Se, Cu, I

Vitaminas

Ready To Use Therapeutic Food (RUTF)

Vitaminas

• No precisan reconstitución con agua

• Fácil conservación

• Fácil acceso

• Eficaces

• Coste-efectivos

•POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

•No interrupción de las tareas domésticas del cuidador:

• menor repercusión en la productividad de los ingresos de las familias

• menor repercusión en el cuidado del resto de los hijos

• menor tasa de abandonos

• Mejor cumplimiento terapéutico: mayor eficacia

• MENOR NECESIDAD DE INGRESO HOSPITALARIO:

• Disminución del número de complicaciones/infecciones nosocomiales• Menor saturación de las salas de pediatría

Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa

Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute

Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.

Signos clínicos sugestivos de complicación

Edema bilateral Grado 3 (+++)Marasmus-Kwashiorkor (W/H<70% or MUAC<11cm con edema)Vómitos incoerciblesHipotermia: temperatura axilar < 35°C o rectal < 35.5°CFiebre > 39°CNº de respiraciones por minuto:

o 60 resps/ min ( < 2 meses)o 50 resps/ min (2 – 12 m)o >40 resps/min ( 1 – 5 años)o 30 resps/min ( > 5 años)o 30 resps/min ( > 5 años)o Esfuerzo respiratorio

Lesiones cutáneas extensas o infección dermatológicaDébil, letárgico, semiinconscienteConvulsionesDeshidratación (según historia clínica) y signos de deshidrataciònCualquier condición clínica que requiera de soporte intravenoso o SNGPalidez importante (anemia grave)IctericiaTendencia a hemorragiasCualquier otro signo que el clínico cree que el paciente precisa ser trasladado para ser valorado más cuidadosamente.Elección del cuidador

Test del Apetito

Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa

Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute

Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.

Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa: In-patients

Tipo de centro-Centro de Salud adaptado-Hospital

Personal:-Número de personas -Cualificado y motivado (médicos, enfermería, auxiliares, limpiadoras, otros…)-Cuidado intensivo del paciente hasta su estabilización -Preparación y administración de fórmulas-Preparación y administración de fórmulas

Salas:-Aislamiento-Cálidas (25-30 °C)-Monitorización constante-Preparación de fórmulas

Suministros:-Distribución (Fórmulas nutricionales, medicación, otros) -Mantenimiento

Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa

Tratar / prevenir la HIPOGLUCEMIA

Tratar / prevenir HIPOTERMIA

Tratar / prevenir DESHIDRATACIÓN

Corregir trastornos ELECTROLÍTICOS

Tratar / prevenir INFECCIONES

Corregir carencias de MICRONUTRIENTES

Inicio PRUDENTE de la alimentación

Lograr recuperación del CRECIMIENTO

Proporcionar ESTIMULACIÓN sensorial y apoyo EMOCIONAL

Preparar SEGUIMIENTO tras la recuperación

Asworth A, Jackson A,. Ten steps to recovery. Child Health

Dialogue. 1996;(3-4):10-2

FASE 2FASE 1 TRANSICIÓN

-In-patient (TFU)

-Out-patient (OTP)

In-patients

RECUPERACIÓN METABÓLICA Y DEL

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

NO GANAR PESO

EVITAR DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS POR EL CAMBIO EN LA CANTIDAD

DE ALIMENTACION

GANAR PESO

-DIAGNÓSTICO MÉDICO Y TRATAMIENTO: hipoglucemia, anemia, deshidratación, shock séptico.

-TRATAMIENTO MÉDICO RUTINARIO: -VITAMINA A: 1 dosis al ingreso

*excepto aquellos con edema o que la recibieron en los pasados 6 meses

-ÁCIDO FÓLICO: 1 dosis al ingreso si signos de anemia

FASE I

In-patients

-ÁCIDO FÓLICO: 1 dosis al ingreso si signos de anemia-ANTIBIÓTICO: durante toda la fase I y 4 días más de la Fase de Transición

*Amoxicilina (Ampicilina)*Añadir: Gentamicina o Cloranfenicol*Valorar antifúngicos si candidiasis sistémica o sepsis severa

-MALARIA: revisar los protocolos propios del país-VACUNACIÓN DE SARAMPIÓN (a partir de los 9 meses): una vacuna al ingreso (si no se

confirma vacunación previa)

-FÓRMULA NUTRICIONAL: F75 (130 ml = 100 kcal). 6 u 8 dosis/día (según el peso del paciente y disponibilidad del personal en turnos de noche).

-VIGILANCIA: Peso y edema diarioSituación clínica diaria (Cuidado: sobrecarga de volumen)MUAC semanal

FASE I

In-patients

tratamiento de la desnutrición

MUAC semanalAltura / Longitud cada 21 días

-REGISTRO DE DATOS*Libro de registro*Hoja de registro de cada paciente*Importancia de los datos como fuente de indicadores de salud de un país y para los

trabajadores

FASE I TRANSICIÓN

In-patients

-Vuelve el apetito Y

-Empiezan a disminuir los edemas Y

-No hay medicación intravenosa ni SNG

-FÓRMULA NUTRICIONAL: F100 (100 ml = 100 kcal) Misma cantidad que en la Fase IRUTF (500 kcal por 92 gr de producto) Ver tabla correspondiente

FASE I TRANSICIÓN

In-patients

RUTF (500 kcal por 92 gr de producto) Ver tabla correspondiente

-TRATAMIENTO MÉDICO RUTINARIO:-ANTIBIÓTICO: se mantendrá hasta 4 días después de terminada la Fase I o hasta pasar a Fase II.

-VIGILANCIA: Peso y edema diario (6 g / kg/ día)Situación clínica diariaMUAC semanalAltura / Longitud cada 21 días

FASE IITRANSICIÓNFASE I

In-patients

NO EDEMAS

BUEN APETITO (ni vómitos ni diarrea)

NO EXISTEN COMPLICACIONES MAYORES

-EDEMAS-SE NECESITA SNG-COMPLICACIONES MÉDICAS-DISTENSIÓN ABDOMINAL-AUMENTO TAMAÑO HEPÁTICO-SOBRECARGA DE FLUIDOS-DIARREA POR REALIMENTACIÓN-PESO GANADO SUPERA LOS 10g/kg/d-INGESTA NO LLEGA AL75%

TFUTherapeutic Feeding Unit

NO HAY OTP DISPONIBLE Y CERCANO

ELECCIÓN DEL CUIDADOR

OTRAS RAZONES MÉDICAS PARA PERMANECER INGRESADO

FASE II

In-patients

OTPOutpatient Therapeutic Program

EXISTE UN OTP DISPONIBLE Y CERCANO

ELECCIÓN DEL CUIDADOR

NO EXISTE UNA RAZÓN MÉDICA PARA PERMANECER INGRESADO

*Es un ALTA médica pero aún no nutricional

FASE II

TRANSFER OUTOut-patients

-FÓRMULA NUTRICIONAL: RUTF/F100

-MEDICACIÓN DE RUTINA: -DESPARASITACIÒN (>1 año): Albendazol o Mebendazol en dosis única-HIERRO (incluido en RUTF) -VITAMINA A: al alta (una vez terminada la Fase II)

FASE IITFU

In-patients

-VITAMINA A: al alta (una vez terminada la Fase II)-VACUNA DEL SARAMPIÓN: al alta (una vez terminada la Fase II)-EDUCACIÓN y CONSEJOS NUTRICIONALES (previo al alta)

-VIGILANCIA: Peso y edema: 3 veces en semana.MUAC: semanalLongitud / altura: cada 21 díasSituación clínica: a diario

-REGISTRO DE DATOS AL ALTA

tratamiento de la desnutrición aguda severa

-FÓRMULA NUTRICIONAL: RUTF

-MEDICACIÓN DE RUTINA: -DESPARASITACIÒN (>1 año): Albendazol o Mebendazol en dosis única-VITAMINA A-VACUNA DEL SARAMPIÓN-HIERRO (incluido en RUTF)

FASE IIOTP

Out-patients

-HIERRO (incluido en RUTF) -EDUCACIÓN y CONSEJOS NUTRICIONALES (previo al alta)

-VIGILANCIA: Peso y edema: semanalMUAC: semanalLongitud / altura: cada 21 díasSituación clínica: semanal

-REGISTRO DE DATOS AL ALTA

-EDUCACIÓN AL PACIENTE Y ASEGURARSE UN SEGUIMIENTO CORRECTO O SFP

tratamiento de la desnutrición aguda severa

Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa

Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute

Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.

-CURED: cuando el paciente consigue llegar a los criterios antropométricos de alta-W/L o W/H >= 85% (2 veces consecutivas) -No edema (10 / 14 días)

*Recordad la dosis de Vit A y la vacunación de sarampión al alta*Seguimiento

-DEFAULTER cuando el pacientes se ausenta en dos pesos de forma consecutiva.

OUTCOMES / RESULTADOS

tratamiento de la desnutrición

-NUTRITIONAL TRANSFER: cuando trasladamos el paciente para continuar eltratamiento nutricional a una OTP u otra TFU.

-MEDICAL TRANSFER: cuando referimos al paciente a otro centro por una razón médica.

-NON RESPONDER: el paciente no ha llegado a los criterios de alta tras 40 días de tratamiento.

-DEATH: todo paciente que muere durante el programa de tratamiento nutricional.

Asegurarnos que el cuidador y/o el paciente entiende la importancia de realizar un seguimiento adecuado y facilitarle los medios para lograrlo.

FORMA:-Referirlo al Centro de Salud o capacitado más cercano de su casa

SEGUIMIENTO

-Referirlo a un centro donde exista un Programa de SuplementaciónNutricional (SFP)

-Siempre con educación nutricional explicada

-Asegurarse que lleva el tratamiento médico o nutricional necesario hasta que pueda llegar a su Centro de Salud más cercano.

tratamiento de la desnutrición aguda severa

Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute

Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.

Standards Sphere project

Minimum Humanitarian Standard

ACCEPTABLE ALARMING

Recovery rate >75% <50%

tratamiento de la desnutrición

Death rate <10% >15%

Defaulter rate <15% >25%

Weight gain (g/kg/d) >=8g <8g

Length of stay (weeks) <4 >6

Coverage >50-70% <40%

Y NO NOS OLVIDEMOS DE…

-ADULTOS: gestantes, ancianos, enfermos, pacientes con VIH y TB

-Menores de 6 meses

-Importancia de la estimulación emocional de los niños durante el tratamiento de la

desnutrición

tratamiento de la desnutrición

desnutrición

-Importancia del correcto registro de datos y evaluación de los mismos

-Mobilización comunitaria

MANEJO COMUNITARIO DE LA DESNUTRICIÓN: ETIOPÍA

C-MAM: Community Management Of Acute Malnutrition

CBN: Community Based Nutrition

CBP: Community Based rogrammes

Una forma de manejo de problemas prevalentes de

salud con la participación activa de la comunidad

-Descentralización del sistema de salud

-Red de centros de atención primaria

-Eficacia en la distribución de suministros

-Recursos humanos formados y motivados-Recursos humanos formados y motivados

-Selección de recursos humanos desde la propia comunidad

-Recursos humanos e instituciones intermedias responsables

-Estrecha supervisión

-Coordinación y comunicación

PHC* (1970)HEP (2003)

Centralizado

Verticales (No en nutrición)

Descentralizado

Verticales (NNP*)

Administración y gestión

Programas Sanitarios

Pública – Privada

-Estaciones de Salud-Centros de Salud

-CHA (Community Health Agents)

-TTBA (Trained Traditional Birth Attendances)

PHC*: Primary Heath Care. NNP*: Nutrition National Program

Aumento + COORDINACIÓN

-HEW`s (Health Extension Worker`s)

-VCEW (Volunteer Community …)

Centros Asistenciales

Papel de la Comunidad

Financiación

-PHC-Unit:-Centros de Salud (x 1)-Puestos de Salud (x 5)

HEPPHC

-Muy difícil acceso .población - > sistema

-Mejora de la Accesibilidad

PHC: Primary Health Care

.población - > sistema

.sistema -> población-Escasa cobertura-Diversidad de programas descoordinados-Comunidad:

.falta supervisión

.falta de apoyo

.falta de formación

.falta de incentivos

.falta de remuneración

-Mejora de la Accesibilidad -Mejora de la cobertura-Unificación de programas-Comunidad: base del éxito

-Compromiso – Motivación-Supervisión-Formación-Coordinación entre participantes-Suministros-Confianza de la población

2008

C-MAM

Emergencia en el Sur

de Etiopía

HEP

-Acute Malnutrition-Chronic Malnutrition-Micronutrients Program (IDD, VAD, IDA)

de Etiopía

NATIONAL NUTRITION PROGRAM

DESCENTRALIZACIÓN del MANEJO NUTRICIONAL en ETIOPÍA

C-MAM: Community-based Management of Acute MalnutritionSUN: Scaling Up Nutrition

42,6 Población total 82 millones

220 Mortalidad de niños < de 5 años 123 por mil nacidos vivos

CSA 1984 Datos demográficos /censos CSA / EDHS 2005

CSA: Central Statistical AgencyEDHS: Ethiopia Demographic and Health Survey

-Programas basados en la comunidad (Community-based programs). Compromiso. Motivación y participación. Formación. Supervisión. Incentivos. Simplicidad en la documentación y registro.Red eficaz de suministros

-Coordinación y comunicación entre los participantes

-FMoH-FMoH

-UNICEF

-”Ellos”

-”Nosotros”

-Investigación y desarrollo

-Nuevos métodos diagnósticos

-Nuevas terapias

-Nuevos métodos de evaluación

GALATOMAA

AMESEGANALEHU

GRACIAS

ANAWIM

… a vosotros ;-)

-Emergency Nutrition Network (ENN)http://www.ennonline.net/

-Synthesis of lessons about C-MAMhttp://www.ennonline.net/pool/files/ife/cmam-conference-2012-synthesis.pdf-WHOhttp://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/Lit_review_report.pdf-UNICEFhttp://www.unicef.org/nutrition/index_publications.html

-FAOhttp://www.fao.org/worldfoodsummit/english/fsheets/malnutrition.pdf

Enlaces

tratamiento de la desnutrición

http://www.fao.org/worldfoodsummit/english/fsheets/malnutrition.pdf-Reliefwebhttp://reliefweb.int/-FANTA projecthttp://www.fantaproject.org/-Sphera standardshttp://www.sphereproject.org/

OTROS: Concern Worldwide, Acción Contra el Hambre, Médicos sin Fronteras, Save theChildren, Intermón Oxfam, USAID

-Ashworth A. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutricióngrave. WHO. Francia. 2004.

-Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe AcuteMalnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.

-Ashworth A. Growth monitoring and promotion: review of evidence of impact. Maternal and Child Nutrition(2008), 4, pp. 86–117.-Ashwoth Ann, WHO. Severe Malnutrition: Report from a consultation to review current literature. September,

Manejo de la desnutrición en general

tratamiento de la desnutrición

-Ashwoth Ann, WHO. Severe Malnutrition: Report from a consultation to review current literature. September,2004.-Nutrition for Health and Development. World Health Organization. Severe malnutrition: Report of a consultation toreview current literature 6-7 September 2004.-Semba, RD. Nutrition and Health in Developing Countries. Humana Press. 2nd ed. 2008. New York.-The WHO / UNICEF Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Infant and young child feeding tools andmaterials. Geneva. 2004.-WHO, USAID, UNICEF, FANTA project, IFPRI. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1.Conclusions of a Global Consensus Meeting held 6–8. November 2007 in Washington, DC, USA.-World Health Organization A Joint Statement by the World Health Organization and the United Nations Children’sFund. WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. ©World Health Organization and UNICEF 2009.

-Briend A. Ready-to-use therapeutic food for treatment of marasmus. Lancet. 1999; 353:1767-8.

-Collins S, Sadler K. Outpatient care for severely malnourished children in emergencyrelief programmes: a retrospective cohort study. Lancet. 2002: 360: 1824–30.

-Hedwig Deconinck, A; Swindale, F; Navarro-Colorado C.; Review of Community-basedManagement of Acute Malnutrition (CMAM) in the Post-emergency Context: Synthesis ofLessons on Integration of CMAM into National Health Systems Ethiopia, Malawi and Niger.USAID. April–June 2007

Manejo comunitario de la desnutrición

tratamiento de la desnutrición

USAID. April–June 2007

-World Health Organization. A Joint Statement by the World Health Organization, theWorld Food Programme, the United Nations System Standing Committee on Nutrition andthe United Nations Children’s Fund. Community-based management of severe acutemalnutrition. May, 2007.

-Manary MJ, Ndkeha MJ, Ashorn P, Maleta K and Briend A. Home based therapy for severe malnutrition with ready-to-use food. 89; 557-561 Arch. Dis. Child. .2004.-Michael A Ciliberto, Sandige H. Comparison of home-based therapy with ready-to-use therapeutic food with standardtherapy in the treatment of malnourished Malawian children: a controlled, clinical effectiveness trial 1–4. Am J ClinNutr 2005; 81:864 –70.-MSF75. Médicos Sin Fronteras. Desnutrición infantil. Mayo 2008.-Nestel P, Briend A.. Complementary Food Supplements to Achieve Micronutrient Adequacy for Infants and YoungChildren. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 36:316–328. March 2003.-Sandige H, MacDonald J, Ndekha, Briend A. Home-Based Treatment of Malnourished Malawian Children with LocallyProduced or Imported Ready-to-Use Food. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 39:141–146. August2004.

Manejo comunitario de la desnutrición

tratamiento de la desnutrición

2004.-Ciliberto MA, Sandige H. A comparison of home-based therapy with ready-to-use therapeutic food with standardtherapy in the treatment of malnourished Malawian children: a controlled, clinical effectiveness trial. Am J Clin Nutr2005. 81: 864-70.-Diop el HI. Comparison of the efficacy of a solid ready-to-use food and a liquid, milk-based diet for the rehabilitationof severely malnourished children: a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2003: 78:302-7.-Enserink M. The Peanut Butter Debate. Science. Vol. 322. October 2008.-Jarrett S. RUTF(Ready-To-Use Therapeutic Foods): Addressing the situation of children in Africa with severe acutemalnutrition. UNICEF. PIH/Tufts University. October 2007.

-Briend A. Dietary management of moderate malnutrition: time for a change. WHO,UNICEF, WFP and UNHCR Consultation on the Dietary Management of ModerateMalnutrition in Under-5 Children by the Health Sector September 30th. October 3rd,2008.-Navarro-Colorado, Carlos. A Retrospective Study of Emergency SupplementaryFeeding Programmes Carlos. June 2007.

Desnutrición moderada

Programas y Estrategias Nacionales

-African Union. African Regional Nutritional Strategy 2005-2015. Addis Abeba (Etiopia).-Emergency Nutrition Coordination Unit (ENCU) of the Early Warning Department ofthe Disaster Prevention and Preparedness Commission. Emergency NutritionIntervention Guideline. Addis Ababa, Ethiopia. August 2004.-Federal Ministry of Health. The Federal Democratic Republic of Ethiopia. NationalNutrition Strategy. Addis Ababa, Ethiopia. January 2008.

Programas y Estrategias Nacionales

CONTACTO:

Fundación El Alto: www.fundacionelalto.org

nuria gil-fournier esquerra: nigsp.gilfournier@gmail.com