Trastornos ElectrolíticosEnfoque Diagnóstico y Manejo

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Medicina HumanaSemana de la Medicina Peruana

Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo

Médico Internista

Trastornos del

Sodio

Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo

Médico Internista

Caso 1• 16:00 horas, emergencia, llega una paciente de 76 años traída por

familiares porque desde hace 2 días solo duerme, refieren también

cuadro de diarreas acuosas de 4 días de evolución.

• Al examen luce deshidratada, Glasgow 10.

• PA: 100/60, FC: 105x´.

• En sus resultados de laboratorio llama la atención un sodio en

112mEq/l.

Evaluación en Emergencia

Síndrome Confusional Agudo/

Trastorno de Conciencia

Sin Signos Neurológicos Focales y/o Irritación

Meníngea

Con Signos Neurológicos Focales y/o Irritación

Meníngea

TAC CEREBRAL

Hemograma

HGT / G-U-C / Electrolitos

Perfil Hepático

AGA / EKG

Orina Completa

Rx Tórax.Posibilidad de PL

¿Cuál seria el

enfoque en

emergencia?

Hiponatremia

• [Na+] < 135mEq/l

• Leve: [Na+] > 120mEq/l

• Severa: [Na+] < 120mEq/l

• Aguda: < 48 horas.

• Crónica: > 48 horas.

• Osmolaridad: Baja, normal e incluso alta.

¿La clínica depende de la

severidad de la caída del

sodio?

Manifestaciones Clínicas

Signos y Síntomas

• Trastorno de conciencia.

• Cefalea.

• Calambres musculares.

• Anorexia, náuseas y vómitos.

• Reflejos patológicos.

• Convulsiones.

La clínica corresponde a

síntomas y signos del sistema

nervioso.

Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall.—11th ed. 2006.

NEJM 2000:342(21);1581-1589

Hiponatremia¿Por qué ocurren las

manifestaciones clínicas?

Osmolaridad Plasmática

OH de mOsmol/Kg 290 - 2756

urea

18

glucosaNa2P 2osm

• Determinada por los osmoles principales:

– Sales de sodio.

– Glucosa.

– Urea.

OH de Kg285mOsmol/ - 275 18

glucosaNa2Efectiva P 2osm

Caso 1

• Mujer 76 años, 46 kilos.

• [Na+ sérico] 112mEq/l

• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.

• Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.

¿Qué significado tiene una

baja osmolaridad?

Clasificación

HIPOSMOLARIDAD

< 275mosmol/Kg

ISOSMOLARIDAD

275-290mosmol/Kg

HIPEROSMOLARIDAD

>290mosmol/Kg

HIPONATREMIA

EUVOLEMIA

HIPOVOLEMIA

HIPERVOLEMIA

Hiperlipidemia

Hiperproteinemia

Hiperglicemia

Soluciones hipertónicas

La osmolaridad nos ayuda a

clasificar la hiponatremia

Hipo Na+ Hipoosmolar

HIPOVOLEMIA

↓ agua; ↓↓ sodio

EUVOLEMIA

↑ agua; sodio “normal”

HIPERVOLEMIA

↑↑ agua; ↑ sodio

Evaluamos la volemia….

Vómitos

Diarrea

Tercer espacio

Insuf. Suprarrenal

Hipotiroidismo

Falla cardiaca

Cirrosis

Pérdidas renales

SIHAD Insuf. Renal

¿Y luego?

• Mujer 76 años, 46 kilos.

• [Na+ sérico] 112mEq/l

• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.

• Diarreas. Deshidratada. Somnolienta.

• Hiponatremia hipoosmolar hipovolémica.

¿Cómo corrijo el Sodio?Caso 1

Hipo Na+: Principios de Manejo

• PRIMERO: Corregir depleción de volumen.

• DESPUÉS y según sea el caso…

– Solución hipertónica.

– Restricción hídrica y uso de diuréticos.

• Terapia anticonvulsivante.

¿Elevo el sodio al valor normal?

¿Lo llevo por encima de 135?

• NO debe aumentar más de 8mEq/L en

las primeras 24 horas.

• Síntomas neurológicos graves:

Corrección rápida 1mEq/L/h en 4hrs.

• El mejor indicador de respuesta:

Mejoría de los síntomas neurológicos.

Hipo Na+: Principios de Manejo

INFUSIÓN mEq/L

Cloruro de Sodio 3% 513

Cloruro de Sodio 0.9% 154

Cloruro de Sodio 20% 68

Bicarbonato de Sodio 8.4% 20

¿Qué soluciones uso para subir

el sodio: hipotónicas, isotónicas

o hipertónicas?

Hipo Na+: Principios de Manejo

5½ ampollas de Hipersodio +

900cc Cloruro de Sodio 0.9%

512.6mEq/L

¿Cómo fabrico una

solución al 3%?

¡No piensen mucho!

Hipo Na+: Principios de Manejo

Déficit de Sodio

= 0.6 x Peso (Kg) x (120 – Na+ medido)

¿Como corrijo el sodio,

que fórmula uso?

NEJM 2007:356(21);2064-2072

Hipo Na+: Principios de Manejo

Adrogué & Madias.

NEJM 2000

1 Total Corporal Agua

SéricoNa - InfundidoNa

Calcula el efecto que tendrá la infusión

de un litro de solución en el sodio sérico.

Hipo Na+: Principios de Manejo

Agua Corporal Total

Hombres: 0.6 x Peso

Mujeres: 0.5 x Peso

Hombre ancianos: 0.5 x Peso

Mujeres ancianas: 0.45 x Peso

Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme

Caso 1• Mujer 76 años, 46 kilos.

• [Na+ sérico] 112mEq/l

• Osmolaridad: 228mOsm/Kg.

• Somnolienta.

• Solución a usar: cloruro de

sodio 3% (513mEq/l).

• La infusión de 1000cc de

solución, incrementara el sodio

sérico en 18.2mEq/l.

• Necesitamos infundir 8mEq/l

en 24 horas.

1 Total Corporal Agua

SéricoNa - InfundidoNa

cc 440mEq/l 18.2

1000 mEq/l 8

mEq/l1 21

112 - 5132.18

cc/h 3.18horas 24

cc 440

La solución debe administrarse

por bomba de infusión, vía

central y con control de

electrolitos cada 3-4 horas.

Caso 2

• Paciente varón de 76 años, 68 kilos, que ingresa por cuadro de

neumonía severa.

• Postrado hace 6 meses por cuadro de demencia.

• Luce deshidratado. Taquipneico. Febril. Somnoliento.

• Na+ sérico 168mEq/l.

• PA: 100/60, FC: 100x´.

Hipernatremia

• [Na+] > 145mEq/l

• Severa: [Na+] > 155mEq/l

• Aguda: < 48 horas.

• Crónica: > 48 horas.

• Siempre va acompañada de hiperosmolaridad.

• Son producto de un déficit de agua corporal total

en relación al sodio.

La clínica es similar a la de

hiponatremia.

Manifestaciones Clínicas

Signos y Síntomas

• Trastorno de conciencia.

• Cefalea.

• Calambres musculares.

• Anorexia, náuseas y vómitos.

• Reflejos patológicos.

• Convulsiones.

La clínica corresponde a

síntomas y signos del sistema

nervioso.

Hipernatremia¿Por qué ocurren las

manifestaciones clínicas?

NEJM 2000:342(21);1581-1589

Factores de Riesgo

• Extremos de la vida.

• Inmovilizados crónicos.

• Estado mental alterado.

• Enfermedades del sistema nervioso central.

• Fármacos: litio, diuréticos de asa, anfotericina B,

demeclociclina, foscarnet.

Hiper Na+: Principios de Manejo

Lo primero es estabilizar

hemodinámicamente al

paciente.

El sodio plasmático no debe disminuir más de

8mEq/L en las primeras 24 horas.

El mejor indicador de respuesta al tratamiento

es la mejoría de los síntomas neurológicos.

¿Qué soluciones uso para bajar

el sodio: hipotónicas, isotónicas

o hipertónicas?

Hiper Na+: Principiosde Manejo

INFUSIÓN Na+ mEq/L

Cloruro de Sodio 3% 513

Cloruro de Sodio 0.9% 154

Cloruro de Sodio 0.45% 77

Cloruro de Sodio 20% 68

Agua Destilada 0

Dextrosa 5 % 0

medido Na

1401ACT Agua deDéficit

No dar mas de la mitad del déficit calculado en las

primeras 24 horas.

¿Como corrijo el sodio,

que fórmula uso?

Hiper Na+: Principios de Manejo

Adrogué & Madias.

NEJM 2000

1 Total Corporal Agua

SéricoNa - InfundidoNa

Calcula el efecto que tendrá la infusión

de un litro de solución en el sodio sérico.

Hiper Na+: Principios de Manejo

Caso 2• Varón 76 años, 68 kilos.

• [Na+ sérico] 168mEq/l

• Postrado. Deshidratado.

Taquipneico. Febril.

• Solución a usar: Dextrosa 5% +

1 NaCl 20%

• La infusión de 1000cc de

solución, disminuirá el sodio

sérico en 2.8mEq/l.

• Necesitamos disminuir 4mEq/l

en 12 horas.

1 Total Corporal Agua

SéricoNa - InfundidoNa

cc 1430mEq/l 2.8

1000 mEq/l 4

mEq/l8.21 34

168 - 68

cc/h 120horas 12

cc 1430

Trastornos del

Potasio

Gino Patrón Ordóñez Hospital Nacional Dos de Mayo

Médico Internista

Potasio

• Principal catión intracelular.

• Potasio corporal total: 50mEq/Kg.

• 2% se encuentra en el líquido extracelular.

• Menos del 1% se encuentra en el plasma.

• Su absorción y excreción están manejadas por el

intestino y riñón respectivamente.

El potasio sérico es un mal

indicador de las reservas

corporales de potasio.

Hipokalemia

• Potasio sérico < 3.5mEq/l.

• Hipokalemia severa: K+ < 2.5mEq/l.

• Causas: Desplazamiento intracelular y déficit de potasio.

Desplazamiento intracelular:

– B2 – adrenérgicos.

– Alcalosis.

– Hipotermia.

– Insulina.

Pérdida de potasio:

– Diuréticos.

– Hipomagnesemia.

– Alcalosis.

– Pérdidas digestivas.

Manifestaciones Clínicas:

• Usualmente aparecen con potasio < 2.5mEq/l.

• Astenia, calambres, tetania, parálisis, hiporreflexia,

íleo, trastorno de conciencia.

• EKG:

– Onda U prominente.

– Aplanamiento e inversión de la onda T.

– Prolongación del intervalo QT.

• Arritmias cardíacas.

Hipokalemia

Hipo K+ ¿Cómo se manifiesta

en el EKG?

Onda U prominente.

Aplanamiento e inversión de

la onda T.

Prolongación del intervalo

QT.

Hipo K+

Tratamiento:

1. Tratamiento de la causa.

2. Restitución de potasio:

– Potasio oral (BOI-K - 10mEq).

– Restitución intravenosa.

Hipokalemia

Potasio endovenoso (“retos de potasio”):

• No mas de 20mEq/h (40mEq/h en casos graves).

• No mas de 150mEq/24h.

• No usar soluciones glucosadas.

• Control sérico y de EKG al final de cada reto.

HipokalemiaSolo en déficit grave y por

vía central.

INFUSIÓNMiliequivalentes

Sodio Potasio Fosfato

Cloruro de Sodio 0.9% 154

Cloruro de Sodio 20% 68

Cloruro de Potasio 20% 26

Cloruro de Potasio 14.9% 20

Fosfokalium 2.72% 20 12

Hipokalemia¿Qué soluciones

usamos?

K+ endovenoso:

Cloruro de Sodio 0.9% 90cc

Cloruro de Potasio 20% 10cc

Pasar en 1 hora por 2-3 veces.

¿Y si no tengo vía central?

Cloruro de Sodio 0.9% 86cc

Cloruro de Potasio 20% 10cc

Bicarbonato de Sodio 03cc

Xilocaina 2% S/E 01cc

Pasar en 1 hora por 2-3 veces.

Hipokalemia¿Cómo se pasan los

retos de potasio?

• Potasio sérico > 5.5mEq/l.

• Circunstancia grave que amenaza la vida del paciente.

• Causas:

– Trastorno en la excreción renal.

– Desplazamiento celular (acidosis).

– Pseudohiperpotasemia.

– Transfusiones sanguíneas.

Hiperkalemia

Manifestaciones Clínicas:

• Cardiacas, neuromusculares y gastrointestinales.

• Enlentecimiento de la conducción cardíaca:

– Ondas T picudas.

– Onda P aplanada.

– Intervalo PR largo.

– Prolongación del QRS.

– Asistolia ventricular.

Hiperkalemia

Ondas T picudas.

Onda P aplanada.

Intervalo PR largo.

Prolongación del QRS.

Asistolia ventricular.

¿Cómo se manifiesta

en el EKG?Hiper K+

DII, DIII, V2-V4Hiper K+

Hiper K+

• Si el potasio sérico es mayor de 6mEq/l.

• Si los niveles se elevan rápidamente.

• Si hay severa debilidad muscular.

• Si hay marcados cambios electrocardiográficos.

• Si hay falla renal u otra comorbilidad.

Hiperkalemia¿Cuándo se trata la

hiperkalemia?

1. Identificando y corrigiendo la causa.

2. Estabilizando la membrana cardiaca.

3. Desplazando el potasio al intracelular.

4. Eliminando el potasio del organismo.

Hiperkalemia¿Cómo se trata una

hiperkalemia?

Estabilizando la membrana cardiaca:

• Gluconato de Calcio 10% por vía endovenosa.

• Con precaución en pacientes digitalizados.

• La respuesta empieza a los 5 minutos y dura 20-30 minutos.

Hiperkalemia¿Cómo actúa el

gluconato de calcio?

Desplazando el potasio al intracelular:

• Insulina + Glucosa:

Dextrosa 33% 05 amp

Insulina R 5-10U

• B2-Agonistas:

Nebulización 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas.

• Bicarbonato de Sodio 8.4%:

1mEq/Kg EV en 10 minutos.

Pasar en 1 hora.

↓ 1mEq/l x 4-6 hrs.

Hiperkalemia

Desplazamiento del potasio al intracelular

Eliminando el potasio del organismo:

• Diuréticos: Furosemida.

• Hemodiálisis:

– Hiperkalemias refractarias al tratamiento.

– Elimina 20-25mEq de potasio por hora.

• Resinas de Intercambio Iónico:

– Kayexalate 30g + Sorbitol 20% 50-100ml VO 3-4 veces al día.

– Puede aplicarse en enema.

Hiperkalemia

Entonces, ¿Como manejarías una hiperkalemia?

1. Gluconato de Calcio 10% 1amp EV STAT.

2. Furosemida 20mg 3amp EV STAT; luego 2amp cada 6-8 horas.

3. Nebulizaciones 10 gts Fenoterol + 5cc SF cada 2 horas.

4. Dextrosa 33% 05 amp

Insulina R 10 U

5. Bicarbonato de Sodio 8.4% 2½amp en 10 minutos.

Pasar en 1 hora cada 4 horas

Hiperkalemia

Tratamiento Inicio Duración efecto

Gluconato de calcio(10 – 20 cc)

1 a 3 minutos 30 – 60 minutos

Bicarbonato de sodio (50 – 60 mEq)

5 – 10 minutos 2 horas

Insulina + Glucosa (10 – 20 UI/50 gr)

30 minutos 4 a 6 horas

Albuterol o Salbutamol (Nebulizaciones)

30 minutos 2 a 4 horas

Kayexalate (0,5 – 1 gr/Kg en 100 cc sorbitol)

1 a 2 horas 4 a 6 horas

Hiperkalemia

Muchas

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