Pelvimetría, Pelvigrafía y Tipología Pélvica

Álvaro Pastrián S.

IntroducciónCanal de Parto

• Estructura ósea -- Pelvis ósea

• Estructura -->Suelo pelviano músculoaponeurótica

Pelvis ósea

• Pelvis mayor

• Pelvis menorEstrecho superiorEstrecho medio o excavaciónEstrecho inferior

Pelvimetría Interna

Diagnóstico de capacidad del canal pelvigenital

• Pelvimetría interna• Pelvimetría externa• Pelvigrafía• Estudio del canal blando

Estrecho Superior de la Pelvis

Está limitado por atrás por:• Promontorio sacro• La alas del sacro

Por adelante:• Ramas horizontales de los huesos pubianos• Sinfisis del pubis

DiámetrosDiámetro antero posterior: (Promontosuprapubiano)• Promontorio sacro a la sínfisis del pubis (conjugado

obstétrico) 11 cm.

8

Si el conjugado obstétrico es > 11.5 cm. Es justificable suponer que el estrecho superior de la pelvis es de un tamaño adecuado para el parto vaginal.

9

Diagonal conjugada

Diámetro transversal: • Es perpendicular al conjugado, mayor distancia

entre la línea terminal de cada lado, 13 cm.

Diámetros oblicuos: • Se extiende desde la articulación sacroiliaca a

la eminencia iliopectinea del lado opuesto, 12.5 cm.

Estrecho medio ó excavaciónDiámetrosTrasversos: Biciático (10.5 a 11)

Oblicuos: Derecho (12) Izquierdo (12)

AP: Promontoretropubiano 10.5

(conjugado obstétrico) Promontosubpubiano 12 a 13

(conjugado diagonal)Misacrosubpubiano 12

14

Diámetros de la excavación pelviana

Diámetro sacro-subpubiano • (articulación

intervertebral S2 al borde inf., de la sinfisis del pubis. 12 cm.

Diámetro biciático o interespinoso: • Se extiende transversalmente entre ambas

espinas ciáticas 10 a 11 cm.

DiámetrosTrasversos: Biciático (10.5 a 11)

Oblicuos: Derecho (12) Izquierdo (12)

AP: Promontoretropubiano 10.5

(conjugado obstétrico) Promontosubpubiano 12 a 13

(conjugado diagonal)Misacrosubpubiano 12

Estrecho inferiorDiámetros Trasverso Biisquiático(11)

Oblicuos Derecho (12) Izquierdo(12)

Anteroposteriores Subcoccisubpubiano (9– 13) Subsacrosubpubiano (11)

• La pelvimetría externa es una técnica que nos permite valorar los diámetros pélvicos a través de los relieves externos que describen los mismos

• Actualmente casi no se utiliza

Pelvimetria externa

20

Los diámetros mas relevantes de la superficie externa son los siguientes:

• Diámetro biespinoso• Diámetro bicrestal • Diámetro bitrocantereo• Diámetro conjugado externa

Abandonada actualmente por la baja correlación con la interna

Utilizan los pelvímetros de Baudelocque o BudinConjugado externo

BiespinosoBicrestíleoBitrocantereo

• Valoración de diámetro biisquiático• Rombo de Michaellis• Modelado de Sellheim

Valoración del diámetro biisquiático

Rombo de Michaelis

Moldeado de Sellheim

Pelvigrafía

• Pubis (espesor e inclinación)• Promontorio• Curvatura del sacro (amplitud)• Ramas descendentes del pubis• Saliencia de las espinas ciáticas• Espacio entre las espinas ciáticas y el borde

lateral del sacro

Diámetro Biespinoso:• Entre ambas EIAS• 23 cms mujer chilena• 24 cms mujer americana y europea

• Diámetro Bicrestal:• Es la mayor distancia entre las crestas iliacas• 27 cms mujer chilena• 28 cms myujer americana y europea

Diámetro Bitrocantéreo:• Sobre la mayor prominencia de ambos

trocánteres mayores• 29 a 31 cms

Diámetro Conjugado Externo:• Desde la cara anterior de la sínfisis púbica a la

apófisis espinosa de L5• 18-19 cms mujer chilena• 19-21 cms mujer americana y europea

Pelvimetría interna

• Digital: Localización del promontorio y medición del diámetro promontosubpubiano, misacrosubpubis y subsacrosubpubis.

• Instrumental: pelvímetros

• Radiológica

Tipos de Pelvis

31

Diferencias sexuales• Grosor• Dimensiones• Inclinación• Forma

32

Localización del feto en la pelvis

• Planos de Hodge: valoran el descenso de la presentación durante el trabajo de parto:

• Primero: del promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis.

• Segundo: parte de la cara anterior de la segunda vértebra sacra al borde inferior de la sínfisis pubica.

• Tercero: plano imaginario a la altura de las espinas ciáticas.

• Cuarto: se encuentra el nivel del vértice del cóccix.

La pelvis puede presentar cualquiera decuatro distintas formas características queson:

1. Ginecoide2. Androide3. Antropoide4. Platipeloide

*Clasificación de Caldwell y Cols.

Ginecoide• Es la pelvis materna más frecuente• Forma redondeada• Paredes laterales rectas y paralelas• Arco subpúbico es amplio

• En este tipo de pelvis en principio no habría problemas de adaptación entre los diámetros antero-posteriores de la cabeza fetal y los de la pelvis materna tanto a nivel del estrecho superior como del estrecho inferior

• Tanto las espinas ciáticas como el sacro tiene una prominencia e inclinación adecuada para no interferir en el descenso de la cabeza fetal

Androide• Este tipo de pelvis es similar a la pelvis masculina• Su estrecho superior tiene forma de cuña• Sus paredes laterales son convergentes• Las espinas ciáticas son prominentes

• El arco púbico es estrecho• Los diámetros no son todos adecuados para

facilitar el descenso de la cabeza fetal• Es el tipo menos favorable para el parto

Antropoide• Presenta una disminución de los diámetros

transversales• Tiene forma ovalada • Las paredes laterales son paralelas

• Las espinas no son prominentes aunque puede estar acortado su diámetro

• El ángulo subpúbico es normal y un poco reducido • La escotadura es ancha

Platipeloide• Disminución de los diámetros antero-posteriores

con un ligero aumento de los diámetros transversos• Las paredes son paralelas o divergentes• Las espinas no son prominentes

• El ángulo subpúbico es amplio aunque la escotadura sacrociática es estrecha

• No son fáciles los partos en estos tipos de pelvis

Características Tipológicas de la PelvisGINECOIDE ANTROPOIDE ANDROIDE PLATIPELOIDE

Sagital post. 4.5 cm. 4.0 cm. 3.0 cm. 3.0 cm.

Estrecho superior

EscotaduraSacrociatica

redonda redonda aguda estrecha

Diámetro biciatico > 10 cm. < 10 cm. < 10 cm. > 10 cm.

Sacro No inclinado Recto inclinado Largo recto Inclinado

Angulo subpubico 90 a 100º < 90º <90º > 90º

Paredes lat. rectas rectas convergentes convergentes

porcentajes 25-50 20-30 15-30 3

Pelvigrafía

• Pubis (espesor e inclinación)• Promontorio• Curvatura del sacro (amplitud)• Ramas descendentes del pubis• Saliencia de las espinas ciáticas• Espacio entre las espinas ciáticas y el borde

lateral del sacro

Definición:

Son aquellas que sobrevienen cuando la perturbación del mecanismo del parto se debe a una modificación del tamaño, forma o inclinación de la pelvis ósea.

Clasificación:

• Pelvis Simétricas– Reducción de un diámetro:

• Plana anillada. Estrechez ocurre en el diametro

anteroposterior del estrecho superior, siendo los demás diámetros normales.

Pelvis plana anillada

Pelvis Plana Canaliculada:Estrechez ocurre en el diámetro AP de los

tres segmentos del canal del parto.

Pelvis plana canaliculada:

Pelvis Transversalmente estrechada:Disminución del diámetro transverso en

los tres segmentos. Tiene forma ovalada. (pelvis antropoide)

Pelvis transversalmente estrechada

• Reducción de todos los diámetros:– Pelvis infundibuliforme:

• Presenta reducción de todos los diámetros del estrecho inferior.

Pelvis infundibuliforme:

Pelvis generalmente estrechada (Androide):Presenta reducción de los diámetros en

todos sus niveles. Pero la armonía entre ellos se mantiene conservada. Causas: baja estatura, aspecto viriloide.

• Reducción de todos los diámetros:– Pelvis de Roberts:

• Presenta reducción de todos los diámetros, pero la mayor es a nivel transverso. La causa es debido a la agenesia de las alas del sacro.

– Pelvis plana y generalmente estrechada:• Presenta reducción de todos los diámetros,

pero la mayor es a nivel del anteroposterior PPM < 8,5. Causas: baja estatura, lordosis lumbar acentuada, raquitismo o acondroplasia.

Plana y generalmente estrechada

Pelvis de Roberts

• Pelvis asimétricas: Presentan las dos hemipelvis con

distinto tamaño, como consecuencia de la reducción de alguno de los diámetros oblicuos (mas de 1 cm. de diferencia entre ambos). Puede tener reducción de un diámetro o de todos.

• Reducción de un diámetro: Pelvis Oblicuo oval de Naegle: presenta la

reducción de uno de los diámetros oblicuos por agenesia de uno de los alerones del sacro, produciéndose la unión de la cresta ilíaca con las vértebras. Causas: agenesia o raquitismo.

Pelvis Seudo oblicuo oval:presenta reducción de un diámetro oblicuo por la desviación escoliótica de la columna vertebral, que conduce a cambios compensadores de los segmentos inferior y superior de la columna afectada. Causa: LCC, coxalgia, PC.

• Pelvis asimétricas:• Reducción de todos los diámetros:

Pelvis generalmente estrechada: Todos los diámetros disminuidos, pero preponderantemente un oblicuo. Causa: Antecedentes coxalgicos que afectan la columna vertebral y los miembros inferiores.

Pelvis obstruida: Espondilolicemática:

Los cuerpos vertebrales de la 5 vértebra lumbar y del la 1 vértebra sacra, se aplastan y deslizan por sobre el estrecho superior, provocando la obstrucción del mismo.

Espondilolistésica: Es producida por la desunión de la 5 vértebra lumbar

(espóndilolisis) y su desplazamiento (listesis), disminuyendo el diámetro antero posterior del estrecho superior. Causa: traumatismo.

Tumores óseos. Fracturas. Osteomalacias.

Grados de Obstrucción Pelvis Simétricas:

Grado Longitud PPM Parto Vaginal

Grado I 10.5-9cm. Posible.

Grado II 9-7.5cm. Posible.

Grado III 7.5-5cm. Imposible.

Grado IV Menos de 5cm. Imposible.

Grados de Obstrucción Pelvis Asimétricas:

Grado Longitud SC Parto vaginal

Grado I 9-8cm. Posible.

Grado II 8-7cm. Posible.

Grado III 7-6cm. Dificultoso.

Grado IV Menos de 6cm. Dificultoso.

66

Localización del feto en la pelvis

• Planos de Hodge:• valoran el descenso de la presentación

durante el trabajo de parto:

• Primero: del promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis.

• Segundo: parte de la cara anterior de la segunda vértebra sacra al borde inferior de la sínfisis pubica.

• Tercero: plano imaginario a la altura de las espinas ciáticas.

• Cuarto: se encuentra el nivel del vértice del cóccix.

67

Sistema de las espinas

68

Morfología de la pelvis

• Desde el punto de vista obstétrico la pelvis presenta una curva que debe de seguir el producto para que ocurra el nacimiento, y que se conoce con el nombre de CURVA DE CARUS O EJE PELVIANO.

69

Pelvimetria radiológica

70

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONFORMACION DE LA PELVIS

• NUTRICIONALES VELOCIDAD DE OSIFICACION

• AMBIENTALES TIPO Y CONDICION DE VIDAESFUERZO Y CARGA

• HEREDITARIOS GENETICOS TALLA FENOTIPICOS CONSTITUCION

• HORMONALES DESDE LA CONDICION NEONATAL HASTA EL INICIO DE LA ACTIVIDAD GONADOTROPICA

• PADECIMIENTOS RAQUITISMO TRAUMATISMOS POLIO FRACTURAS

71

Formas de pelvis patológicas

Pelvis plana:• Los diámetros anteroposteriores están reducidos.• Los diámetros trasversos se conservan o están aumentados.• La deformación afecta de modo principal al estrecho superior.

Causas: • Raquitismo: déficit de vitamina D• Incidencia en blancas 0.6% en negras 11%

72

PELVIS INFUDIBULIFORME(PELVIS EN EMBUDO)

Es una desviación patológica de la variedad androide.

• El estrecho superior adopta la forma triangular o cuneiforme y las paredes de la excavación convergen hacia abajo, de modo que las crestas iliacas se separan y las tuberosidades isquiáticas se aproximan.

• Las espinas ciáticas son prominentes y agudas.

73

PELVIS TIPO NEAGLE

PELVIS ESTRECHA OBLICUA : desarrollo deficiente de la mitad lateral del sacro o esta deficientemente formada sinostosis de la articulación sacro iliaca pude también originarse cuando un proceso infeccioso en la articulación sacro iliaca origina una sinostosis y posteriormente anquilosis.

el parto puede ocurrir normalmente

74

• Kilian Meyerding .- desplazamiento de L5 hacia delante pelvis en“TEJADO”• ES MAS FRECUENTE EN HOMBRES• DX LORDOSIS LUMBAR ACENTUADA, la distancia entre el tórax y las crestas

iliacas se encuentra acortada “PASO DE EQUILIBRISTA”.

PELVIS ESPONDILOLISTESICA

75

Tipo II sacralización de L5 pelvis larga ( sacro 6v) cóncava

Tipo III sacralización de L5 pelvis larga (sacro 6 v) recta

76

Pelvis uniformemente estrecha

• Pelvis de forma ginecoide pero uniformemente reducida.• Se observa en mujeres de estatura o poco desarrolladas.• En la pelvis infantil / pelvis juvenil tiende a ser oval o alargada en embudo de

pared lateral estrecha.

77

Grados de estreches pelviana

Según las dimensiones de los diámetros pelvianos, se distinguen distintos grados de estrechez pelviana:

• 1º. Pelvis relativamente estrecha, con una conjugada entre 9 y 10.5 cm.

• 2º. Pelvis moderadamente estrecha, con una conjugada entre 7.5 y 9 cm.

• 3º. Pelvis absolutamente estrecha, con una conjugada < de 7.5 cm.