TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL

Dr. Herrera AñazcoNefrólogo HN2M

En pacientes con ERC 4

• Identificar a pacientes que requerirán TRR o a manejo médico

• proveer de educación sobre las distintas modalidades de TRR

• Preparación de un acceso vascular permanente (4 – 6 m)

• Evaluación del momento de inicio de la TRR

Indicación de inicio de TRR

• Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:

– Síntomas de uremia, y/o– Desnutrición, y/o– Neuropatía urémica, y/o– Prurito– Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o– Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos.

Modalidades de TRR• Diálisis - Hemodiálisis Según tipo de dializador

- HD bajo flujo (convencional) - HD alto flujo - Hemodiafiltración Según numero de sesiones - Convencional (convencional) - Días intercalados - diarias (nocturnas, diurnas)

- Diálisis Peritoneal - La continua ambulatoria - La automatizada

• Trasplante renal

Terapia de Renal en el Mundo (2005)

Fuente: Fresenius Medical Care

• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo el Perú.

• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y 6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.

• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5 (17,400).

¿Como elegir la TRR?

• En términos generales el trasplante es mejor que la diálisis.

• No siempre se podrá optar: - Falta de donantes (cadavéricos o vivos)

- Falta centro de trasplante (MINSA)

• En nuestro país la diálisis es la mas usada

Hemodiálisis

• Existen diferentes tipos de diálisis

• Elección: Características, complicaciones del paciente y logística del sistema de salud

• La mas usada es la HD convencional: 3 veces /semana . 3 a 4 horas/sesión

Elementos de la hemodiálisis

1.- El Filtro

2.- El acceso Vascular 1- Permanente - FAV - Injertos - Catéter permanente 2- Transitorios

3.- El dispositivo controlador

4.- Las líneas de conexión

Complicaciones intradiálisis

• Hipotensión 25 a 55%• Calambres 5 a 20%• Nausea y Vómitos 5 a 15%• Cefaleas 5%• Dolor torácico 2 a 5%• Dolor de espalda 2 a 5%• Prurito 5%• Fiebre y escalofríos < 1%

UptoDate 2012

• Otras complicaciones intradiálisis: - Síndrome de desequilibrio en diálisis - Reacción al dializado (Snd 1er uso) - Arritmias - Muerte súbita - hemólisis

American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 6 (June), 2005

• La HD no esta indicada en todos• Controversias: - Pacientes > 75ª con muchas comorbilidades - Pacientes con enfermedades terminales asociadas sin sobrevida > 6m - Pacientes en quienes la HD no mejore calidad de vida - Pacientes que no puedan costear la terapia

Diálisis peritoneal

• En algunos países es la TRR mas usada (Japón, México)

• Su principal ventaja es la comodidad e independencia del paciente

• La DP continua ambulatoria es la mas usada

Diálisis peritoneal ambulatoria continua

Diálisis peritoneal de ciclos continuos (automática)

Complicaciones de la diálisis peritoneal

• Hernias abdominales

• Sobrecarga de glucosa

• Peritonitis

• Sobrecarga de fluidos

• Desordenes de electrolitos

¿Que tipo de diálisis elegir?

• En términos de morbimortalidad : HD = DP

• En términos económicos : HD > DP

• En términos de comodidad: DP > HD

• En Perú ¿cual se usa mas?: HD > DP

Indicación de diálisis de emergencia

• Encefalopatía Urémica.• Gastropatía Urémica.• Pericarditis Urémica.• Edema Agudo de Pulmón.• Acidosis metabólica refractaria a manejo médico.• Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.• Diátesis hemorrágica urémica.

La diálisis solo cumple la función de eliminación de líquidos y toxinas, se necesitan terapias adicionales para

compensar el resto de funciones renales

Trasplante renal

• Es la TRR de elección

• El trasplante no es la “operación”.

• El trasplante incluye la inmunosupresión y cuidados posteriores a la IQ

• Se debe escoger cuidadosamente al donante y receptor

Contraindicaciones para ser candidato a ser trasplantado

Evaluación clínica del candidato a trasplante

Contraindicaciones de un donante cadáver

Evaluación de un donante cadáver

Evaluación de un donante vivo

Indicaciones y contraindicaciones del donante vivo

Pasos a seguir antes de ser considerado donante

Cirugía de trasplante

• Existen múltiples combinaciones farmacológicas y nuevos protocolos.

• Se progresa:– en el control del rechazo agudo y tardío – en el manejo de infecciones

• Mejora la supervivencia de los pacientes y de los injertos

• Aun una excesiva perdida de trasplantes renales

• Muertes prematuras con injertos funcionantes (complicaciones vasculares y por la inmunosupresión)

Complicaciones de los inmunosupresores

Pronóstico

• la supervivencia del injerto renal a 5 años es del 79,7% para los receptores de donante vivo frente al 66,5% para los de donante fallecido

• la supervivencia del paciente a 5 años del

90,1% donante vivo frente al 81,9% del donante fallecido.