TECNICAS DE REEMPLAZO RENAL. Puesta al día Dra. F. Prieto Valderrey Servicio de Medicina Intensiva...

TECNICAS DE REEMPLAZO TECNICAS DE REEMPLAZO

RENAL.RENAL.

Puesta al díaPuesta al día

Dra. F. Prieto ValderreyServicio de Medicina Intensiva

Hospital Santa BárbaraPuertollano

¿Cuál es la evidencia científica actual, acerca de sus indicaciones?

¿Qué dosis de convección y/o difusión debemos aplicar?

El debate técnicas intermitentes / contínuas

¿Son tratamientos coste-efectivos?

¿Cuál es el futuro de la depuración extracorpórea?

Técnicas de Reemplazo Renal

Interrogantes:

INDICE:

1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS

2. INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA

3. DOSIS

4. COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE LA FUNCION RENAL

5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA


1.-Conceptos y aspectos técnicos.

1. Concepto de TRR

2. Mecanismos de depuración de moléculas

3. Modalidades de TRR

4. Membranas, catéteres, fluidos

5. Monitorización

6. Anticoagulación


• La terapia de reemplazo renal abarca el tratamiento de soporte para la insuficiencia renal, entendido éste como la eliminación de la sangre de residuos nitrogenados, y mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolitica. Incluye:

• Hemodialisis, • Dialisis peritoneal, • Hemo(dia)filtración, • Trasplante renal.

• Del concepto Reemplazo Renal, al concepto Depuración Extracorporea

Concepto de TRR


DifusiónLey de FickTransporta moléculas de bajo pmLiquido de diálisis a contracorriente“Coeficiente de difusión”

ConvecciónPresión transmembranaTamaño del poroFracción de filtración

AdsorciónRetrofiltracion

Mecanismos de depuración de moléculas


Modalidades de TRR

TECNICAS CONTINUAS:

Hemofiltración continua

Ultrafiltración lenta continua

Hemodiálisis continua

Hemodiafiltración continua

TECNICAS INTERMITENTES:

Hemodiálisis intermitente

Diálisis diaria extendida

TECNICAS HIBRIDAS:

Diálisis lenta de baja eficiencia

OTRAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA:

Plasmaferesis

Hemoperfusion

Plasmaferesis-adsorcion continua


Modalidades contínuas.

CHF(AV/VV)

SCUF(AV/VV)

CHDF(AV/VV)

CHD(AV/VV)

Permeabilidadde la Mb (Kuf)

Alto

Alto

Alto

Bajo

Reposición

SI

NO

SI

NO

Difusión

Baja

Baja

Alta

Alta

Conveccion

Alta

Baja

Alta

Baja


Modalidades contínuas:Hemofiltración continua

Arteria

Vena

Reposición

Vena

Ultrafiltrado

( Qs ): 50-400 ml/min( Qf ): 8-35 ml/min ( Aclaramiento: 12-48 L/24 h ).

B

Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.


Modalidades contínuas:Ultrafiltración lenta continua

Arteria

VenaVena

Ultrafiltrado

( Qs ): 50-100 ml/min AV. Hasta 200ml/m VV( Qf ): 2-5 ml/min AV, hasta 8ml/m VV

B



CUF

Modalidades contínuas:Hemodialisis continua

Arteria

VenaVena

Ultrafiltrado + solución de diálisis

( Qs ): 50-200 ml/min ( Qf ): 2-4 ml/minFlujo dializado ( Qd ): 10-40 ml/min ( Aclaramiento 14-60 L/24h )

B



Entrada liquido diálisis

Modalidades contínuas:Hemodiafiltración continua

Arteria

VenaVena

Ultrafiltrado + solución de diálisis

Qs: 50-400 ml/minQf: 8-25 ml/minQd: 10-25 ml/min (Aclaramiento 20-40 L/24h)

B



Entrada liquido diálisis ReposiciónReposición

Aspectos técnicos. Catéteres

Características ideales:– Larga

supervivencia– Permita flujos altos– Baja recirculación– Bajo riesgo de

infección y trombosis

• 13-14F• 20-25cm en femoral• Acceso 1º femoral, 2º

yugular derecho (según algunos autores no hay diferencias significativas ni en la disfunción del catéter ni en las cª de la diálisis*)

• Poliuretano• Usar ECO doppler para

inserción• Minimizar recirculación: No

invertir las luces!*Parienti JJ, et al. Crit Care Med. 2010


• Utilización de catéteres apropiados: longitud y calibre adaptados a la vena y al flujo que requiramos

• Membranas Biocompatibles• Diseño de los circuitos. Circuitos cortos, sin recovecos ni

obstáculos • Mínima interfase sangre-aire: Cebado correcto • Reducir la Fracción de Filtración:

– Aumentando el flujo de sangre – Reduciendo el flujo de ultrafiltrado – Reinfusión prefiltro

• Combinar difusión y ultrafiltración • Cambios precoces de circuitos: Los fabricantes recomiendan

cambiar los circuitos cada 48 o 72 horas • Lavados del Circuito con suero salino: No aumenta

significativamente la duración del filtro• Elección del Anticoagulante

Anticoagulación: Estrategias para mejorar la duración de los filtros


Anticoagulación: Estrategias para mejorar la duración de los filtros


Anticoagulación: Eleccion del anticoagulante

• La heparina no fraccionada a dosis bajas (5-10 U/kg·h) para APTT 1-1,4 x control, es el elección.

• Alternativa: LMWH. Otros: Danaparoid.

• En casos de TIH: anticoagulación regional con citratos, epoprostenol, fondaparinux o inhibidores de la trombina (Hirudina Argatroban).

• Si CI anticoagular, los citratos son la primera elección

• En caso de coagulación frecuente de los filtros: prostaglandinas + heparina.


Heparina Estándar (HS) HS sola a 5-10 UI/kg·h mantener APTT 1-1,4 del control grado B asociada a AT III grado C asociada a Prostaglandinas (Pg) grado B Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) mantener anti-Xa 0,25-0,35 grado B

Trombopenia Inducida por Heparina (TIH) parar heparinas grado B citratos grado C danaparoid grado C argatroban grado C fondaparinux (pentasacárido) grado C Aumento de riesgo de sangrado Citratos grado B Prostaglandinas grado C no usar anticoagulante grado C

Oudemans-van Straaten HM, et al. Intensive Care Med 2006.

Eleccion del anticoagulante. Nivel de Evidencia Científica*


Algoritmo en la toma de decisiones para anticoagular circuitos extracorpóreos (Gainza et al. Journal of Nephrology 2006)

Anticoagulación con Citratos1.-Infusión prefiltro con bomba de citrato trisódico ó ACD.2.-Infusión continua postfiltro de soluciones con calcio, así como líquidos

de dialisis y reposicion que compensen los desequilibrios ionicos.

INCONVENIENTES:Alta carga de sodioRequiere monitorización estrecha de Ca, Na, Mg, pH y TCA. Requiere mas infraestructura. Caro. CI en la insuficiencia hepáticaNo está claro que mejore la SV del filtro con respecto a Heparina.


Ventajas: – Regional– Menos complicaciones hemorragicas

Anticoagulación con Citratos: Estudios Randomizados

1.-Oudemans-van Straaten HM, Crit Care Med. 2009.Nadroparina / Citrato. Más hemorragias con nadroparina. SV circuito similar.

2.-Betjes MG, J Nephrol. 2007H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con citrato. SV circuito similar.

3.-Evenepoel P, Am J Kidney Dis. 2007Pacientes con alto riesgo de sangrado. Membranas recubiertas de heparina /

citrato. SV del circuito mejor con citrato.

4.-Kutsogiannis DJ, Kidney Int. 2005.Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con

citrato. SV circuito mejor.

5.-Monchi M, Intensive Care Med. 2004.Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada / citrato. Menos requerimientos de

transfusión con citrato. SV circuito mejor


INDICE:


2. Indicaciones. Evidencia cientifica.3. DOSIS




1. Indicaciones renales

2. El debate técnicas intermitentes / continuas

3. Criterios de inicio de TRR en la IRA

4. Indicaciones no renales

2.-Indicaciones. Evidencia Cientifica.


Deterioro súbito de la función renal que condiciona pérdida del control de los electrolitos, el estado acido base y el balance de fluidos.

Posteriormente se produce acumulo de productos nitrogenados habitualmente eliminados por el riñón

Indicaciones de las TRR: La insuficiencia renal aguda


La primera definicion de consenso (Acute Dialysis Quality Initiative Group) de IRA, se conoce con el acrónimo RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss y End Stage en relación a la función renal


La insuficiencia renal aguda: El acrónimo RIFLE

• Estudio FRAMI (Herrera ME, et al. Medicina Intensiva 2006):Pacientes adultos ingresados durante 8 meses en 43 UCI para detectar FRA Incidencia 5,7% (8,6% en pacientes no coronarios). Precisaron depuración renal el 38% (de tipo continuo en el 84% de los casos).La mortalidad fue del 42,3% durante el episodio de FRA La recuperación de la función renal se produjo en el 85,6% de los

supervivientes y en el 1,1% se mantenía la DER al alta de la UCI.

• El “Kidney study”. (Uchino S et al, Int J Artif Organs 2007): En un estudio observacional multicéntrico de pacientes críticos, en el que se

analizó una cohorte de pacientes tratados con técnicas continuas (1006), la mortalidad fue del 63,8%.

• (Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2008)Los criterios RIFLE, clasifican al 36% de los pacientes críticos en las primeras 24 h

del ingreso en la UCI como afectos de algún grado de deterioro renal agudo: riesgo (16,2%), daño (13,6%) y fallo (6,3%), de los que hasta un 6% requerirá tratamiento renal sustitutivo durante el ingreso.


La insuficiencia renal aguda en la UCI

Años 2006-Junio 2010. N= 1754

IRA 234 (13%):

Pacientes con HF 47 (20%)IRC previa 74 (32%)Muertos 50 (21%)Muertos con HF 14 (30%)Sépticos 86 (37%)


Resultados en nuestro Hospital

• Menos hipotensión; mayor estabilidad hemodinámica• Evita cambios bruscos de la volemia y la concentración

de electrolitos. Permite un manejo preciso de los balances

• Mejora el intercambio gaseoso• La convección produce eliminación de mediadores e

inmuno modulación.• Mejores tasas de recuperación renal a largo plazo• Ventajas logísticas: No requieren personal ni ubicación

especifica. Única posibilidad en centros sin unidades de diálisis

Técnicas intermitentes frente a contínuas: “Ventajas” de las TC



Técnicas intermitentes frente a contínuas:


HDI frente a TC: Metaanálisis

AUTORAUTOR AÑOAÑO ESTUDIOSESTUDIOS RESULTADOSRESULTADOS

Kellum 2001 13 Mortalidad: RR para TC 0,93; (0,79-1,09)

El ajuste por calidad de los estudios y por gravedad, favorece a las TC

Tonelli 2002 16 Mortalidad: RR para HDI 0,96 (0,85-1,08)

RR HDI para dependencia de diálisis 1,19 (0,62-2,27)

Rabindranath 2007 15 No diferencias en cuanto a : mortalidad, recuperacion de funcion renal, inestabilidad hemodinamica, hipotension, escalada de vasopresores

Bagshaw 2008 9 Mortalidad OR = 0,99; (0,78-1,26)Recuperación renal OR = 0,76; (0,28-

2,07).

• Vinsonneau C et al. Lancet 2006. Multicéntrico, randomizado. 360 pacientes críticos con IRA (como parte de SDMO)

randomizados a HD intermitente o HDFVVC.Supervivencia a los 60 dias no diferente (32/33%)

• Lins RL et al. Nephrol Dial Transplant 2009. 316 pacientes criticos con creatinina > 2mg/dl, fueron

randomizados a terapia intermitente o continua. No hubo diferencias en la mortalidad, estancia en uci ni

estancia hospitalaria, ni tampoco en la recuperación de la función renal al alta hospitalaria.


HDI frente a TC: Estudios randomizados


HDI frente a TC: CostesAUTOR AÑO N COSTE RECUP.

FRRESULTADOS

Manns 2003 261 criticos con IRA sometidos a TRR

TC>HDI TC>HDI Coste de los SV con recuperación FR < Coste SV en diálisis

Klarenbach 2009 TC>HDI TCDE: similares pronósticos clínicos pero mas alto coste

Berbece 2006 Criticos con IRA. Comparan SLED/TC

TC con citrato

> TC con heparina

> SLED

El SLED puede realizarse sin anticoagulación y a un coste significat. menor

Áreas de investigación que pretenden reducir costes:

– Producción online de liquido de reposición. Problema: Necesario fuente de agua que cumpla requisitos específicos

– Regeneración del liquido de diálisis haciéndolo pasar a través de materiales adsorbentes.


HDI frente a TC: Costes

• Hacer “más continuas” las técnicas intermitentes• La técnica SLEDD (“Slow low-efficient daily dialysis”) consiste:

HDI con bajo flujo sanguíneo y de líquido de diálisis, durante más tiempo (6-12 horas diarias).

• Ventajas: – Mayor estabilidad hemodinámica, mejor corrección de la hipervolemia y

un control metabólico más adecuado que la HDI. – Menos caros; Liquido de diálisis on line.– Precisan menos heparina– Facilitan la movilidad del paciente– Mejor aclaramiento que las TC – Pueden usarse en el destete de las TC

• Inconvenientes:– Menos eficaces en la eliminación de moléculas de mediano tamaño– Precisan personal entrenado e infraestructura específica


HDI frente a TC: Las Técnicas Hibridas: SLEDD

• En cuanto a mortalidad hospitalaria, no hay evidencia a favor de ninguna modalidad.

• ¿Hay diferencias en cuanto a otros resultados relevantes?– Recuperación de la función renal y calidad de vida.– Costes

• ¿En qué pacientes / situaciones debe elegirse una u otra modalidad?– Estabilidad hemodinámica– Disponibilidad. Infraestructura. Personal.

• ¿Pueden usarse ambas técnicas de forma complementaria / secuencial?– Avances tecnológicos que aportan las ventajas de ambas técnicas:

Técnicas híbridas.


HDI frente a TC: CONCLUSIONES

• No existen recomendaciones respecto al momento de inicio.

• Pueden usarse los criterios ya establecidos para la IRC

• Algunos trabajos sugieren un mejor pronostico cuanto mas precoz sea el inicio

Criterios de inicio de TRR en la IRA


Criterios convencionales:

• Sobrecarga de volumen que no responde a terapia diurética

• Hiperpotasemia refractaria a tto medico• Acidosis metabólica refractaria a tto medico• Intoxicación con drogas o tóxicos dializables• Síntomas urémicos: encefalopatía, pericarditis,

diátesis hemorrágica• Azoemia progresiva en ausencia de síntomas

específicos


Sugieren mejor supervivencia en los grupos de inicio precoz, que en los grupos de inicio tardio.

Entre otras limitaciones, no se incluyen pacientes con FRA que cumplen criterios de inicio precoz de RRT, pero que no la reciben

Criterios de inicio de TRR en la IRA: Estudios retrospectivos y observacionales

Study Year Mode RRT

N Criteria initio

SV(%)

Early Late E/Late

Gettings 1999 CT 100 BUN 60 mg/dL

BUN 60 mg/dL

39/20

Demirkilic 2004 CT 61 UOP 100 mL/ 8 hr

SCr 5.0 mg/dL or SK 5.5 mmol/L

77/45

Elahi 2004 CT 64 UOP 100 mL/ 8 hr

BUN 4 mg/dL, SCr 2.8 mg/dL, or SK 6 mmol/L

78/57

Liu 2006 HDI CT

243 BUN 76mg/dl BUN 76mg/dl 65/59

Bouman 2002

Randomizaron 106 pacientes criticos con FRA, a 3 grupos: HDFVVC de alto volumen (n=35), HDFVVC de bajo volumen (n=35), HDFVVC tardia de bajo volumen (n=36).

En los grupos precoces el tto fue iniciado dentro de 12h de cumplir los siguientes criterios: oliguria >6h o CCr<20ml/min

En el grupo tardio se inicio el tto cuando: BUN>112, K>6,5 o EAP

No hubo diferencias significativas entre los grupos, si bien la mortalidad global en este estudio fue solo del 27%, y los grupos pequeños, con lo que el poder estadistico es bajo.

CONCLUSION: La pregunta acerca de cuando debemos iniciar la terapia permanece sin contestar!

Criterios de inicio de TRR en la IRA: Estudios randomizados y controlados

EL SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA

• Beneficio hemodinámico, respiratorio y evolutivo, incluso en ausencia de IRA, en el SDMO inducido por la sepsis, politraumatismo, SDRA y Sd post reperfusión tras cirugía cardiaca.

Barzilay E Crit Care Med 1989, Coraim F, Crit Care Med 1986, Gotloib L, CritCareMed1984, Cosentino F ContribNephrol1991. Garzia F, J Trauma 1991. Sander A, Contrib Nephrol 1995. Riegel W, Contrib Nephrol 1995. Sanchez-Izquierdo Riera JA, Surgery 1997. Sánchez-Izquierdo Riera JA, Nefrología 1996. Bauer M, Int Care Med 2001

• Existe evidencia de la eliminación de mediadores relacionados con la sepsis, la inflamación y las alteraciones hemodinámicas, aunque es controvertido el impacto que esto tiene sobre el ptco.

Indicaciones NO renales


Payen D et al. Crit Care Med. 2009

80 Pacientes con sepsis severa o shock séptico Valorar el efecto de la aplicación precoz de HF sobre:

nº, severidad y duración de fallos orgánicos (SOFA) a los 14d niveles de citokinas plasmáticas

Aleatorizados a recibir hf a una dosis de 25ml/k/h durante 96h, o a manejo convencional.

RESULTADOS: El nº y severidad de fallos orgánicos fue significativamente mayor en el grupo HF . No se detecto ninguna modificación en las citoquinas plasmáticas.


Indicaciones NO renales: SDMO

CONCLUSION:

No hay evidencia de mejoria en terminos de mortalidad ni severidad de los fallos organicos


Indicaciones NO renales: SDMO

¿Podrían mejorar los resultados con un aumento de la eliminación convectiva o adsortiva?

¿Incrementando la permeabilidad?

¿Incrementando la adsorción (CPFA*, Toraymixin, etc)?

¿Incrementando la eliminación convectiva (Hemofiltración de alto flujo)?

*Coupled Plasma filtration adsorption

a.-Pancreatitis aguda grave.(Jiang HL, World J Gastroenterol 2005;).

Hemofiltracion de alto volumen (> 4 l/H) y precoz (<48 del inicio del dolor abdominal), mostró significativamente mejor tasa de supervivencia, que los grupos de bajo volumen e inicio tardío.

b.-Parada cardiaca extrahospitalaria(Laurent I, J Am Coll Cardiol 2005).

Comparan HF a 200ml/h/h, con HF a esta dosis + hipotermia, y con tto medico estándar y observan mejoría de la supervivencia a los 6 meses en los dos primeros grupos frente al tercero.

c.-Insuficiencia cardiaca congestiva


Indicaciones NO renales:

d.-IntoxicacionesEn las intoxicaciones por n-acetil-procainamida, litio y fenformina,

las técnicas continuas son de eleccion, eliminando el efecto rebote que originan las técnicas intermitentes.

e.-Alteraciones electroliticasf.-Tto de la hiper/hipotermia.

De eleccion en la hipotermia grave.Indicado en la inducción de normotermia/hipotermia moderada en

le TCE grave

g.-Grandes quemados(Chung KK, Crit Care 2009) En este studio, la aplicacion precoz de HF en 29 pacientes

quemados > 40% con IRA, disminuyó la mortalidad a los 28 dias comparados con controles históricos.


Indicaciones NO renales:

• Las TC ofrecen ventajas frente a las TI en críticos con FRA (grado D)

• Se recomienda una dosis de conveccion superior a 35ml/k/h (grado B)

• En pacientes con FRA estables HD, en los que se use una TI, ésta deberá ser diaria (grado D)

• Las TC se prefieren en pacientes con FRA y edema cerebral (grado C)

• La técnica debe mantenerse mientras persistan los criterios de FRA (grado E)

INDICACIONES. Recomendaciones basadas en la evidencia


INDICE:


2. INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA.

3. Dosis




Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR?

(Ronco C, Lancet 2000).

425 criticos con IRA hemofiltrados con membranas de polisulfona. Un volumen de ultrafiltrado superior a 35ml/k/h mejora la

mortalidad a los 15 dias de la suspensión del tto, frente a dosis de 20ml/k/h

En este estudio se basó la recomendacion grado B de la HF de alto volumen

Estudio con solo un 15% de sépticos, prolongado en el tiempo (5 años), unicentrico, no ciego. La medida pronóstica es poco habitual

A pesar de los resultados de este estudio en el gran estudio observacional multicéntrico de Uchino solo el 11,7% de los pacientes tratados lo hicieron con la dosis recomendada por Ronco (Uchino S,. Intensive Care Med 2007)


Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR?

(Bouman C, Crit Care Med 2002). 106 criticos con IRA randomizados a HFHV precoz, HFLV precoz, o HFLV

tardia. Ni la SV a los 28 dias ni la recuperacion renal al alta hospitalaria fueron significativamente diferentes entre los grupos con alto o bajo volumen, o con mayor o menor precocidad del tto.

(VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Palevsky PM, N Engl J Med 2008). Pacientes criticos con IRA + fallo de un organo no renal o sepsis, se

randomizan a tto intensivo (HDI x 6 o HDFVVC a 35ml/k/h si inestables), o tto menos intensivo (HDI x 3 o HDFVVC a 20ml/k/h si inestables). No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 dias (53.6, 51.5%), ni en la duracion de la terapia de depuración, ni en la tasa de recuperacion renal, ni la tasa de fallos orgánicos extrarenales.


(Bellomo R et al N Engl J Med 2009)

Multicentrico, randomizado. Pacientes criticos con insuficiencia renal aguda, randomizados a HDFVVC a 40ml/k/h, o a 25ml/k/h. La medida primaria fue la mortalidad a 90 dias. 1508 pacientes. La mortalidad fue similar en ambos grupos (44,7%). La dependencia de terapias de depuración a los 90 dias en los supervivientes fue de 6.8% en el grupo de alta dosis y 4.4% en el de baja dosis (no significativo).

(Van Wert R, Crit Care Med 2010)

Selecciona estudios randomizados en pacientes con IRA en los que se compara alta versus bajas dosis, mediante terapia continua, HDI o SLEDD. 12 ensayos cumplian criterios de inclusión (7 tecnicas continuas, 3 HDI, 1 SLEED, 1 las 3). No se encontraron diferencias en la mortalidad ni en la dependencia de diálisis en los supervivientes. Tampoco hubo ningún efecto separando a los pacientes en grupo con sepsis o sin sepsis, ni diferenciando técnicas continuas de intermitentes.


¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR?

INDICE:



3. DOSIS

4. Pronóstico. La recuperación de la función renal



La diálisis crónica:

Cara

Deteriora la calidad de vida

La elección del tto debe basarse no solo en los resultados sobre la mortalidad sino también en el pronóstico en cuanto a recuperación renal.

La recuperación de la función renal.



La recuperación de la función renal.

(Jacka et al. Can J Anaesth 2005)

93 pacientes criticos tratados con TC o HDI

Mortalidad no significativamente diferente (63 / 50%)

La independencia de diálisis fue significativamente mayor entre pacientes tratados con tecnicas continuas vs intermitentes (87% vs 36%)


La recuperación de la función renal: Estudios observacionales

(Uchino S, Int J Artif Organs 2007: El “Kidney study”)

1700 pacientes críticos con IRA.1218 pacientes tratados con RRT: 82.6% con TC.

La tasa de Independencia de diálisis al alta hospitalaria fue mas alta en el grupo CRRT (85.5% vs. 66.2%) y la elección de CRRT predijo independencia de la diálisis entre los SV (OR, 3.333; IC 1.845– 6.024;p _ .0001).



(Bell M, Intensive Care Med 2007)

Retrospectivo2202 pacientes tratados con RRT por IRA en 32 UCIs. Se usaron TC en 1911 pacientes, y HDI en 291. La mortalidad a los 90 dias no difirió significativamente

(45.7% vs. 50.6%).

Al alta hospitalaria significativamente mas pacientes en el grupo HDI eran dialisis dependientes (16,5 vs 8,3%).




La recuperación de la función renal: Estudios randomizados

(Mehta et al. Kidney Int 2001.)

166 pacientes aleatorizados a TC o HDI. Mortalidad hospitalaria 65,5% TC vs 47,6% HDI

De los SV permanecen en dialisis al alta hospitalaria 14% en el grupo TC y 7% en el grupo HDI

Problemas METODOLOGICOS

Grupos NO homogeneos a pesar de la randomizacion

Los pacientes con inestabilidad HD fueron excluidos

Cruces ente los dos tratamientos. Las TC tuvieron una siginificativa mayor tasa de recuperacion renal completa entre los SV que recibieron un unico ensayo, sin cruces.



(Vinsonneau et al. Lancet 2006.)

Randomizan 359 pacientes a TC o HDI. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días.

¡Sólo un paciente era dependiente de dialisis al alta hospitalaria!

Se excluyeron los pacientes con IRC previa, que precisamente son los de mayor riesgo de dependencia de dialsisis



Los grandes estudios epidemiológicos que incluyen mas de 3000 pacientes sugieren que la HDI puede incrementar al dependencia de diálisis en comparación con las TC

Los estudios randomizados no apoyan esta conclusión, aunque no han sido diseñados para demostrar este punto y adolecen de limitaciones en tamaño, diseño y randomizacion.


La recuperación de la función renal: Conclusiones

INDICE:



3. DOSIS

4. PRONÓSTICO. LA RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

5. El futuro de las técnicas de depuración extracorporea


El futuro del soporte extracorporeo

1.-Mejorar el aspecto inmunomodulador de las RRT, mejorando el aclaramiento de mediadores de la sepsis

2.-Soporte extracorpóreo de otros órganos

3.-Miniaturización y portabilidad, dispositivos intracorporeos.

4.-Órganos bioartificiales,


a.-Hemofiltracion de alto volumen

b.-Membranas de alto “cutoff”, con poros > 10nm, que permitan el aclaramiento de moléculas 50-100kd, mas eficaces en la eliminación de citoquinas

c.-CPFA: Coupled Plasma Filtration Adsorption: Un plasmafiltro separa el plasma de la sangre y lo hace pasar por un cartucho adsorbente de resina, retornándolo luego a la sangre, que continuara pasando por un hemofiltro normal.

d.-Hemoperfusion con polimixina B fijada a una columna de poliestireno. Adsorbe la endotoxina.


El soporte extracorporeo como inmunomodulador

e.-Plasma filtración- adsorción diálisis.

a.-Soporte cardiaco: La ultrafiltración mejora el balance de fluidos, reduce el edema, mejora la

pre y la post carga, y reduce las tasas de hospitalizacion de los pacientes con ICC crónica

b.-Soporte hepático: Remocion de sustancias tóxicas fijadas a la albúmina:Sistema MARS (Molecular Adsorbents Recirculating

System): diálisis con albuminaSistema Prometheus: Plasmafiltracion y

secundariamente adsorcion

c.-Soporte pulmonar: Sistemas de oxigenacion de membrana extracorporea.

Sistemas de remocion de CO2.


El soporte extracorporeo de otros órganos

El futuro del soporte extracorporeo

3.-Miniaturizacion y portabilidad, dispositivos intracorporeos.

4.-Organos bioartificiales, que llevan adosados a los dispositivos de filtración, celulas vivas que cumplen sus funciones secretoras, endocrinas y sinteticas (celulas tubulares renales, hepatocitos)


5.-Sistema de depuración sanguínea extracorpóreo integrado

¡Muchas Gracias!

TECNICAS DE REEMPLAZO RENAL. Puesta al día Dra. F. Prieto Valderrey Servicio de Medicina Intensiva...

Documents

Transcript of TECNICAS DE REEMPLAZO RENAL. Puesta al día Dra. F. Prieto Valderrey Servicio de Medicina Intensiva...