Terapias de Remplazo Renal

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Hemofiltración 1. INTRODUCCIÓN La Hemofiltración arterio-venosa (CAVH ) es una técnica de depuración extrarenal, que ha demostrado su utilidad en el control de la sobrecarga hídrica y de las alteraciones metabólicas que se producen en el niño críticamente enfermo con fallo renal agudo, que no responde al tratamiento convencional y no tolera otros métodos de diálisis como Hemodiálisis o diálisis peritoneal. Sin embargo, en algunas ocasiones (bajo flujo sanguíneo, hipercatabolismo ) la CAVH no es capaz de controlar la hipervolemia y las alteraciones metabólicas, por ello, han surgido en los últimos años otros métodos de hemofiltración como la CAVH asistida por bomba, la Hemofiltación arterio-venosa con diálisis ( Hemodiafiltración o CAVH-D )o la Hemofiltración veno-venosa continua ( CVVH ). Estas técnicas incrementan la eficacia de la CAVH con el inconveniente de una mayor complejidad técnica. 2. DEFINICIÓN La Hemofiltración se define como una técnica de depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente

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Hemofiltración1. INTRODUCCIÓN   La Hemofiltración arterio-venosa (CAVH ) es una técnica de depuración extrarenal, que ha demostrado su utilidad en el control de la sobrecarga hídrica   y   de   las   alteraciones  metabólicas   que   se   producen   en   el   niño críticamente enfermo con fallo renal agudo, que no responde al tratamiento convencional  y no  tolera otros métodos de diálisis  como Hemodiálisis  o diálisis peritoneal.Sin embargo, en algunas ocasiones (bajo flujo sanguíneo, hipercatabolismo )   la  CAVH no  es  capaz  de  controlar   la  hipervolemia  y   las  alteraciones metabólicas, por ello, han surgido en los últimos años otros métodos de hemofiltración como la CAVH asistida por bomba, la Hemofiltación arterio-venosa con diálisis ( Hemodiafiltración o CAVH-D )o la Hemofiltración veno-venosa continua   ( CVVH ). Estas técnicas incrementan la eficacia de la CAVH con el inconveniente de una mayor complejidad técnica.  2. DEFINICIÓN     La   Hemofiltración   se   define   como   una   técnica   de   depuración extracorpórea continua que utiliza el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente (arteriovenosa) o el generado entre dos   venas   (venovenosa)   para   hacer   pasar   la   sangre   a   través   de   un dializador de baja resistencia y extraer   liquido, electrolitos y solutos, no ligados a proteínas y con peso molecular inferior a 50.000 Daltons. 3. OBJETIVOS

1. Los objetivos de este capítulo es mostrar las diferentes técnicas de depuración extrarenal continua en pediatría 

2. Describir   los   cuidados   de   enfermería   para   la   aplicación   de   las diferentes técnicas de depuración extrarenal continua. 

3. Estudio de  las complicaciones que se presentan más habitualmente. 4. Ventajas   e   inconvenientes   con   respecto   a   otras   técnicas   de 

depuración extrarenal TÉCNICAS DE DEPURACIÓN EXTRARENAL CONTINUAHEMOFILTRACIÓN ARTERIO-VENOSA CONTINUA    Es   una   técnica   de   depuración   extracorpórea   continua   que   utiliza   el gradiente de presión existente entre la vena y la arteria del paciente para hacer   pasar   la   sangre  a   través  de  un  dializador   de  baja   resistencia   y extraer   liquido, electrolitos y solutos, no  ligados a proteínas y con peso 

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molecular inferior a 50000 Daltons. Este transporte se realiza por gradiente de presión y concentración y se denomina ultrafiltración o convección.INDICACIONES

Insuficiencia renal aguda   , especialmente en aquellos casos en que otras técnicas de 

depuración   extrarenal   podrían   estar   contraindicadas   o   resultar peligrosas,   (   cirugía   abdominal,   inestabilidad   hemodinámica, insuficiencia respiratoria severa.) 

Sobrecarga   hídrica   resistente   a   diuréticos   ,   fundamentalmente   en Insuficiencia cardiaco-congestiva. 

Alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido-base   .  Necesidad elevada de administración de fluidos   , (nutrición parenteral, 

hemoderivados)  y mal manejo de líquidos.  Intoxicaciones   por   tóxicos   de   bajo   peso   molecular     no   unidos   a 

proteínas   y   bajo   volumen   de   distribución   si   no   se   dispone   de hemoperfusión. 

En el fallo multiorgánico, shock séptico y distrés respiratorio agudo    (SDRA), se   utiliza   con   el   fin   de   incrementar   el   aclaramiento   de mediadores implicados en su patogenia, no habiéndose demostrado su eficacia. Sin embargo es la técnica de soporte renal de elección si precisan depuración extrarenal. 

CONTRAINDICACIONES Las   propias   de   la   técnica   como   imposibilidad   de   canalizar   vías, 

hipotensión arterial  extrema y/o presiones venosas muy altas,  por falta de gradiente. 

La existencia de sangrado activo o hemorragia cerebral reciente son contraindicaciones   relativas   si   no   puede   prescindirse   de   la heparinización. 

La   existencia   de   coagulopatia   activa   no   contraindica   la   CAVH, permitiendo en este caso prescindir de la heparinización del sistema aunque   estará   incrementado   el   riesgo   de   sangrado   local   en   la canalización de las vías. 

La CAVH no debe considerarse como tratamiento de urgencia de la hiperpotasemia   con   riesgo   vital,   ya  que   su  aclaramiento  es   lento comparado con hemodiálisis o diálisis peritoneal. 

DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA    Para realizar esta técnica se necesita una vía arterial, una venosa y un sistema   de  CAVH.   La   sangre   sale   del   paciente   por   la   vía   arterial,   se 

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hepariniza, pasa por el filtro situado a la altura del paciente y vuelve por la vía  venosa.  El   liquido de ultrafiltrado  (  UF)  pasa a una cámara situada debajo del filtro.    En   función  de   la  cantidad  de  UF se   realiza  el  balance  negativo  que queremos y se depuran sustancias no deseadas. Se consideran adecuadas tasas entre 5 y 15 ml/min según los filtros.    Para su funcionamiento necesitaremos: filtro, circuito, sistema colector, liquido   de   ultrafiltración,   acceso   vascular,   heparinización   y   líquido   de reposición.A.- FILTRO     Contiene   varios   miles   de   fibras   huecas   de   polisulfona   altamente permeables alojadas en un envase de plástico y aseguradas a cada lado con poliuretano

    La sangre entra al aparato a través de  la apertura de entrada arterial (roja), pasa a través de las fibras huecas y sale al extremo opuesto a través de la apertura de salida venosa (azul).    Está diseñado para Hemofiltración y Hemodiafiltración.   Existen diferentes tipos de filtros dependiendo de su estructura ( capilar o láminas paralelas) y de su superficie (oscila entre 0,08m2 y 1,2 m2).    Las  membranas   de   los   filtros   actuales   son   biocompatibles   y   de   alta permeabilidad  con unas características semejantes a las de la membrana basal   glomerular,   consiguiendo   mayores   tasas   de   ultrafiltración   ( >60ml/min/m2  que  se  alcanzaba  con   las  de  celulosa  que  se  utilizaban anteriormente).Los filtros constan de dos cámaras:

Interna que conecta  la arteria y la vena, a través de la cual pasa la sangre.   Contiene   poros   que   dejan   pasar   agua,   electrolitos   y sustancias de bajo peso molecular. 

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Externa que recoge lo que se filtra, conectada a un sistema colector, de  gran permeabilidad  al  agua a   través  de sus  poros  de 1  a  10 micras de diámetro. 

Dada  la posibilidad de realizar  diálisis  y ultrafiltración,  estos  filtros disponen de dos aperturas de salida a cada lado del envase: 

Una próxima al  lado venoso donde se conecta el sistema colector cuando solo se realiza hemofiltración. 

Otra próxima al  lado arterial  donde se conecta el  sistema colector cuando se realiza hemodiafiltración. 

 Se debe elegir el filtro según la edad y el peso del niño.             

Filtros pediátricos en el mercado PESO KG SUPERFICIE  M2 RENDIMIENTO UF ML/MIN

1-3  0,015 0,5-2<5  0,15  2-5

 5-15 0,25 4-7>15 0,5   5-15

Filtros pediátricos en el mercado

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B.- CIRCUITO     Formado por  una  línea arterial  y  otra  venosa.  La primera conecta  el acceso arterial del paciente al hemofiltro, tiene una alargadera por donde se va a administrar la perfusión de heparina, en su recorrido tiene varios accesos  para permitir extracción de muestras o infusión de medicamentos.

   La línea venosa lleva la sangre de retorno desde el hemofiltro al paciente, también posee varios accesos igual que la línea arterial.   El circuito debe ser lo mas corto posible para restringir la salida de sangre del paciente.C.- ACCESO VASCULAR   Se puede utilizar cualquier vía que dé el flujo suficiente para conseguir un buen gradiente arterio-venoso. Se canalizan arteria y vena femorales, ante la   imposibilidad de obtener  estos accesos vasculares se pueden utilizar arterias axilares o humerales  y venas yugulares o subclavias.    Los catéteres serán  lo más ancho y cortos posibles para disminuir   la resistencia al flujo.    El  calibre  a  utilizar  es  para   la  vena 14/20G y para   la  arteria  16/22G teniendo siempre en cuenta el peso del paciente.D.- LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO   Se compone de tres tipos de sustancias:

a. Agua, Na, K, Cl, P, Urea y Creatinina a concentración plasmática. b. Glucosa y bicarbonato a mayor concentración que en el plasma. c. Ca, Mg y medicamentos a menor concentración que el plasma. 

    La   relación   entre   la   concentración   en   el   líquido   de   ultrafiltrado   y   la existente en el suero sanguíneo se denomina coeficiente de ultrafiltración.     No   se   eliminan   triglicéridos   y   la   perdida   de   otras   sustancias   como insulina, vitaminas y oligoelementos es despreciable.E.- HEPARINIZACIÓN

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   Para evitar la formación de coágulos de sangre en el filtro y así preservar su función es indispensable mantener heparinizado el sistema.Por ello:

a. Se realiza purgado del sistema con 2000 cc de Salino con 10.000 UI de heparina sódica al 1%. 

b. Se administra una dosis de ataque de 20 UI/Kg de heparina en la línea arterial en el momento de conectar el filtro. 

c. Durante todo el tratamiento se mantiene una perfusión continua de heparina   entre   5/20   UI   /   Kg   /h   ,   dependiendo   de   el   tiempo   de tromboplastina   parcial   (   TTP   ).   Para   esta   perfusión   es   preciso conectar una bomba con posibilidad de decimales a la alargadera del circuito arterial. 

F.- LIQUIDO DE REPOSICIÓN   El exceso de ultrafiltrado formado, se debe de reponer con un líquido de composición similar al del ultrafiltrado.   Una opción utilizada frecuentemente es la reposición con Ringer Lactato o un salino al que se le añade glucosa, bicarbonato e iones.   El líquido de reposición puede administrarse antes o después del filtro. Con la administración prefiltro se consigue, por la dilución de los factores procoagulantes, la disminución de la viscosidad sanguínea y de la presión oncótica,   mayor   duración   del   filtro   con   menores   necesidades   de anticoagulación.FACTORES QUE REGULAN LA ULTRAFILTRACIÓN 1- Flujo de la sangre que pasa a través del hemofiltro. Depende de:     a) Presión arterial media, cuanto mayor sea, mas impulsara la sangre por el circuito.    b) El acceso vascular cuanto más corto y ancho sea el cateter el flujo de sangre será mayor.   c) La presión venosa central, que dificulta en mayor o menor medida el retorno sanguíneo al paciente, a mayor presión venosa mayor dificultad. 2- Presión negativa de succión en la cámara de ultrafiltrado, en función de la altura existente entre el   filtro  y  el  sistema colector.  Habitualmente se coloca a 40 cm por debajo del filtro. 3- Características del filtro. A mayor superficie mayor filtración. 4- Presión oncótica. El aumento de proteínas en la sangre eleva la presión oncótica, lo que disminuye la fracción de filtración. 5-  Viscosidad sanguínea.  Cuanto mayor  es el  hematocrito  menor  es  la filtración.

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CONTROLES QUE SE DEBEN REALIZAR 1.- MONITORIZACIÓN    El   paciente   sometido   a   hemofiltración   debe   estar   monitorizado (Frecuencia   cardiaca,   Frecuencia   respiratoria,   Presión   arterial   sistólica, diastólica y media y PVC ) de forma continua. 2.- BALANCES   Peso diario y balance total diario y acumulado    Cada hora se mide la cantidad de líquido ultrafiltrado y la diuresis. Se realiza   un   balance   hídrico,   reponiendo   o   no   dependiendo   del   balance negativo programado. 3.- LIQUIDO DE ULTRAFILTRADO   Vigilar la cantidad de liquido de ultrafiltrado y el aspecto son los métodos más útiles para comprobar el buen funcionamiento del filtro. 4.- ANALÍTICAS    Normalmente se realiza un estudio de coagulación antes de  iniciar   la hemofiltración y después cada 4 h  espaciándose luego.   Toda la analítica se extraerá de la línea arterial previo a la perfusión de heparina.   Se realizan controles de coagulación pre-filtro ( antes de la perfusión de heparina ) y post-filtro (en el lado venoso) para conocer la coagulación del paciente u filtro respectivamente. 5.-DETECCIÓN PRECOZ DE ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN   Vigilar   signos   de   sangrado   en   zonas   de   punción,   fosas   nasales, deposiciones y orina, así como presencia de hematomas o petequias. 6.- CUIDADOS DEL FILTRO   Para controlar el buen funcionamiento del filtro debemos vigilar todo el sistema,   generalmente   una   disminución   del   filtrado   indica   un   mal funcionamiento.   Al inicio la cantidad de UF puede ser baja porque la cámara externa del hemofiltro aun no se ha llenado, pero si después de dos horas sigue siendo baja debemos alertarnos.   Los circuitos y el filtro suelen estar calientes al tacto. Cuando el filtro se empieza a coagular se nota que la temperatura del circuito venoso baja, en ese momento podemos observar como se deposita la sangre en el filtro y en el sistema.    Controlar   el   buen   flujo   en   los   catéteres   arterial   y   venoso   cuando   la cantidad de UF descienda.

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   Fijarlo en la cama a la altura del paciente. 7.- CUIDADO DEL CIRCUITO 

Vigilar que todas las conexiones y llaves estén en posición correcta.  Evitar la presencia de burbujas.  Observar   que   la   sangre   no   se   deposita   (signo   de   alarma   de 

coagulación)  Comprobar que la temperatura del circuito venoso no disminuye. 

 8.- CUIDADO DE LAS VIAS   Al ser catéteres de gran calibre existe riesgo de sangrado.   Vigilar   y   si   aparece   poner   apósito   hemostático,   si   es   necesario compresión que permita mantener el flujo.   Comprobar   la   permeabilidad   de   arteria   y   vena   siempre   antes   de   la desconexión del filtro y cuando disminuya la cantidad de filtrado. 9.- PREVENCIÓN DE INFECCIONES   Extremar medidas de asepsia en todas las manipulaciones.   Curar vías cada 48h con SSF y Povidona yodada.   Detección precoz de signos de infección ( enrojecimiento, pus, fiebre)   Si signos de infección realizar cultivos y seguir ordenes médicas. 10.- PREVENCIÓN DE ULCERAS POR DECUBITO   Colocar colchón antiescaras.   Vigilar puntos de apoyo, si enrojecimiento colocar apósitos hidrocoloides.   Higiene diaria y siempre que precise.RETIRADA DEL HEMOFILTRO   a) Temporal. Por disminución del ultrafiltrado o formación de coágulos.        Mantenemos   la   via   arterial   con   un   suero   salino   heparinizado   con presurizador.       Conectamos en la línea arterial del hemofiltro un presurizador a 300 mm de Hg con suero salino para   lavar   todo   el   sistema   y   recuperar   la  mayor   cantidad   de   sangre posible. Una vez que se aclara la línea venosa, se desconecta al paciente y se mantiene la via con suero heparinizado.         Si   la   causa   de   la   retirada   ha   sido   la   formación   de   coágulos,   se recomienda anteponer una jeringa en la línea venosa para aspirar la sangre del circuito, si no tiene coágulos  la reponemos lentamente.   b) Definitiva. Por mejoría del paciente Se mantienen las vías durante 12 o 24 h, según estado del paciente, por si fuera necesario reanudar la técnica, con suero heparinizado. 

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HEMODIAFILTRACION ARTERIO-VENOSA   Es una técnica de depuración extra renal que combina dos mecanismos diálisis o difusión y ultrafiltración o convección.INDICACIONES    En  pacientes  en   los  que  con   la  CAVH no  se  consigue  disminuir   de manera   suficiente   las   cifras   de   urea   y   creatinina,   aumentando   los aclaramientos de estas en un 50-75% respecto a la CAVH.DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA    Se  conecta  un   liquido  de  diálisis  a   través  de   la   cámara  externa  del hemofiltro  en sentido contrario  al   flujo  sanguíneo para hacer  máxima  la diferencia de concentración de las sustancias que se quieren eliminar, en todas las zonas del filtro.   Generalmente la velocidad de infusión es de 15 ml/min, con lo que se consigue aclaramientos de creatinina de unos 25 ml/min. Aumentar el flujo conlleva a un aumento de la eficacia con una cifra límite de 30-35 ml/min.FUNCIONAMIENTO   Se infunde en el hemofiltro un liquido de diálisis a contracorriente, que se eliminara con el ultrafiltrado.Se produce un paso de solutos de bajo peso molecular desde la sangre al liquido   de   diálisis   por   diferencia   de   concentración,   además   de   un   alto aclaramiento   de   agua   y   solutos   por   gradiente   de   presión.   Es   decir hemofiltra (extrae liquido del medio interno) y dializa (depura solutos del organismo).   Se necesita el mismo material que para una CAVH y además un liquido de diálisis y una bomba de alto rendimiento. ULTRAFILTRACIÓN ASISTIDA POR BOMBA    Se   genera   presión   negativa  mediante   una   bomba   o   un   sistema   de aspiración  conectado  a   la   cámara  de  ultrafiltrado.  Se  utiliza  cuando  se quiere   aumentar   la   cantidad   de   liquido   filtrado.   Una   presión   negativa excesiva   puede   romper   la   membrana   y   el   filtro,   pasando   células sanguíneas a la cámara de ultrafiltrado. HEMOFILTRACION VENO-VENOSA   Técnica de depuración extracorpórea continua que no utiliza gradiente de presión   sino   una   bomba  que   suministra   el   flujo   necesario   para   que   la sangre pase a través de un dializador.Ventajas sobre la CAVH:

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No necesita canalización de via arterial. Necesita dos vías venosas o un cateter de dos luces. 

No depende de la tensión arterial del niño.  El flujo sanguíneo se puede regular, así como la cantidad de filtrado.  Requiere  menos   heparinización   porque   garantiza   un   flujo  mínimo 

adecuado disminuyendo el tiempo de contacto de la sangre con la membrana del hemofiltro. 

La   desventaja   es   que   precisa   una   bomba   especial   pediátrica   de elevado   coste.   Requiere  mayor   vigilancia   porque   el   aumento   de presión puede romper el filtro. 

Bombas de hemofiltración venovenosa   Regulan el flujo sanguíneo y en los modelos más recientes también el ultrafiltrado,  el   líquido de reposición,  líquido de diálisis y  la perfusión de heparina, lo que permite programar el balance de líquidos de forma horaria.   También deben monitorizar las presiones de entrada y salida del filtro, la del retorno venoso, la de  caída de presión del filtro y disponer de sistema de seguridad para detectar y evitar la entrada de aire en el sistema, y de detección de sangre en el ultrafiltrado. Es importante que los equipos estén adaptados para neonatos y niños, siendo capaces de funcionar con flujos sanguíneos bajos y tanto el filtro como las líneas deben tener el mínimo volumen de cebado posible.  Las técnicas de depuración renal continua con bomba son:

Ultrafiltración   venovenosa   continua   (SCUF):     se   extrae   agua   y electrolitos sin reponer los mismos. Se utiliza sólo en pacientes con hipervolemia y/o insuficiencia cardiaca, y en la cirugía cardiaca tras la salida de la bomba extracorpórea. 

Hemofiltración   venovenosa   continua   (CVVH):     se   extrae   agua   y electrolitos, y se reponen los mismos con un líquido de reposición o reinfusión  antes  del  paso  de   la   sangre  por  el   filtro.  Se  utiliza  en pacientes con insuficiencia renal y/o hipervolemia. 

Hemodiafiltración venovenosa continua(CVVHFD):    a la hemofitración se añade  la  infusión de  liquido de diálisis a contracorriente por  la cámara externa del   filtro.  Además de extraer  líquido y solutos por diferencia   de   presión,   lo   hace   por   diálisis   (diferencia   de concentración).   Se   utiliza   en   pacientes   con   insuficiencia   renal, hipercatabólicos, con fallo mutiorgánico o alteraciones electrolíticas severas. 

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Hemodiálisis   venovenosa   continua   (CVVHD):     es   igual   a   la hemodiafiltración  pero no se administra   líquido  de  reinfusión,  sólo liquido de diálisis. Se utiliza en pacientes con insuficiencia renal sin hipervolemia. 

Liquido de reposición    Debe tener la concentración normal de electrolitos de la sangre, como buffer las presentaciones comerciales llevan lactato, acetato o bicarbonato. El metabolismo del acetato y lactato puede estar alterado en el paciente crítico  por   lo  que su aporte  puede conducir  a   acidosis.  La solución de reposición con bicarbonato puede aumentar la Pco2 y alterar los niveles de Ca iónico.    La que se   utiliza actualmente es un preparado de nombre comercial Hemosol®   B0,   antes   de   utilizarlo   hay   que   reconstituirlo   ya   que   está formado por dos compartimentos uno el A que lleva la solución tampón y otro el B la solución de electrolitos. COMPLICACIONES    Las   complicaciones  más   frecuentes   son   los   problemas   técnicos   los cuales disminuyen a medida que se adquiere experiencia con la técnica y el equipo.Complicaciones relacionadas con el acceso vascular   Como la hemofiltración continua es una técnica invasiva, hay que tener ciertos   riesgos   típicos   en   cuenta.   Las   complicaciones  más   severas   se asocian   con   el   acceso   arterial   para   la   HAVC.   El   acceso   venovenoso reducen estas complicaciones considerablemente. La punción percutánea y la   introducción   de   grandes   cánulas   mediante   la   técnica   de   Seldinger modificada puede producir sangrados e incluso la perforación de vasos, lo  cual  puede evitarse con una  técnica cuidadosa y con  la  experiencia, pasando a ser complicaciones excepcionales. Durante la hemofiltración, el control cuidadoso de la anticoagulación reduce el riesgo de sangrado. Al final de la técnica, el sangrado puede aparecer a causa de la retirada de la cánula arterial, debiéndose ser cuidadoso y comprimir de forma continuada. Si  el  sangrado persiste se debe decidir  si   intervenir  quirúrgicamente sin mucha dilación.      La  trombosis local de la cánula arterial  sucede   con   bastante frecuencia. Ocasionalmente esto puede disminuir críticamente la perfusión de la pierna. Se recomienda controlar la perfusión de la pierna de forma 

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frecuente.   Se   han   descrito   complicaciones   similares,   aunque   menos frecuentes, para el acceso venoso.     En el caso de tratamientos venovenosos, la presión positiva en la línea venosa aumenta y  la bomba extracorpórea automáticamente se detiene. Sin embargo, no es infrecuente observar la coagulación completa del filtro y de   las   líneas   vasculares   sin   ninguna   complicación   ni   trombosis   de   los catéteres ni de los vasos canulados. Infección    Se   recomienda  manipular   de   forma   estéril   el   circuito   extracorpóreo, cambiando las líneas y  los filtros cada 24 horas,  incluso si estos siguen funcionando bien, pues es una medida importante para prevenir la infección y la sepsis debidas al circuito extracorpóreo. En pacientes con terapias de reemplazamiento   renal   continuo   el   tratamiento   antibiótico   debería adaptarse   a   las   necesidades   clínicas   del   paciente   y   al   aclaramiento extracorpóreo de la droga. En algunos casos se recomienda aumentar la dosis   de   las  drogas,  mientras  que  para   sustancias  que   se  unen  a   las proteínas,  el  aclaramiento  extracorpóreo  es  mínimo  y   la  dosis  se  debe reducir respecto a los pacientes con una función renal normal.Desconexión del circuito     Cualquier desconexión accidental del circuito extracorpóreo produce un riesgo vital. Siempre debemos asegurarnos que todas las conexiones están firmemente   realizadas   y   que   la   totalidad   del   circuito   extracorpóreo   es visible.   La   mayoría   de   las   desconexiones   sucedían   con   los   antiguos circuitos  que  no  estaban  específicamente  diseñados  para  esta   función, siendo actualmente raras. Embolismo aéreo   El embolismo aéreo en los sistemas de bombas modernos se previene con una monitorización especial y con las alarmas que se han incorporado a   las   bombas.  Estas   alarmas   inmediatamente   interrumpen   la   perfusión cuando   detectan   aire   en   el   circuito.   Excepto   en   el   caso   de   defectos técnicos,   estos   sistemas   de   seguridad   excluyen   cualquier   embolismo aéreo. Ya que la HAVC es un sistema de presión positiva (mayor que la atmosférica), esta complicación sólo puede suceder en la HVVC con el uso de bomba. Sobrecarga hídrica    La sobrecarga hídrica accidental es un peligro constante con las técnicas de   hemofiltración,   especialmente   cuando   se  mantiene   un   recambio   de fluidos elevado. Es obligatorio monitorizar  y registrar  meticulosamente  la 

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entrada y salida de líquidos. Debe tenerse cuidado con los posibles errores de registro. Hipotermia    Cuando   se   intercambian   grandes   cantidades   de   fluidos   puede, ocasionalmente,   presentarse   hipotermia;   lo   que   se   puede   evitar simplemente calentando el líquido de reposición.  Hipofosfatemia     La   hipofosfatemia   se   observa   ocasionalmente,   y   como   con   otros electrolitos, nutrientes y drogas, los disbalances de soluto se pueden evitar monitorizando la bioquímica del paciente.  VENTAJAS DE ESTAS TÉCNICAS FRENTE A DP Y HD   Es una técnica continua que permite su utilización ininterrumpida durante días.    No   produce   desequilibrios   hidroelectrolíticos   bruscos   ni   inestabilidad hemodinámica como los otros métodos de diálisis convencionales.RESPECTO A DIÁLISIS PERITONEAL

Permite su utilización en pacientes con cirugía abdominal.  No produce compromiso respiratorio.  Posibilita   mayor   balance   negativo   de   líquidos   sin   riesgo   de 

hiperglucemia. RESPECTO A HEMODIÁLISIS

Puede utilizarse en pacientes de bajo peso, incluso en neonatos.  La repercusión hemodinámica es menor ya que el balance negativo 

se hace de manera continua durante todo el tiempo que permanece el filtro. 

Mayor   tolerancia   por   el   paciente   critico   ya   que   el   impulso   de   la sangre por el circuito depende de la presión arterial del paciente. 

El   riesgo   de   sangrado   es   menor   por   precisar   menos   dosis   de heparina. 

La   perdida   de   sangre   es  mínima,   no   se   pierden   leucocitos   y   la perdida de plaquetas es menor. 

Permite una adecuada nutrición parenteral y o enteral, el aporte de líquidos es controlado. 

No necesita personal de hemodiálisis pudiendo realizarlo el personal de enfermería de UCIP. 

Es más económico. INCONVENIENTES

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Necesidad de canalizar arteria y vena de gran calibre. Generalmente estos pacientes ya están canalizados y disponen de pocos accesos vasculares disponibles. Destreza en esas técnicas. 

Conseguir mantener una buena presión arterial que nos asegure el buen funcionamiento del sistema. 

Menor capacidad de aclaración de urea y creatinina que HD y DP  Riesgo de sangrado por los accesos vasculares.  Necesidad de cambiar el filtro cada 36-48h 

PLASMAFÉRESIS-PLASMAFILTRACIÓN   Dentro de las técnicas de recambio plasmáticas, en los últimos años se han   utilizado   aféresis   selectivas   (Plasmaféresis)  Actúa   depurando   los mediadores inflamatorios y productos de la coagulación y recambiándolos por plasma fresco congelado. en el que el plasma filtrado se hace pasar por una segunda cascada de filtros o columnas de adsorción con polimixina B, microesferas, etc., que eliminan sustancias específicas (según el tamaño de los poros de segunda cascada de filtros y/o las características de las columnas de adsorción), y el plasma limpio se reinfunde al paciente    Aunque  las  más utilizadas en  la  práctica  clínica  son   las  aféresis no selectivas  que separan el plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugación, o pasando la sangre a través de un filtro utilizando las mismas máquinas que para la depuración extrarrenal (Plasmafiltración) 

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    La   Plasmafiltración   actúa   depurando   los  mediadores   inflamatorios   y productos   de   la   coagulación   y   recambiándolos   por   plasma   fresco congelado. El plasma es eliminado y se reinfunde al paciente un líquido de reposición (plasma, albúmina o soluciones con mezcla de ambos). Con la aféresis no selectiva se eliminan todos los mediadores de la inflamación, pero   también   importantes   productos   fisiológicos   (inmunoglobulinas, plasminógeno,   trombina,   antitrombina,   factores   de   complemento   e inhibidores de proteasa) que deben ser repuestos con plasma de donantes sanos.    Puede   realizarse   de   forma   continua   asociada   o   no   a   la hemodiafiltración, o intermitente en sesiones de 3 a 4 horas.   La mayoría de autores realizan sesiones de plasmafiltración de 3 a 4 h, seguidas o no de hemodiafiltración  .  También se puede utilizar   plasma fresco congelado como líquido de sustitución para evitar  la manipulación del   plasma   y   aplicar   hemodiafiltración   venovenosa   continua   de   forma simultánea. La aplicación de ambas técnicas de forma simultánea permite hacer   diálisis   y   balance   negativo   con   la   hemodiafiltración   y   recambio plasmático con balance neutro de plasma.El recambio plasmático disminuye los niveles circulantes de endotoxinas y citokinas,   restaura   los   niveles   de   inmunoglobulinas,   factores   de   la coagulación,   proteína   C,   antitrombina   III   y   la   capacidad   opsónica   y bactericida del suero, mejorando la coagulación intravascular diseminada y la hemodinámica.

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    Algunos estudios controlados en adultos han encontrado mejoría de la supervivencia.  En  niños,  a  pesar  de  que  desde  hace  más  de  20  años algunos   autores   han   utilizado   la   exanguinotransfusión   y/o   el   recambio plasmático como tratamiento del shock séptico todavía hay pocos estudios que hayan evaluado la eficacia de esta técnica. Reeves comparó en 18 

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niños   la   hemofiltración con   la   plasmafiltración   más   hemofiltración   sin encontrar diferencias en la supervivencia entre ambas técnicas. Pearson ha tratado 21 niños con sepsis meningocócica de los que 16 sobrevivieron. La técnica es en general bien tolerada, siendo los efectos secundarios más importantes   la   hipotensión   y   la   reacción   anafiláctica,   secundaria   a   la infusión   de   plasma.   La   plasmafiltración   continua   y   la   hemodiafiltración venovenosa puede utilizarse simultáneamente en  niños.

CONCLUSIONES    Para   conseguir   un   buen   funcionamiento   de   las   distintas   técnicas   de depuración extrarenal, es indispensable un amplio conocimiento por parte del   personal   de  enfermería  de  estas   técnicas,   así   como mantener  una estrecha   vigilancia   de   las   constantes   vitales,   un   correcto   manejo manteniendo   rigurosa   asepsia   en   todas   las   manipulaciones   y   una adecuada actuación en la prevención y resolución de complicaciones BIBLIOGRAFÍA

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1. Kramer   P.   Arteriovenous   hemofiltration.   A   Kidney   replacement therapy for the intensive care unit. Berlin Heidechey New York Tokyo Springer 1985 

2. F.Ruza.   Tratado   de   Cuidados   Intensivos   Pediátricos.   Ediciones Norma.0 

3. J  Casado Flores,  Ana Serrano.  Urgencias  y  Tratamiento  del  Niño Grave. Ediciones Ergon 

4. Logston Boogs,Wooldridge-King.  Terapia   Intensiva.  Procedimientos de la American  Association of Critical Care Nurses.Editorial Médica Panamericana. 

5. López Herce,  C.Calvo   Rey y col.  Manual  de Cuidados  Intensivos Pediátricos. Ed Publimed 

6. López  Herpe,  Cid.   Técnicas   de   depuración   extrarenal   continua   y plasmaféresis   con   monitor   de   depuración   extrarenal   PRISMA. Protocolos UCIP. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Mayo 2001, revisado Mayo 2003. 

7. Plasmafiltration in sepsis: Removing the evil humors. Plasmafiltration in sepsis: Removing the evil humors. Crit Care Med 1999;27:2287-8. 

8. Continuous   plasmafiltration   in   sepsis   syndrome.   Continuous plasmafiltration   in   sepsis   syndrome.  Crit  Care  Med  1999;27:2096-104. 

ANEXO PURGADO DE LA HEMOFILTRACION ARTERIO VENOSAPRIMERA FASE

Preparar para el purgado del filtro suero fisiológico 2000cc + 10000 unidades de heparina al 1%. 

Preparar campo estéril. Elegir líneas y filtro adecuados a la edad y peso del niño. 

Poner guantes estériles. Limpiar los tapones de caucho de los sueros con povidona yodada. 

Conectar líneas arterial y venosa al extremo del filtro.  Conectar línea venosa al suero de purgado, conectar línea arterial a 

la conexión  de la parte venosa del hemofiltro y conectar el sistema colector en la parte arterial. 

Cerrar   todos   los   clamps   y   llaves.   Abrir   lentamente   el   suero   de purgado, clamps y llaves del circuito, dándole al filtro ligeros golpes para facilitar la eliminación de burbujas. 

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Primero se pone el filtro vertical con la parte arterial hacia arriba   y una   vez   completada   esta   parte   del   circuito   se   pone   en   sentido contrario hasta la eliminación del aire, luego seguir purgando hasta completar   los  2000 cc  de  suero  heparinizado y   tras   finalizar  este cerrar todas las llaves y clamps. 

SEGUNDA FASE

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Desconectar   el   suero   de   purgado,   conectar   la   línea   arterial   a   la arteria del paciente y la línea venosa se aboca a una batea. 

Abrir clamps y poner bolo de heparina, cuando en el extremo venoso empiece  a   salir   el   liquido   teñido  de   sangre,   se   cierran   todos   los clamps y se conecta a la vena del paciente. 

Abrir clamps e iniciar CAVH o CAVH-D.  En la CAVH se pondría el colector en la parte venosa y en la CAV-D 

en  la  parte  arterial  ya  que en  la  venosa se  pondría  el   liquido de diálisis. 

El   liquido  de   reposición  seria  prefiltro  o  post   filtro  según  ordenes médicas. 

 HEMOFILTRACIÓN ASISTIDA POR BOMBA

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    Un   circuito   extracorpóreo   ideal   debería   controlar   las   presiones   a   la entrada y a la salida del catéter de doble luz, a la entrada y de la salida del filtro,  a  la entrada y a  la salida de  la  trampa atrapaburbujas  (una parte importante de la coagulación de los filtros se produce a este nivel por la interfase aire-sangre)  y  en  la  salida del  ultrafiltrado.  De esta  forma nos permitiría detectar precozmente a que nivel se encuentra el problema, y en ocasiones   subsanarlo   y   reemplazar   simplemente   el   sector   afectado. Evitando así el coste  innecesario de recambiar  todo el sistema. Muchos monitores  de  diálisis   intermitente  han obviado   la  utilización  de  toma de presión prefiltro, ya que la coagulación del filtro en períodos cortos es poco probable, Sin embargo, con las técnicas continuas se hace más necesaria esta medición. La presión de la rama de entrada, antes de la bomba, refleja el   funcionamiento   del   acceso   vascular   (una   presión   excesivamente negativa  nos   indicará   falta  de   flujo  y  puede  favorecer   la  hemólisis  y   la entrada de aire en el circuito) y nos alertará de una posible desconexión de la línea "arterial" al igualarse la presión a la atmosférica.     Algunos monitores equiparan la presión del filtro a la que miden en la trampa atrapaburbujas de la rama de retorno. Esto es una aproximación, ya que la caída aproximada de presión dentro del hemofiltro a un flujo de 100 mL/min es de 20 mm Hg.    A partir de estos parámetros se puede calcular la presión transmembrana (calculada   como   la   diferencia   entre   la   semisuma   de   las   presiones   de 

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entrada y  salida  al   filtro,  menos  la  presión  en  la   rama del  efluente),  el coeficiente   de   ultrafiltración   (cociente   entre   el   flujo   de   ultrafiltrado   y   la presión   transmembrana),   las   resistencias   arterial,   venosa,   del   filtro   y   a través   de   la   trampa   atrapaburbujas   (cociente,   esta   última,   entre   la diferencia   de   presiones   a   la   entrada   y   salida   de   la   trampa   y   el   flujo sanguíneo).     Una máquina de última generación,  como la PRISMA de Hospal,  con cuatro cuerpos de bomba peristáltica más una bomba de heparina (u otra medicación) incluye el registro de la presión en línea de entrada, presión en línea de retorno, presión prefiltro y presión en línea de efluente. Presenta detector   de   aire   por   ultrasonidos   y   detector   de   fuga   de   sangre   en   el efluente.   Anticipa   y   detecta   una   presión   transmembrana   excesiva   y   la coagulación   del   filtro.   Su   flujo   sanguíneo   queda   limitado   de   10   a   180 mL/min. Tres balanzas actúan sobre los flujos de las bombas de efluente, diálisis y reinyección. El fabricante describe una precisión en la balanza de ± 0,45%. La preparación del circuito es automática y se realiza en tan solo ocho   minutos.   Presenta   una   pantalla   táctil   monocroma,   que   puede mostrarnos   el   historial   de   las   últimas   24   horas.   (Como   la  PRISMA  de Hospal)   o   controles   volumétricos   (como   la   HYGIEA   plus,   de   Kimal, comercializada en España por Idemsa) En el caso de la PRISMA. Dispone de forma opcional, de la posibilidad de adaptar un calentador para líquidos.    Otro monitor, el MULTIMAT B-IC de Bellco, comercializado por Sorin en España,   dispone   de   dos   bombas   peristálticas.   La   primera   sirve   para bombear el ultrafiltrado y la segunda bombea a la vez, con un ingenioso sistema de  doble   tubo  en  el   segmento  de  bomba,  sangre  y   líquido  de reinfusión  en  HFVVC  (en  proporción  de  100:15)  o   sangre   y   líquido  de diálisis   en   HDVVC   (en   proporción   100:30)   un   sistema   de   balanza (gravimétrico) controla el balance de líquidos, con una gran autonomía, al disponer de bolsas de 12 litros. Incluye además, detección de presiones en línea de entrada de sangre, de salida y prefiltro. Posee además detector de aire ultrasónico y detector de fuga de sangre. Esta máquina adolece de la falta de bomba para heparina. 

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    La HYGIEIA plus de Kimal, comercializada en España por Idemsa, posee un impecable control volumétrico (muy probablemente el de menor error). Además, al   no   ser   de   balanzas   carece   del   inconveniente   de   los   desequilibrios accidentales   al   mover   la   máquina.   Dispone   además   de   una   batería   de emergencia que la hace continuar funcionando en períodos de interrupción del suministro   eléctrica.   Posee   una   pantalla   táctil   de   color   unas   grandes prestaciones   técnicas.  Está   dotada   de   calentador   de   líquidos,   de   serie.  Su inconveniente mayor parece ser el precio, que es el más elevado de entre los que conocemos, pero puede merecer la pena. 

    En   Baxter   Tienen   la   BM25   y   ACURE   para   todo   tipo   de   terapias continuas, disponiendo de líneas y filtros pediátricos

ACURE BM25 PURGADO DE LA HEMOFILTRACION VENOVENOSA CON MAQUINA PRISMA DE HOSPAL   El Set Prisma es un circuito extracorpóreo desechable de un solo uso, para utilizar con la unidad de control Prisma.Son de dos tipos:

Set   post-   dilución:   permite   la   perfusión   de   una   solución   de reinyección a la salida del filtro. 

Set pre-dilución: permite la perfusión de una solución de reinyección a la entrada del filtro. 

Preparación del circuito extracorpóreo Buscar  Set adecuado para el niño e introducirlo en la máquina  Preparar todas las soluciones y colocarlas en el sitio indicado para 

ello:  Jeringa de 20cc con la dilución de  heparina  para el niño y jeringa 

con bolo de heparina adecuada 

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Líquido de reposición   Líquido de diálisis  S.S.F 2000cc+10000u.i. de hep. Na al 5% para el purgado. 

Purgado del sistema El objetivo es eliminar el aire del mismo e impregnar las membranas 

del filtro con la solución salina y la hep.Na.  Se elige la modalidad mas completa CVVHFD de esta forma siempre 

podremos pasar al resto de modalidades.  Se   retira   el   Set   de   la   bandeja  manteniendo   el   filtro   en   posición 

horizontal y se encaja cuidadosamente a presión el cartucho del Set en el correspondiente cargador. 

Se ponen las 4 tomas de presión en sus cápsulas, se colocan las líneas dirigiendolas  a sus correspondientes  destinos y  pasándolas 

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por las guías, el detector de burbujas, el clamp de la línea de retorno y el detector de fugas de sangre. 

Se conecta la bolsa colectora del efluente de forma segura a la línea del efluente (amarilla) y se cuelga la bolsa del efluente en el gancho de la balanza amarillo. 

Verificar  que   la  bolsa   colectora  de  cebado  esté  preconectada  de forma segura a la línea de acceso (con banda roja) y colgar la bolsa colectora en el gancho de la esquina izquierda. 

El   cebado   lo   realiza   la   máquina   de   forma   automática,   vamos siguiendo las pautas que nos indica la pantalla, precisa dar pequeños 

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golpes en la parte superior del hemofiltro para favorecer la salida de todas las burbujas que existen en los capilares,   purgando todo el sistema   con   la   solución   heparinizada,   excepto   las   líneas   de   la heparina. ,línea de reinfusión, línea de diálisis, que se purgarán con sus propias soluciones.   

Si entrara aire durante el purgado, es conveniente volver a realizarlo. 

La modalidad, el flujo de ultrafiltración, liquido a extraer, el tipo y la pauta de anticoagulación, serán prescritas por el facultativo.

El   cebado   incluye   múltiples   test   automáticos   y   dura aproximadamente   ocho   minutos.   Se   deben   hacer   dos   ciclos   de cebado. 

Una vez terminado el ciclo: o Examine cuidadosamente el  Set para verificar que todas  las 

conexiones están firmes, ninguna línea está obstruida y no hay fugas en el circuito. 

o Deje puestas las bolsas de solución de cebado y colectora de cebado hasta el momento de la conexión al paciente 

Conexión Al   tratarse   de   un   catéter   de   larga   duración   y   de   grueso   calibre, 

utilizaremos para la  conexión una técnica lo más aséptica posible.  Necesitaremos   guantes   ,   paño   estéril   y   solución   alcohólica 

desinfectante   Aplicar solución alcohólica desinfectante   en las luces del catéter y 

conexión de entrada y retorno del hemofiltro.  Lavar ambas  luces con SSF para comprobar  la  permeabilidad del 

catéter y garantizar un flujo de sangre adecuado.  Proceder a conectar la  vena con la línea de entrada roja  y se inicia 

el purgado, abocando  la línea  de retorno a una batea (para eliminar el suero de purgado) hasta que el liquido sale como agua de lavar carne. Se administrará un bolo de heparina  en el circuito en la zona prefiltro. Posteriormente se conecta la línea de retorno a la otra vía venosa y se inicia el filtrado 

Durante la técnica Procurar   que   el   paciente   mantenga   una   posición   cómoda   y 

adecuada.   El   paciente   se   puede   mover,   ó   en   su   caso   realizar cambios posturales, evitando los movimientos bruscos y acodadura 

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del catéter. Es aconsejable mantener el miembro donde se encuentra el catéter alineado. 

Registro de constantes vitales horarias y control de diuresis.  Ajustar bien las conexiones, para evitar desconexiones accidentales, 

ó entrada de aire al circuito ocasionando un embolismo aéreo.  Fijar   las   líneas   del   circuito   de   forma   visible,   para   evitar 

desconexiones accidentales.  Control   de   la   Tª   del   paciente.   Al   circular   la   sangre   fuera   del 

organismo se produce una pérdida de calor que puede conducir a la hipotermia. Se debe utilizar un calienta fluidos conectado a la línea de retorno venoso,( Prismaflo) 

Control de balance por turno.   Monitorización analítica según facultativo.  Control de presiones, reflejadas en el monitor: La máquina PRISMA, 

nos da gran información acerca de la evolución y estado del circuito extracorpóreo,   pudiendo   de   ésta   forma   optimizar   su   rendimiento, detectando y solucionando precozmente los posibles problemas del sistema. No sólo es importante el valor en sí de las presiones que variará   según  el   paciente,   sino   sobre   todo,   su   evolución   que   irá variando desde la misma conexión del paciente. 

Las presiones que se monitorizan en la PRISMA son:

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Presión de ENTRADA:   siempre   negativa   (-50/-150mm  Hg).Es   la presión   con   la   que   succionala  bomba  para  extraer   la   sangre  del paciente. Si baja : 

o vigilar acodamientos de la línea arterial o coágulos en el catéter o flujo de sangre demasiado alto para el dispositivo de entrada : 

REDUCIR FLUJO Y CONTINUAR o fallo en el sensor de la presión de entrada: PARAR Y AVISAR 

AL TÉCNICO  Presión de RETORNO ó p. VENOSA: siempre positiva (+50/+150mm 

Hg).Es   la  p.   Postfiltro,   cuando   la   sangre   retorna   al   paciente.   Si aumenta podemos pensar en: 

o El catéter acodado, pinzado o con coágulos o Para   eliminar   el   exceso   de   presión,   girar   manualmente   la 

bomba del efluente a la izquierda o tirar del Clamp de la línea de retorno. 

o Puede que el flujo de sangre sea demasiado alto, por lo que habrá que reducir el exceso de presión 

o Puede que exista fallo en el sensor de la presión de retorno. En tal caso, parar y avisar al técnico 

Presión de FILTRO:  siempre  positiva(+100/+250  mmHg)   .Son   las presiones prefiltro. A iguales parámetros, si Ý mal funcionamiento del filtro,   por  aumento  de   las   resistencias  de   las  membranas.  Puede deberse   a   que   la   línea   esté   acodada   o   pinzada,   o   que   se   esté coagulando   el   filtro   :   REDUCIR   FLUJO   DE   SANGRE.   Si   no disminuye la presión, cambiar el kit. 

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Presión del EFLUENTE:   puede   ser   +   ó   –   (mayor   de   +50/-150mHg)dependiendo del flujo de UF y de la terapia elegida. Por sí sola da una idea clara de cómo está funcionando el filtro, ya que es una de las presiones implicadas en favorecer el gradiente que facilita el flujo de UF. 

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Si   un   valor   sobrepasa   el   límite   de   presión,   se   activa   una   alarma   de seguridad “sangre”,  se paran  todas  las bombas y se cierra el  clamp de retorno.Esto es así, siempre y cuando los cambios en la presión del efluente, sean con flujos sanguíneos y de UF estable y no haya problemas en las líneas del sistema.Cuando   se   realice   algún   cambio   de   parámetro,   debemos   reflejarlo, incluidas las nuevas presiones de referencia.Con todo esto podemos prever fácilmente cuando se nos está coagulando el filtro.El   volumen  de  UF  no   va  a  descender  nunca   (cantidad  de   líquido  que recogemos por unidad de tiempo) por lo que otros valores nos indicaran que el filtro está perdiendo eficacia.    Advertencias   Si el Set no se conecta al paciente inmediatamente después de finalizar el cebado, vuelva a cebar el Set antes de conectarlo al paciente.   El Set debe cambiarse a las 72 h para asegurar un rendimiento adecuado más  de  72  h  puede  provocar   la   rotura  de   los  segmentos  de  bomba  y provocar daños lesivos al pacienteTerminación manual

Puede ser necesaria debido a un corte de suministro eléctrico o una alarma en la unidad de control Prisma. La ventana de alarma indica si se requiere una terminación manual. 

Apague  el   interruptor  eléctrico.  Clampe   la   línea  de  acceso   roja  y desconéctela del paciente. 

Conecte la línea  a una bolsa de S. Salino y desclampe la línea de acceso. 

Desclampe la línea de retorno azul y de forma manual gire la bomba de sangre hacia la izquierda hasta que retorne la sangre al paciente. 

Clampe la línea de retorno azul y desconéctela del paciente, clampe todas   las   líneas   y   pulse   la   pinza   de   retención   que   está   al   lado izquierdo del cargador del cartucho y tire de la casette mientras va haciendo girar manualmente cada bomba hacia la izquierda. 

Una vez que los cuerpos de las bombas se suelten retire el Set.  Mantenga las vias permeables con suero heparinizado. 

Purgado del plasmafiltro Se hara igual que para el hemofiltro las diferencias son:

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o solo utiliza tres rodillos, o  no se coloca líquido de diálisis o en el líquido de reposición se pone el plasma o albúmina. o Se realizan 4 cebados con 1 litro de  SSF cada uno o en los dos últimos cebados se añade a cada 1000 cc de SSF  5000 

ui de heparina na 1%

Diálisis peritoneal1.- DEFINICIÓN   La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal de   solutos   y   toxinas.   Está   basada   en   el   hecho   fisiológico   de   que   el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos   de   transporte   osmótico   y   difusivo,   permite   pasar   agua   y distintos   solutos   desde   los   capilares   sanguíneos  peritoneales   al   líquido dializado.    Las   sustancias   que   atraviesan   la   membrana   peritoneal   son   las   de pequeño peso molecular: urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, ácido úrico...

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    Las sustancias  de peso molecular  elevado no consiguen atravesar  el peritoneo.   Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace es infundir en  la  cavidad peritoneal  un  liquido dializante  de   composición  similar  al líquido  extracelular,   y   dejándolo   un   tiempo  en  el   interior   del   peritoneo. (Dibujo 1:diálisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al  líquido introducido.

Dibujo 1: diálisis peritoneal     Si   se   desea  eliminar  más   volumen  de  agua  del   paciente,   se   añade glucosa a la solución de diálisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado. La cantidad de glucosa que se añade   la prescribe el médico y variará en función de las necesidades de cada niño.    La   eficacia   de   este   método   puede   verse   afectada   cuando   existan cambios   en   la   permeabilidad   de   la  membrana  peritoneal   (ej:   infección, irritación...),  o disminución del  flujo sanguíneo peritoneal o alteración del flujo sanguíneo capilar (ej: vasoconstricción, vasculopatías...).    La  diálisis  peritoneal  es  más  eficaz  en  niños  y   lactantes  que  en   los adultos, debido a una serie de características fisiológicas especiales que los diferencian:

tienen  mayor   superficie   de  membrana   peritoneal   con   respecto   al peso   y   al   volumen  de   sangre   que   los   adultos   (380cm2/kg   en   el lactante y 180 cm2/kg en el adulto) la membrana peritoneal de los niños es más permeable, con lo cual, absorberá   la   glucosa  más   rápidamente   y   se   producirá   antes   la 

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ultrafiltración. Sin embargo, también perderá más proteínas hacia el líquido de diálisis, principalmente albúmina el peritoneo es más efectivo aclarando sustancias, especialmente en los niños más pequeños 

   El objetivo de la diálisis es eliminar líquido del organismo, depurar toxinas endógenas y exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas.1.1.1.-TIPOS DE DIÁLISISLa diálisis  peritoneal   la  podemos dividir  en dos grandes grupos:  diálisis peritoneal  aguda,  que se utiliza  para solucionar  situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y es en la que vamos a centrar   el   capítulo,   y   diálisis   peritoneal   crónica,   que   se   utiliza   en   la insuficiencia renal crónica.   Estos éste último grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de diálisis peritoneal:   diálisis   peritoneal   ambulatoria   continua   (DPAC)   y   diálisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).

A. Diálisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA): o Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados 

intensivos generalmente o La duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya 

que   se   debe   usar   en   procesos   agudos   que   esperamos solucionar con esta técnica 

o Se   individualizan   los   líquidos   de   diálisis   y   los   tiempos   de permanencia y drenado 

o Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La máquina de ciclos controla de forma automática los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas 

B. Diálisis  Peritoneal  Crónica:   puede   realizarse  en  un  centro  de  día hospitalario o en el domicilio. 

o Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC) o Se utiliza con pacientes no hospitalizados o La puede realizar el propio paciente, y tiene una duración de 7 

días, durante las 24 horas o Consiste en infundir líquido de 3-5 veces al día, y permanecerá 

en el interior de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Además, suele haber un pase nocturno de mayor duración que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y la infusión y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedad 

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o Es  más  parecida  a   la   función   renal   ya  que  es  un  proceso continuo 

o Diálisis   Peritoneal   en   Ciclos   Continuos   o   Automatizada (DPCC): 

Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de diálisis peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas,  y  controla  el  volumen que se  introduce y  el tiempo 

Se realiza generalmente mientras el paciente duerme,    de modo que permite más tiempo libre durante el día 

Existes   varias   modalidades   de   este   tipo   de   diálisis: sesiones sólo 2-3 veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el día el peritoneo está vacío y en otras lleno, etc. 

Este método requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye el riesgo de infección 

Foto 1. Cicladora de diálisis peritoneal1.1.2.-INDICACIONES    La   diálisis   peritoneal   en   pediatría   puede   utilizarse   principalmente   en situaciones   de   insuficiencia   renal,   de   origen   primario   o   secundario   (ej: cirugía cardiaca) y en otras situaciones.

 Insuficiencia   renal   aguda   con   oligoanuria   (diuresis  menor   de   0,5 cc/kg/h), que no responde a diuréticos y que puede ir acompañada de balance positivo con: 

hipervolemia hipertensión insuficiencia cardiaca derrame pleural anasarca 

Alteraciones electrolíticas y del pH sanguíneo producidas o no por una insuficiencia renal aguda: 

acidosis metabólica severa 

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hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia nitrógeno ureico elevado  encefalopatía   urémica   (acompañada   de   estupor,   coma   o convulsiones) 

Síndrome hemolítico-urémico Hipotermia severa Intoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo. (Tabla   1:tipos   de   tóxicos   dializables   a   través   del   peritoneo)   Se considera que un tóxico es dializable cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las proteínas del plasma. Los tóxicos liposolubles o que   se   unen   fuertemente   a   proteínas   plasmáticas   no   son adecuadamente dializados por este método 

TÓXICOS   NO DIALIZABLES

TÓXICOS DIALIZABLES

ParacetamolBenzodiacepinasAntidepresivos tricíclicosDifenilhidantoínaÁcido valproicoAnfetaminasCarbamacepinaDigoxinaHidralacinaAmanita faloidesHierroLitio

Aspirina y salicilatosHeroínaAlcohol etílicoMetanolEtienglicolFenobarbitalPentobarbitalParaldehidoHerbicidasFlúorCobre

                        Tabla 1. Tipos de Tóxicos dializables a través del peritoneo1.1.3.-CONTRAINDICACIONES   No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorará especialmente su elección en caso de:

Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...) Hernia   diafragmática   o   cirugía   del   diafragma   o   fístula   pleuro-peritoneal o intraperitoneal Cirugía abdominal reciente Infección o celulitis de la pared abdominal Peritonitis 

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Hemorragia intraperitoneal severa Intoxicación masiva o catabolismo rápido (no recomendable porque la diálisis actúa de forma más lenta) Pacientes en shock 

2.- PROCEDIMIENTO3.1.-INSERCIÓN DEL CATETER    El   éxito   de   la   técnica   muchas   veces   dependerá   de   la   adecuada colocación   del   catéter   en   el   peritoneo.   La   colocación   tunelizada   más habitual   es   en   hipocondrio   derecho,   con   un   trayecto   tunelizado   que atraviesa   el   peritoneo   hasta   llegar   al   hemiabdomen   inferior   izquierdo. (Fotos   1:situación   del   catéter   en   abdomen   y   2:punto   de   entrada   del catéter).   Cuando   el   catéter   no   es   tunelizado,   se   localiza   el   punto   de inserción   en   la   línea  media,   aproximadamente   2   cms   por   debajo   del ombligo,   excepto   en   lactantes   de   menos   de   4   meses,   en   los   que evitaremos   este   lugar   (especialmente   en   recién   nacidos   por   riesgo   a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y se colocará en la línea que  une  el  ombligo  con   la  espina   iliaca  anterosuperior   izquierda,  en  el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

Foto 1: situación del catéter en abdomen

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Foto 2: punto de entrada del catéter  2.1.1.-Tipos de Catéteres   El catéter de diálisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con múltiples   orificios   distales,   y   que   puede   terminar   de   forma   recta   o enroscada. Su función es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situación del catéter). De   este  modo,   podemos   dividir   al   catéter   en   3   partes:   intraperitoneal, intramural o subcutánea y externa.    Hay catéteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseños (recto, enroscado, en cuello de cisne) (Foto 3:tipos de catéteres). Pero el catéter Tenckhoff recto de silicona es el más utilizado.

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Foto 3: Tipos de catéteres Dibujo 2: situación del catéter 2.1.2.- Implantación   Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la diálisis peritoneal.    Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrólogos.   La inserción se puede realizar mediante dos técnicas:

quirúrgica:   técnica   abierta,   que   realiza   una   disección   por   planos hasta llegar al peritoneo, y se realiza en quirófano. médica: es un método ciego que consiste en realizar una disección de la piel y el  tejido subcutáneo, a través del cual se  introduce el catéter con una guía. Se puede visualizar la situación del catéter con un   laparoscopio,   y   una   vez   colocado,   existe   la   posibilidad   de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra cirugía para colocar el tubo de esta forma (ej: cirugía cardiaca). 

   Finalmente, el catéter es fijado con puntos de sutura a la piel.   Para comprobar su correcta localización, se realizará una radiografía de tórax-abdomen. 2.2.-COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISIS   La solución dializante tiene una composición similar al plasma, como ya dijimos.    Existen diferentes  líquidos en el  mercado (PeritofundinaR  ,  PeritoflexR, BaxterR..),   siendo   los   más   utilizados   los   que   tienen   las   siguientes concentraciones (Tabla 2:composición de los líquidos de diálisis peritoneal)

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   La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. La cantidad  se aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente. Existen   también   soluciones   con  una   concentración  de  glucosa  de  4,25 gr/100 ml. 

COMPOSICIÓN   DE   LÍQUIDOS   DE   DIÁLISIS PERITONEAL  ISOOSMOLA

RHIPEROSMOLAR

OSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/lGLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 mlSODIO 134 mmol/l 134 mmol/lCLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/lCALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/lMAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/lLACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l

                               Tabla 2. Composición de los líquidos de diálisis peritoneal   Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquido de diálisis.    Se pueden añadir  antibióticos,  para   reducir  así  el   riesgo de  infección (Tabla 3:tipos de antibióticos usados en diálisis peritoneal)

ANTIBIÓTICOS   EN   DIÁLISIS PERITONEALAmikacina AmpicilinaAztreonamCefotaximaCeftazidimaCeftriaxonaCefuroxima

CiprofloxacinoClindamicinaEritromicinaGentamicinaImipenenVancomicina

                                       Tabla 3. Tipos de antibióticos usados en diálisis peritoneal 3.3.-PREPARACIÓN DEL NIÑO

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      Esta   técnica  de  diálisis   peritoneal   la   realizará   la   enfermera  en  una unidad de cuidados intensivos neonatales y/o pediátricos.      Antes   de   iniciar   el   proceso,   es   necesario   realizar   una   serie   de actuaciones:

Pesaremos al niños siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal inicial para valorar posibles cambios en el volumen corporal. Monitorizaremos   frecuencia   cardiaca   (FC),   electrocardiograma (ECG),   tensión   arterial   (TA),   frecuencia   respiratoria   (FR),   presión venosa   central   (PVC)   siempre   que   sea   posible,   así   como temperaturas central y periférica. Se extraerá una analítica antes de  iniciar   la diálisis,  con el   fin de conocer los valores bioquímicos basales de glucosa y electrolitos, así como hemograma y coagulación. Colocaremos   al   niño   en   posición   de   decúbito   supino,   o   ligero antitrendelemburg,   para   evitar   que   disminuya   su   capacidad respiratoria. Colocaremos   una   sonda   nasogástrica,   a   través   de   la   cual extraeremos el aire del estómago para evitar distensión abdominal. Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horaria Valoraremos el estado de conciencia, de hidratación y la coloración de piel y mucosas. Colocaremos la cabeza del niño en situación abordable, por si fuera necesario intubar. 

3.4.-EQUIPO Y MATERIALES   La preparación del líquido de diálisis, así como el purgado y conexión del sistema puede ser realizado por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermería).   MATERIAL NECESARIO   Prepararemos una mesa y un campo estéril en el que vamos a colocar (Foto 4:materiales):

Guantes estériles y batas Gasas y compresas estériles Jeringas y agujas Bolsa colectora del líquido ultrafiltrado Suero salino Apósitos y esparadrapo 

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Foto 4: Materiales Kit de diálisis peritoneal pediátrico (preferiblemente con sistema de bureta)(Foto 5:kit de diálisis con bureta). Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este incluye un sistema de infusión, con una línea de entrada en la que encontramos la bureta medidora del líquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el sistema.  Llega hasta  el  extremo de entrada al  paciente  y  de ahí, parte en Y el sistema de salida, que también consta de una bureta medidora del líquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves para  cortar  el   flujo.  El   final  de  esta   línea de salida  es  una bolsa colectora   del   total   de   la   solución   drenada.   Este   sistema   no   se conecta directamente al catéter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una pieza intermedia que también, como este sistema, es desechable. Prolongador  del   catéter  para   la   línea  en  Y   (sistema  de  conexión intermedia entre el catéter Tenckhoff y el sistema de diálisis) 

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Foto 5: kit de diálisis con bureta    Además de esto, prepararemos:

Líquido de diálisis Aditivos el líquido: heparina sódica 1%, antibióticos e iones (calcio, potasio, magnesio...) según prescripción médica. Calentador de suero Solución antiséptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...) Gráfica  de   registro  de  entradas  y   salidas   (balance)   (Tabla  4:hoja ejemplo de control de entradas y salidas de diálisis peritoneal) 

  HOJA DE DIÁLISIS PERITONEAL

NOMBRE:APELLIDOS:Nº HISTORIA:

FECHA:Composiciónlíquido

Horaentrada

VolumenEntrada

TiempoPermanencia

VolumenSalida

Balance

BalanceAcumulado

Dialisan 15,00 80 cc 20 ´ 

90cc 0cc  

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     “    “ 16,00 80 cc 20 ´ 

100 cc -20 cc -20cc

     “     “ 17,00 

80 cc 20 ´ 110 cc -30 cc -50 cc

Dialisan+20mEq ClK

18,00 80 cc 20 ´ 70 cc +10 cc -40 cc

     “     “ 

19,00 80 cc 20 ´ 95 cc -15 cc -55 cc

  

           

Tabla 4: hoja ejemplo de control de entradas y salidas de diálisis peritoneal     PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE DIÁLISIS

Realizaremos lavado quirúrgico de manos Nos colocaremos la bata y los guantes estériles. Añadiremos a la solución de diálisis, de forma aséptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibióticos o electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinización del líquido) 

Foto 6: heparinización del líquido  -Desinfectaremos el  punto a  través del  cual  hemos  inyectado  los medicamentos  y   los  dejaremos   tapado  con  una  gasa  estéril   para evitar contaminaciones de la solución -Colocaremos el calentador en la bolsa de diálisis. Existen diferentes modelos en el mercado. Podemos usar también una manta térmica que envuelva la bolsa si no dispusiéramos de calentador. El líquido 

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de diálisis debe entrar a  la temperatura corporal,  para no producir cambios bruscos en la temperatura del niño y evitar que se produzca dolor. -Mediante  técnica estéril,   realizaremos  la conexión de  las distintas partes del sistema de diálisis: sistema de purgado del líquido, bureta medidora,   tubo   en   Y   de   entrada   y   salida   al   paciente,   conexión intermedia,   bureta   medidora   de   drenado   y   bolsa   colectora   de ultrafiltrado total. -Conectaremos el kit a la bolsa de diálisis y precederemos al purgado del sistema. Primero purgaremos la línea de entrada y el reservorio, de forma lenta para evitar la formación de burbujas, y posteriormente purgaremos  la  línea de salida hasta  la bolsa colectora  final.   (Foto 7:purgado de la línea de entrada y 8:purgado del sistema completo) -Comprobaremos que no existan burbujas de aire  en el   recorrido, para  evitar  embolias  gaseosas,  así  como  la  posible  existencia  de fugas en alguna de las conexiones. Con la solución antiséptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar  del  sistema de diálisis  y  el  extremo proximal  del  catéter Tenckhoff (Foto 9). Procederemos a realizar la conexión.-Taparemos la conexión con un apósito estéril, para disminuir el riesgo de contaminación del mismo. 

Foto 7: purgado de la línea de entrada

Foto 8: purgado del sistema completo

Foto 9: pulverización del catéter

 2.5.-TÉCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

Registremos   todos   los   signos   vitales   del   niño   antes   de   iniciar   la primera infusión 

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Comprobar  que  el  calentador  mantiene  el   líquido  a   (37º  C)   (Foto 10:calentador de diálisis). Los  ciclos  de  diálisis  peritoneal   suelen   tener  una  duración  de  60 minutos generalmente,  durante  los cuales,  el   líquido de diálisis se infunde por gravedad durante los primeros 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y se deja salir durante los 20 minutos restantes. Estos   tiempos   de   entrada,   permanencia   y   salida   pueden   ser ajustados por el médico según las necesidades de cada niño. Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia, aumentará el riesgo de hiperglucemia por absorción de glucosa del líquido dializante. Una   entrada   de   líquido   demasiado   brusca   puede   tener   efectos hemodinámicos y sobre la mecánica ventilatoria del niño, además de que puede producir dolor. El volumen de líquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el médico, y suele oscilar entre los 30-50 cc/kg de peso (máximo 2 litros). Es recomendable iniciar los primeros ciclos con 10cc/kg  y que  en   las   primeras  24-48  horas  no   superen   los   20   cc/kg,   para disminuir   así   el   riesgo   de   compromiso   hemodinámico.   (Foto 11:bureta dosificadora) Es   aconsejable   que   el   primer   intercambio   no   permanezca   en   la cavidad   peritoneal   los   20-30  minutos   establecidos,   sino   que   los drenaremos inmediatamente. De este modo se comprueba si se ha lesionado algún vaso sanguíneo. Para facilitar  la entrada del  líquido y el drenado, mantendremos al niño ligeramente incorporado. El líquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al principio  sea  ligeramente  sanguinolento.  En este  caso,  habrá  que vigilar   la   analítica   del   paciente   (hematocrito   y   coagulación)   y   la formación   de   fibrina   que   pudiera   taponar   los   orificios   del   catéter Tenckhoff. 

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Foto 10: Calentador de diálisis Foto 11: bureta dosificadora Si el   líquido es de color marrón o color café, sospecharemos una 

posible perforación del colon  Si es similar a la orina, y tiene la misma concentración de glucosa 

que ésta, sospecharemos una posible perforación vesical.  Si el líquido  es turbio, sospecharemos una posible infección.  Realizaremos   valoración   y   registro   horario   de   todos   los   signos 

vitales,   o   cada   vez  que   sea  preciso   si   la   situación   respiratoria   y hemodinámica es inestable. 

Valoraremos   y   registremos   en   la   hoja   de   diálisis   los   siguientes aspectos: 

o composición del liquido dializante (se anotará cualquier cambio en   la   composición   que   sea   prescrito   a   lo   largo   de   todo   el proceso) 

o hora de inicio del ciclo o cantidad de líquido infundido o tiempo de infusión o tiempo de permanencia y/o hora de salida o volumen y características del líquido drenado o balance horario o balance acumulado en 24 horas 

Realizaremos   un   estricto   control   hídrico   del   paciente,   registrando todos los ingresos (intravenosos, orales o enterales...) y las pérdidas 

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(diuresis, drenado gástrico, drenajes quirúrgicos...), para poder hacer un balance acumulado lo más exacto posible. 

Control diario de peso si la situación lo permite  Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad  Control analítico: 

o durante las primeras 24 horas se realizará analítica de sangre cada   4-8   horas,   para   valorar   fundamentalmente   glucosa   y potasio en suero, así como otros electrolitos y osmolaridad. 

o es necesario  conocer  diariamente el  estado de coagulación, hemograma y función renal 

Recogeremos diariamente  una muestra  del   líquido peritoneal  para conocer   el   recuento   celular   (valorar   la   presencia   de   hematíes), bioquímica   (proteínas   especialmente)   y   realizar   un   cultivo bacteriológico (con el fin de hacer una detección precoz de posibles infecciones). 

El  sistema de  diálisis  se  cambia  por  completo  cada  72  horas.  El cambio se hace con técnica estéril, del mismo modo que la conexión inicial. 

Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catéter de Tenckhoff: 

buscar  la existencia de acodamientos u obstrucción en el  circuito, que dificulten la infusión o drenado 

curar el punto de inserción del catéter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si está manchado o húmedo) 

fijar  el  catéter  a   la  piel  de  forma segura,  para evitar  extracciones accidentales (aplicar puntos de aproximación o similar) 

proteger  la piel  pericatéter,  manteniendo  la zona seca y utilizando parches protectores (tipo Comfeel R), y de este modo evitaremos la formación de úlceras por decúbito en la zona en la que se apoya el catéter Tenckhoff. 

Cuando se   retire  el   catéter,  enviaremos   la  punta  a  microbiología, junto con una muestra del líquido peritoneal dializado. 

3.6.-COMPLICACIONES Inestabilidad hemodinámica: puede haber una disminución del gasto cardiaco y del retorno venoso como consecuencia del aumento de presión en la cava inferior que produce la diálisis, ya que la entrada del liquido en la cavidad  peritoneal  produce  aumento  de   la  presión   intraabdominal.  Esto 

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puede   prevenirse   realizando   intercambios   iniciales   con   volúmenes pequeños, que son mejor tolerados por el niño. Distres respiratorio y compromiso ventilatorio:  el   aumento   de   la presión   abdominal   que   produce   la   entrada   del   líquido   tiene   como consecuencia   una   disminución   de   la   capacidad   vital   pulmonar,   con aumento   de   presión   en   la   arteria   pulmonar   y   disminución   de   la  PaO2. Podemos prevenirlo también con recambios con poco volumen. Además, tendremos preparado un equipo de intubación cerca del niño por si fuera necesario su uso. Dolor:  es relativamente frecuente al  inicio de la diálisis. Se debe a la irritación peritoneal que produce el  líquido al entrar,  que disminuye si el líquido está a la temperatura corporal. Obstrucción  o  mal   funcionamiento   del   catéter,   que   puede   ocurrir   a distintos niveles:

obstrucción  de   la   línea  de  entrada,   por   acodamiento,   coágulos  o diferencia de gradiente. Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la infusión del líquido, elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del niño (tener precaución, ya que una altura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca del líquido al niño). 

obstrucción de la línea de salida producida por: o coágulo de sangre o fibrina: para evitarlo, añadiremos desde el 

principio heparina al líquido de diálisis. Si a pesar de ello se produce el  coágulo,  podemos  lavar el  catéter con Urokinasa (5000 u.i.,  hasta un máximo de 3 dosis,  según prescripción médica). 

o estreñimiento:   los   fecalomas pueden desplazar   los catéteres intraperitoneales, llegando a obstruirlos. Para evitarlo, daremos al niño, si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirán laxantes y se realizará estimulación con sonda rectal. 

o malposición   del   catéter:   será   preciso   que   el   cirujano   lo recoloque o lo cambie. 

Sangrado del punto de inserción: si es leve aplicaremos presión suave o sustancias que favorezcan la formación del coágulo (Spongostan R...) Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocación del catéter, aunque también  puede  romperse  vasos  al   iniciar   la  diálisis.  Si  es  un  sangrado importante,   requerirá   cirugía  urgente.  Si   es   leve,  podemos   favorecer  el cese de la hemorragia infundiendo el líquido de diálisis frío.

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Infección:  el   catéter   peritoneal   es   un   cuerpo   extraño   que   facilita   la aparición de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infección tanto en el orificio de salida como en el túnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infección son el enrojecimiento de la zona, inflamación,   secreción  o  exudado y   fiebre  y  como síntoma,  dolor.  Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catéter de forma aséptica, las  curas  cada  vez  que  sea  preciso  y   si   fuera  necesario,   se  aplicaran antibióticos locales y/o sistémicos. Peritonitis:  se manifiesta  con  la  aparición de  fiebre,  hipersensibilidad abdominal   de   rebote,   dolor   abdominal,   nauseas   y   turbidez   del   liquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cual debemos enviar una muestra  de  líquido para cultivo.  Los patógenos más  importantes  que  la causan son  el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cándidas. Precisará   tratamiento   antibiótico   y   generalmente   habrá   que   retirar   el catéter. Perforación intestinal: suele ser secundaria a la inserción quirúrgica del catéter. Se sospecha por  la aparición de dolor,  líquido drenado de color marrón, con restos de contenido intestinal y aparición tras la infusión de diarrea acuosa. Fugas alrededor del catéter:  pueden ser  debidas  a  un  volumen de entrada excesivo. Disminuiremos   la cantidad de líquido a infundir, y si a pesar de ello continúa perdiéndose líquido por el orificio, habrá que revisar la situación del tubo. Extravasación del líquido de diálisis en la pared abdominal: se produce por   una  mala   colocación   del   catéter,   por   lo   que   habrá   que   retirarlo   o recolocarlo. Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutáneas del líquido a través de la pared abdominal anterior. Será preciso suspender la diálisis. Hiperglucemia:  suele  ocurrir   con  más   frecuencia  en   recién  nacidos, debido  a  que   todavía  no   son   capaces  e  metabolizar   la   sobrecarga  de glucosa (recordemos que la solución dializante está compuesta por glucosa hipertónica) Esto además, hará que disminuya la ultrafiltración. Acidosis láctica: casi todas las soluciones de diálisis contienen lactato. Los niños que presentan acidosis metabólica previa por acúmulo de láctico, así   como   los   que   han   sufrido   cirugías   muy   agresivas   (ej:   cirugía extracorpórea...) pueden ver agravada esta situación.

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Hipoproteinemia:  se  produce por  una pérdida  excesiva  de proteínas filtradas  a   través  del  peritoneo.  Para  prevenir  déficit,  mantendremos  un adecuado   estado   nutricional   ,   y   en   ocasiones   será   necesario   hacer reposiciones de albúmina al niño. Hipernatremia/ hiponatremia Hernia inguinal o umbilical 3.- BIBLIOGRAFÍA

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Manual  y  protocolos de cuidados de enfermería en UCI pediátrica y neonatal. HGU Gregorio Marañon