Tema 10. PROCESO DIAGNÓSTICO. NANDA – NIC ‐ NOC

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

• Recogida de datos

• Observación

valoración

• Problemas de colaboración

• Problemas independientes

Diagnóstico• Indicadores• Intervenciones

Ejecución

DIAGNÓSTICAR Y DIAGNÓSTICO 

•PROCESO DE RAZONAMIENTODIAGNÓSTICAR

•CONCLUSIÓN SOBRE EL PROBLEMA IDENTIFICADO

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

ETIQUETA DIAGNÓSTICA

ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO DE 

ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

ES CONSECUENCIA DE LA VALORACIÓN

SUPONE FUNCION INTELECTUAL

REQUIERE APRENDIZAJE Y PRÁCTICA

PROPORCIONAN LA BASE PARA LA SELECCIÓN DE ACTIVIDADES DE LAS QUE LA ENFERMERA ES RESPONSABLE

DEFINICIONES:

– ANA 1973: “Juicio o conclusión que resulta de una valoración de enfermería”.

– Gordon: “Problema de salud real o potencial que las enfermeras en virtud de su formación y experiencia, están capacitadas y autorizadas legalmente para tratar”

– Alfaro: “Problema de salud real o potencial de un individuo, familia o grupo, que las enfermeras pueden tratar de manera legal e independiente, iniciando las actividades de enfermería necesarias para prevenirlo, resolverlo o reducirlo”

– NANDA: “Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a procesos vitales, problemas de salud reales o potenciales. Proporcionar la base para la selección de intervenciones de enfermería con el fin de lograr objetivos que son responsabilidad de la enfermera”

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

3 Dimensiones Funciones de Enfermería:

– Dimensión dependiente: Responsabilidad dependiente del médico  Administración del tratamiento médico prescrito.

– Dimensión interdependiente: Colaboración con otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo.

– Dimensión independiente: Responsabilidad de Enfermería  Diagnósticos de Enfermería

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Los diagnósticos médicos no sirven para valorar ni describir la actuación de enfermería

Es necesario disponer de una terminología normalizada

Identifican situaciones ante las cuales la enfermera tiene competencia de actuación

Clarifican el rol de la enfermería

NECESIDAD DE UTILIZAR DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIFERENCIA ENTRE DIAGNÓSTICO MÉDICO Y DE ENFERMERÍA

Dos personas con un mismo diagnóstico médico pueden presentar diferentes diagnósticos de enfermería. Según: 

– Las creencias y valores que tienen las personas en torno a su salud y al bienestar.– La etapa del ciclo vital en la que se encuentren.– El entorno físico en el que se encuentren y la relación que se establezca con él.– El entorno familiar y social y la relación que establezcan.

El diagnóstico de enfermería es un juicio clínico que no se refiere directamente a la enfermedad, sino que identifica y trata las respuestas humanas; se interesa en cómo la persona vive su enfermedad.Según el modelo que se utilice, es posible organizar los diagnósticos aprobados por la NANDA al modelo elegido.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PRIMERA CONFERENCIA PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (FIRST NATIONAL CONFERENCE). 1973. REUNIONES CADA DOS AÑOSEN 1982 SE CREA LA NANDA (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION) QUE INVITO A TODOS LOS PROFESIONALES A PARTICIPARA EN LA ELABORACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOSEN 2002 NANDA SE CONVIERTE EN UNA MARCA: NANDA INTERNACIONAL

EN ESPAÑA EN 1996 SE CREA AENTDE (ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NOMENCLATURA, TAXONOMÍA Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA)

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

TAXONOMÍA NANDA

DEFINICIONES HISTORIA

TAXONOMÍA– Estudio teórico de la clasificación 

sistemática– Ciencia de cómo clasificar e 

identificar

TAXONOMÍA DG. ENFERMERÍA– Conjunto de los principios y la 

metodología aplicada para la ordenación de las categorías diagnósticas

TAXONOMÍA I NANDA

– 9 Patrones de Respuesta Humana

TAXONOMÍA II NANDA

– 14ª Conferencia (1994)– 13 Dominios– 47 Clases– 206 Etiquetas diagnósticas

EJES TAXONOMÍA NANDA

COMPONENTES:

– Titulo o Etiqueta: descripción concisa del problema de salud

– Definición: explicación del diagnóstico

– Características definitorias: Indican la presencia de la etiqueta diagnóstica• Mayores o Principales: tienen que estar• Menores o Secundarias: pueden o no estar

– Factores relacionados o de riesgo: situaciones personales o clínicas que pueden modificar el estado de salud o influir en el desarrollo del problema

• Psicopatológicos• Relacionados con el Tto• Situacionales:

– Ambientales– Personales

• De maduración

TAXONOMÍA NANDA

DOMINIOS TAXONOMÍA NANDA

TAXONOMÍA NANDA

TAXONOMÍA NANDA

EVIDENCIA CIENTÍFICA

1 RECIBIDO PARA SU DESARROLLO (Consulta con el CRD)– 1.1 Sólo la etiqueta– 1.2 Etiqueta y definición– 1.3 Etiqueta, definición y características definitorias o factores de riesgo– 1.4 Etiqueta, definición, características definitorias o factores de riesgo y bibliografía

2 ACEPTACIÓN PARA SU PUBLICACIÓN E INCLUSIÓN EN LA TAXONOMÍA DE LA NANDA– 2.1 Etiqueta, definición, características definitorias o factores de riesgo, factores relacionados, 

bibliografía y revisión bibliográfica– 2.2 Estudios de consenso relacionados con los diagnósticos llevados a cabo por expertas en 

enfermería

3 SOPORTE CLÍNICO– 3.1 Síntesis de la literatura– 3.2 Estudios clínicos relacionados con el diagnóstico pero no generalizables a toda la población– 3.3 Estudios clínicos bien diseñados con muestras pequeñas– 3.4 Estudios clínicos bien diseñados con una muestra aleatoria o de tamaño suficiente para 

permitir la generalización a toda la población

CLASIFICACIÓN NANDA

– REAL– DE RIESGO– DIAGNÓSTICO DE SALUD O BIENESTAR

OTRA CLASIFICACIÓN (Carpenito y Alfaro)

– Posibles– Sindrómicos

– Interdependientes– Dependientes

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

FORMULACIÓN:

– No incriminación legal– No renombrar diagnóstico médico– No juicios de valor– No usar terminología médica (Respuesta humana)– 1 problema X diagnóstico– 1ª parte Diagnóstico.  Respuesta humana– No signo o síntoma como definición de respuesta humana– No intercambiar las partes del diagnóstico

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

ELABORACIÓN:

– Formato P.R.S.:

• PROBLEMA: Respuesta Humana ante un estado de salud

• RELACIONADO  CON: Factores que contribuyen a la aparición del problema

• SIGNOS y SÍNTOMAS: Evidencias la aparición del problema

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DG. REALES:– P “relacionado con” R “y manifestado por” S– “Deterioro de la integridad cutánea relacionado con inmovilización física y manifestado por 

alteración de la superficie de la piel”DG. RIESGO:

– P “relacionado con” R– “Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos”

DG. POSIBLES:– Posible P “relacionado con” posible R

DG. DE SALUD:– “Disposición para mejorar…”– “Disposición para mejorar la nutrición manifestado por deseos de mejorar la nutrición”

SÍNDROMES DG.:– Factores relacionados abordados en la Etiqueta diagnóstica– “Síndrome de estrés del traslado relacionado con aislamiento de los familiares o amigos y 

manifestado por depresión.”

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DISPONER DE UNA BUENA BASE DE CONOCIMIENTOS Y DE EXPERIENCIA CLÍNICA

CONSULTAR LOS RECURSOS DISPONIBLES

CONOCER LOS PARÁMETROS NORMALES PARA VALORAR LAS DESVIACIONES

PENSAMIENTO CRÍTICO

VERIFICAR

ELEMENTOS PARA MINIMIZAR EL ERROR DIAGNÓSTICO

3 Dimensiones:

– Independiente

– Interdependiente

– Dependiente

2 Tipo de juicios clínicos:

– Diagnóstico de Enfermería

– Problemas interdisciplinarios (colaborativos)

DIAGNÓSTICO

ETAPAS FASE DIAGNÓSTICA:– Procesamiento datos– Formulación de Diagnósticos– Validación– Documentación – Registro

Otras:– Identificación problemas– Formulación de problemas

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓN

Desarrollo de estrategias para reducir o corregir los problemas identificados, así como para promocionar la salud.

“Es un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios para conseguir unos objetivos determinados, según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones optimas entre muchas alternativas. Esta elección toma en consideración el contexto de dificultades internas y externas, conocidas actualmente o previsibles en el futuro”. (Pineault)

PLANIFICACIÓN

PLANIFICACIÓN

PLAN DE CUIDADOS:– Perfil paciente– Objetivo para el alta– Problemas más importantes– Resultados esperados– Intervenciones de enfermería– Comentarios de evaluación

Utilidad plan de cuidados.– Comunicación entre profesionales– Dirigir cuidados– Evaluación e investigación

Tipos de plan de cuidados.:

– Individualizado

– Estandarizado• Con modificaciones• Computarizado

Etapas:

– Establecer prioridades (Maslow)

– Fijar con el cliente los resultados

– Elaborar las actuaciones

– Registrar Plan de Cuidados:

• NANDA

• NIC

• NOC

PLANIFICACIÓN

PRIORIDADES

DESCRIPCIÓN DE OBJETIVOS:– Observables y medibles

– Pactados y centrados en el paciente

– Breves, claros y concretos

– Resultados o logros, no acciones de enfermería

– Cortos

– Específicos

– Objetivos  Solo 1 Diagnóstico de Enfermería

– Tiempo específico para cada objetivo

– Ajustados a la realidad

PLANIFICACIÓN

OBJETIVO: Resultado deseado en la conducta y que está dirigido a la salud (GENERAL)

Resultado esperado: Afirmaciones que describen la respuesta del individuo de forma específica y cuantificable  Determinan si se ha alcanzado el objetivo

– Sujeto: quien tiene que lograr el resultado– Verbo: acción que debe realizar el paciente / cliente– Condición o modo: como debe realizarse la acción– Criterio o medida: hasta cuando– Momento específico: tiempo empleado

PLANIFICACIÓN

Objetivos – Propósitos:– Instrumento medición P.A.E.– Dirigir las intervenciones– Factores de motivación

Tipos de Objetivos:– Criterios de proceso: Objetivos de enfermería– Criterios de resultado: Objetivos del paciente

– Objetivos a corto plazo: < 1 semana– Objetivos a largo plazo:

• Objetivos continuados• Objetivos para el alta

PLANIFICACIÓN

Según el tipo de acción

• De restitución • De mantenimiento• De conservación

Según el área• Cognoscitiva• Psicomotriz• Afectiva

Según el tiempo 

necesario

• A corto plazo• A largo plazo

CLASIFICIACIÓN DE LOS OBJETIVOS

VERBOS MÁS EMPLEADOS PARA LA FORMULACIÓN DE OBJETIVOS

1991 Nursing Outcomes Classification (CRE)

Organización de resultados en grupos o categorías basada en semejanzas, diferencias y relaciones entre resultados.

Estado del cliente después de una intervención de enfermería. (Johnson y Maas, 2000)

Desarrollados para medir los efectos de las intervenciones de cuidados

Evaluación: Diferencia entre la puntuación de base del resultado y la puntuación post‐intervención del resultado.

Resultados individuales, familiares y comunitarios  Intervenciones independientes y de colaboración

TAXONOMÍA NOC

ESTRUCTURA:

– 5 Niveles: Dominios, clases, resultados, indicadores y medidas

– Dominios: La salud funcional, salud fisiológica, salud psicosocial,  conocimiento y conducta en salud, percepción de salud, salud de la familia, y salud de la comunidad

– Resultado del paciente dependiente de enfermería: Estado, conducta o percepciones variables del individuo, familia o comunidad medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería

TAXONOMÍA NOC

ESTRUCTURA:

– Indicadores de resultado del paciente dependiente de enfermería: Estado, conducta o percepciones variables del individuo, familia o comunidad más específico que sirve como base para medir un resultado.

– Medida: Escala tipo Likert que cuantifica un resultado del paciente o un estado del indicador sobre un continuo desde menos a más deseable y proporciona una puntuación en un punto del tiempo.

TAXONOMÍA NOC

PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

Las intervenciones y actividades de enfermería son las acciones que un profesional de enfermería realiza para conseguir los objetivos del paciente/cliente. Las intervenciones específicas elegidas deben centrarse en la eliminación o reducción de la causa del diagnóstico de enfermería.La identificación correcta de la causa durante la fase de diagnóstico proporciona la base para elegir intervenciones de enfermería adecuadas.Intervención: modo de actuación para tratar el diagnóstico identificado y que es común en todos los casos que se presente dicho problema.Actividades: conjunto de operaciones o tareas necesarias para llevar a cabo cualquier intervención y que variará en función de las condiciones del usuario, del entorno en que se encuentre, de los recursos que se disponga, etcétera.

CARACTERÍSTICAS ACTUACIONES ENFERMERAS:

– Coherentes: Plan de cuidados y otros profesionales

– Basadas en principios científicos

– Individuales

– Componente Enseñanza  Aprendizaje

ACTUACIONES DE ENFERMERÍA

ACTUACIONES:

Promoción de la Salud

Prevenir las enfermedades

Restablecer la salud

Rehabilitación

Paliativos

TIPOS DE ACTUACIONES DE ENFEREMERÍA

ACTIVIDADES SEGÚN EL TIPO DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO:

– Real: Actividades encaminadas a la reducción, control o eliminación de las manifestaciones

– Riesgo: Actividades encaminadas a la detección temprana de datos que indiquen el problema es 

real

– Bienestar: Actividades para mantener o mejorar la situación

– Interdependientes o problemas de colaboración:  Intervenciones propias e intervenciones 

prescritas por el médico

ACTIVIDADES SEGÚN EL DIAGNÓSTICO

EJECUCIÓN

Plan establecido

Aceptación y participación del paciente

Objetivos identificados

Recursos existentes

Conocimientos y habilidades del equipo

EJECUCIÓN. CARACTERÍSTICAS

EJECUCIÓN. FASES

PREPARACIÓN

INTERVENCIÓN

DOCUMENTACIÓN

PREPARACIÓN:– Determinar si las intervenciones y las actividades siguen siendo apropiadas en la situación 

actual del usuario.– Hacer partícipe al paciente/cliente y familia. Explicarle lo que se le va a hacer, por qué y 

cuánto va a tardar, animándolos a que expresen sus dudas, preocupaciones, etc.– Obtener los recursos necesarios (personal), planificar el tiempo necesario y crear un 

entorno agradable y seguro.– Preparar el entorno para llevar a cabo la actividad en las mejores condiciones posibles, 

incluyendo las medidas de seguridad adecuadas.– Revisar el plan y estar seguro de que se conocen las razones para intervenir.– Valorar si se poseen los conocimientos y habilidades requeridos para realizarlas. La 

identificación de conocimientos y habilidades permite a la enfermera distribuir las actividades entre el personal o incluso el propio paciente/cliente.

EJECUCIÓN

INTERVENCIÓN:

EJECUCIÓN

ACTUACIÓN

ACTIVIDADES PROPIAS

PARTICIPACIÓN ACTIVA

ACTIVIDADES DEPENDIENTES

DELEGACIÓN ACTIVIDADES

DERIVAR OTROS PROFESIONALES

Las intervenciones de enfermería deben estar basadas en el conocimiento científico, la investigación enfermera y el modelo de asistencia propuesto.Estar seguro de lo que se va a hacer y en qué acciones está incluida la intervención.Qué resultados esperamos obtener, tanto positivos como negativosIndividualizar las intervenciones Favorecer una intervención seguraDisponer de todo lo necesarioInformar la paciente / familiaNo son un aspecto aislado sino que forman parte de la totalidad del procesoFomentar la participación del paciente

PAUTAS EN LA EJECUCIÓN DE LAS INTERVENCIONES

DETECCIÓNPRECOZ

DIAGNÓSTICO INTERDEPENDIENTE

RESPONSABILIDAD ENFERMERÍA INTERVENCIONES

PROPIASINTERVENCIONES

PRESCRITAS

“COMPLICACIÓN POTENCIAL:… SECUNDARIO A”

Facilitan el trabajo de enfermería y no es necesario repetir en la planificación las actividades ya contempladas en el procedimiento o protocolo.Permiten mejorar la eficacia de los cuidados, ya que describen unos principios, una línea de conducta y una secuencia validada previamente.Son muy útiles para las enfermeras noveles, que no conocen o no tienen demasiada experiencia en una técnica determinada, ya que se minimiza el ensayo‐error al aplicar el procedimiento.Su aplicación no debe obviar al paciente/cliente, y tendrá en cuenta su percepción en relación al miedo o el dolor, ya que él sigue siendo el principal protagonista de sus cuidados.Proporcionan el mayor bienestar de la persona, por tanto cuando se apliquen se deberá tener en cuenta las reacciones, percepciones e intereses del paciente/cliente.

PROTOCOLOS

POSTEJECUCIÓN ‐ REGISTRO:

– Hacerlo lo más pronto posible para evitar lagunas

– Comunicación entre profesionales

– Identificar patrones respuesta

– Evaluación, Investigación, Calidad

– Documento legal

EJECUCIÓN

Nursing Interventions Classifications (CIE)

1987 Universidad de Iowa

“Cualquier tratamiento, basado sobre el juicio y el conocimiento 

clínico, que una enfermera realiza para realzar resultados sobre el 

cliente” (McCloskey y Bulechek, 2000).

TAXONOMÍA NIC

CARACTERÍSTICAS:

– Intervenciones independientes y en colaboración

– Cuidados directos como indirectos

– Intervenciones individuales , como familiares y comunitarias

– Se puede utilizar en cualquier situación y en todas las especialidades

– Algunas pueden desarrollarlas otros profesionales

TAXONIMÍA NIC

ESTRUCTURA:

– 7 Campos  Códigos del 1‐7.

– 30 Clases  Códigos A‐Z y a, b, c, d.

– 514 Intervenciones (algunas en varias clases)  Código de 4 Dígitos.

– 12.000 Actividades.

1A‐0140: Fomento de los mecanismos corporales

TAXONOMÍA NIC

Campo 1: Fisiológico Básico– Clase A: Control y actividad del ejercicio– Clase B: Control de la eliminación– Clase C: Control de la inmovilidad– Clase D: Apoyo nutricional– Clase E: Fomento de la comodidad física– Clase F: Facilitación de los autocuidados

Campo 2: Fisiológico complejo– Clase G: Control de electrolitos y ácido‐base– Clase H: Control de fármacos– Clase I: Control neurológico– Clase J: Cuidados perioperatorios– Clase K: Control respiratorio– Clase L: Control de la piel/heridas– Clase M: Termorregulación– Clase N: Control de la perfusión tisular

TAXONOMÍA NIC

Campo 3: Conductual– Clase O: Terapia ocupacional– Clase P: Terapia cognitiva– Clase Q: Potenciación de la comunicación– Clase R: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles– Clase S: Educación de los pacientes– Clase T: Fomento de la comodidad psicológica

Campo 4: Seguridad– Clase U: Control en casos de crisis– Clase V: Control de riesgos

Campo 5: Familia– Clase W: Cuidados de un nuevo bebé– Clase X: Cuidados de crianza de un nuevo bebé– Clase Y: Cuidados de la vida

TAXONOMÍA NIC

Campo 6: Sistema Sanitario– Clase Z: Mediación del sistema sanitario– Clase a: Gestión del sistema sanitario– Clase b: Control de la información

Campo 7: Comunidad– Clase c: Fomento de la salud de la comunidad– Clase d: Control de riesgos de la comunidad

TAXONOMÍA NIC

EVALUACIÓN

Definición:

– Identificar las respuestas del individuo a las intervenciones de enfermería y la medida en que se han logrado los objetivos

• VALORACIÓN: cambios estado de salud – Datos suficientes y correctos• DIAGNÓSTICO: exactos y correctos• PLANIFICACIÓN: intervenciones y resultados correctos. Grado cumplimiento 

resultados esperados• EJECUCIÓN: cumplimiento plan

EVALUACIÓN

Hay que tener en cuenta:

– Aspectos a evaluar: situación inicial, proceso de cambio, resultados 

alcanzados

– Cronología de la evaluación: continua

– Metodología de la evaluación

– Responsabilidad de la evaluación

– Registro de los datos

EVALUACIÓN

FINALIDAD:– Realización del P.A.E.– Consecución de objetivos– Mejorar calidad

RESPONSABILIDAD:– Determinación parámetros a evaluar: Enfermería‐Paciente– Realizar evaluación: Enfermería

TIEMPO:– Periódico: modificar el plan de cuidados– Final: aumentar conocimientos generales

EVALUACIÓN

Cumplimiento objetivo  Dg. resuelto.

Cumplimiento objetivo  Dg. NO resuelto.– Nivel dificultad objetivo pequeño– Incumplimiento Tto. Planificado

Incumplimiento objetivo  Dg. NO resuelto.– Objetivo correcto– Objetivo Incorrecto– Problema Situación del pcte

EVALUACIÓN

IMPLICA:

– Evaluar logro resultados esperados

– Identificar variables que afectan al logro de los resultados

– Continuar, modificar o finalizar P.A.E.

EVALUACIÓN

CRITERIOS: cualidades, atributos o características medibles, que especifican habilidades, conocimientos o estados de salud, describiendo niveles aceptables de su obtención

– Fisiológicos– Habilidades– Nivel de conocimiento– Conductas de adaptación

ESTÁNDARES: Niveles aceptables de realización del trabajo de enfermería. Afectan a la profesión de forma global

INTRUMENTOS EVALUACIÓN

NANDA

NOC

NIC

NOC