Jorge Clar Bononad

R1 Medicina Familiar y Comunitaria

Conocer la frecuencia y tipos de taquiarritmias que nos podemos encontrar.

Diferenciar dichas arritmias según sus trazados en ECG

Conocer las que requieren tratamiento y cuál.

Saber cuales requieren una actuación inmediata o diferida.

Taquicardia sinusal.

Taquicardia auricular

Fibrilación auricular.

Flutter auricular.

Taquicardia paroxística supraventricular:

Taquicardia ventricular.

Torsades des pointes

Fibrilación ventricular.

Ritmo sinusal con frecuencia > 100 pm (<180pm).

Morfología de la onda P sinusal. RR regulares.

Inicio y terminación gradual

Enlentecimiento ligero con

maniobras vagales.

Relación con patología

extracardíaca: Ejercicio,

ansiedad, hipertiroidismo,

anemia, hemorragias.

ECG: Ritmo acelerado de actividad cardiaca normal (>100lpm).

Tratamiento: según la causa.

Taquicardia sinusal.

Taquicardia auricular

Fibrilación auricular.

Flutter auricular.

Taquicardia paroxística supraventricular:

Taquicardia ventricular.

Torsades des pointes

Fibrilación ventricular.

MONOMORFA:

Ondas P de morfología

distinta a la sinusal.

Intervalos isoelectricos

entre Ps

Conducción AV variable

(la más frecuente 1:1 ).

MSC y maniobras vagales: enlentecen pero no suelen finalizar la arritmia.

La taquicardia auricular con bloqueo AV variable se asocia a la intoxicación digitálica.

MULTIFOCAL:

Se debe a la presencia de 3 o más focos auriculares ectópicos (ondas P de distintas morfologías)

Linea isoeléctrica entre las ondas P.

Con frecuencia evoluciona a FA

RR irregulares, PR variables.

Relacionada con alta frecuencia con

patología pulmonar ( EPOC severo ).

Maniobras vagales enlentecen la taquicardia.

Suele normalizar al revertir la hipoxia.

Si ritmo ventricular elevado, puede valorarse el uso de frenadores de NAV (B Bloqueantes, Ca antagonistas, digoxina)

Taquicardia sinusal.

Taquicardia auricular

Fibrilación auricular.

Flutter auricular.

Taquicardia paroxística supraventricular:

Taquicardia ventricular.

Torsades des pointes

Fibrilación ventricular.

Frecuencia auricular rápida (entre 400-700lpm) desordenado y desincronizado con diversos frentes eléctricos Sintomática (embolismos, palpitaciones, dolor torácico, disnea, síncope…)/asintomática Ondas P son sustituidas por ondas f Destaca la irregularidad de latidos ventriculares. Respuesta a maniobras vagales: enlentecimieto de

frecuencia ventricular. Etiología: cardiopatía evolucionada, edad avanzada,

hipertiroidismo, tóxicos…

Características ECG:

Ausencia de ondas P

Línea basal ondulante: múltiples ondas «f» de distinto tamaño y morfología

Intervalos RR irregulares

QRS estrecho

Solicitar: ◦ ECG ◦ Rx torax PA y lateral (buscando derrame pleural,

alteraciones en silueta cardiaca, signos ICC…) ◦ Gasometría arterial si Sat O2 <90% o posible shock

o taquipnea ◦ Bioquimica y hemograma (valorar Hb, iones,

función renal…) ◦ Coagulación (especialmente si ya está

anticoagulado, para asi valorar INR). ◦ Estudio de intoxicación farmacológica si procede

(antderpresivos triciclicos, inotropicos +…)

1. Paciente inestable: ◦ Cardioversión eléctrica sincronizada.

2. Paciente estable: ◦ 2.1 Control frecuencia cardiaca (<110lpm)

Si no hay depresión sistólica: Verapamil/ diltiacem/B Bloqueantes Cardiopatía isquémica: B Bloqueantes EPOC: Verapamil/ diltiacem/digital WPW: no usar frenadores de NAV (al aumentar ásí el uso de vía acc.)

◦ 2.2 Reversión a ritmo sinusal (solo si <48h y eco transesofágica normal o ACO > 3 semanas correcta)

CV farmacológica (flecainida/propafenona/sotalol) CV eléctrica

*Si >48h control respuesta ventricular y CV programada <48h cardioversión. *CV si no IAM previo: flecainida//CV e IAM previo: amiodarona

◦ 2.3 Prevención embolismo arterial: FA persistente: anticoagular 3 semanas, pre y posCV FA permanente: calcular CHAD2VASC2

◦ 2.4 Prevención de las recurrencias: valorar flecainida, amiodarona, sotalol, propafenona.

Tratamiento en Urgencias

Taquicardia sinusal.

Taquicardia auricular

Fibrilación auricular.

Flutter auricular.

Taquicardia paroxística supraventricular:

Taquicardia ventricular.

Torsades des pointes

Fibrilación ventricular.

Taquicardia auricular de muy alta frecuencia organizada en torno a una macrorreentrada . Ritmo auricular entre 200- 300 pm, generalmente regular.

Respuesta ventricular: Sin fármacos suele ser

a 150 lpm- Flúter 2:1. (pero puede existir conducción AV variable- 3:1, 4:1..).

NO SIEMPRE ES RÍTMICA!

Ondas auriculares sin línea isoeléctrica entre ellas ( ondas F ).

Respuesta a maniobras vagales: enlentecimiento de la frecuencia ventricular.

Características ECG: Intervalos RR irregulares: múltiplos de la frecuencia auricular QRS estrecho Ausencia de ondas P Presencia de ondas F: Sin línea basal entre ellas.

Onda F «típica»: Dientes de sierra. En ocasiones presenta ondas negativas en DII,

DIII y aVF. Pensar en esta arritmia ante taquiarritmia QRS

estrecho a 150lpm

Generalmente la misma actuación que en FA.

Tratamiento: Cardioversión. Aunque se considera igualmente importante la anticoagulación (según CHADS2VASC2) y el control de frecuencia cardíaca (usando B Bloquantes/ Ca antagonistas…).

Tratameinto definitivo: ablación quirúrgica.

Taquicardia sinusal.

Taquicardia auricular

Fibrilación auricular.

Flutter auricular.

Taquicardia supraventricular paroxística.

Taquicardia ventricular.

Torsades des pointes

Fibrilación ventricular.

Inicio y terminación brusca.

Generalmente bien toleradas.

Si te encuentras con taquicardia qrs estrecho,

rítmica, sin ondas P, sin ondas de sierra y

frecuencia distinta de 150lpm, habrá que pensar

en estos 2 tipos:

1) Taquicardia por reentrada intranodal.

2) Taquicardia por reentrada a través de una vía accesoria o WPW.

Mujeres. Edad Media. Sobrepeso. (Female, Forty & Fat.

El circuito de reentrada de la taquicardia se produce dentro del nodo AV.

Contracción simultánea A y V, provocando Palpitaciones pecho y cuello “signo de la rana”.

Actividad auricular no sinusal (foco ectópico) regular y rítmica.

Ondas P retrógadas o enmascaradadespués del complejo QRS estrecho.

Ondas A cañon regulares en pulso venoso.

TTO: Se interrume por maniobras vagales o por fármacos que bloqueen la conducción nodal (Adenosina o Verapamilo ev).

MSC

Varón Joven. Preexcitación + taquicardia Utiliza vía accesoria. ECG: PR corto QRS estrecho generalmente. Onda Delta (empastamiento). P retrógada ocasionalmente visible.

TTO: Maniobras vagales finalizan el episodio. Si no-> frenadores NAV.

Ortodromica: QRS estrecho (la conduccion baja por el nodo AV y sube por la vía accesoria). Antidrómica: QRS ancho, el estímulo baja por la vía accesoria y sube por el Nodo AV, el ventrículo se estimula por una via accesoria.

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Taquicardia sinusal.

Taquicardia auricular

Fibrilación auricular.

Flutter auricular.

Taquicardia paroxística supraventricular:

Taquicardia ventricular.

Torsades des pointes

Fibrilación ventricular.

Ritmo regular. QRS ancho. Todos los complejos en precordiales van hacia la misma dirección (concordancia en precordiales). Ondas P no visibles Actividad auricular disociada y más lenta. Alteraciones en la repolarización. Destaca el antecedente de IAM, o Miocardiopatía.

Tratamiento: ◦ Generalmente mal toleradas hemodinámicamente.

◦ Ante toda taquicardia regular con QRS ancho pensar en TV y manejarla como tal:

Monitorizar constantes y valorar compromiso hemodinámico

Asegurar via iv

Cardioversión eléctrica si hay compromiso hemodinámico.

Cardioversión farmacológica (amiodarona/lidocaina) como segunda opción

Taquicardia sinusal.

Taquicardia auricular

Fibrilación auricular.

Flutter auricular.

Taquicardia paroxística supraventricular:

Taquicardia ventricular.

Torsades des pointes

Fibrilación ventricular.

Taquicardia ventricular polimorfa helicoidal

QRS cambiante que gira en torno a un eje

Disociación auriculoventricular

QT largo de base (>0,45mseg)

Clínica asociada: sincopes y paradas cardiacas.

Causas de QT largo: ◦ HIPO-K, MG, CA

◦ Farmacos (antihistaminicos, procinéticos, antidepresivos triciclicos, macrólidos).

Tratamiento:

◦ Supresión fármacos que alargan QT

◦ Corrección hidroelectrolítica

◦ Bbloq si la causa de QT largo es un síndrome hereditario.

◦ SULFATO MG iv en episodios agudos.

◦ Cardioversión eléctrica si episodio mantenido (puede derivar en una FV).

Taquicardia sinusal.

Taquicardia auricular

Fibrilación auricular.

Flutter auricular.

Taquicardia paroxística supraventricular:

Taquicardia ventricular.

Torsades des pointes

Fibrilación ventricular.

Ritmo totalmente irregular.

Ondas P y QRS no identificables.

Actividad continua caótica.

Causas: hipoxia grave, arritmias ventriculares no controladas, SCA, alteraciones iónicas...

Tratamiento:

◦URGENCIA VITAL

◦Desfibrilación 300-360J

◦Maniobras RCP desde inicio

◦ Adrenalina y amiodarona iv si no hay respuesta tras el tercer choque.

Existen multiples trazados ECG, en ocasiones dificiles de interpretar, pero si seguimos una sistemática de lectura y nos fijamos en las distinas caracteristicas que presentan, podemos llegar a un diagnóstico certero.

En AP nos dedicamos a la presunción y aproximación diagnóstica, no a un dx y tratamiento definitivo, pero se debe interpretar correctamente aquellas que requieran una actuación inmediata.

AMF-semfyc: Alteraciones del ritmo

http://drclarmir.blogspot.com.es/

http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2006/octubre/contraccionesventriculares.htm

Medicina de urgencias y emergencias 4ª edición-Luis Jimienez Murillo

Manual de Diagnóstico y Terapeutica Médica 7ª Edición-Hospital Universitario 12 de Octubre