Post on 13-Nov-2018
TAMIZAJE INDIVIDUALIZADO:
VIGILANCIA POR IMAGENES BASADA
EN RIESGO
MARIA VICTORIA VELASQUEZ, M.D.
La mejor arma que existe contra el cáncer de mama es el diagnostico
temprano
INTRODUCCION
Metas en imagenología de Mama
• Dx temprano de CA
- mejora la sobrevida de la paciente
- aumenta las opciones terapéuticas
- cirugía conservadora en mayoría de las pacientes
- mejorar la efectividad de técnicas de tamizaje:
mamografía
• Instrumento para biopsia: valida la técnica
BREAST CANCER FACTS ACS BREAST CANCER STATISTICS
2009 - 2010 2012 - 2013
Women
new invasive cancers 192.370 232.340 (7%)
new In Situ cancers 62.280 64.640
deaths ( one every 12 min) 40.170 39.620
Men
new cases 1.990 2.240
Deaths 450 410
• Segunda causa de muerte en las mujeres entre 25-54 después de CA de Pulmón
• Muertes 3.0% menores de 50 y 2.0% mayores de 50
• 80% CA de mama se diagnostican con MM o US tamizajes
• 2.5 millones de sobrevivientes en USA
#s en muertes han disminuido debido disminución de THR, detección temprana y el uso de tratamientos más eficientes
AMERICAN CANCER SOCIETY 2013 CANCER FACTS AND FIGURES
CANCER DE SENO: HECHOS
• Dx 1 en 3min, muerte 1 en 13 minutos
• Incidencia: 1970: 1/20 2012: 1/8
• CA con el grado más alto de morbilidad emocional
• Requiere :
más intervenciones quirúrgicas
más quimioterapia, radiación y tratamiento hormonal
más exámenes diagnósticos y es el más costoso
• El más temido entre las mujeres y el que más descubren
las propias pacientes
• Más campañas de concientización
• Mayor fundación del mundo
BREAST CANCER STATISTICS, 2013
CA: A Cancer Journal for Clinicians Volume 61, Issue 6, pages 408-418, 3 OCT 2011 DOI: 10.3322/caac.20134 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.20134/full#fig1
METAS DE LOS PROGRAMAS DE TAMIZAJE
Requisitos para las modalidades de tamizaje:
• Alta sensibilidad/especificidad: bajos FP y FN
• Reproducible
• Bajo costo/ampliamente disponible
• Detección temprana:
- cambia terapia
- previene desenlace negativo
WHO 1968
• Debate sensacionalistas por sobre diagnostico que va más allá de
los círculos científicos y que involucran los medios, la opinión
publica y la política
• Discusiones no sanas que han alterado el conocimiento medico, la
practica ética y la aplicación de los métodos de tamizaje cuando se
esta en juego la vida de las mujeres
PROGRAMAS DE TAMIZAJE
SOBRE DIAGNOSTICO VS SOBRE DIAGNOSTICO
IMPACTO DE TAMIZAJE
MAMOGRAFICO
Disminuir mortalidad: 30%
• detección de canceres pequeños
• Ganglios negativos
• Cáncer intervalo < 10%
ACS, ACR & SBI, AMA, ACOG, NCI
(Basadas en múltiples RCT)
• Mamografía: anual a la población en general empezando a
los 40 y terminando cuando la expectativa de vida sea < 7
años
• Alto riesgo por historia familiar: 10 años antes de
la edad de diagnostico de mamá o hermana
• RM: riesgo por historia familiar, mutaciones genéticas
Directrices de USPSTF
(Basados en modelos CISNET: disminución de la mortalidad
15% e ignora otros beneficios de tamizaje mm)
• Mamografía cada 2 años entre 50 -74
DIRECTRICES PARA TAMIZAJE
MAMOGRAFICO
“EFECTOS” DE TAMIZAJE
(USPSTF) • Físicos, sicológicos, falsos positivos (estudios
adicionales y biopsias), SOBRE DIAGNOSTICO,
radiación, costo
• 99,829 muertes por CA de mama entre 40-84
• No beneficios por diagnostico temprano
• Perdida de una mujer joven es perdida de una vida
productiva lo que representa un costo altísimo
para la familia y la sociedad
“EFECTOS” DE NO TAMIZAJE
BENEFICIOS DE TAMIZAJE CON
MAMOGRAFIA ANUAL EN MUJERES
ENTRE LOS 40 - 50
N: 19.900 mujeres en lapso de 18 años
67% tumorectomia vs 48%
25% mastectomía vs 47%
13% cirugía + quimio vs 22%
31% cirugía + quimio + rad vs 59%
58% disección axilar vs 70%
92% libre de enfermedad a 5 años Evidencia que las mujeres dan más valor al diagnostico temprano
que a los “daños” asociados a los falsos positivos
Malmgren, Radiology; 2012
• Lesiones de alto riesgo: 98 atipias (“sobre DX”)
• Riesgo de CA a 10 años en Atipias según NCI
17% HDA, 21% HLA, 24% CLIS, 26% HDA severa
• Beneficios: Quimio prevención
(tamoxifen/raloxifen)
Tamizaje con RM
Plecha D, AJR: Feb 2014
Posibilidad de prevención de muertes por CA
mama excede los riesgos del “ sobre diagnostico”
IMPACTO DEL NO TAMIZAJE CON
MAMOGRAFIA ANUAL EN MUJERES
ENTRE LOS 40 - 50
RETOS DE LA IMAGINOLOGIA
MAMARIA
• Incremento en la detección de cáncer mamario
• Mamografía de tamizaje no es suficiente
• Tecnología única que resuelva las deficiencias de todas las modalidades
• Enfoque individual de acuerdo a las
necesidades /riesgo de cada paciente para
determinar el estudio adecuado
RETOS DE LA IMAGINOLOGIA
MAMARIA
• Personalizar el tamizaje para lograr la detección del cáncer en su forma más incipiente
• Educar a pacientes sobre su densidad mamaria y
riesgos: tarjeta con densidad glandular y su riesgo durante de la vida NCI con sugerencia para asistir a la clínica de alto riesgo
RADIOLOGIA
PATOLOGIA
RADIOTERAPIA
ONCOLOGIA
CIRUGIA
CLINICA DE ALTO
RIESGO
CENTRO INTEGRADO DE DIAGNOSTICO
Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES
DE LA MAMA
HERRAMIENTAS PARA IMAGENES
MAMARIAS
• IMAGENES ANATOMICAS
Mamografía, Tomosintesis
Ultrasonido
• IMAGENES FUNCIONALES
Resonancia Magnética
• IMAGENES MOLECULARES
PEM
BSGI
MBI
MAMOGRAFIA: Gold Standard
Digital, tomosintesis y digital con contraste
ULTRASONIDO:
Modo B, Automatizado y sonoelastografia
Imágenes funcionales:
RM contrastada, difusión y espectroscopia
Imágenes moleculares:
PEM, BSGI y MBI
FACTORES DE RIESGO Nuliparidad 1.3
Menarca 1.3
Alcohol 1.3
HRT 1.4
Obesidad 1.5
Edad >65 1.7
HF 1.7 (> 75% CA en mujeres sin HF)
Mutaciones genéticas 2.2 (10% de CA)
Radioterapia de tórax 3.2
Densidad 4.3
Atipia 5.0
Hx de CA 7.0
ACS Breast cancer Facts & Figures 2013
HAPPYGRAM 2010
“Nos place informarle que los resultados de su
mamografía reciente son Negativos/benigno
(no cáncer).
Resultados negativos de mamografía no deben
aplazar biopsia en presencia de una masa en el
examen físico. Aproximadamente 10-15% de
los canceres no se identifican por mamografía.
6-10% de los resultados pueden ser falsos
negativos.”
RIESGO BASADO EN DENSIDAD DEL
TEJIDO MAMARIO
• Factor de riesgo independiente
• Impacto en la detección de CA de seno
• Solo se ha considerado como limitante en la calidad de mamografía
• 5 veces más riesgo de CA, no por dx diferido
• Factor de riesgo en 28-30% de todos los CA
• No hay suficiente evidencia para recomendar RM o PEM basada solo en la densidad
N Engl J Med 2007; 356: 227-236
Más epitelio y estroma con > fibroblastos y macrófagos: Aromatasa y factores de crecimiento Aromatasa convierte andrógenos en estrógenos Menos cambios involutivos: exposición más larga a estrógenos “semilla en tierra fértil”
BREAST DENSITY
ACR LEXICON Fatty Scattered Heterogenous (50%) Dense (10%)
McCormick Meta-analysis
2 - 4 x risk 1.5 x risk
Desempeño de mamografía
basada en Densidad
Densidad Sen Esp CA intervalo
Grasa (1) 80% 97% 9%
Densa (4) 30% 49% 59%
Carney: An Int Med 2003
DENSIDAD Y CA DE INTERVALO
• 450 CA detectados por screening en
mamas densas
• 288 Ca de intervalo
4 veces más riesgo: > 2cm
4 veces más riesgo: estadio 3-4
3 veces más riesgo: poco diferenciado
2 veces más riesgo: ER y PR negativo
Kirsh: JNCI 5/3/11
LEGISLATURA ESTATAL
• Ley 2009
• Informar a las mujeres de su densidad mamaria
• Estudios suplementarios
• MM 3D/US/RM de acuerdo a riesgo individual
(costo/beneficio)
• Texas 2011, California 2012 y otros 15 estados
• Nancy Cappello PHD, sobreviviente estadio 3 C
• www.areyoudense.com
• www.breastdensity.info
VIGILANCIA POR IMAGENES
BASADA EN RIESGO
ASCO 2013
10.000 mujeres en tamizaje/riesgo
45% riesgo sobreestimado
45% riesgo subestimado
10% riesgo correcto
Exceso de vigilancia en pacientes con alto
riesgo
Subestimación en pacientes con riesgo
bajo o intermedio
VIGILANCIA POR IMAGENES
BASADA EN RIESGO
• Evaluación de riesgo basado en modelos clínicos y
genéticos
Gail, BRCAPRO, Tyrer-Cuzick , Claus, NCI
www.cancer.gov/bcrisktool
• Impacto de la densidad mamaria en los programas de
tamizaje
• Diseños de protocolos: riesgo/imágenes disponibles
HIGH: >20% NCI LIFETIME RISK
INTERMEDIATE: 15-20% NCI LIFETIME RISK
LOW: <15% NCI LIFETIME RISK
VIGILANCIA BASADA EN RIESGO
• 5-10% CA de mama son hereditarios
genes BRCA 1 o BRCA 2
Mujeres jóvenes, ER (–) con bajas tasas
de sobrevida
• 80% son esporádicos, más común en
mujeres peri y post menopaúsicas
debido a variaciones genéticas
asociadas a estrógenos:
Alelos de alto riesgo en los tumores
hormono dependientes:
SNP: Single Nucleotide Polymorphism
en un par de bases del DNA
RIESGO ASOCIADO AL GEN
PALP2
• Mutaciones tipo perdida de la función en Gen
PALP2
• 362 pts en 154 familias con o sin hx familiar
• Riesgo 8 veces en < 40 años: cumulativo 18%
6 veces en > 50 años: cumulativo 35%
• Causa importante de cáncer de mama hereditario
• Riesgo sobrepuesto al BRCA 2 NEJM;371:497-506 August 7: 2014
FACTORES
• Edad de la paciente
• Densidad glandular
• Riesgo de cáncer mamario
- historia familiar
- mutación genética
- Hx de atipias
• Estado hormonal
VIGILANCIA POR IMÁGENES
BASADA EN RIESGO
TENDENCIAS ACTUALES EN BRRH
CUIDADO PERSONALIZADO
TAMIZAJE: protocolos individualizados
TRATAMIENTO: terapias exclusivamente
diseñadas en base a las características
biológicas y biomoleculares del tumor
VIGILANCIA POR IMÁGENES
BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO
< 15% RIESGO INTERMEDIO
15% -20%
ALTO RIESGO
> 20%
BAJA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
MM
2D
MM 3D
+ US
BAJA
DENSIDAD
BAJA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
MM 2D
+ US
o
MBI
MM 2D
+ RM
o
PEM
PACIENTE DE 63 AÑOS, ASINTOMATICA
2011
2012
CARCINOMA TUBULO - LOBULAR
INVASIVO
GANGLIOS LINFATICOS POSITIVOS
TOMOSINTESIS
• Elimina tejido y densidades superpuestas
• Permite ver a través del tejido denso
• Visualiza 48% más márgenes de lesiones que
la mamografía
• Reduce estudios diagnósticos adicionales
(de 37 a 8 %)
• Detecta lesiones sutiles
MGH, RSNA 2007
VIGILANCIA POR IMÁGENES
BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO
< 15% RIESGO INTERMEDIO
15% -20%
ALTO RIESGO
> 20%
BAJA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
MM
2D
MM 3D
+ US
BAJA
DENSIDAD
BAJA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
MM 2D
+ US
o
MBI
MM 2D
+ RM
o
PEM
IMAGENES ANATOMICAS
ULTRASONIDO
• Complemento más útil de la mamografía
• Controversial como tamizaje
- Limitado a pacientes de alto riesgo con mama densa
• Limitaciones
- Estudio demorado
- Operador- dependiente
- Falsos positivos
ACRIN 6666
• US realizado por radiólogo
• N: 2809, 111 CA detectados
• 92% CA invasivos, 10 mm tamaño
promedio, 89% ganglios negativos
• Mamografía: 7.6/1000
• Mamografía + US: 11.8/1000
• 55% aumento de detección
• VPP US+MM: 11.2%
Berg: Jama 2008
TAMIZAJE CON ABUS (automated breast ultrasound)
- Transductor de alta frecuencia
- Banda ancha (14 cm)
- Escaneo horizontal
- Opción múltiples frecuencias
- Demuestra mejor la anatomía
- Mejor reproducibilidad
- Menor dependencia del
operador
-350 imágenes por barrido
Paciente de 46 años, historia familiar en hermana (35)
IMAGENES MOLECULARES
• Estudios metabólicos: Tc - Sestamibi
• Difusión pasiva membrana celular
• Aumento de actividad mitocondrial
tumoral
• Detección no depende de la densidad del
tejido, flujo sanguíneo o actividad
mitótica
• Captación rápida / imágenes inmediatas
GAMAGRAFIA ESPECIFICA
DE MAMA: BSGI
IMAGENES
MOLECULARES DE
MAMA: MBI
Tc-99m-MIBI
Paciente de 76 años (riesgo NCI 17 %) con pequeña asimetría focal en
desarrollo en la mama izquierda,
MBI como herramienta tamizaje y solución en imágenes
discordantes
Biopsia estereotaxica: CDI grado 3
VIGILANCIA POR IMÁGENES
BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO
< 15% RIESGO INTERMEDIO
15% -20%
ALTO RIESGO
> 20%
BAJA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
MM
2D
MM 3D
+ US
BAJA
DENSIDAD
BAJA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
MM 2D
+ US
MBI
MM 2D
+ RM
o
PEM
Riego durante la vida > 20% (basado en historia familiar, genética y densidad glandular)
historia de lesiones de alto riesgo historia de radioterapia torácica
entre los 10 y 30 años MM 8 años después de tx (no antes de los 25 años)
IMAGENES FUNCIONALES
RESONACIA MAGNETICA
Sensibilidad: 92-100%
Especificidad: 48-87%
Limitaciones
• Costo
• Falsos positivos
- retraso en tratamiento
- mastectomías profilácticas
• Difícil integración a centros
de mama
• Faltan estudios que
demuestren impacto en
sobrevida
AMERICAN CANCER SOCIETY
(2007)
RECOMENDACIONES PARA TAMIZAJE ANUAL
CON RM (BASADO EN EVIDENCIA)
• Paciente con mutación BRCA 1 o BRCA 2
• Paciente con pariente de 1r grado (madre, hermana o hija) portadoras de BRCA
• Riesgo de cáncer durante la vida: > 20 %
www.cancer.gov/bcrisktool
• Radioterapia de tórax
• Síndromes: Li-Fraumeni, Cowden, Bannayan-Riley-Ravalcaba en pariente de 1r grado
EVIDENCIA INSUFICIENTE DE TAMIZAJE CON RM
• LCIS, ADH o ALH
• Riesgo durante vida: 15 – 20%
• Historia personal de CA de mama incluyendo DCIS
Paciente de 42 años con historia de
radioterapia torácica por Linfoma de
Hodgkins
CARCINOMA LOBULAR INVASIVO DERECHO
CARCINOMA DUCTAL IN SITU IZQUIERDO
PACIENTE DE 52 AÑOS TUMORECTOMIA IZQ
CDI GRADO 2
COMPARACION DE MM, US Y RM EN
PACIENTES DE ALTO RIESGO
Hendrick, NCBC 2012
VIGILANCIA POR IMÁGENES
BASADA EN RIESGO BAJO RIESGO
< 15% RIESGO INTERMEDIO
15% -20%
ALTO RIESGO
> 20%
BAJA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
MM
2D
MM 3D
+ US
BAJA
DENSIDAD
BAJA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
ALTA
DENSIDAD
MM 2D
+ US
MBI
MM 2D
+
PEM
CONTRAINDICACIONES PARA RM
IMAGENES MOLECULARES: PEM
• Estudio molecular: FDG
• Contraindicación a la RM: ptes con
marcapasos, claustrofóbicas, sobrepeso
o función renal comprometida
• Hallazgos se describen como en RM
• No se utiliza para tamizaje, solo para
estadificación
PEM
• FDG radioisotopo análogo de la glucosa, se atrapa en las células tumorales y no se metaboliza
Resolución espacial:
1.5 mm
Paciente de 58 años BRCA 1 +
hx de ca de ovario. Claustofobica
CAI GRADO 1
HAPPYGRAM 2014
“Nos place informarle que los resultados de su mamografía reciente son
Negativos/benigno (no cáncer).
Por favor discuta con su medico su densidad mamaria. Estudios
recientes demuestran que las pacientes con mamas densas se pueden
beneficiar de US, Imágenes moleculares o RM dependiendo del riesgo
personal”
CONCLUSION
• Densidad impacta significativamente la sensibilidad
de la MM y es un biomarcador independiente en
riesgo de CA
• US, PEM/MBI y RM son herramientas efectivas en el
tamizaje de alto riesgo
• Detección de CA incipientes, ganglios negativos
cambia la sobrevida
• Educación reduce riesgos medico-legales de los
radiólogos y disminuye la ansiedad de las pacientes
• Cuidado personalizado es el futuro de la detección de
CA mamario
Hasta que no se descubran formas
de prevención efectivas y la cura
definitiva para el cáncer mamario,
la única oportunidad que tienen las
mujeres de reducir el riesgo de
morir por cáncer mamario es
mediante los estudios de tamizaje
por imágenes