Status EpilépticoStatus Epiléptico

Brian D. HoernemanResidente Medico

Nuevo México, Estados Unidos

www.reeme.arizona.edu

¿Cuál es el status epileptico?¿Cuál es el status epileptico?

¿Cual es el status epiléptico o SE? ¿Cual es el status epiléptico o SE?

• Definición– En 1981, La Liga Internacional contra la

epilepsia definió SE como una convulsión que “persiste por un tiempo largo o con repetidas frecuencias que hace que el recobro de ataque a ataque no ocurra”.

– “por un tiempo largo” es una vaga declaración

• Estudios en animales revelan un daño significante al cerebro después de 30 minutos de actividad convulsiva aún con control de presión sanguínea, respiración, y temperatura corporal.

• Estos estudios nos llevan a la decisión de 30 minutos como punto de tiempo específico para definir SE

• Pero, la mayoría de las convulsiones terminan en solo unos minutos

• Si las convulsiones continúan mas de unos minutos, los médicos necesitan empezar tratamiento.

• Definición operativa: convulsiones con duración de al menos 5 minutos, o 2 o mas convulsiones y entre cada convulsión habrá recuperación incompleta del conocimiento

EPIDEMIOLOGIA DE SEEPIDEMIOLOGIA DE SE

• En Los Estados Unidos– 100,000-150,00 casos por año – 50,000 muertes anualmente – De 12% a 30% de adultos con un nuevo

diagnosticó de epilepsia se presentan con SE.

– Pacientes con primer episodio de SE están en peligro de riesgo crónico de epilepsia.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• En general, SE ocurre a causa del fracaso de los mecanismos inhibitorios o excitación excesiva del cerebro.

• Involucra el eco de la actividad de la convulsión en partes diferentes del cerebro, – especialmente hipocampal y parahipocampal.

• Durante los 30 a 45 minutos de actividad de convulsiones continuas, daño celular ocurre, especialmente en áreas como el hipocampus.

• Hipertermia, hipoxia y hipotensión empeoran la extensión de células muertas.

EtiologíasEtiologías Tabla 1Data en la etiología de SE en un hospital urbano.

Etiología por ciento de casos

• Medicamento anticonvulsivo no conforme26

• Relacionado con alcohol 24• Intoxicación por drogas 10• Infección sistema central nervio

8• Tumores 6• Trauma

5• No responde a las drogas anti epilépticas

5• Ataque cerebral

4• Anormalidades metabólicas 4• Paro cardiaco

4• Idiopático 5

Tabla 2Data en la etiología de SE en un hospital y comunidad

Etiología por ciento de casos

Medicamento anticonvulsivo no conforme 25Ataque cerebral 23Sintomáticos remotos 19Relacionado con alcohol 15Anormalidades metabólicas 13Hipoxia 12Infección sistema central nervio 8Tumores 5Anoxia 4Trauma 3Hemorragia 2Intoxicación por drogas 2Idiopático 4

Algunos pacientes tuvieron mas de un etiología. Data adaptada de Churchill Livingstone

EtiologíasEtiologías

• Procesos metabólicos (disturbios de electrólitos, fracaso renal y sepsis), infecciones del sistema nervioso central, ataque cerebral, trauma a la cabeza, intoxicación de drogas, e hipoxia son difíciles de controlar y tienen una alta mortalidad.

• Procesos crónicos generalmente responden bien al tratamiento.

• Se ven casos de alta mortalidad en SE por hipoxia y SE que ocurre en pacientes viejos.

Presentación ClínicaPresentación Clínica

• Los pacientes generalmente no responden y tienen convulsiones obvias como movimientos de las extremidades tónico-clónico.

• Así que después de un tiempo disminuye a pequeños movimientos bruscos o ningún movimiento.

• Aunque los movimientos disminuyan completamente, un EEG (electroencefalograma) puede demostrar actividad ocurrente de convulsiones

Presentación ClínicaPresentación Clínica

• El tipo mas común de SE es actividad generalizada de convulsión con movimiento tónico-clónico.

• No obstante, existe una variedad de SE no convulsiva (NCSE). Los pacientes pueden exhibir una gran variedad de manifestaciones clínicas.– coma, confusión, somnolencia, afecto alterado, estados de fuga,

afasia anormal, síntomas autonómico vegetativo, delirios, alucinaciones y paranoia.

– frecuentemente requieren una EEG para un diagnosis definitivo. – también requiere tratamiento agresivo para prevenir daño

neuronal.

ManejoManejo

El manejo de un paciente con SE sigue los principios de un cuidado de un paciente con una enfermedad aguda

• Una evaluación del camino de aire.

• Una evaluación del respiración

• Una evaluación del circulación

ManejoManejoUna evaluación del camino de aire y respiraciónUna evaluación del camino de aire y respiración. .

• La mayoría de los pacientes en SE respiran suficientemente • Aun así, todos los pacientes deberán tener 100% de oxigeno y

la saturación de oxigeno a la sangre debe ser monitoreada. • Si el paciente no puede mantener el camino de aire abierto o si

no pueden mantener suficiente saturación de oxigeno entonces es necesario entubarlo y ventilarlo mecánicamente.

• Si se entuba, • medicamentos de acción corta (succinicolina, vecuronion)

deben de usarse para permitir el regreso de los signos clínicos (actividad motor) de convulsiones. De otra forma, un monitor de EEG debe usarse para seguir la actividad convulsiva y daños neuronales subsecuentes.

ManejoManejo

• El acceso intravenoso debe establecerse rápidamente. – dosis de medicamentos intravenosas son mas

rápidas y mas dependientes. – medicamentos como fenitoina solo pueden

ser vía intravenosa con acceso bien asegurado.

ManejoManejo

– Se debe poner al paciente un monitor cardiaco y los signos vitales

• temperatura, presión de la sangre, pulso, respiraciones, y oximetría necesitan ser evaluados continuamente.

• Un examen e historial deben hacerse rápidamente.

• Preguntas como si el paciente tiene – Un desorden convulsivo u otra enfermedad – un trauma reciente – cualquier signo focal neurológica – cualquier señal de enfermedades como

infección – enfermedad hepática o renal – abuso de substancias toxicas

Los Estudios de LaboratorioLos Estudios de Laboratorio

• química sanguínea • glucosa de la sangre • niveles anti convulsivos• toxicología de sangre y orina • biometria hematica • análisis urinarios en caso de evidencia de

infección. • Mas exámenes podrían ser necesarios basados

en historia y evaluación. (Tomografía, punción lumbar,etc.)

El tratamiento de SE El tratamiento de SE no debe demorarse no debe demorarse

mientras estos mientras estos exámenes nos dan los exámenes nos dan los

resultadosresultados

HipertermiaHipertermia

• Muchos pacientes con SE serán hipertermicos y la temperatura debe bajarse para prevenir mas daños con el mecanismo de enfriamiento usando ventilación y rociar con agua.

Terapia con Medicamentos Terapia con Medicamentos

• Debe iniciarse sin demora. Entre mas dure la convulsión se hace mas difícil de parar y habrá mas daño.

• Debe administrarse glucosa con tiamina en pacientes alcohólicos o desnutridos

Terapia con medicamentoTerapia con medicamento

• Hay tres categorías de medicamentos antiepilépticos preferidos para terapia de SE

1) benzodiazepinas

2) fenitoina

3) barbitúricos

BenzodiazepinasBenzodiazepinas (diazepam, lorazepam, midazolam y (diazepam, lorazepam, midazolam y

clonazepamclonazepam) )

– potentes y de acción rápida contra convulsiones

– diazepam y lorazepam particularmente son preferidos como terapia inicial.

• Diazepam tiene una duración mas corta de acción que lorazepam

– Tienen efectos negativos respiratorios y hipotensión.

Dosis de BenzodiazepinasDosis de Benzodiazepinas

– Diazepam debe darse como lento bolos de 10-20 mg.

– Lorazepam se da en incrementos de 2 mg cada 3 min hasta 8 mg y entonces cambiamos a otro medicamento si SE continua.

FenitoinaFenitoina

• fenitoina, aunque actúa mas despacio que benzodiazepinas, ayuda cuando las benzodiazepinas no funcionan o como terapia inicial.

Dosis de FenitoinaDosis de Fenitoina

• La dosis es 20 mg/kg

• Deberá administrarse un maximo de 50mg/min. Altos niveles de infusión son asociados con hipertensión y arritmia cardiaca.

FenitoinaFenitoina

• También, fenitoina tiene efectos secundarios como flebitis y extravación que lleva a daño de tejido suave.

Reacciones de tejido suave por fenitoina

BarbitúricosBarbitúricos

• También son efectivos en el tratamiento de SE • Pero causan depresión significante en la respiración,

depresión en el nivel de conciencia y hipotensión especialmente cuando se usan con benzodiazepinas.

• Así que es necesario frecuentemente entubar y ventilar al paciente cuando se requieren barbitúricos.

• También se requiere soporte de la presión de la sangre con estos medicamentos.

• Asi que esos medicamentos son terceros en la lista.

Dosis de BarbitúricosDosis de Barbitúricos

• Fenobarbital es de 20mg/kg, como fenitoina.

• Pentobarbital puede darse de 5-12 mg/kg seguido de 1-10 mg/kg/hora para inducir coma.

Convulciones RefractarioConvulciones Refractario

• Si estos medicamentos no funcionan, infusiones continuas de – midazolam(0.2mg/kg de bajo bolos entonces 0.75 a 10

ug/kg/min) – propofol (1-2mg/kg bolos entonces 2-10mg/kg/hr)– barbitúricos

• Si no se ha hecho ahora, el paciente requiere soporte de ventilación y transferirse a terapia intensiva.

• Otra vez, los barbitúricos son menos deseables ya que causan hipotensión y son de extrema larga duración de acción requiriendo soporte prolongado de ventilación.

Atencíon PrehospitalariaAtencíon Prehospitalaria

• Los medicamentos como benzodiazepinas pueden darse por paramédicos, intravenoso o rectal.

• Estas intervenciones han demostrado cortar la duración de SE.

• fenitoina no es un medicamento prehospitalario ideal – largo tiempo de infusión y efector – efectos secundarios como arritmia cardiaca y

extravación lleva a daño del tejido suave.

Conclusión Conclusión

• SE es una emergencia verdadera medica neurológica con una mortalidad del 20%.

• Los pacientes necesitan asesorarse rápidamente y administrárseles terapia medica pronto.

Benzodiazepinas

Diazepam debe darse como lento bolos de 10-20 mg.

Fenitoina 20 mg/kg

Debera administrarse un maximo de 50mg/min.

Barbitúricos Fenobarbital es de 20mg/kg

Midazolam (0.2mg/kg de bajo bolos entonces 0.75 a 10 ug/kg/min) o

Propofol (1-2mg/kg bolos entonces 2-10mg/kg/hr) o

Infusión de barbitúricos

Terapia con medicamentoTerapia con medicamento

GraciasGracias