SÍNTOMAS CONDUCTUALES EN LA ENFERMEDAD DE

ALZHEIMER: RECONOCIMIENTO Y MANEJO.

CURSO AFA BIERZO.NOVIEMBRE DE 2015.

ÁNGEL FERNÁNDEZ DÍAZ.L.E. NEUROLOGÍA.

NEURONAVIZU@GMAIL.COM

RAZONES PARA HABLAR…

• SON TREMENDAMENTE FRECUENTES.• CAUSAN UN MAYOR DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES Y

CUIDADORES QUE LOS SINTOMAS COGNITIVOS.• CAUSA FRECUENTE DE INSTITUCIONALIZACIÓN PRECOZ.• EMPLEO DE PSICOFÁRMACOS, EN OCASIONES EXCESIVOS Y DE OTRAS

MEDIDAS DE CONTENCIÓN.

ADEMÁS…

• PUEDEN APARECER EN CUALQUIER FASE DE LA ENFERMEDAD…• GENERALMENTE SE PRESENTAN MÁS DE UN SÍNTOMA EN EL MISMO

PACIENTE.• PUEDE SER LA MANERA DE EXPRESARSE DE UN PACIENTE QUE HA PERDIDO

LA CAPACIDAD LINGÜÍSTICA ADECUADA.

FRECUENCIA DE SÍNTOMAS

PREVALENCIA EN DEMENCIA

¿POR QUÉ SE PROVOCAN?

• AUMENTO OVILLOS NEUROFIBRILARES EN ZONA FRONTAL EN PACIENTES CON AGITACIÓN.• PÉRDIDA DE NEURONAS EN EL SISTEMA LÍMBICO, ENCARGADO DE EMOCIONES.• DISFUNCIÓN DE CIRCUITOS QUE CONECTAN GANGLIOS BASALES CON CORTEZA FRONTAL

EN PACIENTES CON APATÍA, DEPRESIÓN…ETC.• MODIFICACIONES EN GANGLIOS DE LA BASE EN PACIENTES CON IDEAS ALUCINATORIAS.• AFECTACIÓN DE ACETILCOLINA Y OTROS NEUROTRANSMISORES, A SU INTERACCIÓN.• CAMBIOS EN EL FUNCIONAMIENTO Y EN EL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL.

PUEDEN INFLUIR POR TANTO….

ENFERMEDAD:• FASE DE LA MISMA.• COEXISTENCIA DE OTRAS

ENFERMEDADES. (ORGÁNICAS O PSIQUIÁTRICAS).

PACIENTE:• PERSONALIDAD PREVIA.• GUSTOS, AFICIONES, CREENCIAS PREVIAS.• RELACIÓN CON CUIDADORES/FAMILIA.

FAMILIAR/CUIDADOR:

• RELACIÓN PREVIA CON ENFERMO.• EXPECTATIVAS PROPIAS.• CONOCIMIENTOS DE LA ENFERMEDAD.• RECURSOS ECONÓMICOS Y HUMANOS

DISPONIBLES. MEDIO EXTERNO: DOMICILIO HABITUAL, “BAILES DE

DOMICILIO”, CAMBIOS EN PATRÓN DE RUTINA, CUIDADORES NUEVOS.

MEDIO INTERNO: APARICIÓN DE FIEBRE, DOLOR, PROBLEMAS ESFINTERIANOS, NUEVOS MEDICAMENTOS…ETC.

SIEMPRE CONSIDERAR…

• EL PACIENTE NO EVOLUCIONA, ININVOLUCIONA.• EL MEDIO INTERNO (ORGANISMO) Y EL MEDIO AMBIENTE (EXTERNO SUFREN

VARIACIONES).• EL PACIENTE PIERDE GRADUALMENTE LA CAPACIDAD PARA ADAPTARSE A UN

MEDIO CAMBIANTE.

SIEMPRE BUSCAR…

• SOBREESTIMULACIÓN/INFRAESTIMULACIÓN.

• CAMBIOS DE RUTINA.

• FRUSTACIÓN POR NO ACABAR TAREAS O COMO REACCIÓN A ENFERMEDAD.

• ENFADO Y/O MIEDO A LA ENFERMEDAD.

• ANSIEDAD AL SER BAÑADO, VESTIDO O LLEVADO AL ASEO.

• RESPUESTA A RESTRICCIONES INSTITUCIONALES.

• RESPUESTA AL ENFADO, MIEDO O FRUSTRACIÓN DEL CUIDADOR.

• AMBIENTE NUEVO.

• ESTRÉS RECIENTE INFECCIONES, MUERTE DE CONYUGE.

• RUIDO.

SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS

DEPRESIÓN:• MUY FRECUENTE EN ESTOS PACIENTES.

PUEDE DARSE BIEN AL INICIO DE LA ENFERMEDAD (OJO A PERSONAS DE EDAD ADULTA SIN TRASTORNO EMOCIONAL PREVIO QUE INICIAN DEPRESIÓN), BIEN COMO REACCIÓN A ÉSTA O EN EL TRANSCURSO DE LA MISMA COMO UN SÍNTOMA MÁS.

• EN OCASIONES PUEDEN CURSAR CON SÍNTOMAS ATÍPICOS (INSOMNIO, HIPERACTIVIDAD).

APATÍA:• PODRÍAMOS TRADUCIRLO COMO UN “ESTAR

PASOTA”.• PÉRDIDA INTERÉS POR LAS COSAS.• PÉRDIDA DE INICIATIVA.• CAPACIDAD EMOCIONAL.• CUIDADO PERSONAL Y SOCIAL.• INEXPRESIVIDAD FACIAL. INSOMNIO:• EN EL CONTEXTO DE PREVIOS O ADEMÁS HAY

FENÓMENO CREPUSCULAR.

SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS (II)

ANSIEDAD:• ASOCIADO A PREVIOS O AISLADO.• MIEDO O TEMOR A QUEDARSE

SOLOS.• ANSIEDAD ANTICIPATORIA FRENTE A

HECHOS VENIDEROS.• PREOCUPACIONES EXCESIVAS QUE

ANTES NO PRESENTABAN.

AGITACIÓN:• PUEDE APARECER SOLA O

ASOCIADA A OTROS SÍNTOMAS.• SU APARICIÓN PUEDE PREDECIR

CAÍDAS.

SÍNTOMAS PSICÓTICOS

DELIRIOS:• IDEAS POSIBLES PERO NO VERDADERAS.• IRREDUCTIBLES A RAZONAMIENTO.• BASICAMENTE: IDEAS DE ROBO. IDEAS INFIDELIDAD. EL DOMICILIO NO ES EL PROPIO. PERSECUCIÓN. CREER QUE HAY INTRUSO.

ALUCINACIONES:

• MUY FRECUENTES EN PACIENTES CON PATOLOGÍA VISUAL.

• RELACIONADOS CON PROBLEMA DE VISIÓN O FALLOS DE IDENTIFICACIÓN.

ALTERACIONES DE LA IDENTIFICACIÓN

Son un tipo de ilusión asociada a un delirio secundario. En la EA, podemos observar:•Errores de la propia identificación: el paciente no se reconoce en el espejo, lo que genera habitualmente una sensación de intrusión, incomodidad, miedo e incluso agresividad. •Autorreferencialidad: el enfermo cree que los personajes de la televisión están efectivamente en casa o que lo que hablan tiene una relación directa consigo mismo.

•Síndrome de Capgras o del sosias: el enfermo cree que una persona, habitualmentesu pareja, ha sido sustituida por un impostor, lo que promueve miedos, rechazos, actitudes paranoides, agresividad, agitación, etc.

•Paramnesia reduplicativa: es la creencia de que un lugar determinado ha sido duplicado y existe en dos o más lugares a la vez.

AGRESIVIDADDefensa ante la sensación de que se está invadiendo su espacio personalSentimientos de incapacidad y frustraciónReacción ante una acción del cuidadorDepresiónCambios en el entornoEfectos de alguna medicación

¿Cómo manejarla?

Ignorar la agresividadNo enfrentarse al pacienteMantener la calmaSalir de su alcanceEliminar objetos peligrososEvitar el contacto físicoUtilizar medicamentos en última instancia

¿Cómo prevenirla?

Identificar las causas de la conducta agresiva del pacienteNo darle órdenes directas, no imponerlelas cosasNo criticarloFomentar la independenciaPremiar las conductas adecuadasMantener una rutina diariaConsultar con un especialista

AGITACIÓNEs un estado de intranquilidad, excitación y/o conductas repetitivas que la persona no puede controlar y que carecen de una finalidad aparente.

Consumo de medicamentosDificultades para comunicarseFrustraciónAlucinacionesConfusión mentalDemanda de atenciónDesorientación

Tratarle con calma Presionar ligeramente la parte del cuerpo agitada pidiéndole que cese el movimientoConsultar un especialistaFomentar la práctica de actividadesEvitar los cambios de domicilioCrear un ambiente más seguro

AGITACIÓN/AGRESIVIDAD

• INTENTAR BUSCAR DESENCADENANTES. PREGUNTAR QUE OCURRE.• EVITAR ENFRENTAMIENTO CON PACIENTE O LEVANTAR VOZ. INTENTAR

TRANQUILIZARLE.• LENGUAJES CLAROS, ORDENES SENCILLAS Y SIMPLES. HABLARLE MIRANDO A LA

CARA.• EMPLEO DE LENGUAJE NO VERBAL.• MANTENER CONVERSACION EN TORNO A CENTRO DE INTERES Y LUEGO DESVIAR

PAULATINAMENTE HACIA OTRO TEMA.• PERMITIR ACTIVIDAD ERRATICA ASOCIADA SI ASI DESCARGA TENSION Y NO ES

PELIGROSA.• DETECTAR CAMBIOS EN CONDUCTA Y NUEVOS DATOS PARA ADOPTAR NOSOTROS

ACTITUD.

PROBLEMAS EN LA COMUNICACIÓN

•Dificultad para expresarse y para comprender•Desconocimiento de los familiares del correcto manejo del paciente•Depresión•Trastornos de Conducta que provocan el distanciamiento de los otros

•Utilice el lenguaje extraverbal•Llame a su familiar por su nombre•Elija temas agradables y evite noticias desagradables•Use expresiones: “Por favor”, “gracias”.•Hablar con serenidad, sin herir•Saber escuchar tratando de entender lo que su enfermo siente•No mantener silencio ni excesivas charlas•Dígale lo que debe hacer y no lo que no debe hacer

•No apresurarlos o interrumpirlos•Usar frases cortas y sencillas•No aplique la lógica con su familiar•Eliminar las frases: “no te acuerdas”, ya te lo dije•Aceptar el “no”por respuesta•Elija el momento y lugar adecuado•No juzgue su comportamiento•Transmítale afecto

DEAMBULACIÓNConsiste en un andar persistente sin un motivo o finalidad concreta. No tiene por que ser un problema, sólo cuando se produce en lugares inadecuados y con consecuencias negativas.

SoledadRespuesta a la frustraciónDesorientaciónLlamar la atenciónExpresión de dolor o de necesidad insatisfecha

¿Qué medidas tomar?

Colocar alguna identificación en la ropa del pacienteDirigirlo a zonas seguras para deambular Evitar dejarlo sólo en casaSacarlo a caminar siempre acompañadoCrear un ambiente seguroUtilizar señales de orientaciónFavorecer la actividadFomentar la comunicaciónFomentar el ejercicioNo prestarle atención especial en ese momento

SE HACE IMPRESCINDIBLE…

• ASEGURAR VISION Y OIDO MEDIANTE APARTOS PERTINENTES.• MANTENER BUENA HIGIENE BUCODENTAL.• ESTADO NUTRICONAL ADECUADO.• FACILITAR USO DE ROPA CÓMODA Y CALZADO QUE SIMPLIFIQUEN TAREAS (O

CONTRA EN DETERMINADOS SPD).

MANEJO DE SINTOMAS NO CONDUCTUALES

• MANTENIMIENTO ACTIVIDAD FISICA.• MANTENIMIENTO DE FUNCIONALIDAD.• CUIDADOS HIGIENEICO-DIETETICOS Y VIGILANCIA DE COMPLICACIONES.• SOCIALIZACION DEL ENFERMO.• ANALISIS DETALLADO DEL TRASTORNO.• DESCARTAR TRASTORNO SECUNDARIO A OTRA ENFERMEDAD O

YATROGENIA.• ADOPTAR MEDIDAS GENERALES DE PROTECCIÓN Y SUJECCIONES SI PRECISA.

POR TANTO…

• TENER UN MEDIO AMBIENTE ESTABLE.

• ADECUAR ENTORNO FÍSICO DEL PACIENTE.• ADECUAR ENTORNO PSIQUICO (RUTINAS).

• SIMPLIFICAR TAREAS AL PACIENTE.• CONSIDERAR QUE ADEMÁS DE LA DEMENCIA TIENE OTROS PROBLEMAS

ASOCIADOS A EDAD.

MEDIO AMBIENTE

• AMBIENTE ADECUADO EN TEMPERATURA, HUMEDAD, ILUMINACIÓN.• PERSONALIZAR ESPACIOS CON OBJETOS Y FOTOGRAFIAS QUE

ORIENTEN AL ENFERMO.• EVITAR OBSTÁCULOS Y COLOCAR PASAMANOS O ASIDEROS QUE

FACILITAN CIRCULACION DEL PACIENTE.• PINTAR O ESCRIBIR NOMBRE DE HABITACIONES Y PONER EL NOMBRE

DE LOS OBJETOS DE LOS ARMARIOS.• CERRAR ESTANCIAS PELIGROSAS.• APLICAR MEDIDAS QUE PRECISA COMO ANDADOR, SILLAS, BASTÓN,

ETC.

MEDIO AMBIENTE (II)

• UTILIZAR ELEMENTOS RESTRICTIVOS SOLO EN ULTIMO CASO Y EVALUANDOLO PERIODICAMENTE.

• EVITAR CONTACTO CON ELEMENTOS POTENCIALMENTE PELIGROSOS.• DISIMULAR, CLAUSURAR O INSTALAR AVISADORES ACUSTICOS EN LAS VIAS

DE ESCAPE.

TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA.

• AMBIENTE FAVORABLE.• COMPROBAR RECHAZO GENERAL A INGESTA O SOLO A DETERMINADOS SABORES

Y TEXTURAS.• VER SI HAY RELACIÓN CON CUIDADORES.• EVITAR EXCESIVA DISPOSICIÓN DE CUBIERTOS, PLATOS…ETC.• OFRECERLE PLATOS QUE PUEDA COMER CON LAS MANOS.• INVITARLE A QUE COMA, MAS QUE FORZARLE.• CONSIDERAR HORARIOS Y ALIMENTOS QUE SE ADAPTEN A LOS GUSTOS DEL

PACIENTE (MANGA ACNHA NUTRICIONAL).• EN CASO DE INGESTA COMPULSIVA, VALORAR ELIMINAR ALIMENTOS PELIGROSOS.

CONDUCTAS INAPROPIADAS

• IDENTIFICAR CAUSA (ROPA LE APRIETA). INTENTAR DEPONER ACTITUD.• BUSCAR TECNICAS DE REFUERZO POSITIVO.• BUSCAR ENTORNO APROPIADO.

DEPRESIÓN Y ANSIEDAD

• BUSCAR CAUSAS DESENCADENANTES.• EMPATIZAR ENFERMO.• PROPUESTA DE ACTIVIDADES PLACENTERAS ( CONSIDERANDO GUSTOS

PREVIOS).• INCLUSION EN GRUPOS DE ACTIVIDADES, MANUALIDADES, PLÁSTICAS.• TÉCNICAS PSICOLÓGICAS.

DELIRIOS Y ALUCINACIONES• DEFINIR CAUSA.• VALORAR REPERCUSION EN CALIDAD DE VIDA. SI NO INTERFIERE, DEJAR.• EVITAR DISCUTIR CON EL, EMPATIZAR.• TRATAR DE DESVIAR TEMA DE ATENCIÓN A OTRO LADO.• DAR MARCOS DE REFERENCIA REALES.

INCONTINENCIA ESFINTERIANA• VER SI ES DEGENERATIVO O PUNTUAL.• IDENTIFICAR ASEOS CORRECTAMENTE.• EVITAR USO DE OBJETOS QUE PUEDAN CONFUNDIR ( PAPELERA,

PARAGÜEROS).• EMPLEO DE ROPA FACIL PARA QUE EL ENFERMO SE LA QUITE.• VISITAS PROGRAMADAS AL RETRETE PARA CONTROL ORINA.• LUZ NOCTURNA POR SI TIENE GANAS DE ORINAR.

PREGUNTAS REPETITIVAS

• RESPUESTA ADECUADA O ACTO PUDEN SERVIR (POCAS VECES).• VALORAR IGNORAR PREGUNTAS SI DETECTAMOS LLAMADA DE ATENCIÓN.• DESVIAR LA ATENCION DEL PACIENTE.• ACTIVIDAD FISICA.• ESTABLECIMIENTO DE RUTINAS.

TERAPIAS COGNITIVAS

• BASADAS EN NEUROPLASTICIDAD Y NEUROESTIMULACION.• ENTRENAR O POTENCIAR ACTIVIDADES PARA MEJORAR EL FUNCIONAMIENTO

COGNITIVO Y LA PERSONALIDAD DEL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL.• SE PUEDE HACER MEDIANTE ESTIMULACION DE HABILIDADES DAÑADAS O

COMPENSACION DE LAS YA EXSTENTES.

TERAPIAS COGNITIVAS (II)

• CONSIDERAR NIVEL PREVIO DEL PACIENTE.• GUSTOS Y AFICIONES PREVIAS.• FASE EVOLUTIVA DEL ENFERMO.• COLABORACION A DOMICILIO.• PLANTEARSE OBJETIVOS MAS GENERALES AL INICIO Y LUEGO MÁS

ESPECÍFICOS.

TERAPIAS COGNITIVAS (III)• REMINISCENCIA.• ORIENTACION A LA REALIDAD.• TERAPIAS DE VALIDACION.• TERAPIAS DE ENTRENAMIENTO COGNITIVO.• ESTIMULACION SENSORIAL.

TERAPIAS DE INTERVENCION EN VIDA DIARIA

• TECNICAS DE ASISTENCIA GRADUADA.• ESTRATEGIAS COMPENSADORAS (USO DE BLOCS, NOTAS).• REEDUCACION DE FUNCIONALIDAD.(ESTABLECIMIENTO DE RUTINAS Y

OBJETIVOS A ALCANZAR).• MODIFICACION AMBIENTAL.• INFORMACION AL CUIDADOR.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• CONSIDERAR COMORBILIDADES.• CONSIDERAR EFECTOS DE POLIMEDICACIÓN.• PEOR CUMPLIMENTACIÓN DE TRATAMIENTO.• PEOR TOLERANCIA A LOS TRATAMIENTOS Y MAYORES EFECTOS

SECUNDARIOS.• MAYOR TASA DE INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS.• DIFERENTE FARMACOCINETICA.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• EMPLEO DE DOSIS MINIMAS.• INSTAURACIÓN Y/O RETIRADA LENTA Y GRADUAL.• EMPLEAR MONOTERAPIA Y MONODOSIS SI POSIBLE.• VIGILAR CUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO.• REVISIONES PERIODICAS.• SER CUIDADOSO EN MODIFICACION DE DOSIS O SUSPENSION DE TRATAMIENTO.• PRESTAR ATENCIÓN A CAUSAS DESENCADENANTES.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• ANTICOLINESTERASICOS.MEMANTINA.• ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS. ANTIDEPRESIVOS ISRS. INHIBIDORES DUALES.• ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO.• BENZODIACEPINAS.• NEUROLEPTICOS.

«ANTIDEMENCIANTES»DONEPEZILO

RIVASTIGMINA

GALANTAMINA

MEMANTINA

VIDA MEDIA 70 HORAS 1H-10H 7-8H 3-8H

ELIMINACIÓN HEPATICA PERIFERICA HEPATICA RENAL

DOSIS 510 3612.4,69,5

81624 2,520

SUBIDA DE DOSIS A LAS 4 SEMANAS A LAS DOS SEMANAS CADA 4 SEMANAS SEMANAL.

EFECTOS ADVERSOS NAUSEAS, VOMITOS, DIARREA, PERDIDA DE PESO

IDEM IDEM ALUCINACIONES, VERTIGO, CONFUSION, PSICOSIS, CEFALEA…

PRECAUCION ASMA, BRADICARDIA. ULCUS ACTIVO, ENFERMEDAD DEL SENO, RETENCION ORINA

ASMA/EPOC, INTERVENCIONES QUIRURGICAS

INSUFICIENCIA RENAL MODERADA, INFARTO MIOCARDIO, INSUFICIENCIACARDIACA GRADO III-IV, IAM RECIENTE.

CONTRAINDICADO ULCUS ACTIVO, ENFERMEDAD DEL SENO, RETENCION ORINA

INSUFICIENCIA HEPATICA GRAVE

INSUFICIENCIA HEPATICA GRAVE, RENAL GRAVE, ENFERMEDAD DEL SENO

OTROS

COMIDAS INDIFERENTE DAR CON COMIDAS DAR CON COMIDAS Y LIQUIDOS

INDIFERENTE

ANTIDEPRESIVOS

• BASICAMENTE ISRS: FLUOXETINA, FLUVOXAMINA, PAROXETINA, SERTRALINA, CITALOPRAM, ESCITALOPRAM.

• OCASIONALMENTE TRAZODONA.• MAS RARAMENTE MIRTAZAPINA, REBOXETINA, VENLAFAXINA O DULOXETINA

(DUALES).

NOMBRE DOSIFICACIONFLUOXETINA 20-40 MG

SERTRALINA 25-100 MG.

PAROXETINA 10-40 MG.

CITALOPRAM 10-40 MG.

ESCITALOPRAM 5-20 MG.

FLUVOXAMINA 50-300 MG.

VENLAFAXINA 37,5-150

DULOXETINA 30-60 MG.

MIRTAZAPINA 15-45 MG.

REBOXETINAREBOXETINA 2-4 MG.

AGOMELATINA 25-50 MG.

TRAZODONA 50-300 MG.

ANTIDEPRESIVOS

ANSIOLITICOS

• VIDA MEDIA ESTABLE: LORAZEPAM OXAZEPAM.• OCASIONALMENTE TRAZODONA, CLOMETIAZOL.

ESTABILIZADORES ANIMOFARMACO DOSIFICACION

VALPROATO 300-1200 MG.

LAMOTRIGINA 50-300 MG.

OXCARBACEPINA 300-1800 MG.

TOPIRAMATO 25-200 MG.

ZONISAMIDA 25-500 MG.

NEUROLEPTICOSGRUPO POTENCIA SEDACION MEP ANTICOLINERGICOS HIPOTENSION

ClorpromazinaTrifluopromazinaLevomepromazina

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PipotiazinaTioridazina

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FlufenazinaPerfenazinaTrifluoroperazinaTioproperazina

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FlupentixolTiotixenoZuclopentixol

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HaloperidolDroperidol

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Pimozida +++ + + + +

ClozapinaOlanzapinaQuetiapina

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AmisulpirideSulpirideTiapride

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Risperidona +++ + + + ++

Paliperidona +++ + + + ++

Ziprasidona +++ +- +- - +-

Aripiprazol +++ + +- - +-

EN RESUMEN…

• TRASTORNOS ALTAMENTE FRECUENTES.• MENOSCABO IMPORTANTE EN CALIDAD DE VIDA.• IDENTIFICAR FACTORES DESENCADENANTES.• NECESARIO COMBINAR AMBOS TIPOS DE TRATAMIENTO.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN…

ESPERO QUE LES HAYA GUSTADO…