Síndromes Mieloproliferativo Crónicos

Conjunto de hemopatías que tienen su origen en una célula madre pluripotencial (stem cell) de la hematopoyesis, común a las series granulocitica, eritroide, megacariocitica y a algunos linfocitos y que comparten una serie de características hematológicas, clínicas y evolutivas.

Leucemia mieloide crónica Trombocitemia esencial Policitemia vera Mielofibrosis idiopática o metaplasia mieloide

agnogénica.

Leucemia mieloide crónica

SMPC de naturaleza clonal, con origen en una célula madre pluripotencial común a las 3 series hematopoyéticas, si bien hay una intensa proliferación de la serie granulocitica en la MO, sangre periférica y otros órganos hematopoyéticos.

Existe una anomalía cromosomica en la MO (cromosoma Filadelfia o Ph)

La enf suele presentar un curso evolutivo bifásico, con un periodo inicial o fase crónica y otro final o crisis blástica. En algunos ptes se intercala entre ambos un tercer periodo, la fase de aceleración.

Etiología

Enfermedad neoplásica de etiología desconocida, la presencia del cromosoma Ph no solo en los precursores granulociticos sino también en los eritrocíticos, megacariocíticos y linfocitos B indica que el trastorno que origina la LMC radica en la célula madre común a todas las células hematopoyéticas.

El cromosoma Ph trastorno adquirido y consiste en un cromosoma 22 de menor tamaño, debido a la perdida de material de sus brazos largos por translocación al cromosoma 9.

Esta translocación es recíproca ya que el cromosoma 9 transfiere una pequeña porción de sus brazos largos al 22.

Este material constituye el oncogén abl que al unirse a la región bcr del cromosoma 22 de origen al oncogén bcr-abl. Este sintetiza un ARN mensajero que codifica una proteína anómala.

Dicha proteína que regula el crecimiento celular parece ser la responsable de la transformación neoplásica de las células hematopoyéticas.

Incidencia

15-20% del total de leucemias Edad media y avanzada de la vida Pico de incidencia 45 años Sexo masculino

Cuadro Clínico

*Síntomas inespecíficos astenia, anorexia , perdida de peso, febrícula, sudoración nocturna, producidos por hipermetabolismo

*Molestias en relación a la esplenomegalia dolores abd, sensación de repleción postprandial, diarreas

*Dolores óseos, hemorragias, crisis de gota, litiasis renal, priapismo

*Síntomas de leucostasis por hiperleucocitosis (cefaleas, obnubilación, IR, angina)

15-20% el diagnostico se establece de modo casual, a través del laboratorio.

6% se presentan en crisis blástica, en algunos se asemeja a una leucemia aguda y en otros con localización extramedular (ganglios) puede confundirse con un linfoma.

El dato más constante es la esplenomegalia, en el 80% de los ptes. En la mitad de los casos hay hepatomegalia por lo general moderada.

Datos de laboratorio

Leucocitosis 50-300 X 10 9/LAnemia moderadaPlaquetas normales o ↑↓ FAG↑ Vit B12, trascobalamina↑ LDH, ac úrico

Mielograma aumento de la celularidad hematopoyética, en especial de la serie granulocitica, el porcentaje de blastos no supera el 5%

Estudios citogeneticos cromosoma Ph en el 95% de los casos, persiste incluso en la fase de remisión que sigue a la qtr.

Formas Clínicas

Fase de aceleraciónLa aparición a lo largo de la fase cronica de la

LMC de 2 o mas de los siguientes datos permite diag esta fase

-fiebre y/o sudoración nocturna inexplicable-esplenomegalia y leucocitosis resistente al tto-anemia o trombocitopenia no atribuibles a la

qtr

-trombocitosis > 1000 x 10 9/L -blastosis del 10 – 15% en sangre periférica o

MO-anomalías citogenéticas adicionales al

cromosoma PhAlgunos ptes fallecen en esta fase por

infeccion o hemorragias, pero la mayoría acaban por presentar en pocos meses criterios de crisis blásticas

Crisis blásticaPaso directo de la fase crónica a un cuadro

similar al de la leucemia aguda, con invasión a MO, sangre periférica y otros órganos por blástos. Se da en el 60% de los ptes.

Para el diag de crisis blástica se exige la presencia de uno de los siguientes criterios:

- Blastos ≥ 20% en sangre perif o MO- Blastos + promielocitos ≥ 30% en sangre

perif o ≥ 50% en MO

- Infiltración blástica extramedular en gl, periostioSNC, piel o partes blandasRápido deterioro del estado general, con anorexia,

astenia, perdida de peso, fiebre, sudoración profusa, dolores óseos, sind anémico, infecciones, hemorragias o sint de leucostasis.

Estas tres ultimas complicaciones son las causas habituales de muerte.

La SV es de solo 4-5 meses desde el diag de la crisis blástica, por lo que se considera la hemopatía maligna de peor pronóstico.

Tratamiento

Cuando la LMC se deja a su libre evolución sin tto la SV es de 30 meses. El tto la alarga hasta 4 años, pero este no evita la aparición de la crisis blástica

Fase Crónica*Hidroxiurea, bloquea la sint de ADN, dosis de ataque 30-

50 mg/kg/dia y la de mantenimiento 0,5 y 1,5g/dia*Busulfan*6 mercaptopurina*alopurinol

* Interferon alfa* Trasplante de MO alogenico, la médula procede de un

donante HLA idéntico al paciente, debe realizarse en la fase crónica y en menores de 50 años

Crisis BlásticaVincristina, prednisona y adriamicina

Policitemia vera

SMPC de carácter clonal, que se caracteriza por el ↑ de la masa eritrocitaria por encima de 36 ml/kg en el hombre y 32mg/kg en la mujer

Deben diferenciarse de las seudopolicitemias cuando existe contracción de volumen plasmático como por ej en los obesos, hipertensos y tabaquistas

Policitemias verdaderas se observan en forma primaria solo en la policitemia vera y en forma secundaria en las alturas, enf cardiopulmonar, poliquistosis e hidronefrosis renal o por la producción paraneoplasica de eritropoyetica como en el ca de pulmón.

Cuadro Clínico

Síntomas generales astenia, sudoración nocturna, perdida de peso

Molestias relacionadas con el aumento de la viscosidad sanguínea y la volemia cefalea, parestesias, vertigo, visión borrosa, acufenos, insomnio, dificultad para concentrarse o disnea

PruritoFenómenos trombóticos venosos

Hemorragias: epistaxis, gingivorragias, equimosis, hemorragias digestivas ocultas

Esplenomegalia moderadaEritrocianosis en cara, cuello y partes acrasHTAQuemosis conjuntivalEpigastralgias

Datos de laboratorio

↑ HTO, Hb ↓ VSG↑ FAGTrombocitosisLeucocitosisSat de 02 ≥ 92%

Criterios Diagnósticos

► MayoresVolumen eritrocitario, varón ≥ 36ml/kg, mujer ≥ 32ml/kgSat O2 ≥ 92%Esplenomegalia► MenoresTrombocitosis > 400 x 10 9/LLeucocitosis > 12 x 10 9/LFAG ↑Vit B12 > 900 pg/mL

El diagnostico se establece con 3 criterios mayores o con los 2 primeros criterios mayores mas un criterio menor

Tratamiento

Sangrías500 ml c/ 2-3 días Fósforo radiactivo citostáticos