Post on 16-Jun-2015
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SÍFILIS Y EMBARAZOLUIS LUCERO
RII
Aquel que conozca la sífilis conoce la medicina.
Lucero. Sífilis. FARO.
Describir◦ Agente Etiológico◦ Epidemiologia◦ Manifestaciones:
Sífilis Primaria Sífilis Secundaria Sífilis Tardía
◦ Neurosífilis◦ Sífilis Cardiovascular◦ Sífilis Congénita◦ Datos de Laboratorio:
Aislamiento del microorganismo Pruebas Serológicas
◦ Tratamiento de Sífilis y embarazo
Objetivos
Lucero. Sífilis. FARO.
Enfermedad infecciosa de transmisión sexual causada por el treponema pallidum, que causa compromiso sistémico.
Durante en el embarazo: ◦ Transmisión transplacentaria → Sífilis congénita:◦ Prematurez◦ Bajo peso al nacer◦ Muerte fetal intrauterina◦ Muerte Neonatal
Sífilis
Lucero. Sífilis. FARO.
Familia Spirochaetaceae◦ Treponema, Borrelia y Leptospira
Treponema◦ Pallidum, Pertenue, Endemicum, Carateum
Longitud 01-25 picogramos
Extremos afilados, delgado y grosor de 0.05чm
Se desplaza con movimiento rotatorio en sacacorcho a menudo se flexiona y regresa a la forma lineal
Se replica por fisión transversa cada 30 a 33 horas
Se destruye por el contacto directo con jabón y agua
Microbiología
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No son visibles mediante microscopia óptica.
Motilidad :◦ TRASLACION◦ ROTACION◦ FLEXION
No crecen en cultivo bacteriológicos ni en medios celulares.
Incubación: 3 semanas (3-90 días)
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Transmisión◦ Contacto directo con lesiones humedas
Chancro, parche mucoso, condiloma plano
Cualquier parte del cuerpo expuesta puede inocularse
Sangre◦ Ingecciosa durante episodios de espiroquetemia
Contacto sexual◦ 30% de parejas sexuales casuales◦ 90% de parejas estables adquieren sífilis
Epidemiología
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No contagio por productos sanguníneos◦ T. Pallidum no sobrevive en sangre almacenada
Transmisión congénita ◦ Feto infectado por paso transplacentario
Epidemia en 1990◦ Uso de espectinomicina◦ Desviación de recursos a VIH◦ Consumo de crack
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>4 parejas sexuales
Falta de uso de condón
Uso de crack
No atención prenatal
Paridad mayor
Factores de riesgo
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Contacto directo permite transmisión
Los microorganismos cruzan las mucosas o piel lesionada y llegan a vasos
Diseminación sanguínea y linfática
Reproducción en sitio de entrada
Chancro aparece cuando se acumula masa crítica de espiroquetas 107 a 108 microorganismos por gramo de tejido
Incubación de 3-90 días
Patogénesis
Lucero. Sífilis. FARO.
Chancro ◦ Placa eritematosa, singular◦ Anular, bordes elevados, centro adelgazada y
pierde epitelio◦ Ulceración refleja cambios vasculares◦ Edema◦ Llegada de Linfocitos T y B◦ Disminución de treponemas◦ Curación de chancro de 1 a 5 semanas◦ Chancros múltiples
Lucero. Sífilis. FARO.
Espiroquetas en las lesiones de sífilis secundaria
Excepción nefritis sifilítica
Manifestaciones cutáneas son mas comunes en etapas secundarias ◦ Cualquier erupción puede representar sífilis secundaria
Marca distintiva de procesos sifilítico◦ Edema endotelial◦ Proliferaicón fibroblástica◦ Infiltrado perivascular denso con células inflamatorias
crónicas
Lucero. Sífilis. FARO.
Gran imitadora
Chancro◦ Única, 1-2 cms, induración cartilaginosa, indolora◦ Crecimiento de ganglios regionales, duros e
indoloros◦ Mujeres
Mucosa vaginal o cervical
Manifestaciones
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Herpes Piodermia Infección secundaria de una
lesión traumática Furúnculo Chancroide Granuloma inguinal Reacción farmacológica Histoplasmosis Infección micobacteriana Enfermedad de Crohn Neoplasia
Liquen Histiocitosis CMV Lupus Pelagra Fístula Psoriasis Linfogranuloma venéreo
Diferencial
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Lucero. Sífilis. FARO.
Lesión en el sitio de inoculación (Chancro): papula sobreelevada, roja y no dolorosa (0.5-2 cm)
◦ Únicos.
Linfadenopatía regional (80%)
Mas frecuente hombres
Resuelven en 3 a 8 semanas no tx
Treponema pallidun visible en la lesión ( Campo oscuro)
T. pallidum penetra mucosa Torrente sanguíneo
Transmisión transplacentaria
Primaria
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Diseminación sistémica
4-10 semanas
Multiplicación del treponema
Lesiones difusas, bilaterales, simétricas◦ Tronco, extremidades y cara
Lesiones faciales◦ Sifilides anulares (blancos de tiro maculopapulares en palmas y
plantas)
10% hepatitis
Secundaria
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Lesiones foliculares◦ Variante pruriginosa
Condilomas planos◦ Placas húmedas de color rojo a gris
Enfermedad renal sifilítica◦ Síndrome nefrótico
Todas las lesiones de la sífilis secundaria curan sin tratamiento en 2 a 10 semanas
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Manifestaciones genitales: condilomas planos
Linfadenopatia ingunal e indolora
Fiebre, cefalea, anorexia o faringitis.
Alopecia en parches
Compromiso del SNC: signos meningeos o anormalidades del contenido de proteinas y recuento celular LCR (40%)
Altamente contagiosa
Mejoría espontánea.
T. pallidum deja el torrente sanguíneo e invade los tejidos.
Secundaria
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3-12 semanas las lesiones se curan: latencia asintomática
Antecedentes
Anticuerpos antitreponemicos
Infectividad y avance de infección
90% recurrencias en 1er año de infección
Latente
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Secundaria◦ Artralgia, fiebre, iritis, linfadenopatía, esplenomeglia
Sífilis latente no hay manifestaciones de enfermedad ◦ Reactividad serológica
Sífilis tercaria◦ Neurosífilis◦ Sífilis cardiovascular◦ Sífilis tardía benigna (gomas)
Sífilis
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Crecimiento de treponemas en el SNC
Anormalidades en el LCR
Puede desarrollarse hasta 44 años después de la infección pero casi siempre aparece antes
◦ Meningitis sifilítica◦ Enfermedad meningovascular◦ Deficiencias focales por compromiso vascular◦ Engrosamiento de la piamadre y aracnoides◦ Hidrocefalia obstructiva
Tabes dorsal◦ Compromiso de las astas dorsales de la región ingerior de la médula espinal con
desmilinización ◦ Pérdida de la propiocepción en las extremidades inferiores y dolores similares a
un choque eléctrico◦ Cerebro se encoge y ventrículos laterales se dilatan◦ Perdida de neuronas ◦ Aumento de astrocitos y microglia
Neurosífilis
Lucero. Sífilis. FARO.
Afinidad por raíz aórtica
Oclusión de vasa vasorum◦ Necrosis de túnica media ◦ Dilatación de aorta proximal origina el aneurisma
característico del segmento y dilatación del ventrículo izquierdo
◦ Afectación del corazón rara◦ Afección de aorta en parches, arrugado
Sífilis Cardiovascular
Lucero. Sífilis. FARO.
Lesiones no contienen espiroquetas
Mediadas por mecanismos inmunológicos
Inflamación granulomatosa clásica, puede formarse en cualquier órgano
Necrosis caseosa, células gigantes, cambios vasculares
Sitios de trauma◦ Rodillas codos, testículos, hígado
Gomas
Lucero. Sífilis. FARO.
Inoculación hematógena transplacentaria al feto durante episodio de espiroquetemia
El feto experimenta sífilis secundaria
Afectación de tejidos fetales
Transmisión fetal desde la semana 9
Ley de Kassowitz
Congénita
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Placentas afectadas como grandes y pálidas
Cordón en poste de barbero (funisitis necrosante)
Inmadurez vellosa, hipercelularidad, villitis crónica (tinción de plata)
Disminución de estrona materna, progesterona normal (compromiso suprarrenal fetal)
Daño particular ◦ Hígado, hueso y pulmones
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Afección hepática◦ Anemia, trombocitopenia
Hidropesía Signo ominoso con mortalidad de 100%
Hueso ◦ Osteocondritis y periostitis de huesos largos◦ Apariencia rasgada de dientes de sierra de la epífisis◦ Depósitos subperiósticos de sustancia osteoide alrededor del
cuerpo óseo
Pulmón ◦ Inflintración leucocítica del parénquima
Neumonía blanca
Lucero. Sífilis. FARO.
Modifica el curso ó el resultado del embarazo (aborto, parto prematuro)
En la mujer tiene mayor severidad por esa condición (complicaciones, mortalidad materna)
Los virus son transmisibles al feto ó al RN (transplacentario, periparto, lactancia materna)
En feto o neonato se asocia a efectos patológicos (teratogenia, morbilidad fetal, RCIU)
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Toda Mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no treponemica (VDRL O RPR) reactiva ≥ 1:8 diluciones; y las mujeres con menores diluciones (1:2 ó 1:4) con prueba treponemica (FTA-abs ó TPHA) positiva.
Gestacional
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Menos de 1 año◦ Gran cantidad de espiroquetas, muy contagiosa◦ Sífilis precoz◦ Mayor daño en el RN
Más de 1 año ◦ Menor cantidad de espiroquetas y poco
contagiosa◦ Sífilis tardía◦ Menor daño en el RN
Tiempo de evolución
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Inicio de embarazo◦ Muerte fetal
12-16 semanas◦ Rn gravemente enfermo
Final del embarazo◦ RN aparentemente sano◦ Manifestaciones de sífilis meses o años después
Momento de contagio
Lucero. Sífilis. FARO.
Lucero. Sífilis. FARO.
Incpacidad de cultivar y aislar T. pallidum◦ Obstáculo central
Norma de oro◦ Prueba de infectividad en conejos
Microscopia en campo oscuro ◦ Utiliza luz reflejada para hacer visible al Treponema◦ Muestra fresca de lesión húmeda◦ Inútil en manos de personal sin experiencia
Tinción de anticuerpo fluorescente directo contra T. pallidum (DFA TP)◦ Necesario microscopio fluorescente
Diagnóstico
Lucero. Sífilis. FARO.
Pruebas serológicas 1906
Cardiolipina◦ Difosfolípido ácido en la pared de las mitocondrias
◦ Reaginas Anticuerpos contra cardiolipinas Anticuerpos contra la cardiolipina autóloga liberada por el daño tisular Más de 200 pruebas de este tipo
Cuatro pruebas estándar VDRL USR RPR (reagina plasmática rápida) TRUST
◦ Observación de floculación de redes de complejos inmunitarios
◦ Falta de especificidad y falta de sensibilidad
Pruebas no treponémicas
Lucero. Sífilis. FARO.
Anticuerpos contra antígenos treponémicos◦ Principalmente proteína de membrana externa 47 kD
FTA ABS (anticuerpo treponemico fluorescente absorvido Tinción doble de FTA ABS Miocrohemaglutinación de T. Pallidum
Todas utilizan T. pallidum como antígeno y cuando son positivas todas se mantienen así en forma indefinida, incluso después del tratamiento
Efecto prozona◦ Fenómeno inmunológico en el que un gran exceso de
anticuerpo impide la reactividad
Pruebas treponémicas
Lucero. Sífilis. FARO.
Microorganismo en campo oscuro en lesión, placenta , cordón umbilical o material de la necropsia fetal
Hijos de madres sifilíticas que no se sometieron a tratamiento
Neonatos con pruebas treponémicas reactivas
Evidencia de sífilis congénita en huesos
LCR con aumento celular o concentración de proteína o VDL positivo
Sífilis congénita
Lucero. Sífilis. FARO.
RESULTADO E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS SEROLOGICAS Resultado Interpretación
No Treponémica (-) Treponémica (-)
Se puede excluir la infección. Una excepción sería la infección reciente, por lo que si hay sospecha se deben repetir las pruebas después de 15 - 21 días.
No Treponémica (+) Treponémica (+)
Es una infección sifilítica. La entrevista ayudará a establecer si es reciente o antigua, conocida o desconocida. Si se confirma que había sido diagnosticada y tratada correctamente puede ser una cicatriz serológica, sin embargo debe hacerse un seguimiento cuantitativo con el VDRL.
No Treponémica (-) Treponémica (+)
Es una reacción treponémica específica (99,5% - 100%). Generalmente refleja la persistencia normal de anticuerpos al treponema y no infección activa.
No Treponémica (+) Treponémica (-)
Es una reacción cardiolipínica no muy específica que puede estar debida a otras patologías incluyendo el gestación. Generalmente se trata de un falso positivo y no es un caso de sífilis gestacional. Confirmar con otras pruebas treponémicas (FTA-abs, TPHA).
Lucero. Sífilis. FARO.
Resultado biológico positivo falso◦ Reactividad repetida en una prueba no
treponémica con resultados negativos en las pruebas treponémicas en un paciente sin evidencia de sífilis
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Embarazo Varicela Sarampión Mononucleosis Herpes Hepatitis VIH CMV Neumoníoa Chancroide Endocarditis bacteriana
Toxoplasmosis Lupus Anemia hemolítica Artritis reumatoide Sjogren Tiroiditis Hashimoto Drogas IV
Resultado biológico positivo falso
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Todos los pacientes con sífilis deben someterse a pruebas◦ VIH
Candidatos a un sgegundo tratamiento
◦ Gonorrea
◦ Clamidia
◦ Papanicolaou
◦ Hepatitis B y C
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No hay método preciso para determinar cuáles lactantes tienen sífilis congénita
Métodos inadecuados
No hay prueba rápida
Métodos no confiables para distinguir entre infección recidivante, nueva infección, infección persistente y una infección antigua
◦ Dependencia de una aumento de cuatro veces en el título en una prueba es ineficiente
No puede distinguirse entre treponematosis
Problemas en el diagnóstico
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Tres objetivos◦ Resolución de manifestaciones actuales◦ Prevención de transmisión◦ Prevención de la progresión de la enfermedad
La máxima actividad treponemicida de la penicilina se alcanza con 0.1 чg/ml y los niveles séricos sostenidos superiores a 0.018 durante 7 a 10 días.
Una dosis IM de 2.4 MU produce niveles superiores a 0.018 casi por tres semanas. ч
Tratamiento
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Efectiva para tratar la sífilis gestacional y prevenir sífilis congénita.
Bajo costo.
Efectividad entre 95% y 100%
Los estadios tempranos (sífilis primaria, secundaria y latente temprana) se tratan con penicilina benzatínica 2.4 M unidades en dosis única intramuscular (IM)
Penicilina
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Los estadios tardíos (latente tardía, indeterminada y terciaria)◦ Tres dosis de aplicación semanal de 2.4 MU
Neurosífilis ◦ Manejo hospitalario con penicilina cristalina 18-24
MU al día en dosis de 3-4 MU cada 4 horas IV de 10-14 días
Congénita◦ El tratamiento de la sífilis gestacional es efectivo
para prevenir la sífilis congénita.
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Categoría Tratamiento
Sífilis temprana
De más de 1 año de duración
Neurosífilis
Penicilina G benzatínica 2.4 mill UI IM en inyección única: algunos autores recomiendan una segunda dosis después de una semana.
Penicilina G benzatínica 2.4 mill UI IM por semana, por 3 dosis.
Penicilina G cristalina 3 a 4 mill UI IV c/4 h durante 10 a 14 días.
Penicilina procaínica 2.4 mill UI IM al día más probenecid, 500 mg VO al día, ambos por 10 a 14 días.
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Documentar antecedente de alergia
REGIMEN RECOMENDADO:◦ Desensibilizacion seguida de la dosis de penicilina
adecuada
REGIMEN ALTERNATIVO◦ Doxiciclina 100 mg po c/12 x 14 dias◦ Tetraciclina 500mg c/6 x 14 d◦ Eritromicina 500 mg c/6 x 14 d◦ Ceftriaxona 1g dia iv o im x 8-10dias
Alergia a la Penicilina
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Otros fármacos◦ Amoxicilina (dosis altas)◦ Azitromicina (500 mg cada 24 horas en días
alternos por 10 días)◦ Claritromicina◦ Ceftriaxone
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Reacción sistémica etiología incierta luego de tx penicilina para sífilis activa
Comienzo de destrucción de gran cantidad de espiroquetas
Mediada por interleucinas y prostaglandinas
REACCION DE JARISH-HERXHEIMER
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VDRL
Negativa Positiva
Pte con riesgo de ETS repetirVDRL 3er trimestre y puerperio FTA-abs. o MHA-TP
(-) (+)
Con VDRL 1/8•Falso positivo• Embarazo• Enf. Auto inmune• Otras
Sífilis
Estudio y tratamiento o profilaxis a la pareja
Mayor 34 semanas
Menos 34 semanas
Penicilina cristalina endovenosa4 millones UI c/4h 10 a 14 días Indeterminada, latente tardía, terciaria
Penicilina benzatínica 2.400.000 UI 3 dosis, 1semanalPrimaria,secundaria,temprana P.B 2.400.000 una dosis
Lucero. Sífilis. FARO.
El seguimiento mensual
Continuar a los 3, 6, 12 y 24 meses luego de terminada la gestación y tratamiento para evidenciar de forma definitiva la curación.
Disminución de los títulos pruebas no treponémicas
Seguimiento
Lucero. Sífilis. FARO.
Prevención
Lucero. Sífilis. FARO.
Microbiología
Clasificación
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
RECAPITULACION
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