Post on 05-Aug-2015
SEPSIS INTRABDOMINAL
INFECTOLOGÍA
CRISTIAN JOSE GOMEZ VEGAMEDICINA INTERNA
RESIDENTE 1° AÑO
UNIVERSIDAD DEL SINU
CONCEPTOInfecciones intraabdominales son
generalmente el resultado de la invasión y multiplicación de bacterias entéricas en la
pared de una víscera hueca o más allá. Cuando la infección se extiende en la cavidad peritoneal u otra región normalmente estéril
de la cavidad abdominal, la infección se describe como una '' complicada '' infección
intraabdominal”Joseph S. Solomkin. Intra-Abdominal Infections Surg Clin N Am 89 (2009) 421–437
• Temperatura >38ºc ó <36ºc.• Fc > 90/min.• Fr > 20/min ó Paco2 < 32 mmhg.• Leucos > 12000/mm3 ó <
4000/mm3 ó > 10% de células inmaduras
SIRS
EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad aumenta con el retraso del
Dx
MORTALIDAD 3.6% - 41.7%
MORTALIDAD GLOBAL<17%
Apendicitis aguda es la
urgencia quirúrgica con riesgo
de 7%
• Stoddard CJ. Common abdominal emergencies: acute perforations. Surgery 2000:13e7.• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295
La mortalidad es menor cuando las Cx se llevan a cabo por los cirujanos en lugar de los alumnos.
Fácil acceso a UCI.
Respuesta interindividual.
BACTEREMIA
5%
SEPSIS
(infección +
SIRS)
15%,
SHOCK
SÉPTICO
50%,
SEPSIS
grave
80%,
FALLO
MULTIORGÁNICO
90%
• Stoddard CJ. Common abdominal emergencies: acute perforations. Surgery 2000:13e7.• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295
Savage DC. Microbial ecology of the gastrointestinal tract. Annu Rev Microbiol 1977;31:107–33.
MICROBIOLOGIA
• ESTÓMAGO E INTESTINO DELGADO PROXIMAL < 103 a 104 organismos/gramo de contenido cocos grampositivos, especialmente estreptococos, o lactobacilos
• INTESTINO DELGADO cocos gram-positivos entéricos gram-negativas bacilos anaerobios aerobios / facultativa.
• ÍLEON TERMINAL 108 organismos /gramo de contenido,(anaerobios – aeróbicos)
• COLON1010-1011 mic/gramo, microorganismos anaerobios predominan hasta en un 100 a 1000 veces por encima de la aeróbica y microorganismos anaerobios facultativos
• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295Joseph S. Solomkin. Intra-Abdominal Infections Surg Clin N Am 89 (2009) 421–437
MICROBIOLOGIA
• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295Joseph S. Solomkin. Intra-Abdominal Infections Surg Clin N Am 89 (2009) 421–437
Escherichia coli
50%
enteric gram-negative bacilli
Klebsiella spEnterobacter sp
Noncoliform gram-negative bacilli,
Pseudomonas aeruginosa
Gram-positive cocci
Streptococci viridansEnterococcus 10-20%faecalis
anaerobic organism
Bacteroides fragilis 1/3.B thetaiotaomicron, B distasonis,B vulgatus, B ovatus, and B uniformis
Anaerobic microorganisms
Peptostreptococcus, Peptococcus, Eubacteria, Fusobacterium, andClostridia sp
Reddy ET AL colonizacion gastrica con Enterobacteriaceae y Candida 16% y 31% cirugia.
MICROBIOLOGIA
• E.P. Weledji, M.N. Ngowe. The challenge of intraabdominal sepsis. Int J of Surgery 11 (2013) 290e295
Joseph S. Solomkin. Intra-Abdominal Infections Surg Clin N Am 89 (2009) 421–437
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INIC
IAL
• Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)• Solomkin JS1, Mazuski J. Intra-abdominal sepsis: newer interventional and antimicrobial therapies.Infect Dis
Clin North Am. 2009 Sep;23(3):593-608.
Retraso en la intervención inicial (>24 h)
Alta gravedad (APACHE II score> 15)
Edad avanzada
Comorbilidad y el grado de disfunción de órganos
Bajo nivel de albúmina
Mal estado nutricional
Grado de afectación peritoneal o peritonitis difusa
Incapacidad de lograr el desbridamiento o el control de un drenaje adecuado
Presencia de malignidad
Los factores clínicos que predicen el fracaso de control de fuente infecciosa en sepsis intra-abdominal
EVALUACION Y DIAGNOSTICO INICIAL
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
Historia de rutina, examen
físico y paraclinicos (A-
II).
TACImagen Dx
Elección(A-II)
Pacientes con condiciones
especiales sin foco
establecido
Trauma Raquimedular
Inmunosuprimidos
Alt. Sensorio
• Radiografía simple de abdomen
• Rx. Simple Torax• Identificar "Menisco
Aéreo"
• Dependen de la estabilidad del paciente
EVALUACION Y DIAGNOSTICO INICIAL
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
Aquellos que no se realiza laparatomia exploradora
Inestables
• Ultrasonido
Estables
• TAC
EVALUACION Y DIAGNOSTICO INICIAL
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
FLUIDOTERAPIARápida
restauración del
volumen intravascular (A-II)
Pacientes sin
evidencia Hipovolemiala
fluidoterapia
intravenosa (B-III)
Choque Séptico
reanimación
inmediata (A-II)
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
FLUIDOTERAPIAModo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.
1. Utilizar Cristaloides en vez de Coloides. (1B)
2. Hidroxymetil almidon se recomienda (1B)
3. La albumina puede ser necesario(2C)
4. Cristaloides a un mínimo de 30 ml/kg, monitoreo de variables predictoras. (1C)
5. BHE no es de utilidad para tipificar las necesidades de resucitación. (1C)
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.
FLUIDOSPor qué?
Para reducir disfunción organica y falla multiorgánica: Para optimizar la entrega de oxígeno a los tejidos para incrementar la perfusión orgánica
Tratamiento con fluidos mejora el gasto cardiaco al incrementar el retorno venoso al corazón
FLUIDOTERAPIAModo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
Como resucitar con fluidosIniciar con fluidos de forma sensataHasta 60ml/kg en bolos divididos (min. 20ml/kg en shock)
Cristaloide (bolos de 500mL) 1AColoide (bolos de 250-300ml)
Valorar el efecto después de iniciado el tratamientoFC, TA, llenado capilar, gasto urinario, FR
En pacientes con enfermedad cardiacaUsar pequeños volumenesValoraciones mas frecuentesLinea central precoz
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012, critical medical care 2012.
FLUIDOTERAPIAModo de Actuación frente a la Sepsis Severa y Shock Séptico
ANTIBIOTICOIniciar con Dx
infección intra-abdominal.
Choque sépticotan pronto como sea posible(A-III)
Pacientes sin choqueSeptico.
Iniciar en urgencias
(B-III)
Se deben mantener niveles optimos de ATB.
Dosis adicionales
prequirurgicas-(A-I)
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
14895 Pacientes en la Base de dato del SSC mundial. Se demostró aumento de la mortalidad del 4% por cada hora de retraso en el inicio ATB.
Tanto en pacientes con sepsis severa como con Shock Septico.
ELEMENTOS DE INTERVENCIÓN APROPIADA
• Control del foco – drenaje. B-II
• Peritonitis difusa Cx de urgencia. B-II
• Drenaje percutáneo es preferible / drenaje quirúrgica. B-II
• Pcte estable Cx hasta 24 h de ATB apropiado,
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
EVALUACION MICROBIOLOGICA
• Hemocultivos no proporcionan información relevante IIA Adquirida en comunidad (B-III).
• Cultivos de rutina para anaerobios o aerobios utilidad epidemiologica y guiar terapia oral.
• Pacientes con alto riesgo de adquirir germenes resistentes o con ATB previa se recomienda Cultivar. A-II
• En pacientes toxicos o inmunosuprimidos el conocer bacteremia ayuda a establecer duracion del tratamiento. B-III
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
REGÍMENES ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
INFECCIONES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD DE LEVE A MODERADA
Ampicillin-
sulbactam E. coli Resistent
e(B-II)
NO SE
RECOMIENDA
Cubrimiento
Empirico para
Enterococcus no
es necesario
.Cefotetan
y clindamyc
in resistenc
ia Bacteroides fragilis
(B-II)Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
Cobertura para:bacilos entéricos gramnegativos – aerobios facultativos y estreptococos Gram positivos entéricos (AI). Cobertura de bacilos anaerobios obligados.
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
El enterococco se ha asociado a infecciones
nosocomiales, cuando se aisla se debe dar terapia
dirigida. B-III
Enterococcus faecalis
AMPICILINA
PIP/TAZ
VANCOMICINA
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
TERAPIA ANTIMICROBIANA
MANEJO
EMPIRICO PAR
A SAMR SE
DEBE
INICIAR
ANTE LA SOSPECHA
DE INFECCION NOSOCOMIAL – FALLA
TERAPEUTICA INICIAL.
B-II
VANCOMICINA.
ATB IDEAL. A-III
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
EL TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL DE LA INFECCIÓN BILIAR EN
ADULTOSLos pacientes sometidos a colecistectomía por
colecistitis aguda deben tener un tratamiento
antimicrobiano descontinuado luego de 24 h A menos que haya evidencia de infección fuera de la pared de la
vesícula biliar (B-II).
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
Byrnes MC, Mazuski JE. Antimicrobial therapy for acute colonic diverticulitis. Surg Infect (Larchmt) 2009;10(2):143–54.
DURACION DEL TRATAMIENTO
Antibioticoterapia se debe limitar de 4-7 dias. Prolongar la atb no ha demostrado mejoria.
B-III
En caso de perforacion gastrica o yeyuno en
porcion proximal
Cirugia demorada – malignidad gastrica o reduccion del Ph gastrico por medicamentos.
Antibioticoterapia para flora mixta.
Se debe cubrir por 24 horas con ATB para cocos aerobios Gram
+. B-II
Control en las primeras 24 horas sin evidencia de reduccion del
Ph gastrico.
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
MANEJO DE SEPSIS GRAVEANTIBIÓTICOS
Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013
TERAPIA ORAL AMBULATORIA
• Pacientes que toleren via oral. • Causa resuelta.
• Cultivos con germenes suceptibles a tratamiento oral disponible.
Moxifloxacino
Cipro + metronidazol
Levofloxacino + metronidazol
Cefalosporinas + metronidazol
Amox/clavulanato
Complicated Intra-abdominal Infection Guidelines • CID 2010:50 (15 January)
Gracias