SEMIOLOGIA DEL TORAX

Dr Ral Puyol

Reconocemos como lmite superior del trax: - por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavculas. - por detrs una lnea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apfisis espinosa de la 7 cervical. El lmite inferior est representado por el relieve del reborde costal y apndice xifoides, extendindose por detrs hasta la 12 costilla. Estos lmites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vrtices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposicin entre los contenidos torcico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

El examen fsico del trax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efecta segn la clsica secuencia INSPECCIN- PALPACIN- PERCUSIN- AUSCULTACIN. Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la prctica clnica del examen torcico. Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa informacin en tal condicin.

INSPECCIN:Inicialmente, la actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus sntomas. La ortopnea es la adopcin de la posicin de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la ms comn (y la primera a descartar) es la insuficiencia cardaca izquierda. Tambin el alivio de la compresin abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posicin permite una mejor posicin funcional para los msculos accesorios de la ventilacin. Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas (posicin de trpode) o abrazndose a un almohadn. Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los nios) puede incluso entrecruzar las piernas

inclinndose hacia delante (posicin de plegaria mahometana). Los pacientes que padecen apnea obstructiva del sueo (provocada por el cierre de la va area superior por las partes blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posicin para lograr permeabilizar parcialmente la va area. El hallazgo inverso (es decir, la disnea en posicin vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea. Causas de platipnea: Shunts intracardacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posicin. La trepopnea representa lo mismo cuando la posicin preferencial es en un determinado decbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades anatmicas severas. En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilacin expandiendo ms el pulmn sano al colocarlo en el plano superior. Otro dato a evaluar lo constituye el patrn ventilatorio del paciente. Respiracin normal: En una inspiracin normal, se expande el trax por accin del diafragma. Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo ms frecuente en hombres), costal (como ocurre en mujeres o pacientes con distensin abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el trax por dolor). Al contraerse el diafragma durante la inspiracin, el abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la regin alta del abdomen). Como se sabe, un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal msculo inspiratorio, siendo la exhalacin un fenmeno pasivo. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones crticas, dicha demanda requiere del uso de sus msculos accesorios, tanto inspiratorios (intercostales, trapecio, esternocleidomastoideo, pectorales) como espiratorios (pared abdominal, deltoides, intercostales, etc). Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspeccin o requerir de la palpacin para ser descubierta. Cuando su intensidad es marcada, representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida, constituyendo una verdadera urgencia mdica. Esta situacin se denomina genricamente dificultad respiratoria y adems de la disnea en reposo, se acompaa de aleteo nasal, y otros signos relacionados al ejercicio intenso como sudoracin profusa y sensacin de calor. No configura un diagnstico especfico de ninguna patologa, ya que puede presentarse en un sinnmero de enfermedades respiratorias o de cualquier ndole, sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condicin. Un signo caracterstico de esfuerzo inspiratorio est dado por el aumento exagerado de la presin negativa inspiratoria, determinando la exageracin de la depresin de las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torcica. Dicho signo se denomina tiraje y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular, supraesternal o en los espacios intercostales. El punto de mayor gravedad determina su aparicin en todos ellos simultneamente (tiraje generalizado). Es ms evidente en individuos delgados o desnutridos. Al aparecer la fatiga muscular, el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen, y la ventilacin depende del trabajo del resto de los msculos accesorios. El diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presin en ambos tiempos del ciclo respiratorio, invirtindose el sentido normal de su desplazamiento. As, en la inspiracin son succionados hacia el trax, y en la espiracin empujados hacia adelante, observndose en el individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. Comparando entonces el movimiento simultneo del trax y el abdomen, ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un balancn, situacin denominada respiracin paradojal, signo que precede al paro respiratorio por fatiga.

TRAX

ABDOMEN

Espiracin: normalmente el abdomen y el trax retroceden en el mismo sentido a su posicin de reposo (negro) En la respiracin paradojal, la pared abdominal flccida abomba empujada por la presin positiva en el trax (rojo)

Existen otros tipos caractersticos de patrones ventilatorios, siendo los principales: Inspiracin: normalmente el abdomen protruye acompaando al trax en el mismo sentido (negro) - Patrn de Cheyne-Stokes o respiracin peridica: la frecuencia y el volumen En la respiracin paradojal franca abdominal , deprime respiratorio aumentan en forma progresiva hasta una la pared taquipnease para ir al ser succionada hacia el trax junto con el diafragma (rojo) decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos, luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua. Este patrn cclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardaca crnica, y en algunas lesiones del sistema nervioso central. Apnea Taquipnea

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Respiracin de Biot: Respiracin que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. Respiracin de Kssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiracin de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metablicas como la cetoacidosis diabtica o la insuficiencia renal. Gasping o respiracin agnica: el esfuerzo inspiratorio es dbil con escasa movilizacin de aire. Hay apertura bucal e hiperextensin de la cabeza en cada movimiento. Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agona.

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Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilacin sin poder caracterizarla especficamente, se denomina hiperpnea o ms frecuentemente hiperventilacin. La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los msculos de su pared se contraen en una posicin fija permanente, como ocurre en las peritonitis por perforacin gstrica, en las que el intenso dolor por la irritacin de la serosa peritoneal determina la inmovilizacin de la pared abdominal por contractura, caracterizada como abdomen en tabla. A continuacin, y siempre que fuera posible, la inspeccin del trax debera realizarse con el paciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente. CONFIGURACIN ANATMICA DEL TORAX

No hay una figura geomtrica ni medidas exactas para definir un trax normal, dadas las variantes anatmicas de acuerdo con la constitucin individual, la edad, el sexo, la actividad fsica, y otras mltiples variables que no representan enfermedad. El trax conserva la simetra general en su configuracin exterior y en su movilidad, si bien puede haber mnimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos hemitrax y ubicar los principales puntos de reparo anatmicos: los relieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternn y xifoides, pezones, y los relieves de partes blandas. Las regiones torcicas se dividen segn las lneas verticales y horizontales convencionales, a los efectos de localizar cualquier lesin en la historia clnica.

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Regiones: 1- Infraclavicular 2- Mamaria 3- Hipocondrio 4- Esternal 5- Supraescapular externa 6- Supraescapular interna 7- Escapular 8- Escapulovertebral 9- Infraescapular externa 10- Infraescapular interna. Regiones: 11- Axilar 12- Infraaxilar11

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Las alteraciones anatmicas torcicas pueden ser congnitas o adquiridas. Mencionaremos las principales: - Trax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflacin permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del dimetro anteroposterior desproporcionadamente. -

Trax cifoescolitico: La exageracin de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviacin lateral de la misma (escoliosis). stas pueden ser congnitas o adquirirse por lesiones seas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de los ms conocidos portadores. Es una deformidad frecuente en los ancianos, como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia.

Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusin, respectivamente, del esternn, respecto de la parrilla costal.

PALPACINLa palpacin del trax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna maniobra. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. Enfisema subcutneo: la crepitacin del tejido celular subcutneo ocurre por la presencia de gas en su interior. La fuente ms frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presin que diseca el tejido celular extendindose en un rea proporcional al volumen de aire que se introduce en l. El punto anatmico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la va area. As, las roturas larngeas o traqueales traumticas, las fstulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en el trax (incluidas las maniobras quirrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del trax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresin de estructuras) si la

brecha contina abierta. El operador debe palpar toda el rea y delimitarla con tinta, a fin de precisar su crecimiento o disminucin. Palpacin de enfisema subcutneo en el postoperatorio de ciruga torcica. Enfisema subcutneo en cara y cuello por mordedura de can en laringe

Otra causa de enfisema subcutneo es la presencia de grmenes productores de gas, determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad. La palpacin de colecciones lquidas se caracteriza por la fluctuacin digital. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadacin de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis) EMPIEMA NECESITATIS Tumoracin fluctuante en cara posterior del trax, por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. De continuar, determinar la perforacin de la piel y la creacin de una fstula pleurocutnea.

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Como se anticipara, la palpacin tambin puede descubrir la actividad de los msculos accesorios de la ventilacin, particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides.

La presencia de fracturas costales se detecta clnicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocacin de dolor exquisito en el arco fracturado (one finger pain) Si hubiera desplazamiento franco, adems es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escaln seo en el extremo fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es mxima, como as tambin por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. Asimismo, en ancianos osteoporticos o en pacientes con lesiones seas previas (metstasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra.

EXPANSIN La exploracin de la expansin torcica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitrax , dado que en la inspiracin el movimiento de los arcos costales ampla los dimetros anteroposterior y transversal en forma simtrica. El examinador se coloca en lnea recta por detrs del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la lnea media. En una inspiracin profunda, el trax de un adulto sano expande ambos hemitrax en un rango variable 5 a 10 cm

La maniobra se puede repetir colocndose frente al paciente y colocando las manos en el reborde costal con idntica tcnica. Esta maniobra puede descubrir la falta de expansin suficiente en forma unilateral o bilateral. No detecta anomalas leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansin de uno o ambos hemitrax, es porque la lesin causal es de gran magnitud. No obstante, severas patologas pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.

Causas de mala expansin unilateral: - Atelectasia - Derrame pleural - Dolor torcico - Fracturas costales mltiples - Deformidad anatmica - Neumotrax

Causas de mala expansin bilateral -Obesidad extrema -Enfisema pulmonar -Distensin abdominal extrema -Quemadura extensa del trax -Fracturas costales bilaterales -Enfermedades neuromusculares - Embarazo avanzado

Escisin quirrgica sobre la pared del trax de un gran quemado (escarotoma) por la gran dificultad para expandir el trax a consecuencia de la necrosis e inflamacin cicatrizal.

Obesidad severa. No es difcil deducir la dificultad para explorar la expansin torcica en estos pacientes.

Ascitis severa. La distensin abdominal comprime e inmoviliza al diafragma y la porcin inferior del trax

VIBRACIONES VOCALES (VV) Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del trax como una vibracin palpable conducida a travs de los rganos del aparato respiratorio (trquea, bronquios, parnquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensacin vibratoria vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. Toda vez que alguna causa patolgica favorece su conduccin (aumentando su intensidad) , o la impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesin causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetra del hallazgo. La tcnica de exploracin de las vibraciones vocales se efecta sobre la piel desnuda. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias slabas (clsicamente treinta y tres) repitindola todas las veces que sea necesario mientras el mdico compara simtricamente la intensidad con que se perciben. La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador. Esta exploracin tampoco detectar lesiones de carcter leve, por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesin de gran magnitud subyacente.

No es posible explorar las regiones donde los omplatos anulan la conduccin vibratoria. La intensidad del fenmeno tiene grandes variaciones individuales en personas sanas dependiendo del espesor de la pared torcica y las caractersticas de la voz (tonalidad, intensidad, colaboracin del paciente, etc) Causas de aumento de VV -Consolidacin o condensacin pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a travs de una masa slida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en un extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibracin. El mismo fenmeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa como un block neumnico o un tumor slido de gran tamao. Las VV aumentadas son una caracterstica fundamental del sndrome de condensacin pulmonar. Causas de disminucin de VV: por la misma razn, toda vez que se interpone aire o lquido entre la fuente de conduccin y la pared torcica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo efecto ocurre si el bronquio correspondiente no est permeable o si la densidad del parnquima pulmonar disminuye marcadamente. Unilateral: Neumotrax Derrame pleural Atelectasia

Bilateral: Obesidad Edema - Enfisema pulmonar Enfisema subcutneo. PERCUSIN Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante depender de la conformacin del mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared), mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. una caja vaca).

La percusin del trax se efecta con la tcnica universal digito-digital, excepto en la columna vertebral donde se percute con la tcnica unimanual. Los sonidos obtenidos se caracterizan como: - Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de un tambor. Corresponde a la mayor parte del trax, incluyendo el esternn y la columna vertebral. - Matidez: seco y apagado, de corta duracin. Para conocerlo, el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. - Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes cavidades con aire. En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El carcter patolgico est determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patolgico encontrarla en el espacio de Traube. Ese hecho tambin pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la tcnica de la percusin. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier asistente que cumpla el rol de paciente. La presencia de las escpulas impide percutir sobre dichas reas. Una maniobra que permite la exploracin parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al mximo posible.

En la figura se representan los resultados normales a la percusin. El rea cardaca es difcil de delimitar y dada la alta chance de errores, actualmente no se utiliza la percusin para evaluar las dimensiones del corazn habiendo sido superada por los estudios por imagen. Excepto dichas zonas, el resto del trax es normalmente sonoro. Nuevamente, la maniobra se efecta en forma simtrica para comparar ambos lados, desde el vrtice hacia las bases sobre cada espacio intercostal , recorriendo tanto la cara anterior y posterior, como las regiones en la axila. La exploracin percutoria permite adems delimitar la excursin pulmonar en las bases, es decir, el rea que es mate en la espiracin profunda pero se torna sonora en la inspiracin profunda. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente. Causas de matidez: Atelectasia Condensacin Derrame pleural Causas de hipersonoridad o timpanismo: Neumotrax Neumotrax a tensin Enfisema Relajacin del parnquima pulmonar por compresin. AUSCULTACIN Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz. El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parnquima pulmonar, y se percibe mejor en inspiracin profunda a travs de la boca. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmn recibe ventilacin en la regin correspondiente. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilacin adecuada en dicha zona pulmonar. Aplicando el instrumento sobre la laringe, se percibe el sonido normal de la respiracin gltica, audible en ambos tiempos de la respiracin. Si este mismo sonido es percibido sobre el trax, el hallazgo es patolgico y constituye el soplo tubario o brnquico. Los dems ruidos patolgicos se clasifican en diferentes formas de acuerdo con cada autor. Nos limitaremos a aquellos de principal inters en la prctica general, remitiendo al estudiante a las fuentes bibliogrficas para ampliar el tema, como as tambin las teoras en cuanto a la gnesis de cada uno (ver al final)

Nuevamente, se insiste en la necesidad de comparar simtricamente ambos hemitrax para destacar los hallazgos en uno y otro lado. Se destaca que para percibir los distintos fenmenos auscultatorios, la lesin originante debe tener cierto tamao, y estar en contacto con la pared torcica. Si se interpusiera lquido (derrame pleural), aire (neumotrax) o una porcin de tejido pulmonar sano, se reduce o desaparece la chance de detectarlo. Soplo tubario: caracterstico de las condensaciones pulmonares, que conducen con facilidad el sonido de la respiracin gltica hasta el trax. Soplo pleural: o soplo en E , cuando hay relajacin pulmonar por compresin, tpica del lmite superior de los derrames pleurales. Soplo anfrico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vaca. Estertores o Rales secos: - Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso de secreciones viscosas u obstruccin en grandes vas areas) - Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstruccin de vas areas de menor calibre como en la crisis asmtica o el EPOC). Estertores o Rales hmedos : -Crepitantes: comparables a frotar un mechn de cabello frente al odo, o a la apertura de una esponja hmeda. Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de lquido, como en la neumona y el edema pulmonar. - Subcrepitantes: o de burbuja, por la movilizacin de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeo tamao. Frote pleural: ruido de vaivn por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa. Frotando con firmeza dos dedos secos entre s frente al odo se percibe un ruido similar. En el caso puntual de la obstruccin de va area a nivel larngeo o traqueal, el paso del aire a travs de un rea reducida produce el sonido conocido como estridor, de tono agudo y rudo. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enrgicamente. Si la obstruccin es an ms severa, ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el pblico hace sonar en la tribuna en eventos deportivos), denominado cornaje. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio, aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo.

Auscultacin de la voz: del mismo modo que al palparlas, las vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el trax. Normalmente slo se percibe un sonido vibrante, como el de una radio mal sintonizada, sin diferenciarse palabras articuladas. El paciente pronunciar nuevamente treinta y tres o cualquier vocablo con varias slabas. Las anomalas corresponden al aumento o disminucin en la calidad de audicin. Cuando se facilita la transmisin, el aumento de la percepcin de la voz auscultada se clasifica en tres grados, que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteracin: - Broncofona : es la audicin de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal, sin distinguirse palabras claras. - Pectoriloquia: cuando adems de la acentuacin de la intensidad, se puede distinguir claramente cada palabra articulada, como si el paciente nos hablara por telfono. - Pectoriloquia fona: representa el punto mximo de transmisin vocal, en el que la calidad de la audicin es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas en secreto o cuchicheadas por el paciente, como si estuviera susurrando al odo sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar. Por el contrario, la abolicin de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpacin, y reconoce las mismas causas: derrame pleural, neumotrax y atelectasia. Se remarca y se insiste en: - La necesidad de ensayar y practicar las maniobras en forma reiterativa, hasta lograr mxima destreza en su ejecucin. - Consultar la bibliografa para ampliar conocimientos del tema.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 123456Semiologa Mdica Fisiopatologa . Cossio, Fustinoni y Rospide. 7 edicin. Semiologa Mdica - J. Surs . 8 edicin Semiologa Mdica Goic, Chamorro y Reyes 2 edicin Semiologa- F. Schaposnik. 6 edicin www.meddean.luc.edu ( Loyola University Chicago) www.com.msu.edu/aa/unitI/OST501/Pulm%20Exam.pdf (Michigan State University)