UNIVERSIDAD DEL ZULA FACULTAD DE MEDICINA

CÁTEDRA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

ISOINMUNIZACIÓNMaterno - Fetal

Univ. Márquez, María B.Univ. Martínez , Virginia del V.Univ. Matos, Alfredo J.

DEFINICIONES

“Se define como la inmunización de un individuo debido a la formación de anticuerpos mediante antígenos obtenidos de otros individuos de su misma especie” [2]

2. Georges Ata; Enfermedad Hemolítica Perinatal. Obstetricia Moderna.

ISOINMUNIZACIÓN

DEFINICIONES

• Se clasifica en tres categorías:

1. EHP debida a sensibilización por antígenos del sistema Rh.2. EHP por incompatibilidad ABO.3. EHP debida a sensibilización por antígenos atípicos: Kidd,

Kell, Duffy, etc.

ISOINMUNIZACIÓN

El 1% de todos los embarazos pueden estar complicados por isoinmunización [1]

1.Serra Serra; Enfermedad Hemolítica Perinatal - Eritroblastosis fetal. Enfermedades del feto y del recién nacido. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986:58-68.

DEFINICIONES

“Los grupos sanguíneos son una forma de clasificar la sangre, dependiendo de ciertas características que pose, estas dependen de los antígenos que los glóbulos rojos presentan en su superficie” [3]

GRUPO SANGUÍNEO

3. SUÁREZ BARRIENTOS; Enfermedad Hemolítica Perinatal. Manual Amir Hematologia

DEFINICIONES

“El factor Rh es una proteína específica que se encuentra recubriendo los glóbulos rojos, pero que no constituye un antígeno único sino un conjunto antigénico extraordinariamente complejo.” [2]

SISTEMA RH

2. Georges Ata; Enfermedad Hemolítica Perinatal. Obstetricia Moderna.

DEFINICIONES

• Se considera como una de las complicaciones tardías que se presentan en el embarazo.

• Se puede asociar a anemia fetal debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos

• Hemolisis Fetal

ISOINMUNIZACIÓN RH

DEFINICIONES

ISOINMUNIZACIÓN MARTERNO – FETAL

Primer Embarazo: Niño Rh + inmuniza a su madre Rh – y la madre desarrolla Ac específicos anti Rh.

Segundo Embarazo: Los Ac atraviesan la placenta y atacan a los glóbulos rojos sanguíneos del feto.

Durante el parto las células de la sangre del feto pueden escapar hacia el torrente de la sangre materna y sensibilizarla.

• Existen 2 eventos que pueden condicionar a la aparición de isoinmunización Rh

1. Transfusiones sanguíneas: Errores de transfusión sanguínea (raro en la actualidad aunque es la causa más frecuente de EHP atípica, no D)

ETIOLOGÍA

2. Hemorragias transplacentarias: el paso transplacentario de glóbulos rojos fetales Rh positivos, a la circulación de una madre Rh negativo.

ETIOLOGÍA

Amniocentesis Cordocentesis

Abortos tanto espontáneos

como provocados.

Complicaciones

obstétricas: HTA,

Traumatismos abdominales, hemorragia antes del

parto, cesárea

FISIOPATOLOGÍA

Reacción Antígeno – Anticuerpo

Destrucción de hematíes por fagocitosis

Anemia fetal y de la bilirrubina indirecta.

Estimulación de la producción de eritropoyetina fetal

Hematíes inmaduros (eritroblastosis fetal )

En casos graves los recursos de Medula Ósea se agotan

Eritropoyesis extramedular en hígado y bazo

Hepatomegalia y esplenomegalia

Daño del parénquima hepático y esplénico

Hidropesía fetal o Hydrops Fetalis

La aparición de hidrops fetal significa que hay una EHP grave con una anemia fetal severa (Hb< 5g/dl) y riesgo de muerte fetal intraútero [1]

1.Serra Serra; Enfermedad Hemolítica Perinatal - Eritroblastosis fetal. Enfermedades del feto y del recién nacido. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986:58-68.

FISIOPATOLOGÍA

• La bilirrubinemia en el feto no es de mucha importancia por que la bilirrubina no conjugada que cruza la barrera placentaria es metabolizada por la madre.

• Después del nacimiento persiste la hemolisis.

• Aumenta la bilirrubina en el plasma, pasa de la circulación y luego a los tejidos.

• Ictericia (4 a 6 mg/100 ml)

La bilirrubina indirecta satura la capacidad de transporte de la albúmina, y esta pasa hacia los tejidos [2]

2. Georges Ata; Enfermedad Hemolítica Perinatal. Obstetricia Moderna.

FISIOPATOLOGÍA

El sistema nervioso central comienza a absorber la bilirrubina que es tóxica

Ictericia nuclear, encefalopatía bilirrubínica o Kernicterus

Bilirrubina indirecta superior a 20 mg/100 ml.

FISIOPATOLOGÍA

• El 5% - 15% de los recién nacidos con enfermedad hemolítica perinatal o eritroblastosis desarrollaran Kernicterus. [2]

• El Kernicterus provoca la muerte neonatal en el 90% de los casos.

• Provoca daño cerebral grave en el 10% restante.

2. Georges Ata; Enfermedad Hemolítica Perinatal. Obstetricia Moderna.

FISIOPATOLOGÍA

Hydrops Fetalis o Hidropesía Fetal.

Ascitis Hepato-megalia

FISIOPATOLOGÍA

KERNICTERUS O ENCEFALOPATÍA BILIRRUBINÍCA

FISIOPATOLOGÍA

CLÍNICA

1. Historia Clínica.

La Hidropesía fetal tiene las siguientes manifestaciones:

1. Edema generalizado con ascitis, derrame pleural y pericárdico.

2. Hepatoesplenomegalia y daño hepatocelular.

3. Insuficiencia cardíaca congestiva anasarca.

4. Placenta aumentada de tamaño y trastornos de la perfusión placentaria.

CLÍNICA

Ictericia 1. La ictericia aparece dentro de las primeras 24 horas después del

nacimiento y alcanza el máximo nivel entre el 3ro y 4to día en los neonatos no tratados.

2. La acumulación de bilirrubina en el tejido nervioso da lugar al kernicterus.

3. Los infantes manifiestan signos de disfunción cerebral (posición de opistótonos, convulciones, muerte)

4. Los que sobreviven, luego son niños con retardo intelectual severo, parálisis cerebral, sordera estrabismo.

CLÍNICA

Seguro Precoz Preciso

DIAGNÓSTICO

Anamnesis -Historia obstétrica

Estudio Hematológico -Grupo sanguíneo, Rh, Du, genotipo.

COOMBS INDIRECTO Mide la presencia de Ac. para los GR en el suero de la madre.

COOMBS DIRECTO Determina si sobre los GR de un RN existen Ac de origen materno

DIAGNÓSTICO AntecedentesoAbortosoEmb. EctopicosoCesariaoRN IctericosoPartos previos con Hidrops

1.- Valorar posibilidad de inmunizaciónConocer grupo sanguíneo y Rh paterno. (cigocidad)

2.- Detectar isoinmunización durante el embarazo en cursoCoombs indirecto en la primera consulta, 28, 32 y 36

semanas .

3.- Profilaxis anteparto y postpartoColocación de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas

y postparto.

PACIENTES NO INMUNIZADAS

PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE INMUNOGLOBULINA ANTI-

D• Paciente Rh negativa no sensibilizada con RN Rh positivo.

•Coombs directo negativo

•Postamniocentesis

•Embarazo ectópico, aborto, enfermedad del trofoblasto

•Hemorragia de la 2° mitad del embarazo

•Trauma abdominal materno

•Feto muerto

•Transfuciones de donantes Rh +.

MANEJO

1.- Títulos de anticuerpos séricos maternos (Coombs indirecto)

• Útil en el seguimiento del primer embarazo inmunizado.• No es útil en paciente con antecedentes de EHF.• Se realizan cada 4 semanas, excepto:

Titulo ≥ al nivel crítico (1/16) en la primera determinación Alcanza o supera el nivel crítico en cualquier momentoTendencia a la elevación aún si es menor al nivel crítico

PACIENTES INMUNIZADAS

Estudio del Líquido Amniótico

3.- Análisis de líquido amniótico

Esta indicado en la semana 16 en pacientes que:

• Parten con títulos de Coombs elevados• Tienen antecedentes de hidrops u óbito• Presentan signos de hidropesía fetal

PACIENTES NO INMUNIZADAS

4.- Cordocentesis

Está indicado en:• Todos los casos de hidrops• DO 450 en zona 2 alta o 3 de gráfica de Liley• Aumento rápido de los valores de DO450• Riesgo de anemia severa en el 2° trimestre• Discrepancia en los títulos de anticuerpos y valores DO450• Tipificación de la sangre fetal• Paso inevitable de aguja transplacentaria

PACIENTES NO INMUNIZADAS

2.- Valoración ecográfica

• Hidramnios• Hidrops• Cardiomegalia• Derrame pericardico• Halo intestinal• Agrandamiento hepático y

esplénico

• Doppler de la A. cerebral media

• CC y CA• Diámetro de la vena

hepática y la V. umbilical• Grosor placentario• Doppler umbilical

SOLO DETECTA GRADOS AVANZADOS

DE LA ANEMIA FETAL

PACIENTES NO INMUNIZADAS

Propósito

Mejorar la oxigenación fetal restaurando la hemoglobina fetal

Prevenir y revertir el hidrops fetal Suprimir la eritropoyesis fetal Lograr un parto con un feto maduro y saludable

TRANSFUSIÓN FETAL INTRAUTERINA

TRATAMIENTO

Transfusión fetal intraperitoneal.

• Mediante control ecográfico• No debe indicarse antes de las 24 semanas.• Se trasfunde sangre O Rh- .• Debe realizarse cada 2 semanas de acuerdo a evaluación de

bilirrubina en LA.• No debe practicarse después de la semana 33-34.

El volumen a transferir se Calcula:

Cantidad de sangre = EG - 20 x 10cc

TRANSFUSIÓN FETAL INTRAPERITONIALES

TRATAMIENTO

Transfusión fetal intravascular.

• Mediante Cordocentesis.

• Puede indicarse desde de la semanas 20

• Sangre fresca lavada, irradiada con Hcto 80 %.

• Mejores resultados en Hidrops de 70-85%

• Permite control metabólico del feto.

TRANSFUSIÓN FETAL INTRAVASCULAR

TRATAMIENTO

Inmunosupresores. • Clorhidrato de Prometacina.• Corticoesteroides.• Antimetabolítos.

Plasmaféresis.

TRATAMIENTO

Se han identificado en la membrana del eritrocito otros antígenos denominados irregulares o atípicos.

Estos Ag pueden provocar Ac atípicos que son responsables del 2% aprox de Enf Hemolítica.

Es producto de transfuciones .

Muchos Ac Atípicos son IgM y no producen Enf Hemolítica.

El manejo de los productos afectados es el mismo que el de isoinmunización Rh

ISOINMUNIZACIÓN POR AC. IRREGULARES ATÍPICOS

SISTEMA KELL:

El 9% de la población es positivo (+) y el 91 % negativo(-), posee menor poder hemolítico.

SISTEMA DUFYI:

El 66 % es positivo (+) siendo los Ac menos comunes que los del sistema Kell y son de tipo

IgM.

SISTEMA KIDD:

El 75% de la población caucásica es positivo (+) con poder hemolítico severo.

SISTEMA MN:

El 50% de la población es positivo (+) es raro, generalmente de curso benigno.

SISTEMA LUTHERAN:

El 8 % de la población es positivo (+) son raros y benignos.

SISTEMA DIEGO:

Es común en indígenas sudamericanos (36%) y orientales (5 a 15 %).

SISTEMAS SANGUÍNEOS MENOS COMUNES