Sindrome DemencialSábado 25 de Mayo 2013

Dra. Marilú Budinich V

Geriatra

Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile

Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile

Concepto de Demencia

Relevancia

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Recomendaciones

Temas a revisar

Pérdida de memoria y otras habilidades cognitivas de forma suficiente para interferir con la vida cotidiana.

Adquirido

Progresivo

Incurable

Pérdida de la independencia

MemoriaPensamientoOrientaciónComprensiónCálculoAprendizajeLenguajeOrganización JuicioHab. Visuoespaciales

Demencia

Persistente en el tiempo,

corroborada por terceros y

repercute sobre la funcionalidad

Limitando la capacidad para desenvolverse autónomamente en la vida cotidiana , implicando asistencia y cuidados en el día a día

Demencia

A1. Deterioro de la memoria.

A2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:a. Afasia (alteración del lenguaje).b. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar

de que la función motora esté intacta).c. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la

función sensorial está intacta).d. Alteración de la función ejecutiva (por ejemplo, planificación, organización,

secuenciación y abstracción).

B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.

C. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Criterios DSM IV

Enfermedad de Alzheimer

Vascular

"Mixta"

Demencia por cuerpos de Lewy

Asociada a enfermedad de Parkinson

Secundaria a TEC

Enfermedad de Huntington

Creutzfeld- Jacob

Demencia Frontotemporal

Hidrocéfalo a presión normal

Tipos de Demencia

Cambio subjetivo en cognición

Hallazgos objetivos en un dominio o más

Sin repercusión sobre la vida diaria

3-19% Sobre los 65 años.

Progresión a Demencia

Concepto Deterioro Cognitivo Leve

Cada 4 segundos hay un nuevo caso de Enfermedad de Alzheimer

Costo Global de las Demencias 604 billones de dólares

Se requiere: Diagnóstico precoz Cuidados efectivos Disminución del estigma Investigación

¿Por qué es relevante que conozcamos de éste tema?

Declarada prioridad para la Salud Pública por la OMS 2012

200 mil casos en Chile

EN AUMENTO…

ENS 2010, ADI 2010

Epidemiología

Síntomas tempranos atribuidos al Envejecimiento

No se le otorga relevancia

Falta de confianza en los cuidados

No se considera un problema médico real

Requiere mucho tiempo

Temor a estigmatizar

Se identifica pero no se reporta. 64% Canadian Study of Health and Aging y 79% Indiana Study

Sternberg SA et al. JAGS, 2000; Boustani M. et al. JGIM, 2005

Infradiagnóstico

➡ Queja de memoria que repercute

➡ Problema planificación y toma de decisiones

➡ Problemas para manejar presupuesto

➡ Desorientación en fecha o estación

➡ Dificultad para mantener conversación

➡ Perder objetos. No volver sobre sus pasos

➡ Problemas para tareas domésticas o pasatiempos

➡ Dificultad para comprender imágenes o espacios

➡ Cambios en humor y personalidad

➡ Abandonar actividades

Olvidos ocasionales. Luego recuerda

Alguna mala decisión ocasional

Aisladamente tener problema de dineroOlvidar fecha y recordarla luegoOcasionalmente dificultad para encontrar una palabraPerder algún objeto en forma ocasionalDificultad ocasional con alguna nueva tareaVicios de refracción

www.alz.org

✓ Preguntas repetitivas

✓Dificultad para relatar hechos recientes. Dudas acerca de si es un informante confiable.

✓ Presentación personal inadecuada

✓Olvida compromisos, asiste una cita el día equivocado

✓ Incumplimiento de indicaciones. Ej: medicación

✓ Baja de peso. Síntomas inespecíficos

✓ Signo de rotación de la cabeza

✓ dificultad para adaptarse a situaciones nuevas o stress.

¿ Cuándo sospechar?

¿ Por qué es importante?

Mayor riesgo de hospitalización

Mayor utilización de recursos

Mayor riesgo de Delirium

Mayor riesgo de iatrogenia

Demencia Medicina interna

Diagnóstico

Comorbilidad

Planes de tratamiento y alta

Toma de decisiones

Delirium

Asuntos del final de la vida

✓Historia

✓Examen físico

✓Exámenes de laboratorio-ECG

✓TAC de encéfalo o RM

✓Evaluación neuropsicológica

Biomarcadores: investigación

Diagnóstico

✓Historia

Comienzo de los síntomasCúales, cuando y evoluciónDominios cognitivos afectados, progresión

Actividades de la vida diaria afectadas,cursoAfectividad y status mental

Conducta

Descartar delirium y depresión

Escolaridad

FRC, Abuso de sustancias,TEC

Fármacos en uso

Diagnóstico

33

Utilizar los medicamentos en forma segura

Planear una salida y efectuarla adecuadamente

Uso teléfono y otros medios de comunicación

Uso apropiado del dinero

Llegar a algún lugar utilizando transporte público

Utilización adecuada de electrodomésticos

74

Indicadores de funcionamiento cognitivo

Escribir cheques, pagar cuentas, llevar cuentas

Comprar solo ( ropa, artículos de casa, alimentos)

Jugar, trabajar o pasatiempos

Preparar comida balanceada

Estar al tanto de eventos recientes

Poner atención a TV, libro, revista

Recordar compromisos, eventos familiares, vacaciones, medicación

Viajar, manejar, tomar bus

N/A, normal, alguna dificultad, requiere asistencia, dependiente

Pfeffer  RI,  et  al.    J  Gerontol  37:323-­‐329:1982

Ejemplos de Tareas

Manejar $MedicamentosTransporteConducciónCocinarLavarComprar Teléfono

Viajar Trabajar Participación comunitaria

ComerContinenciaVestirseBañarseAlimentación Deambulación

Avanzadas Instrumentales Básicas

✓Examen físico

Completo

Focalidad

Descartar otras condiciones

Déficit sensorial

Caracterizar

Ejemplos:

Marcha: Lewy, Hidrocéfalo

Motor: Vascular

Extrapiramidales: Lewy

Diagnóstico

✓Exámenes de laboratorio- EEG

Descartar condiciones potencialmente tratables o comorbilidad.

Hemograma, función renal, electrolitos, pruebas tiroideas, B12,folatos, perfil hepático.

Sífilis, VIH

Diagnóstico

✓TAC de encéfalo o RM

✓Evaluación neuropsicológica

Diagnóstico

Reevaluar tras corregir alteraciones, tratar depresión y delirium, y ajustar fármacos.

Ojo con los diagnósticos intrahospitalarios o durante eventos agudos

DOC Demencia Senil Deterioro Psicorgánico

24 Journal of Multidisciplinary Healthcare 2011:4 125–147

Queja de de memoria

Deterioro cognitivo leve o mínimo Causas potencialmente reversibles

Queja subjetiva de memoria idealmente corroborada por tercero, deterioro objetivo, cognición global preservada, funcionalidad preservada

Depresión, fármacos, trastornos metabólicos, E. infecciosas, Neoplasias, Hematoma subduralHidrocefalia a tensión normal

Inicio gradual, deterioro progresivo

deteriorio en AVD, afectación memoria,

Afasia,,Agnosia, Apraxia disfunción ejecutivaEx. Neurológico inicialmente

normal

Inicio abrupto, deterioro escalonado,

FR vascular, déficit frontal, déficit focal

Neuroimagen compatible

Primero ejecutivo, luego memoria

Alucionaciones, parkinsonismo,fluctuacione

sDisfuncíon Atención/ ejecutiva,deteriorovisuoespacial, Disf autonómica, sens.

neurolépticos.

Inicio temprano, historia familiar,

disfunción ejecutiva, t. personalidad, afasia (fluente/no fluente)

EA DV DCL/DP DFT

Demencia

25

Delirium

Inicio agudoAtención alteradaN. conciencia fluctuanteDesorientación precozAlucinacionesPsicomotricidad alterada

Demencia Depresión

Inicio lento ( meses- años)Nivel de atención casi preservadoN.Conciencia preservado

Inicio subagudo( semanas- meses)Atención normalN. Conciencia normalQueja de memoriaAntec PsiquiátricosRespuesta a antidepresivo

Otro Diagnóstico diferencial

Descartar Depresión¿Durante las últimas dos semanas, cúan a menudo usted ha presentado los siguientes problemas?- Poco interés o placer en realizar actividades-Sentirse deprimido, “ bajoneado” desesperanzado

0:en absoluto 1:algunos días 2: más de la mitad de los días 3: casi todos los días

27

Puntaje PHQ-2 Probabilidad de episodio Depresivo

Mayor(%)

Probabilidad de cualquier evento

depresivo (%)

1 15.4 36.9

2 21.1 48.3

3 38.4 75.0

4 45.5 81.2

5 56.4 84.6

6 78.6 92.9

28

Sospecha de Demencia

Descartar Delirium / CAM

Alterado Normal/Sin delirium

Identificar y tratar causa subyacente de delirium

Descartar Depresión

Manejo depresiónSeguimientoreevaluación

Mini Cog

Normal Alterado

Entrevista informanteProceso diagnóstico

Reevaluar

20

MoCA Test

MMSE

Mini Cog

AD8

Algunas herramientas de Tamizaje

2115

22

AD8-Ch si, hayno, no hay

cambiosNo

Aplicable. no se.

Problemas de juicio (ej: compra regalos inadecuados, ha sido estafado, toma malas decisiones en lo económico)

Menor interés en realizar actividades o sus pasatiempos

Repite las preguntas, Historias

Tiene dificultad para aprender a usar instrumentos, tecnología (control remoto, TV, computador, microondas, VCR)

Olvida el mes o año

Tiene dificultad en el manejo de asuntos financieros complejos (Pagar cuentas, llevar la chequera, pago impuestos)

Tienen dificultad para acordarse de los compromisos

Problemas persistentes de memoria y pensamiento (no ocasional)

Mini Cog

32

Borson, S., et al (2000). Int J Geriatr Psych 15 (11): 1021-1027.

Recuerdo = 1-2Recuerdo =0 Recuerdo = 3

Reloj anormal Reloj Normal

Demencia No demencia

Demencia No demencia

Recibir tratamiento para síntomas

Tener acceso a programas y servicios

Directrices anticipadas

Planificación de temas financieros y legales

¿Por qué es necesario un diagnóstico oportuno?

Incurable Intratable

Persona y Familia

No farmacológico Farmacológico

Promover y maximizar funcionalidad

Estabilizar cognición, ánimo y conducta

Educar : diagnóstico, pronóstico y alteraciones conductuales

Seguridad

¿Cómo se enfrentará la necesidad progresiva de asistencia?

Fijar Metas, reevaluar

Luego del diagnóstico, considerar

Cognición

Memoria, alerta, lenguaje, juicio, planificación.

Conducta

Cambios de personalidad, irritabilidad, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, agitación ,inquietud,alucinaciones…

Síntomas

Ideas delirantes

Alucinaciones

Irritabilidad

Agresividad verbal o física

Movimientos repetitivos

Alteraciones del Sueño

Euforia

Ansiedad

Ánimo depresivo

Apatía

Desinhibición

Alteraciones de la ingesta y

peso

Alteraciones Conductuales

Efecto de alguna medicación

Comorbilidad aguda o crónica

Ambiental

¿ Cómo afecta a la persona?

¿Cómo afecta al entorno?

Conducta

Eliminar ruidos ambientales molestosImplementar rutinas confortablesEjercicioAdministrar frustraciónRedirigir la atención en vez de discutirSimplificar tareas y rutinasEvitar preguntas abiertas y privilegiar si/noDar descanso entre actividades estimulantesSeguridad en accesos y dentro de casaEliminar armas

Algunos tips para el manejo conductual

45

Manejo de sus enfermedades de base y factores de riesgo cardio y cerebrovascular.

Prevenir, pesquisar y tratar alteraciones nutricionales, del sueño, ánimo, conducta.

Prevenir caídas y fracturas, estimular deambulación.

Pesquisar y tratar trastornos de deglución.

Promover la mantención de la continencia de esfínteres y reentrenar cuando sea necesario.

Manejo farmacológico específico para la Demencia en los casos en que existe terapia con evidencia demostrada.

Clínico

T. de la marcha, caídas, fracturas

Inmovilismo

Constipación

Disfagia

Malnutrición

Infradiagnóstico y tratamiento del dolor

Delirium

Consecuencias asociadas al cuidado

Problemas asociados

53

Educación / capacitación

Asistencia

Seguridad

Directrices

Soporte

Fomentar el autocuidado

Apoyo al Cuidador

Inhibidores de la acetilcolinesterasa :

–Donepecilo, Galantamina,Rivastigmina

Memantina

Tratamiento específico para demencia

50

Fármaco Mecanismo Dosis día Efectos secundarios

Donepecilo Inh AchE 5-10 mg Naúseas, vómitos,diarrea, calambres

Rivastigmina Inh AchE 3-12mgNaúseas,vómitos,diarrea, pérdida de peso, anorexia

Galantamina Inh AchE 8-12mg Naúseas,vómitos,diarrea, pérdida de peso, anorexia

MemantinaAntagonista receptor NMDA 10-20mg Confusión, alucinaciones

Tratamiento específico para Demencia

51

✓Antidepresivos.

• Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Mirtazapina, Duloxetina

✓Hipnóticos

✓Trazodona

✓Modafinilo

43

¿Rol de los Psicofármacos?

Antipsicóticos ?

Uso juicioso

https://www.healthcare.uiowa.edu/igec/iaadapt

www. alzheimers.org.uk

5267“ La enfermedad de Alzheimer, diagnóstico y tratamiento” edit panamericana, 2012 p 75.

AntipsicóticosFÁRMACO

DOSIS INICIAL EN EA (mg/día)

DOSIS PROMEDIO

EN EA(mg/día)

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Sedación E.Hipotensor

E.Anticolinérgic.

E. Extrapiramid.

Risperidona 0,25-0,5 0,5-2 + ++ +/- +

Olanzapina 2,5-5 5 ++ ++ ++/- +/-

Quetiapina 25 50-200 ++ ++ +/- -

Aripripazol 2-5 5-15 + + +/- -

Haloperidol 0,5 0,5- 3 +++

- No, +/- raro, + leve, ++ leve a moderado, +++ severo

Deterioro cognitivo

Alzheimer

Deterioro cognitivo leve

Demencia

Deteriorocognitivo leve

Demencia Leve

Demencia Moderada

Demencia Severa

¿Promedio sobrevida despúes del Diagnóstico?

1 2 3 4 5 6 7

Normal

Envejecimiento

Deterioro Leve

EA Leve EA Moderada

EA Moderada a

severa EA

severa

1: Sin deterioro

2: Discreto deterioro, cambios asociados a la edad

Problemas para encontrar una palabra,dificultad en algunas tareas de trabajo o sociales, olvida lo que recién leyó, extravía objetos,dificultades al planificar y organizar

Confusión,olvidadizo, dificultad con tareas complejas, necesita asistencia en AIVD

No recuerda su teléfono, confuso en la fecha, requiere ayuda para elegir la ropa, va al baño solo

Olvida hechos recientes Requiere supervisión en el vestuario y otras ABVD, distingue familiares de no familiares

Pérdida de lenguaje, marcha, t motores.

Infratratamiento / Sobretratamiento

Puntos Clave

Diferenciar Delirium / Demencia / Depresión

Reconocer etapas / continuo

Buenas prácticas de manejo

Cuidado con “ timbres “ o “etiquetas”

Comprender que el manejo es multidimensional e interdisciplinario

53

Persona y Familia

Persona y Familia

No farmacológico

Farmacológico

marilubudinich@gmail.com

Muchas  gracias  por  su  atención