Post on 28-Jul-2015
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR EN EL GRAN DEPENDIENTE
Dr. Fco Javier Salguero Ruiz
Unidad de Lesionados Medulares. Cádiz
H.U. Universitario Puerta del Mar, U.C.G. de Rehabilitación.
DOLOR
“ EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DE CARÁCTER DESAGRADABLE PRODUCIDA POR UN DAÑO REAL O POTENCIAL DE LOS TEJIDOS ”
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
Se considera que un DOLOR ES CRÓNICO cuando persiste más de seis meses.
DEPENDENCIA
Es un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o sensorial, tienen la necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y de modo particular los referentes al cuidado personal.
PREVALENCIA DOLOR
PAIN IN EUROPE
Mayor encuesta realizada para evaluar la relevancia de dolor crónico No Oncológico entre la población europea.
1 de cada 5 adultos sufren
de dolor crónico
en Europa.
1 de cada 6 personas llegan a afirmar
que el dolor es a veces tan fuerte que desearía morir
En España, un 12% de la población sufren dolor crónico1
Un total de 5 millones de españoles 2
1/3 de estas personas lo sufren las 24 h del día 3
Duración media de más de 9 años4
Breivik H et al. Eur J Pain 2006; 10: 287-333
PREVALENCIA DOLOR
1
2
3 1/3 piensa que su médico no sabe como controlar su dolor.
1/4 reclama que su médico muy rara vez le da importanciaa la sintomatología dolorosa.4
PREVALENCIA
52% de pacientes con más de 60 años tiene dolor diario.
79% lesionados medulares tienen dolor crónico.
Cardenas DC et al, APMR
O.M.S.
“ El 95% de todos los síndromes dolorosos, cualquiera que sea su origen, son perfectamente controlables, con la adecuada utilización de la terapéutica farmacológica conservadora”.
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Descripción
Factores que intensifican o lo mejoran
Tratamiento realizado anteriormente
Observación en situaciones de gran dependencia: (vocalizaciones, movimientos corporales,
expresiones faciales.)
DOLORDOLOR( Enfermedad
vs síntoma)
Evaluar impacto funcional
Evaluación social
Herr and Mobily. J Gerontol Nurs. 1991;17(4):14.
ESCALAS DE DOLOR
Facial Expression
Scale
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nopain
Mildpain
Moderatepain
Severepain
Verysevere
Worstpossible
0 2 4 6 8 10
PainIntensity
Scale
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
DOLOR
Agudo
vs
Crónico
Nociceptivo
vs
Neuropático
DURACIÓN FISIOPATOLOGÍA
No Oncológico
Oncológico
DOLOR AGUDO
DOLORAGUDO
RespiratoriasRespuesta neuroendócrina / Respuesta general de estrés
Gastrointestinales
Musculosqueléticas
Cardiovasculares
Urinarias
EFECTOS RESPIRATORIOS
Movilidad Vol. Minuto
Capacidad vital
CRF Ventilación alveolar
Atelectasias
Dolor Agudo
DOLOR AGUDO GASTROINTESTINALES
Y URINARIOS
UrinariosGastrointestinales
Hiperactividad simpática
Actividad esfínter urinario
Retención urinaria
Secreciones
Motilidad intestinal
Dolor Agudo
2. Dolor Persistente
Medicación de base1. Dolor Irruptivo (más frecuente en el dolor oncológico)
Tiempo
DOLOR CRÓNICO
Alteraciones o pérdidas anatómicas, fisiológicas o psicológicas.
Limitación funcional
Falta de capacidad para realizar una actividad considerada normal.
DiscapacidadLa incapacidad para realizar las actividades
habituales y asumir las obligaciones normales.
CONSECUENCIAS DEL DOLOR CRÓNICO
Deterioro
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Reducir o eliminar el dolor.
Conseguir adecuar su funcionalidad.
Mejorar el descanso nocturno.
Implementar el estado físico y la calidad de vida del paciente.
Mejorar el estado psicológico y social.
Intentar la reincorporación laboral.
ESCALERA ANALGÉSICA (OMS)
AINE±coadyuvante
Opioide potente ± AINE±coadyuvante
Opioide débil ± AINE±coadyuvante
AINEs, Paracetamol, Metamizol
Tramadol, Codeína
Buprenorfina
Fentanilo, Morfina y
Oxicodona
Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer peain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983
Ascensor analgésico. Collado, F, Torres et al.Editorial. Rev. Soc. Esp. Dolor. 9: 289-290, 2002
ASCENSOR ANALGÉSICO
ELECCIÓN DEL FÁRMACO
RECOMENDACIONES
DE LA OMS
Forma de administración
cómoda y sencilla
Margen terapéutico amplio (dosis eficaz/dosis tóxica)
Fármacos de acción prolongada
Escasas interacciones medicamentosas
ELECCIÓN DEL FÁRMACO
RECOMENDACIONES
DE LA OMS
La vía de elección es la menos agresiva (oral, subcutánea).
Prevenir los efectos secundarios
TITULACIÓN
Los analgésicos a intervalos fijos, para
alivio permanente del dolor
FÁRMACOS
Analgésicos: disminuyen la percepción del dolor, sin alterar la conducción nerviosa ni producir pérdida de la conciencia.
Coanalgésicos: fármacos NO analgésicos que cuando se asocian a ellos, en ocasiones, mejoran la respuesta terapéutica de los analgésicos.
1º ESCALÓN AINES
Inhibidores selectivos de la COX 1:
AAS a bajas dosis
Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis
antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, lornoxicam,
diclofenaco, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno.
. Inhibidores selectivos
o preferenciales de la COX 2 :
salicilatos, nimesulida, meloxicam.
Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib; valdecoxib/parecoxib; etoricoxib, lumiracoxib
INTERACCIONES DE IMPORTANCIA
Sulfonilureas. Aumentan la potencia hipoglucemiante. Prevenir la hipoglucemia Sulfonilureas de 1ª generación
Anticoagulantes orales. Disminución de t½ de los Anticoagulantes, con aumento de su efecto.
Tiazidas y diuréticos del asa (por ejemplo, furosemida): Disminuyen la diuresis máxima horaria, pudiendo prolongar la duración del efecto diurético.
Hiperuricemia.
1
Uso prolongado úlcera gástrica, hemorragiadigestiva, disfunción hepática y renal
3
Interfieren con los efectos antihipertensivos de diuréticos, bloqueadores ß adrenérgicos, inhibidores de angiotensina y otros AHT.
2
Evitar combinaciones de AINEs entre si, aumentan el riesgo de efectos tóxicos e interacciones
EFECTOS ADVERSOS
SALICILATOS-APLICACIONES TERAPÉUTICAS Y DOSIS
Los salicilatos se utilizan como antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos en dosis de 325, 500 y 650 mg cada 4 hs a 6 hs en adultos.
La vía de administración casi siempre es la oral. La vía rectal se la reserva para aquellos casos en que la primera no pueda ser utilizada. La dosis total diaria no debe exceder en la mayoría de los casos los 4 g/día.
El AAS se utiliza para la profilaxis y tratamiento de los fenómenos tromboembólicos en dosis tan variables como 40 a 325 mg/día.
AINES TOPICOS
Algunos AINES tópicos han demostrado que pueden ser más efectivos que placebo, la calidad de esta evidencia es pobre.
AINES TOPICOS
Las evidencias son insuficentes para realizar un ranking de eficacia de los diferentes preparados.
NOVEDAD TRATAMIENTO TÓPICO
Indicación neuralgia postherpética.
Acción Tópica, no sistémica.
Absorción sistémica mínima, no relevante.
Efectos adversos más comunes: limitados al lugar de aplicación.
Bajo riesgo de interacciones medicamentosas.
12 h On, 12 h OFF, efecto 24h.
PARCHES DE LIDOCAINA
En adultos, la dosis por vez es de 0,5 a 1g, no superando los 4 g/día.
No se requiere modificar la dosis en la insuficiencia renal, pero debe evitarse su uso en la insuficiencia hepática.
PARACETAMOL
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Dihidrocodeína OPIOIDES
Text
Dextropropoxifeno
Tramadol
Text
Text
Codeína
Opioides menores:Opioides mayores:
Morfina
Fentanilo
Oxicodona
Hidromorfona
Heroína
Meperidina (petidina)
Naloxona
Buprenorfina
Pentazocina
Metadona
2º ESCALÓNCODEINA
Dosis terapéutica 30 mg/4-6 horas.
Iniciar tratamiento con 15 mg/4-6 h y a la semana,
llegar a los 30 mg por toma.
Muy astringente.
Posibilidad de prescribir laxante.
CODEINA
2º ESCALÓNTRAMADOL
TRAMADOL
Mayor posibilidad de mareos, sedación y vómitos.
Menos astringente.
Inicio progresivo
Comprimidos retard
Comprimidos de 37,5 mg + 325 de paracetamol,
Similar potencia analgésica que la codeina.
Su acción central inhibidora de la recaptación de serotonina, puede darle preferencia en los dolores con componente neuropático.
Morfina: principal alcaloide natural del opio.
Agonista puro, sin techo terapéutico. Efectos secundarios: Sedación, miosis,
retención urinaria, sudoración, depresión respiratoria.
Antídoto: Naloxona. Eliminación renal. Vida media : 4 horas.
Morfina
3º ESCALÓN
Opioide potente (25-50 veces más que la morfina) (agonista parcial).
Tiene techo terapéutico. Manejo: Tiempo de latencia lento y duración
prolongada. Vías de administración: sublingual y transdérmica. Nombres comerciales: Transtec (35 , 52,5 y 70 µg/h
cada 72h. Dosis techo 2x70 µg/h)
Buprenorfina
3º ESCALÓN
Opioide agonista puro, sin techo terapéutico. Antídoto: Naloxona. Metabolismo de paso hepático. Eliminación renal. Vida media : 6-72 horas. Vía transdérmica (Durogesic) Vía transmucosa (Actiq)
Fentanilo
3º ESCALÓN
FENTANILO ORAL TRANSMUCOSA
• Rapidez de acción
• Dosis/efecto controlable
• Mejora la seguridad
• Fácil de utilizar
• No invasivo
• Coste/efectivo
3º ESCALÓN
VENTAJAS DE LA VÍA TRANSDÉRMICA
Sin efecto “primer paso”. Útil en pacientes con dificultad para la
deglución. Sin interferencias con las alteraciones de la
capacidad de absorción intestinal. Independiente de la ingesta de alimentos.
DESVENTAJAS DE LA VÍA TRANSDÉRMICA
Pacientes con aseo en cama. Relativa lentitud en alcanzar niveles plasmáticos
eficaces. Irritaciones cutáneas. Riesgo de alteración de la absorción si se
somete el parche a altas temperaturas.
Mejor biodisponibilidad (60-80%) que la morfina oral. Mejor perfil farmacocinético.
Comprimidos retard de 10, 20, 40 y 80 mg y de liberación rápida de 5, 10 y 20 mg.
Doble potencia que la morfina con menor incidencia de efectos secundarios.
Casi tan astringente como la morfina. Nueva presentación asociada a Naloxona.
Oxicodona
3º ESCALÓN
Hidromorfona
Derivado semisintético de la morfina.
Administración oral de Hidromorfona de liberación prolongada.
Efecto 24h.
Presentaciones 4mg, 8mg, 16mg, 32mg y 64mg.
3º ESCALÓN
PRECAUCIONES
1
- Pauta profiláctica de antieméticos ( primeros días de tratamiento)
- Pauta profiláctica de laxantes - Ajuste de medicación concomitante (depresores del SNC)
- Valorar ajustes de dosis.
- Valorar adecuadamente tipo de dolor y añadir los correspondientes adyuvantes (especialmente en dolor neuropático)- Valorar situación personal del paciente y factores agravantes del dolor (evitar insomnio, depresión, ansiedad)
Valorar al principio del tratamiento
12
Durante el seguimiento
DOLOR Y DEPRESIÓN EN LM
Pacientes con depresión persistente
tenían más dolor
Pacientes con depresión persistente
tenían más dolor
Pacientes que ingresaron sin depresión
la desarrollaron después que
apareció el dolor.
Pacientes que ingresaron sin depresión
la desarrollaron después que
apareció el dolor.
El dolor y la depresión no se relacionaron
al ingreso pero si al alta
El dolor y la depresión no se relacionaron
al ingreso pero si al alta
11 2 2 3 3
Arch Phys Med Rehabil Vol 77, April 1996
COANALGÉSICOS
GABAPENTINA y PREGABALINAIndicaciones: 1ª elección en dolor neuropático.
Efectos adversos: Somnolencia, astenia, inestabilidad.
ANTIDEPRESIVOS: Tricíclicos, Duloxetina 20mg-120mg /día
Meyer-Rosberg K, Kvarnstrom A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors L-O, Kristofferson A. Peripheral neuropathic pain – a multidimensional burden for patients. Eur J Pain. 2001;5:379-89.