ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

PRETÉRMINOÁlvaro Martínez Acera

Residente de Ginecología y Obstetricia del HMI Badajoz

Sesión clínica. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Badajoz 2009-2010

CONCEPTOS GENERALES

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INTRODUCCION

Perdida de la integridad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de partoAlta o bajaA termino > 37 semanas vs. Pretérmino < 37 semanas ( >22 sem – 500gr – 25 cm. CRL)Periodo de latencia (inversamente proporcional a semanas de gestación)

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IMPORTANCIA RPM

Causa del 30% partos pretérmino10% mortalidad perinatalAumento actuaciones obstétricas (PBF, DPPNI…) corioamnionitis, sepsis, anomalías estructurales...

AUMENTO MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL

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IMPORTANCIA RPM

SUPONE UN PROBLEMA:

− OBSTETRICO− NEONATAL− SOCIOECONOMICO− FAMILIAR

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FRECUENCIA RPM

RPM → 10% embarazos Varia en función de las características socioeconómicas de la población (2 – 18%)

− RPM a termino > 90% casos− RPM pretérmino < 10% casos

Mayor frecuencia a menores niveles socioeconómicos

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ETIOLOGIA RPM

DESCONOCIDA EN MAYORIA CASOS

Debilidad de membranas: congénita o adquiridaColágeno y elastina mantienen integridad membranaRPM desequilibrio actividad proteasa(aumentada) y antiproteasa (disminución α1AT)

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ETIOLOGIA RPM

Infección ascendente tracto genito –urinario:

Liberación de elastasas, colagenasas y proteasas de forma directa o vía mediadores inflamatorios

Técnicas invasivas, DIU, cuerpos extraños (material cerclaje…)

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ETIOLOGIA RPM

Condiciones clínicas asociadas:PolihidramniosEmbarazo gemelarMalformaciones uterinasTumores uterinos

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FACTORES RIESGO RPM

No evitables− Antecedentes RPM o PP− Metrorragias 2º trimestre,

patología placentaria y de cordón− Cirugía cervical previa− Sdr. Enhler-Danlos...

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FACTORES RIESGO RPM

Evitables:− IT Urogenital → principal causa− Tabaquismo (x3) activación

elastasas e inhibición α-1-AT− Técnicas invasivas

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DIAGNOSTICOPRONOSTICO

Y MEDIDAS GENERALES

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DIAGNÓSTICO

Anamnesis: fiabilidad de hasta 90%EspeculoscopiaMedición pH vaginal (nitracina)

− Vaginal 4,5 - 5,5− LA 7 - 7,5

TEST AMNISURE → S 99% Y E 100%(Microglobulina α-1-placentaria)

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DIAGNÓSTICO

Ecografia→ oligoamnios no existente previamente

DATAR EDAD GESTACIONAL

Otras: test fibronectina, determinación de IGFBP-1, cristalización muestra vaginal, estudio citológico...

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

LEUCORREAINCONTINECIA URINARIAELIMINACION TAPON MUCOSOHidrorrea decidual (secreción sero-hemática en gestantes 12-18 semanas)Rotura quiste vagina

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PRONOSTICO

INFECCION → CORIOAMNIONITIS− Maternas: endometritis, sepsis...− Fetales: PBF, sepsis, mortalidad

PREMATURIDADPBF (compresiones de cordón, DPPNI…)HIPOPLASIA PULMONAR

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TRATAMIENTO INTEGRAL

REPOSO (DLI)MEDIDAS HIGIENICASPREVENCION INFECCIONMADURACION FETALPSICOPROFILAXIS

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CONDUCTA GENERAL INGRESO

Medidas generales: − Reposo e higiene maternas, máximas

condiciones de asepsia (evitar tactos vaginales)− Toma Tª y Constantes Vitales− Toma cultivos LA, vaginal...− Sedimento, urocultivo

Hemograma: formula leucocitariaCoagulación: si se prevé finalización gestación

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CONDUCTA GENERAL INGRESOPCR:

− marcador inespecífico de infección− aumenta 2-3 días antes inicio síntomas de CA− Infección probable > 2mg/dl

RCTG a partir de 24 semanasEcografia (EG, presentación, ILA...)CorticoterapiaAntibioterapia

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CONTROLES DURANTE HOSPITALIZACION

Maternos− Temperatura cada 12 horas− Hemograma + PCR (diario 3 primeros días,

después cada 48-72 horas)

Fetales− RCTG (>24 semanas, 2veces/día, 30 min.)− Eco semanal hasta semana 30− Eco 48-72 horas >30 semanas

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ORIENTACION TERAPEUTICA

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ORIENTACION TERAPEUTICA

Según EDAD gestacional:

− Fetos maduros > 34 semanas

− Fetos inmaduros 24 – 34 semanas

− Fetos previables < 24 semanas

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FETOS MADUROS > 34 SEMANAS

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RPM > 34 semanasFinalización vs. actitud expectante

80-90% inicio TP espontáneo en 24-48 horasPeriodo de observación 12-24 horas aumenta expectativas parto vaginal sin aumentar tasa infección materno fetalInducción tras periodo observación (BISHOP)Si cervix favorable desde inicio, inducción sin demora

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RPM > 34 semanas

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EGB MEDIANTE PROTOCOLO HABITUAL

• Casos con cultivo + o desconocido a EGB se les aplicara protocolo de profilaxis de transmisión vertical:– Penicilina G: 5mU inicio + 2,5mU/4h hasta final parto (IV)– Ampicilina: 2gr inicio + 1gr/4h hasta final parto (IV)– Eritromicina: 500mg/6h hasta final parto (IV)

• Si signos de CA ampliar tratamiento a pautas habituales para prevención de CA

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RPM > 34 semanas

NO indicación terapia corticoideaPauta antibiótica para prevención/tto CA: (IV)

− Ampicilina: 2gr inicio + 1gr/4h− Ampicilina 1gr/6h + Gentamicina 80mg/8h− Eritromicina: 500mg/6h− Otras: cefotaxima, vancomicina...

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FETOS PREVIABLES < 24 SEMANAS

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RPM < 24 semanas

Individualización caso

Interrupción gestación vs. tratamiento expectante

Decisión conjuntaPadres + Tocólogos + Neonatólogos

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RPM < 24 semanas

Pocas probabilidades supervivencia− Desarrollan CA 50% casos− Mortalidad 60 - 90%

Altas probabilidades secuelas − 20% secuelas a largo plazo

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RPM < 24 semanas

Oligoamnios leve – moderado:− Conducta expectante − Tratamiento agresivo similar feto inmaduro− Hasta viabilidad fetal

Oligoamnios severo – anhidramnios:− Mal pronostico− Riesgo aumentado de CA e hipoplasia pulmonar − Esperar 1 semana, sino existe mejoría de ILA

valorar evacuación

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FETOS INMADUROS24-34 SEMANAS

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RPM de fetos inmaduros -problemática

Periodo pretérmino a veces demasiado largoLimite viabilidad y madurez impreciso: 24-26 s y 32-34-36 sImprescindible división según riesgos/semanas gestaciónActitud varia según unidades neonatales y resultados de cada centroIndividualización de cada caso

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RPM fetos inmaduros - objetivos

Prolongación gestación lo máximo posible

EG Superv % Inc. Sem % Inc. diario%23 1.8 1,8 0,324 10 8,1 1,225 15 6 0,826 54 39 5,627 67 12 1,828 77 10 1,529 85 7 1,130 90 5,4 0,831 95 3 0,5

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RPM fetos inmaduros - objetivos

1)Maduración pulmonar fetal – Corticoides

2)Prevenir desarrollo corioamnionitis – Antibióticos

3)Evitar extraer fetos: − < 31 semanas (a pesar de MPF)− < 1500 gramos

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Maduración pulmonar fetal

• Betametasona 12 mg• 2 dosis• Inyecciones IM/24h• Dosis rescate: si o no,

única o completa, controversias...

• Otras: dexametasona, metilprednisona, hidrocortisona...

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Maduración pulmonar fetal

Ventajas:− Disminución Síndrome distress respiratorio− Disminución HIV

Inconvenientes− Posible aumento tasas infección materno - fetal− Retraso de crecimiento, disminución perímetro

cefálico (dosis repetidas)

(no demostrado)

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CORIOAMNIONITIS

Infección de membranas ovulares, incluyendo la placenta.

Principal complicación de la RPMOcurre en el 10-30% RPM pretérminoDx. clínico, analítico o microbiológicoPuede ser causa o consecuencia de la RPM

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CORIOAMNIONITIS

Consecuencias más frecuentes y graves sobre feto que sobre madre:

− Mayor tasa sepsis y neumonía neonatal (30%)− Mayor tasa mortalidad perinatal (25%)− Aumento de morbilidad infecciosa materna (x5)

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CORIOAMNIONITIS

Frecuencia de CA inversamente proporcional a edad gestacional en momento rotura:

− Menor actividad antibacteriana del LA− Dificultad del pretérmino para luchar contra la

infección

Aumento riesgo CA:− Menor nivel socio-económico− Mayor intensidad de oligoamnios− Monitorización interna...

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CORIOAMNIONITIS

Microbiología: − origen polimicrobiano− gérmenes habituales de la porción inferior del

aparato genital:ureaplasma urealiticum (47%)anaerobios gram - (38%)gardnerella vaginalis (24%)E. Colli (14%) + EGB (8%) (responsables del 60% bacteriemias maternas o fetales)

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Criterios corioamnionitis

1. Cultivo de LA positivo2. Fiebre materna mayor de 37.8 º + 2 de los

siguientes criterios:Taquicardia materna mayor de 100 lpm

Taquicardia fetal mayor de 160 lpm

Leucocitosis materna mayor de 15000 leucocitos con desviación izquierda

Olor fétido del LA

Hipersensibilidad uterina

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Pautas antibióticas recomendadas para prevención de CA

Primera elección:

− Augmentine 1gr IV/8h 48h, seguido de 875mg/8h 1 semana VO.

− Eritromicina 500mg /6h IV 48h, después 500mg/6h 1 semana VO

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Pautas antibióticas recomendadas para prevención de CA

Segunda elección:

− Ampicilina 2g IV/6h + Eritromicina 500 mgIV/6h 48 horas, seguido 5 días con amoxicilinay eritromicina oral.

− Ampicilina 2gr iniciales IV, seguido de 1gr/4h durante 3 días y seguir con 1gr/8h de amoxicilina + clavulánico 5-10 días.

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Pautas antibióticas recomendadas para prevención de CA

Posibilidad alternancia terapéutica si fuera precisoGrandes prematuros (< 28 semanas) evitar Amoxicilina – clavulánico por riesgo ENSegún algunos autores los Ab bacteriostáticos (eritromicina) mejores que betalactámicos por liberación endotoxinas nocivas para madre y feto...

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Tratamiento corioamnionitisAnte Dx claro de CA el Tto de elección es la finalización de la gestación:

− La cesárea NO ha demostrado mejoras sobre resultados neonatales

− La cesárea aumenta riesgo de endometritispostparto

− Cesárea indicada tras 12h de dx CA si aun no se ha producido el parto

− Resultados fetales y maternos mejores por vía abdominal y vaginal si tto previo al inicio de parto

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RPM fetos inmaduros -clasificación

33 – 33+6 semanas

31 – 32+6 semanas

24 – 30 +6 semanas

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RPM fetos 33 - 33+6 semanas

Actitud expectante 48 horas → MPF

Tocolisis NO INDICADA si inicio TPAntibioterapia hasta finalización → 34s

Vía de parto según condiciones obstétricas

Sospecha corioamnionitis o SPBF FINALIZACION

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RPM fetos 31 – 32+6 semanas

Maduración pulmonar fetal

Tocolisis INDICADAsi inicio TP primeras 48horas → un solo ciclo de atosiban

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RPM fetos 31 – 32+6 semanas

No se contempla dosis rescate semanal con corticoidesAntibioterapia hasta finalización → 34 semanas

Vía de parto según condiciones obstétricas

Sospecha corioamnionitis o SPBF FINALIZACION

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RPM fetos 24 – 30+6 semanas

MPF con CC

+ dosis única de rescate si:− Gemelares 2-3 semanas− 24 - 27 semanas al alcanzar 28 semanas− 28 – 30+6 semanas a las 3 semanas

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RPM fetos 24 – 30+6 semanas

Tocolisis indicada → 1 solo ciclo si inicio TP

Recomendado esperar hasta 31 semanas o >1500gr Antes si complicaciones que aconsejen finalización (CIR, malformaciones...)Vía de parto (presentación, Bishop, AO...)

Sospecha corioamnionitis o SPBF FINALIZACION

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CONCLUSIONES Y CONTROVERSIAS

Limites viabilidad y madurez

Tto Ab Corioamnionitis

Hasta cuando aguantar

Dosis rescate corticoides...

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Difícil toma decisiones

Individualización casosDecisiones conjuntas Profesionales + Padres

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“Hay dos formas de vivir la vida, una creer que no existen milagros y otra creer que todo es un milagro”

Albert Einstein

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MUCHAS GRACIAS

Alvaro Martínez Acera

HMI Badajoz

Febrero - 2009