Revascularización Percutánea Coronaria Aplicación de los Ultimos Avances en Latinoamérica

Hugo F. Londero Sanatorio Allende – Córdoba-Argentina

1929: Werner Forssmann practica el primer Cateterismo Cardíaco en humanos

1958: Mason Sones Jr. practica la primera arteriografía coronaria selectiva

1964: Charles Dotter introduce el concepto del remodelamiento arterial

1976: Andreas Gruentzig presenta los resultados de la Angioplastia con Balón en animales en la reunión anual de la AHA

14 de Septiembre de 1977: Andreas Gruentzig practica la Primera Angioplastía Coronaria con Balón en un ser humano

1987: Julio Palmaz - Desarrollo de los stents vasculares. Primer implante en arterias coronarias - Dr. Eduardo Sousa - San Pablo

Charles Stent - 1845/1901

Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica

• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación

• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos

• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres

vasos

RIESGO / BENEFICIO

Riesgo SEGURIDAD

Beneficio EFICACIA

VALORACION DE NUEVOS DISPOSITIVOS EN LA PRACTICA CLINICA

Stents Farmacológicos de 1°Generación: EFICACIA

Stents Farmacológicos de 1°Generación: EFICACIA

Libre de revascularización de la lesión blanco

Independent CRF patient-level meta-analysis - M Leon TCT 2006

Stents Farmacológicos de 1°Generación: SEGURIDAD Libre de Trombosis del Stent

Independent CRF patient-level meta-analysis - Greg Stone TCT 2006

Stents Farmacológicos de 1°Generación: SEGURIDAD Libre de Muerte o Infarto de Miocardio

Independent CRF patient-level meta-analysis - M Leon, TCT 2006

Stents Con Liberación Local de Drogas (DES) Primera Generación

Qué aprendimos?

•Los stents con liberación local de drogas (DES) son eficaces para prevenir la re-estenosis a largo plazo

•Los DES de primera generación se asocian con una incidencia aumentada de trombosis tardía del stent

•Reunión del “Circulatory System Devices Advisory Panel“ de la FDA (7-8 diciembre 2007): La terapia de doble anti-agregación se debe mantener por 12 meses.

Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica

• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación

• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos

• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres

vasos

RIESGO / BENEFICIO

VALORACION DE NUEVOS DISPOSITIVOS EN LA PRACTICA CLINICA

PLATAFORMA DROGA

POLIMERO

Stent Farmacológicos de 2° Generación

CYPHER ENDEVOR

XIENCE V TAXUS

Stent Farmacológicos de 2° Generación: EFICACIA

Stent Farmacológicos de 2° Generación: EFICACIA

Stent Farmacológicos de 2° Generación: EFICACIA

Windeker S y col. Euro PCR 2014

Stent Farmacológicos de 2° Generación: SEGURIDAD

Stent Farmacológicos de 2° Generación: SEGURIDAD

Windeker S y col. Euro PCR 2014

Stent Farmacológicos de 2° Generación: SEGURIDAD

Windeker S y col. Euro PCR 2014

BMS vs. DES 1° Geneeración vs. DESde 2° Generación: EFICACIA y SEGURIDAD

Sarno G y col. Eur Heart J 2012;33Ñ606-13

Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica

• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación

• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos

• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres

vasos

Stents de 2° Generación: Duración de la DAP

Feres F y col. TCT 2013

Stents de 2° Generación: Duración de la DAP

Feres F y col. TCT 2013

Stents de 2° Generación: Duración de la DAP

AHA 2014 Late Breaking Clinical Trials: •TAXUS-PRASUGREL (GarraH K et al) Prolongar la DAP con Prasugrel a 30 meses en pacientes con Taxus reduce la incidencia de MACCE con incremento de hemorragia intracraneana y sangrado fatal •DAPT (MAURI L et al) la continuidad de tienopiridinas + de 12 meses vs. Placebo reduce la incidencia de MACCE con aumento de sangrado (Sirolimus o Paclitaxel en 38%) •ISAR SAFE (Schulz-Schupke S et al) Clopidogrel por 6 meses no inferior a 12 meses •ITALIC PLUS (Gilard M et al)La trombosis del stent Xience V y el sangrado no diferentes con clopidogrel a 6 vs. 24 meses

Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica

• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación

• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos

• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres

vasos

Stents de 2° Generación: Diabeticos

Rosli MA y col. EuroPCR 2014

Stents de 2° Generación: Diabeticos

Rosli MA y col. EuroPCR 2014

Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica

• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación

• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos

• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres

vasos

Stents Bioabsorbibles (BVS)

Rosli MA y col. EuroPCR 2014

BENEFICIOS: •La re-estenosis es un proceso limitado en el tiempo, no necesita un implante permanente •Restablecer la vasomotilidad •Evitar la fractura tardía y la mala-aposición •Evitar la neo-ateroesclerosis y promover la regresión de la lesión •Mejorar la necesidad de DAP •Mejoraría la evolución clínica DESVENTAJAS: •Menor fuerza radial •Mayor perfil de cruce •Menor elasticidad •Limitaciones en la longitud y el diametro •Técnica mas prolongada y laboriosa •Mayor control de resultado •Costo

Stents Bioabsorbibles (BVS)

Van Geuns RJ. TCT 2013

Stents Bioabsorbibles (BVS)

Rosli MA y col. EuroPCR 2014

Stents Bioabsorbibles (BVS)

Rosli MA y col. EuroPCR 2014

Stents Bioabsorbibles (BVS)

Stone y col. TCT 2013

Stents Bioabsorbibles (BVS)

Stone y col. TCT 2013

Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica

• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación

• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos

• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres

vasos

Drug Eluted Balloons (DEB) Estudio ISAR DESIRE 3

Kastrati A. EuroPCR 2014

Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica

• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación

• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos

• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres

vasos

Complicaciones de la Via de Acceso Femoral (Las complicaciones en el sitio de acceso han reemplazado a las complicaciones de origen isquémico como las mas frecuentes) •Hematoma inguinal

Angiografia PCI Pequeño (<5cm) 17% 31% Mediano (5-10 cm) 6% 11% Grande (>10cm) 0.5% 2%

•Nefropatía por Contraste •Infección del Acceso •Trombosis/Isquemia del miembro •Disección arterial •Pseudoaneurisma •Fístula Arterio Venosa •Hematoma Retroperitoneal

Berry et al.Am J Ccardiol 2004,94:362-3

Importancia de la Via Radial Favorable:

•Menor incidencia de sangrado y complicaciones vasculares •Menores costos (menor tiempo de internación-ambulatorio) •Aumenta la satisfacción del paciente

Desfavorable: •Curva de Aprendizaje •Mayor exposición a las radiaciones

Impacto de la via radial en las complicaciones mayores

Impacto de la via radial en las complicaciones mayores

Estudios randomizados recientes

Estudios randomizados recientes

Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica

• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación

• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos

• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres

vasos

Valoración de las Lesiones Coronarias

Valoración Anatómica: •Angiocoronariografía •Ultrasonido Intracoro

Valoración Funcional: FFR: Reserva Fraccional de Flujo

FFR: Fractional Flow Reserve Reserva Coronaria Fundamentos

Angiography-guided PCI

FFR-guided PCI

Measure FFR in all indicated stenoses

Stent all indicated stenoses

Stent only those stenoses with FFR ≤ 0.80

Randomization

Indicate all stenoses ≥ 50% considered for stenting

Patient with stenoses ≥ 50% in at least 2 of the 3 major

epicardial vessels

1-year follow-up

Estudio FAME: FFR vs. Angiografìa para guiar PCI en Enfermedad de Multiples vasos

Estudio FAME: FFR vs. Angiografìa para guiar PCI en Enfermedad de Multiples vasos

FFR-guided

30 days 2.9% 90 days

3.8%

180 days 4.9%

360 days

5.3%

Angio-guided

Absolute difference in MACE-free survival

Conductas Endovasculares en la Cardiopatía Isquémica

• Stents con Liberación Local de Drogas • Stents con Liberación Local de Drogas de 2° Generación

• Seguridad y Eficacia • Doble Antiagregación • Diabeticos

• Stents Biodegradables • Balón con Liberación Local de Droga • Via Radial • Intervenciones guiadas por la fisiología • Angioplastia de Tronco de Coronaria Izquierda y Tres

vasos

Componentes del SYNTAX Score

Number &

location of

lesions

Thrombus

Total Occlusion

3-vessel

Left Main

Dominance

SYNTAX Score™

Calcification

Tortuosidad

Bifurcación

Oclusión Total

3 Vasos

Tronco

Dominancia

SYNTAX Score™

Calcificación

Número y Localización

Trombos

El Score de SYNTAX es un indicador angiográfico de la complejidad de una Intervención Coronaria Percutánea

No indica riesgo quirúrgico ni variables clínicas

62 sitios de UE 23 sitios de USA

Consenso de Cirujano e Intervencionista

PCI y CABG Posibles Unico Tratamiento Posible

Estratificación para LMD y Diabetes

Rama Randomizada n=1800 Registro Dos Ramas n=1275

CABG n=897

TAXUS n=903 Vs.

CABG n=1077

PCI n=198

3 VD n=549 66.3%

LMD n=348 33.7%

LMD n=357 34.6%

3 VD n=546 65.4%

+

Estudio SYNTAX

Estudio SYNTAX 3VD- Evolución a 5 años: MACCE

A.Pieter Kappetein MD, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2012

Estudio SYNTAX 3VD MACCE a 5 años: Score de SYNTAX Bajo (0-22)

A.Pieter Kappetein MD, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2012

Estudio SYNTAX 3VD MACCE a 5 años: Score de SYNTAX Intermedio (23-32) y Alto (≥33)

A.Pieter Kappetein MD, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2012

Estudio SYNTAX (LMD) - Evolución a 4 años: Incidencia de MACCE

M.C.Morice, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2011

Nueva revascularización Accidente Cerebral

Cualquier Muerte Infarto de Miocardio

SYNTAX (LMD) - Evolución a 4 años: Incidencia de los componentes de MACCE

M.C.Morice, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2011

Estudio SYNTAX (LMD) - Evolución a 4 años: Incidencia de MACCE - SYNTAX Score Bajo (0-22)

M.C.Morice, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2011

Estudio SYNTAX (LMD) - Evolución a 4 años: Incidencia de MACCE - SYNTAX Score Intermedio (23-32)

M.C.Morice, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2011

Estudio SYNTAX (LMD) - Evolución a 4 años: Incidencia de MACCE - SYNTAX Score Alto (≥ 33)

M.C.Morice, en nombre de los investigadores del Estudio SYNTAX - TCT 2011

ENFERMEDAD DE TRONCO - CAUSAS DE RECHAZO PARA CIRUGIA

0 10 20 30 l

EDAD AVANZADA ENFERMEDAD PULMONAR SEVERA

MALOS LECHOS O CONDUCTOS

DISFUNCIÓN SISTOLICA SEVERA

INSUFICIENCIA RENAL

CAQUEXIA-FRAGILIDAD

CALCIFICACION AORTICA SEVERA

NEOPLASIA

ANORMALIDAD HEMATOLOGICA

ENFERMEDAD ART. PERIFERICA SEVERA

INMUNOSUPRESION

ENFERMEDAD CEREBROVASC. SEVERA

ENF. HEPATICA TERMINAL

MIOCARDIO NO VIABLE EXTENSO

PSICOSIS-ENCEFALOPATIA

DISFUNCION COGNITIVA

ANORMALIDADES TORACICAS O ABDOMINALES

SANGRADO GASTROINTESTINAL

OBESIDAD MORBIDA

HIPERTENSION PULMONAR

ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR

INFECCION SISTEMICA l

Mc Nulty y col. JACC Intervent 2011

CONCLUSIONES •Los DES de 1º Generación son eficaces para disminuir la incidencia de re-estenosis intra-stent, pero aumentan el riesgo de fallo y trombosis tardía •Los DES de 2º Generación son mas efectivos y tienen menor incidencia de trombosis tardía Al menos uno de los DES de 2º generación ha demostrado que se puede suspender la DAP precozmente (3 meses) sin incrementar el riesgo de trombosis y NACCE Con DES de 2º generación los Diabéticos NIR tienen igual incidencia de Fallo del vaso tratado y trombosis que la población general •Los BVS (Stents Biodegradables)podrían tener ventajan en relación a los DES. Al momento actual han mostrado resultados similares a los DES-2ºGen

CONCLUSIONES •El DEB (Balón Liberador de Drogas) permite tratr re-estenosis intrastent sin depositar un nuevo objeto metálico en la pared arterial. •La Via Radial debe ser considerada el acceso de elección en la mayoría de las Intervenciones Coronarias •El estudio de FFR agrega un parámetro funcional a la valoración anatómica (Angio-IVUS) de las lesiones coronarias. Debe ser utilizado en el contecto del cuadro clínico y otros estudios funcionales. •Existen evidencias que la Angioplastia de 3 vasos y en especial la lesión de TCI son una alternativa a la CABG en grupos seleccionados de alto riesgo quirúrgico y baja complejidad de las lesiones (Score de Syntax bajo o medio).

MUCHAS GRACIAS!!!!!!! Muchas Gracias por Escucharme !!!!!!!

Stents de 2° Generación: Duración de la DAP

Feres F y col. TCT 2013

Importancia de la Curva de Aprenizaje