TEMA 11:

Resumen CIRUGÍA DEL DERRAME PLEURAL. TUMORES DE LA PLEURA.

Juan Carlos Girón Arjona

Derrame Pleural A.  Anatomía.

B.  Fisiología.

C.  Fisiopatología.

D.  Concepto.

E.  Tipos A.  Trasudado. B.  Exudado.

F.  Clínica/Semiología.

G.  Diagnóstico: A.  Localización y Tipos. B.  Etiológico:

Toracocentesis, Biopsias, Fibrobroncoscopia.

C.  Criterios Light.

H.  Tratamiento: A.  Toracocentesis

Evacuadora. B.  Drenaje pleural +/-

Fibrinolíticos. C.  Derivación Pleuro-

Peritoneal (V. Denver). D.  Pleurodesis.

I.  Derrames de Interés quirúrgico: A.  Empiema. B.  Quilotórax. C.  Hemotórax. D.  Neoplásico.

Fisiopatología.

TRASUDADOS

§  Hidrotórax. Por aumento de la presión hidrostática o por disminución de la presión oncótica.

§  Su principal característica es su bajo contenido en proteínas: < 3 gr /100 ml y baja densidad < 1015.

§  Etiologia: Insuficiencia cardíaca congestiva (la más frecuente), hipoproteinemia, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, pericarditis, síndrome de Meigs y el mixedema. [ENFERMEDADES A DISTANCIA]

EXUDADOS

Consecuencia de enfermedades propias de la pleura o de sus órganos vecinos.

Se producen por:

1.  Aumento de la permeabilidad capilar, > exudación de líquido rico en proteínas.

2.  Dificultad del drenaje linfático.

Clínica. §  Dolor pleurítico §  Tos §  Disnea (dependerá

cuantía del derrame)

§  Otros (fiebre, edemas, expectoración, etc.)

§ Disminución de las vibraciones vocales § Disminución de la movilidad del lado afecto § Matidez a la percusión § Disminución o abolición del murmullo vesicular

Diagnóstico. Localización/Etiología §  Radiografía de tórax (PA, L, DL). §  Ecografía. §  TAC. §  Toracocentesis:

§ Bioquímica: pH, Proteínas, LDH, Glucosa, Colesterol….

§ Microbiología. § Estudio citológico.

§  Biopsia pleural a ciegas o guiada por TAC §  Pleuroscopia / Videotoracoscopia. §  Biopsia pleural abierta. §  Otros:

§  Fibrobroncoscopia. §  Gammagrafía pulmonar.

  EXUDADOS TRASUDADOS Proteínas > 3 g/dL < 3 g/dL

Cociente proteínas pleurales/ proteínas séricas

> 0,5 < 0,5

LDH > 2/3 de LDH sérica ó > 200 UI/L

< 2/3 de la LDH sérica ó < 200 UI/L

Cociente LDH pleural/ sérica > 0,6 < 0,6

pH < 7,3 > 7,3 Glucosa < 60 mg/dL > 60 mg/dL Colesterol > 60 mg/dL < 60 mg/dL Leucocitos > 1000/mm3 < 1000/mm3

Diagnóstico. Etiología. Criterios de Light (los que están en rosa).

Tratamiento.

§  Toracocentesis. §  Drenaje pleural. § Fino. § Grueso.

§  Drenaje pleural + fibrinolisis intrapleural.

§  Derivación o Shunt pleuro-peritoneal (válvula de Denver).

§  Pleurodesis (talco, tetraciclina, bleomicina..).

§  DE LA CAUSA. Siempre que sea posible.

DERRAMES DE INTERÉS QUIRÚRGICO

§ EMPIEMA § QUILOTÓRAX § HEMOTÓRAX § DERRAME PLEURAL NEOPLASICO

Empiema PLEURAL.

Presencia de pus en el espacio pleural y/o cultivo de líquido pleural positivo.

Etiología:

1. Propagación de una infección pulmonar.

2. Heridas torácicas penetrantes.

3. Complicación de la cirugía.

4. Propagación de infección abdominal.

Empiema. Tratamiento.

1.  Toracocentesis. 2.  Drenaje pleural con tubo. 3.  Agentes fibrinolíticos. 4.  Videotoracoscopia. 5.  Cirugia convencional. 6.  Decorticacion pulmonar. 7.  Resecciones pulmonares. 8.  Ventana pleuro cutánea. 9.  Toracoplastias.

§  Exudativa: §  Líquido estéril con celularidad pobre. §  LDH, Glucosa y pH normales.

§  Fibrinopurulenta: §  LDH y celularidad (PMN) alta. §  Glucosa y pH bajos.

§  Organizativa: §  Formación de corteza pleural. §  Encapsulación. §  Posibilidad de fistulización a piel o pulmón.

Derrame Pleural Neoplásico. • Carcinomatosis Pleural:

•  Mama y Pulmón. • DOBLE OBJETIVO:

•  Diagnóstico: • Citología de líquido pleural. • PAAF • Biopsia Cerrada o Videotoracoscopica.

•  Terapéutico: • PLEURODESIS

• Por Drenaje: Bleomicina, Talco (Slurry).

• Talcaje por Videotoracoscopia. • DRENAJE PLEURAL PERMANENTE.

Quilotórax. Es el acúmulo de quilo en la cavidad pleural, generalmente debido a la ruptura del conducto torácico o alguna de sus ramas.

Etiología:

§  Tumores (linfomas en su mayoría). §  Traumatismos (quirúrgicos los más

frecuentes). §  Idiopático (incluyendo congénito). §  Causas raras.

Quilotórax. Diagnóstico §  Líquido de aspecto lechoso. §  Triglicéridos en LP > 110 mg/dl.

§  Presencia de quilomicrones en LP.

Quilotórax. Tratamiento.

•  Drenaje pleural + Nutrición parenteral.

•  Ligadura del conducto torácico.

TUMORES PLEURALES

§  Son poco frecuentes.

§  Tumor Fibrosos Solitario o Localizado.

§ Benigno

§ Maligno

§ Mesotelioma

§ Otros tumores: Sarcoma, fibroma, angioma, etc.

MESOTELIOMA

§ El más frecuente. Muy mal pronostico.

§ Anatomía Patológica: Sarcomatoide y Epitelial o Epitelioide.

§ Etiología: Asbesto (70%) 20 - 30 años intervalo libre.

§ Clínica: (Asintomático) Dolor torácico, tos, disnea por derrame pleural.

§ Diagnóstico: Biopsia pleural (Cerrada, toracoscopia, abierta…)

MESOTELIOMA

§ Tratamiento

§  Quirúrgico:

§  PLEURO-NEUMONECTOMIA.

§  PLEURECTOMÍA TOTAL.

§  Qu im io-Rad ioteráp ia , como tratamiento único o Adyuvante tras la cirugía.

§  Mala respuesta. Quirúrgico y/o Quimiorradioterapia. Supervivencia 5% a los 5 años.