Post on 16-Aug-2020
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TESIS
PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE:
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL
TÍTULO:
“HEMORROIDECTOMÍA: OPCIONES QUIRÚRGICAS Y SUS
COMPLICACIONES. HOSPITAL REGIONAL 2 IESS „DR.
TEODORO MALDONADO CARBO‟ 2007-2011
AUTOR: DR. ENRIQUE ALFREDO CELIN REYES
TUTOR DE TESIS: DR. GASTÓN SIERRA LUZURIAGA
ASESOR DE TESIS: DR. ERNESTO SIERRA
AÑO
2014
GUAYAQUIL-ECUADOR
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
3 CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TRIBUNAL
Esta tesis cuya autoría corresponde al Dr. Enrique Alfredo
Celín Reyes, ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la
forma presente por el tribunal examinador de Grado nominado por la
escuela de Graduados, como requisito parcial para optar por el Título
de Especialista en Cirugía General
Dr.
Presidente del Tribunal
Dr.
Miembro del tribunal
Dr.
Miembro del Tribunal
Secretaria
Escuela de Graduados, a los 25 días del mes de marzo del 2014
VIII
6 DEDICATORIA
En primer lugar a Dios quien guía mi camino
A la memoria de madre, Rebeca Reyes Yánez, quien me apoyó
incondicionalmente
Al Dr. Carlos Esteves Edderman, porque su ayuda desinteresada y
por trasmitir sus enseñanzas y buena formación académica
Al Dr. Wilson Benítez Illescas, Director De Postgrado
A Jhonny, Elizabeth y Mabel
IX
7 AGRADECIMIENTO
Al Dr. Gastón Sierra Luzuriaga, por su aporte invaluable
Al Dr. Gastón Sierra Montenegro gracias a sus múltiples
contribuciones
datos.
Al Dr. Hayro Daza, por su ayuda importante en la recolección de
VII
8 RESUMEN
Introducción: La enfermedad hemorroidal es una patología con
una prevalencia del 2 al 5%. A pesar de que el tratamiento quirúrgico es
una solución a la mayoría de los casos, se emplea poco debido a la
existencia de muchos mitos respectos a las complicaciones
postquirúrgicas. En el hospital Teodoro Maldonado técnicas como la de
Milligan y Morgan, Fergunson y Parks se utilizan en esta institución, y a
pesar de que se ejecución data de muchos años, no se habían descrito cual
es la que se emplea con mayor frecuencia y que complicaciones se
relacionan con cada tipo. Tampoco se conocía las características de los
pacientes tratados. Método: Se realizó un estudio observacional
transversal en el que se incorporaron de manera no aleatoria 120 pacientes
que fueron intervenidos quirúrgicamente por hemorroidectomía. Para el
análisis estadístico se emplearon frecuencias simples, relativas, promedio
y desviación estándar. Resultados: La edad promedio de los pacientes en
los que se realizó hemorroidectomía fue de 44,9 ± 12,1 años. La proporción
de hombres y mujeres fue similar (51% vs 49%). En el 94% la técnica de
hemorroidectomía más empleada fue Parks modificada (89% sola y 5%
junto a otra técnica). El 82% no presentó comorbilidad. El tiempo
promedio empleado en la hemorroidectomía fue de 57,7 ± 18.3 minutos.
El 98% de las cirugías se realizaron por hemorroide mixta. La prevalencia
de complicaciones fue del 11%. Las complicaciones reportadas fueron por
prevalencia de mayor a menor, granuloma, plicoma, hemorragia y
estenosis Conclusiones: La prevalencia de complicaciones es baja, y no
existe un tipo preponderante. El desarrollo de estas se presenta en la
técnica que se desarrolla con mayor frecuencia, que es la de Parks
Modificada.
Palabra claves: HEMORROIDES. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
COMPLICACIONES.
i
9 ABSTRACT
Introduction: Hemorrhoidal disease is a disease with a prevalence
of 2 to 5 %. Although surgical treatment is a solution to the majority of
cases, little due to the existence of many respects to the used surgical
complications myths. In Teodoro Maldonado hospital, techniques such as
Milligan and Morgan, Fergunson and Parks, its used, and although they
run back many years, had not disclosed which is the one used most
frequently and complications associated with each type. Neither the
characteristics of patients knew. Method: A cross-sectional study in
which non-randomly incorporated 120 patients who underwent surgery for
hemorrhoidectomy was performed. Statistical analysis consisted of
frequency, relative average and standard deviation were used. Results:
The average age of patients who hemorrhoidectomy was performed was
44.9 ± 12.1 years. The proportion of men and women was similar (51% vs
49%). In 94% more hemorrhoidectomy technique used was modified Parks
(89% to 5% one beside another technique). 82% had no comorbidity. The
average time spent hemorrhoidectomy was 57.7 ± 18.3 minutes. 98% of the
surgeries were performed by mixed hemorrhoid. The prevalence of
complications was 11%. Complications were reported by high to low
prevalence, granuloma, plicoma, hemorrhage and stenosisConclusions:
The prevalence of complications is low , and there is a predominant type .
The development of these is shown in the art that is developed most
frequently, is Parks‟s Tecniqhe.
Keyword: HEMORRHOIDS. SURGICAL TREATMENT.
COMPLICATIONS.
ii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
CERTIFICADO DEL ASESOR....................................................................... I
CERTIFICADO DEL DIRECTOR DE POSTGRADO .................................. IV
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TRIBUNAL.................................. II
CERTIFICADO DEL TUTOR ......................................................................III
CERTIFICADO GRAMATICO ..................................................................... IV
DEDICATORIA............................................................................................. V
AGRADECIMIENTO ................................................................................... VI
RESUMEN ................................................................................................. VII
ABSTRACT .................................................................................................... I
ÍNDICE DE GRÁFICOS............................................................................... VI
ÍNDICE DE ANEXOS ................................................................................ VII
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 1
1.1 PROBLEMA 1
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 2
1.3 JUSTIFICACIÓN 2
1.4 FACTIBILIDAD 3
2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ............................................................. 4
2.1 GENERALES 4
2.2 ESPECÍFICOS 4
3 HIPÓTESIS ................................................................................................. 5
3.1 ENUNCIADO 5
3.2 LISTADO DE VARIABLES 5
3.2.1 Operacionalización de variables 6
4 MARCO REFERENCIAL ............................................................................ 7
4.1 MARCO TEÓRICO 7
HEMORROIDES ANORRECTALES 7
4.1.1 Antecedentes 7
4.1.2 Definición, etiología y epidemiología 7
4.1.3 Anatomía y fisiopatología 9
iii
4.1.4 Factores asociados 9
4.1.5 Diagnóstico diferencial 11
4.1.6 Complicaciones 12
4.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 14
4.2.1 Técnica submucosa de Parks 16
4.2.2 Técnica de Parks modificada 16
4.2.3 Técnica Milligan y Morgan 16
4.2.4 Técnica de Whitehead. 17
4.2.5 Técnica de Amous 17
4.2.6 Técnica de Mucosectomía circular. (De Longo) 17
4.2.7 Técnica de Macroligadura alta de Reis Neto 17
4.2.8 Técnica de Mitchell 18
4.2.9 Técnica de Ferguson 18
4.2.10 Técnica de Sokol 18
4.2.11 Técnica de hemorroidectomía láser 18
4.2.12 Técnica de sutura mecánica: PPH19
4.3 MARCO LEGAL 21
5 MATERIALES Y METODO ...................................................................... 23
5.1 MATERIALES 23
5.1.1 Lugar de la investigación 23
5.1.2 Periodo de investigación 23
5.1.3 Recursos empleados 23
5.1.4 Universo y muestra 23
5.2 MÉTODOS 24
5.2.1 Tipo de investigación 24
5.2.2 Diseño del estudio 24
5.2.3 Procedimientos para la recolección de información 24
5.2.4 Plan de análisis de datos 25
6 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS .................................26
7 DISCUSIÓN .............................................................................................. 37
8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...........................................38
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS............................................................ 39
iv
v
ÍNDICE DE TABLA
TABLA 6-1: EDAD DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS CON HEMORROIDECTOMÍA.
HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011 26
TABLA 6-2: GÉNERO SEXUAL DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS CON
HEMORROIDECTOMÍA HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011
27
TABLA 6-3: TÉCNICA EMPLEADA PARA LA REALIZACIÓN DE LA
HEMORROIDECTOMÍA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-
2011 28
TABLA 6-4: COMORBILIDAD PRESENTE ENTRE LAS PACIENTES INTERVENIDAS POR
HEMORROIDECTOMÍA HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011
29
TABLA 6-5: TIEMPO QUIRÚRGICO EMPLEADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA
HEMORROIDECTOMÍA HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011
30
TABLA 6-6: TIPO DE HEMORROIDE QUE DETERMINÓ LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011
31
TABLA 6-7: PREVALENCIA DE COMPLICACIONES POR HEMORROIDECTOMÍA.
HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011 32
TABLA 6-8: TIPO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A HEMORROIDECTOMÍA.
HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011 33
TABLA 6-9: TIPO DE COMPLICACIONES DISTRIBUIDA POR TIPO DE
HEMORROIDECTOMÍA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-
2011 34
vi
10 ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 6-1: EDAD DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS CON HEMORROIDECTOMÍA
HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011 26
GRÁFICO 6-2: GÉNERO SEXUAL DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS CON
HEMORROIDECTOMÍA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-
2011 27
GRÁFICO 6-3: TÉCNICA EMPLEADA PARA LA REALIZACIÓN DE LA
HEMORROIDECTOMÍA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-
2011 28
GRÁFICO 6-4: COMORBILIDAD PRESENTE ENTRE LAS PACIENTES INTERVENIDAS
POR HEMORROIDECTOMÍA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-
2011 29
GRÁFICO 6-5: TIEMPO QUIRÚRGICO EMPLEADO PARA LA REALIZACIÓN DE LA
HEMORROIDECTOMÍA HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011
30
GRÁFICO 6-6: TIPO DE HEMORROIDE QUE DETERMINÓ LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011
31
GRÁFICO 6-7: PREVALENCIA DE COMPLICACIONES POR HEMORROIDECTOMÍA.
HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011 32
GRÁFICO 6-8: TIPO DE COMPLICACIONES ASOCIADAS A HEMORROIDECTOMÍA.
HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-2011 33
GRÁFICO 6-9: TIPO DE COMPLICACIONES DISTRIBUIDA POR TIPO DE
HEMORROIDECTOMÍA. HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO. 2007-
2011 35
vii
11 ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
ANEXO 2: BASE DE DATOS
ANEXO 3: REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
viiiviii
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hemorroidal tiene una prevalencia del 2-5% en la
población general y su tratamiento quirúrgico goza de escaza popularidad
en función de muchos mitos sobre las complicaciones postoperatorias,
especialmente el dolor. Por este motivo se han usado muchas técnicas para
el tratamiento médico quirúrgico de la enfermedad hemorroidal.
Las hemorroides representan la patología más habitual en el ámbito
proctológico. Existe una serie de conceptos tradicionales sobre esta
condición que muchas veces conducen a un manejo inadecuado de ella.
Las hemorroides o almorranas, son consideradas como la patología
proctológica más frecuente. Su verdadera incidencia es ocultada, en parte,
por el pudor de las personas afectadas para reconocer que portan
hemorroides.
Además, su real incidencia también es falseada por la ignorancia de
los pacientes e incluso de los médicos generales al atribuir cualquiera
molestia anal a las hemorroides.
Por lo tanto algunos aspectos relacionados a su génesis han
permanecido ocultos o subdimensionados. Si bien se puede considerar que
los factores han sido tratados totalmente en muchas partes del mundo, es
posible señalar que la influencia de diferencias geográficas, diferencias
étnicas, culturales, determinan condiciones culturales que deben ser vistas
de forma diferenciada ya que de una manera u otra determinan una
expresión diferente de la enfermedad y de los factores relacionados con su
génesis.
Esto no permite que el médico que generalmente trata este
problema pueda actuar específicamente sobre los factores de riesgo de
mayor importancia, para que su intervención sea realmente eficaz y
ix
eficiente, entorpeciendo las actividades de prevención, promoción de salud
y detección temprana de casos de enfermedad hemorroidal con el
propósito de evitar el avance de la enfermedad hemorroidal y/o disminuir
el número de complicaciones que se pueden presentar.
En este sentido, han aparecido nuevas técnicas de tratamiento
quirúrgico que parecen disminuir el dolor postoperatorio en los pacientes,
gracias a que los conocimientos sobre su fisiopatología han permitido
seleccionar las técnicas apropiadas.
En forma general el tratamiento es regido por el grado de prolapso
de las hemorroides, por la gravedad y tipo de síntomas. Técnicas como las
de Milligan y Morgan, Fergunson y Parks, son empleadas frecuentemente.
Sin embargo su uso se ha asociado a complicaciones, por la que muchas
veces los pacientes rehúsan el tratamiento quirúrgico y solicitan otro
método que solucione su problema pero sin producirle los inconvenientes
postoperatorios, una recuperación más rápida así como menos dolorosa.
Hace poco tiempo se estableció el concepto de un nuevo tratamiento
con grapado circular mecánico para el tratamiento de las hemorroides.
Debido a esta gran diferencias de técnicas y criterios era necesario
establecer cuales eran empleadas en el hospital y que complicaciones
pueden presentarse asociadas a su ejecución, ya que esta información no
estaba disponible. A continuación se presenta los resultados de un trabajo
de investigación que da respuesta a todas estas incógnitas y que es un
aporte importante para el servicio.
1
12 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
12.1 Problema
El tratamiento de hemorroides es un reto para los proveedores de
servicios médicos. A pesar de una serie de informes sobre las opciones
quirúrgicas en el país y en el extranjero, ningún método de tratamiento
disponible actualmente ha sido considerado totalmente eficaz o libre de
efectos colaterales.
De hecho, las técnicas quirúrgicas tradicionales o convencionales
convencionales para el tratamiento de las hemorroides varía de un lugar a
otro, y también dependiente de la gravedad del cuadro y de la variedad y la
complejidad de la hemorroide lo que inevitablemente se asociada con una
variedad de complicaciones postoperatorias.
Las complicaciones pueden ir más común y grave es la estenosis
anal e incontinencia, que resulta en dolor significativo en pacientes
afectados pero en general se puede decir que estas también dependen de la
habilidad del cirujano, de las técnica empleada y por lo tanto la prevalencia
por tipo también difiere de una institución a otra.
La hemorroidectomía es una cirugía que se realiza con una relativa
elevada frecuencia en el hospital Teodoro Maldonado Carbo, sin embargo,
a pesar de esto no se cuenta con un reporte sobre el tipo de tratamiento
que se realiza en la institución y las complicaciones que se asocian a su
desarrollo.
La falta de esta información impide que se desarrollen
intervenciones encaminadas a solucionar y prevenir estos problemas
quirúrgicos y aunque se han efectuado estudios en el hospital, estos se han
realizado abordando el tema de hemorroides estos han tratado sobre la
incidencia o sobre técnicas específicas y en ese sentido no se había
2
abordado específicamente el tema de las complicaciones postquirúrgicas,
por lo que el tema era totalmente desconocido.
12.2 Pregunta de investigación
¿Cuál fue la edad y el género sexual de los pacientes que se realizaron
hemorroidectomía en el hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el
periodo 2007-2011
¿Qué opciones quirúrgicas fueron empleadas para realizar
hemorroidectomía en el hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” entre
el 2007 y el 2011
¿Cuáles fueron las complicaciones asociadas a la realización de
hemorroidectomía en el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el
periodo 2007-2011
12.3 Justificación
El estudio serviría para identificar el tratamiento más empleado en
hemorroidectomía y los resultados que se obtienen con su aplicación, así
como la prevalencia de sus complicaciones, lo que servirá para establecer
cuáles son los riesgos inherentes a cada intervención quirúrgica, y cuáles
deben ser consideradas de primera línea y cuáles opcionales
La importancia teórica residía en que esta descripción de técnica, se
acompaña de una revisión bibliográfica que permite abordar el desarrollo y
fundamento de algunas técnicas quirúrgicas que muchas veces son
abordadas de manera suscinta. Lo mismo sucede con la descripción de las
complicaciones
El trabajo se justificaba también desde el punto de vista
metodológico en el hecho de que construye una base de datos desde donde
es posible la construcción de hipótesis y la identificación de variables lo
que ayudará a fundamentar futuros trabajos de investigación.
3
12.4 Factibilidad
El estudio era factible porque en la institución existe un número
importante de pacientes con enfermedad hemorroidal, que son
intervenidos quirúrgicamente para resolución de su patología.
Se contó además con el permiso respectivo. Por otra parte, los
expedientes clínicos de pacientes intervenidos y el sistema de gestión
computarizada permitieron el acceso a los datos.
4
13 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
13.1 General
Establecer las opciones quirúrgicas empleadas para realizar
hemorroidectomía y las complicaciones asociadas a su realización en el
Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2007-2011
13.2 Específicos
Determinar las características de edad sexo de los pacientes
Identificar las opciones quirúrgicas empleadas para realizar
hemorroidectomía
Listar las complicaciones asociadas a su realización en el Hospital Dr.
Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2007-2011
Establecer el tiempo Quirurgico
Cuantificar la Prevalencia
5
14 HIPÓTESIS
14.1 Enunciado
“La opción quirúrgica de mayor empleo en el hospital Maldonado
Carbo en el periodo 2007-2012 para el tratamiento de la enfermedad
hemorroidal es la Parks modificad0”
“La complicación más frecuente en el hospital Maldonado Carbo en
el periodo 2007-2012 asociada el tratamiento de la enfermedad
hemorroidal es granuloma que generalmente se asocia al desarrollo de
Parks Modificada”
14.2 Listado de variables
Independiente
Tipo de tratamiento quirúrgico
Dependiente
Complicaciones
Intervinientes
Edad
Sexo
Comorbilidad
Localización
Duración de la cirugía
14.2.1 Operacionalización de variables
Variable Indicador Escala
Edad
Sexo
Tipo de cirugía
*Duración de la cirugía
*Complicaciones
Mortalidad
*Años de vida
*Características fenotípicas
*Técnica empleada
*Tiempo en minutos
*ausencia de signos
vitales
*10-19 años *20-29 años *30-39 años *40-49 años *50-59 años *60-69 años *70-79 años *80-89 años *Masculino *Femenino
*Ferguson *Milligan
*PPH *Semiabierta
*0-60
*61-120 *121-180
*Trombosis *estrangulación
hemorroidal *Necrosis
hemorroidal *Infección
necrotizante perineal *Estenosis
*edema de sitio quirúrgico *Plicoma
*Granuloma
*si *No
6
7
15 MARCO REFERENCIAL
15.1 Marco teórico
15.2 Hemorroides anorrectales
15.2.1 Antecedentes
Los escritos de Hipócrates sobre hemorroides y fístulas datan del
año 400 a. C., los de Albucasis en Egipto 100 d.C. y John Ardene de
Inglaterra, sobre hemorroides, fístulas y enemas en 1367 d.C (Corman,
1998).
Los faraones egipcios tenían unos médicos que cuidaban de sus
hemorroides y demás enfermedades anorrectales. Eran los “guardianes del
ano del faraón” (Bernstein, 1983).
Hipócrates en su época aceptó la aplicación de un hierro candente a
las “hemorroides prolapsadas” (Corman, 1998).
Desde esa época hasta las postrimerías de nuestro siglo XX, a pesar
de los conocimientos fisiopatológicos y avances en las técnicas anestésicas
y quirúrgicas surgen diferentes opciones terapéuticas, algunas en manos
de brujos y charlatanes (Croman, 1998)
15.2.2 Definición, etiología y epidemiología
No es posible precisar una definición sobre las hemorroides, dado
que su naturaleza exacta aún no se conoce., pero sus teorías etiológicas la
definen. Hay controversias en su etiopatogenia (Johanson, 1990;
Johanson, 1994).
Surgen varias teorías etiológicas:
8
Son varices de los plexos hemorroidales, teoría esta que se presenta
como una sobresimplificación del problema.
Acúmulo de masas dilatadas de vénulas anorrectales en el canal anal.
Comunicaciones arterio-venosas en la mucosa anal, que
hispatológicamente se describen como verdaderos cuerpos cavernosos,
lo cual clínicamente se apoya en el flujo de sangre arterial durante los
procedimientos quirúrgicos.
Thompson observó la presencia de los llamados “cojines anales,
sumamente vascularizados, consistentes en masas específicas de
submucosa compacta que contiene vasos sanguíneos, músculo liso y tejido
conectivo (Mazier, 1995). Bernstein (1983) plantea que “las
hemorroides nos son más que el deslizamiento del
recubrimiento de esta porción del canal anal”.
En los estados Unidos 10 millones de personas padecen de
hemorroides, con una prevalencia del 4.4% y un tercio de ellos acuden al
médico para evaluación, con un promedio de 1.5 millones de
prescripciones médicas anualmente por diferentes reparaciones
hemorroidales, con una tasa de hospitalización de 12.9 por millón de
personas (Johanson, 1996).
Cincuenta por ciento de las personas mayores de 50 años tienen
algún grado de enfermedad hemorroidal (Johanson, 1990).
La presencia de hemorroides en personas menores de 20 años es
extremadamente baja, y definitivamente raras en edad pediátrica.
Burkitt observó que las hemorroides son más frecuentes en las
sociedades occidentales, en donde es conocido hay un menor consumo de
fibras, lo cual se asocia con un aumento de la constipación, lo que implica
esfuerzo durante al acto defecatorio y secundariamente congestión en el
flujo de los plexos hemorroidales (Johanson, 1990).
9
15.2.3 Anatomía y fisiopatología
El aspecto más destacado en la fisiología del canal anal es la
diferencia de movilidad entre el canal proximal y distal, que lleva a un flujo
antiperistáltico de sangre en los plexos venosos y la disfunción del esfínter
anal interno que contribuye a dificultar el vaciamiento del plexo
hemorroidal interno, lo que podría contribuir a la formación de las
hemorroides (Hoskin, 1989).
El aumento de actividad en el esfínter interno apoya el concepto de
una anormalidad fisiológica en dicho esfínter como factor involucrado en
la etiopatogenia de las hemorroides (Hoskin, 1989).
El flujo sanguíneo de retorno del canal se realiza por vía sistémica y
portal, y a nivel de la línea dentada hay una red anastomótica de los dos
sistemas (Hoskin, 1989).
Los vasos sanguíneos situados anatómicamente proximal a la línea
dentada conforman el plexo hemorroidal interno, y los situados
distalmente a esa línea conforman el plexo hemorroidal externo (Hoskin,
1989).
Topográficamente y a la endoscopia del canal se encuentran 3
paquetes hemorroidales principales así: uno izquierdo lateral y dos
derechos: antero y posterolaterales. Entre estos paquetes principales se
encuentran los accesorios (Hoskin, 1989; Bernstein, 1983).
Esta distribución topográfica se encuentra en fetos y embriones,
persiste en edad infantil y está presente en adultos (Hoskin, 1989).
15.2.4 Factores asociados
Principales factores asociados en la enfermedad hemorroidal
(Johanson, 1994; Moesgaar, 1982; Bernstein 1983; (Johanson, 1990):
Hemorroides mixtas: Son las hemorroides que reúnen elementos
10
Obstrucción al retorno venoso en los plexos hemorroidales por
aumento de la presión intra-abdominal.
Estreñimiento crónico
Embarazo
La hipertensión portal lleva a la congestión de los vasos venosos
hemorroidales, pero raramente a la formación de várices similares a las
del esófago.
La herencia, la bipidestación y la ausencia de válvulas en los plexos
hemorroidales están también asociadas a la enfermedad hemorroidal.
Clasificación clínica de las hemorroides
Tiene importancia la clasificación de las hemorroides para el
enfoque terapéutico posterior (Johanson, 1994; Moesgaar, 1982; Bernstein
1983; (Johanson, 1990).
Hemorroides externas: Situadas por debajo de la línea dentada,
cubierta por anodermo y con epitelio escamoso.
Hemorroides internas: Situadas por encima de la línea pectínea,
cubiertas por mucosa rectal y con epitelio de transición y columnar.
Estas de acuerdo a su comportamiento clínico y grado de prolapso
se subdividen en:
Grado I: Sobresalen únicamente a la luz del canal anal
Grado II: Sobresalen por fuera del canal anal durante la defecación
pero reducen espontáneamente.
Grado III: Sobresalen por fuera del canal anal durante la defecación
pero requieren de maniobras manuales para su reducción.
Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son
irreductibles
11
clínicos y anatómicos de los grupos externos e internos. Los colgajos o
apéndices cutáneos no guardan relación con los vasos hemorroidales
aunque se encuentren en la región perianal.
Síntomas
Sus síntomas principales son (Johanson, 1994; Moesgaar, 1982;
Bernstein 1983; (Johanson, 1990):
Sangrado: Principalmente asociado al acto terminal de la defecación.
Rojo e indoloro.
Prolapso: Con sensación de cuerpo extraño anal, también asociado al
acto defecatorio en enfermedad hemorroidal grado II o III.
Secreción: Producto de la propia producción mucosa en hemorroides
internas grado II o III.
Prurito: Secundario a la persistencia y permanencia de la secreción
mucosa del prolapso Hemorroidal
Según Johanson (1994) “El dolor no es síntoma capital de la
enfermedad hemorroidal y cuando se presenta se asocia a una
complicación de la misma como la trombosis hemorroidal, o asociado a
otras patologías como fisuras anales, abscesos ano-rectales, papilitis
hipertrófica y carcinomas anales o rectales”
15.2.5 Diagnóstico diferencial
En la evaluación colo-recto-anal, de acuerdo a la edad y
antecedentes del paciente, se deben descartar como diagnósticos
diferenciales (Johanson, 1994; Moesgaar, 1982; Bernstein 1983;
(Johanson, 1990)
Carcinomas anales.
Carcinomas rectales.
12
Pólipos anales
Pólipos rectales y adenomas vellosos
Prolapso y procidencia rectal
Fisuras anales
Palpilitis hipetróficas
Abscesos perianales
Endometriosis perianales
15.2.6 Complicaciones
Trombosis hemorroidal
Sangrado hemorroidal
Estrangulamiento hemorroidal
Necrosis hemorroidal
Infección necrotizante perineal
Trombosis hemorroidal
Suele ser la primera manifestación de la enfermedad hemorroidal.
Su mecanismo de producción se debe a obstrucción de la circulación de las
hemorroides externas en el surco interesfintérico, asociado a trombosis
macro o micro vascular de las venas hemorroidales externas. Sus síntomas
principales, motivo de consulta son: 1) Dolor anal y 2) sensación de cuerpo
extraño o tumefacción anal (Behboo, 2010).
Hay varias variantes como situaciones particulares en su
presentación y evolución clínica y desde luego en su enfoque terapéutico
(Yukse, 2008; Grucela, 2010; Pattana-arun, 2009); Bave, 20009,
Hayaraman, 2007):
Trombosis hemorroidal sin edema: Llamado también hematoma anal.
Predomina el síntoma dolor. Su tratamiento es inmediato, en forma
13
ambulatoria, con anestesia local: hemorroidectomía externa. No se
recomienda la trombectomía dado que en general este tipo de
trombosis se leasocian micro-tombos
Trombosis hemorroidal con edema: Además del dolor, es importante el
edema marcado de los paquetes hemorroidales externos. Frecuente su
asociación con el embarazo. Su tratamiento es de manejo médico inicial
fundamentalmente:
Analgesia oral convencional
Medidas anti-inflamatorias locales: Compresas de agua helada con
sulfato de magnesio a permanencia, alternando con “baños de
asiento” con agua tibia.
Ablandadores de la materia fecal, tipo mucílagos
Abundantes líquidos orales y dieta alta en residuo.
El reposo en cama es mandatorio hasta lograr la reducción del
proceso inflamatorio.
El tratamiento quirúrgico está indicado sólo cuando no hay ningún
porcentaje de mejoría en el cuadro clínico y por el contrario
evoluciona hacia el compromiso vascular de los colgajos. En esta
situación la hemorroidectomía de urgencias está indicada con los
riesgos inherentes a la misma (Koning, 2010).
Sangrado hemorroidal
Usualmente post-evacuación, rojo e indoloro se asocia a
hemorroides internas, también se presenta sangrado hemorroidal asociado
a trombosis de los paquetes externos (Johansen 1980).
Estrangulamiento hemorroidal
El concepto de hemorroides estranguladas por si solo se define y
corresponde a un comportamiento clínico de la enfermedad hemorroidal
en sus grados prolapsantes, en fase inflamatoria, secundaria a la
14
disminución del flujo sanguíneo por espasmo de esfínter (Raahave, 2008).
En su fase inicial en las primeras seis horas es reducible por
maniobras digitales. En forma más tardía no es posible su reducción y su
tratamiento es similar al de la trombosis hemorroidal con edema (Pattana-
arun, 2009).
Necrosis hemorroidal
Es poco frecuente y se presenta en una fase más avanzada de la
trombosis hemorroidal con edema o del estrangulamiento hemorroidal,
que no responde al tratamiento médico o no fueron tratadas lógicamente.
Su tratamiento es quirúrgico inmediato
Infección necrotizante perineal
Es un evento clínico catastrófico de baja frecuencia y con una
evolución tórpida de una enfermedad hemorroidal, fístulas o abscesos,
trauma perineal, asociada o no a diabetes mellitus o inmunosupresión.
Su presentación clínica es dramática: estado febril con toxicidad
asociada y evolución rápida en el curso de horas hacia la necrosis muscular
y daño de los tejidos vecinos y muerte
Exige un tratamiento agresivo quirúrgicamente, con soporte
metabólico y triple antibioticoterapia Su mortalidad es importante.
Su prevención se inicia con manejo adecuado y racional de la
patología anorrectal.
15.3 Tratamiento quirúrgico
La resección quirúrgica se reserva para pacientes con hemorroides
de tercer y cuarto grado, los pacientes en los que fracasó el tratamiento no
15
quirúrgico y los pacientes que también tienen síntomas significativos de
las hemorroides externas o marcas en la piel.
La resección quirúrgica se reserva para pacientes con problemas de
higiene causado por las grandes marcas en la piel, una historia de
múltiples trombosis externas o problemas de hemorroides internas. La
adecuada atención anestésica (especialmente si la anestesia local se realiza
con sedación complementaria IV), la atención a la restricción de líquidos
perioperatorios y las cuidadosas instrucciones postoperatorias pueden
facilitar la recuperación del paciente.
Los pacientes con colitis ulcerosa pueden tolerar la cirugía agresiva
si es necesario. Se debe de tratar la enfermedad subyacente grave antes de
cualquier cirugía electiva anorrectal. Así mismo se debe evitar el
tratamiento agresivo en los pacientes con enfermedad de Crohn,
especialmente si la mucosa rectal está inflamada agudamente.
Se debe los abscesos lo antes posible, a pesar de la enfermedad
activa en otros lugares. Si es necesario, hemorroidectomía quirúrgica es
segura en mujeres embarazadas.
Crisis hemorroidal aguda es un evento poco común que
generalmente requiere tratamiento de emergencia. El mecanismo de
acción es grave prolapso hemorroidal interna. El mecanismo del esfínter
aprieta, encarcelando a las hemorroides internas y estrangulando ellos. El
espasmo resultante causa edema y ocasionalmente trombosis de las
hemorroides externas. El dolor y la inflamación resultante son
espectaculares y muy dolorosa. Resección quirúrgica emergente es seguro
y, con la conservación de la anodermo, proporciona un buen alivio. Alivio
rápido del dolor con la escisión de la trombosis y la ligadura de las
hemorroides internas ha sido reportado.
Bien entrenados cirujanos deberían tener complicaciones en menos
16
del 5% de los casos. Las complicaciones incluyen la estenosis, hemorragia,
infección, recurrencia, heridas que no cicatrizan, y la formación de fístulas.
La retención urinaria está directamente relacionado con la técnica
anestésica y a los fluidos administrados perioperatorias. Limitación de
fluidos y el uso rutinario de la anestesia local puede reducir la retención
urinaria a menos del 5%.
15.3.1 Técnica submucosa de Parks
Tiende a restituir una proyección anatómica del plano cutáneo
mucoso y al plano muscular de soporte. Permite una amplia exéresis de los
componentes hemoangiomatososo, con recuperación del “living” anal
deslizado al exterior, corrigiendo el prolapso mucoso. Es una técnica
extremadamente complicada.
15.3.2 Técnica de Parks modificada
La variación consiste en que no se realiza infiltraciones, sino que se
realiza una ligadura del pedículo. Se realiza una incisión en raqueta
invertida sobre el paquete hemorroidal, se diseca la hemorroide cuidando
no seccionar las fibras del esfínter y no resecar excesivamente la mucosa.
Se realiza la sutura de los colgajos marsupializando los bordes.
15.3.3 Técnica Milligan y Morgan
Propuesta en 1937, es una técnica abierta, que es una modificación
de la técnica descrita originalmente por Frederick Salmon en 1830. El
primer paso consiste en infiltrar con vasoconstrictores, luego se tracciona
con pinzas los paquetes habituales interno y externo, se realiza una
incisión por fuera de la externa, el paquete es resecado disecándolo del
esfínter interno subyacente y las heridas son dejadas abiertas se deben
dejar “puentes” cutáneo mucosos adecuados.
17
15.3.4 Técnica de Whitehead.
Extirpa toda la zona de la hemorroide del canal anal, como un
segmento tubular, suturándose el borde inferior de la mucosa rectal
circunferencialmente a la piel del canal anal. Si se asocia hipertensión del
canal anal, se deberá realizar esfinterotomía lateral. Las ligaduras con
bandas no están exentas de complicaciones y entre ellas están: dolor,
sangrado, sensación de cuerpo extraño anal y está reportados estado
sépticos con muerte. En igual forma, la cirugía convencional tiene sus
complicaciones como: dolor, sangrado, retención urinaria, abscesos,
fisuras, estenosis e incontinencia. Una regla de oro para minimizar las
complicaciones estenóticas de la cirugía hemorroidal es dejar puentes
mucosos.
15.3.5 Técnica de Amous
Se produce la exposición de los tres pedículos hemorroidales y se
procede a realizar la sección del esfínter interno de manera rutinaria para
destruir el componenete de hipertonía del esfínter.
15.3.6 Técnica de Mucosectomía circular. (De Longo)
No es una hemorroidectomía propiamente, y produje la fijación de
los tejidos prolapsados y por ende la desaparición de la patología
hemorroidal.
15.3.7 Técnica de Macroligadura alta de Reis Neto
En pacientes con hemorroides de tercer grado, con poco
componente externo la macroligadura alta, es una maravillosa y
económica alternativa, ya que fija el componente prolapso y por ende
elimina los paquetes hemorroidales. Puede ser perfectamente combinada
con la exéresis de los componentes externos por las técnicas
18
convencionales. Por ende lo recomendamos en estos casos y sólo
esperamos el índice de recidivas por lo novel del procedimiento.
15.3.8 Técnica de Mitchell
Es una técnica que necesita el siguiente procedimiento, toma del
plexo hemorroidal externo con pinza y se talla un colgajo de piel que lo
incluye, hasta la línea pectínea. Se realiza hemostasia de la zona de
electrobisturí. Con pinza recta se toma el plexo hemorroidal interno en
forma longitudinal. Se pasa un punto de material absorbible en el extremo
de la pinza y se anuda, se resecan los plexos venosos por encima de la
pinza, Se realiza una sutura corrida por sobre la pinza hasta la línea
pectínea, retirando posteriormente la pinza, tensando la sutura y
anudando en el extremo. La piel se sutura con puntos intradérmicos del
mismo material. Hemostasia por compresión.
15.3.9 Técnica de Ferguson
Es una técnica cerrada, publicada en 1959. Es la preferida en USA,
se resecan los paquetes y las heridas son suturadas con catgut o dexon.
Una modificación consiste en realizar la incisión en “reloj de arena, para
que la herida a nivel de la línea pectínea sea menor.
15.3.10 Técnica de Sokol
De estos el que más utilizamos es el descrito por Saúl Sokol
presentado con en 1988, de suma utilidad cuando el componente externo
es grande y consiste en utilizar el plicoma para invertirlo y cubrir el lecho
cruento.
15.3.11 Técnica de hemorroidectomía láser
A diferencia de las técnicas convencionales de bisturí y
19
electrocauterio, se asocia con muchos mitos. Los promotores de esta
técnica han promocionado dolor sin dolor o disminución y acortamiento
de los tiempos de curación como ventajas para la realización de
hemorroidectomias por láser. Sin embargo no existen estudios
documentados que apoyen estas afirmaciones. De hecho, estudios no han
encontrado diferencias entre el bisturí y hemorroidectomía láser. (Leff,
1992, Corman, 1998; Mazier, 1995)
Las hemorroides externas generalmente provocan síntomas debido
a la trombosis aguda, trombosis recurrentes, o problemas de higiene.
Según Bernstein (1983) “el manejo de la trombosis y trombosis
agudas recurrentes debe realizase de una manera similar”. Una
vez identificado el grupo vascular causante del problema, se inyecta un
anestésico local, y luego realizar la extirpación de la piel suprayacente y las
venas subyacentes.
La enucleación de la trombosis por sí solo puede resultar en la
recurrencia de las hemorroides en el mismo lugar; la escisión de la vena
subyacente previene completamente este evento. La electrocoagulación o
astringente tópico (solución de Monsel) proporciona hemostasia.
La sutura de la herida no es necesaria y puede causar más dolor. Las
trombosis agudas se resuelven espontáneamente en 10-14 días, por lo
tanto el dolor que se presenta tardíamente en un paciente y que disminuye
es mejor dejar en paz. La recurrencia se produce hasta en el 50%.
15.3.12 Técnica de sutura mecánica: PPH
La cirugía con grapado de hemorroides o procedimiento para
prolapso de hemorroides (PPH), se ha convertido en la intervención más
prominente. (Esser, 2004; Ho, 2000; Raahave, 2008) fue descrita por
primera vez en 1997-1998.
20
Durante la PPH, se utiliza una grapadora circular especialmente
diseñado con pequeñas grapas. La técnica consiste en colocar una sutura
en las capas de la mucosa y submucosa circunferencialmente,
aproximadamente 3-4 cm por encima de la línea dentada. La grapadora se
coloca y se cierra lentamente alrededor de la bolsa de tabaco.
Se tiene cuidado de extraer el exceso de tejido hemorroidal interno
en la grapadora. La grapadora se dispara, resecando el exceso de tejido y
realizando la colocación de una línea circular de grapas por encima de la
línea dentada. Esto da como resultado la resección excesiva de tejido
hemorroidal interno, pexia del tejido hemorroidal interno dejado atrás, y
la interrupción del suministro de sangre desde arriba.
La PPH se puede realizar como un procedimiento ambulatorio, con
anestesia local por vía intravenosa (IV) sedación. (Senagore, 2004;
behboo, 2010; Pattana-aronm, 2009; Bove, 2009)
La PPH se utiliza principalmente para el tratamiento de las
hemorroides internas que no son susceptibles a los tratamientos
conservadores y no quirúrgicos. El uso de narcóticos y la recuperación se
reduce significativamente en comparación con la cirugía convencional de
hemorroides.
La PPH no afecta directamente el tejido externo. Los informes han
descrito la reducción del tejido hemorroidal externo después de la PPH,
probablemente por disminución del flujo sanguíneo. Los buenos
resultados de la PPH combinada con marcas ocasionales en la piel,
también han sido reportados.
En pacientes que reciben PPH, el dolor parece ser menos grave y de
más corta duración que en los pacientes que se someten a la cirugía
convencional. El uso de la PPH se sugiere en pacientes con grandes
hemorroides internas y componente externo mínimo.
21
Este procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria con
anestesia local, similar al protocolo utilizado para la cirugía convencional
de hemorroides.
15.4 Marco Legal
El estudio se enmarca en leyes y reglamentos de la nueva
constitución que resguardan la intimidad del individuo pero que favorecen
la investigación científica y el mejoramiento de la atención en las
instituciones del país y apoya las intervenciones encaminadas a fomentar
la práctica de estilos de vida saludable y de programas de prevención en
poblaciones vulnerables.
Art. 29 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud 2002 en lo
refrente De la Ciencia y Tecnología en Salud. El Ministerio de Salud
Pública, (…), impulsará una política de investigación orientada a las
prioridades nacionales y al desarrollo y transferencia de tecnologías
adaptadas a la realidad del país (…) Evaluará y racionalizará el uso de
los recursos tecnológicos para su optimización nacional y promoverá el
intercambio científico y tecnológico entre las instituciones del sector.
Art. 350 de la Constitución de la República del Ecuador: “el Sistema de
Educación Superior tiene como finalidad (…) la investigación científica
y tecnológica; (…),la construcción de soluciones para los problemas del
país (…) ” (Asamblea Constituyente)
Art. 8. Inciso f. LOES, 2010: “(…) ejecutar programas de investigación
de carácter científico, tecnológico y pedagógico que coadyuven al
mejoramiento y protección del ambiente y promuevan el desarrollo
sustentable nacional; (Asamblea Nacional, 2010)
Art 12, inciso d. LOES, 2010: “Fomentar el ejercicio y desarrollo
de……la investigación científica e todos los niveles y modalidades del
sistema;” (Asamblea Nacional, 2010)
Art. 138. LOES, 2010: “Las instituciones del Sistema de Educación
22
Superior fomentarán las relaciones interinstitucionales entre
universidades, escuelas politécnicas e institutos superiores técnicos,
tecnológicos, pedagógicos, de artes y conservatorios superiores tanto
nacionales como internacionales, a fin de facilitar la movilidad docente,
estudiantil y de investigadores, y la relación en el desarrollo de sus
actividades académicas, culturales, de investigación y de vinculación
con la sociedad” (Asamblea Nacional, 2010)
23
16 MATERIALES Y METODO
16.1 Materiales
16.1.1 Lugar de la investigación
Servicio de Cirugía. Hospital Regional 2 del IESS 'Dr. “Teodoro
Maldonado Carbo”
16.1.2 Periodo de investigación
1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2011
16.1.3 Recursos empleados
Fuente de financiación
El 100% del estudio fue financiado por el investigador.
Recurso humano
Tutor de tesis
Postgradista
16.1.4 Universo y muestra
Universo
Pacientes de cualquier sexo y edad (n= 139), que fueron intervenidos
quirúrgicamente por hemorroidectomía en el hospital “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”. Se consideró población de estudio aquellos que
cumplieron con los siguientes criterios de selección
Criterios de inclusión
Atención en el periodo de estudio
24
Acceso al expediente.
Historia clínica completa para establecer los resultados quirúrgicos
Seguimiento mínimo de 4 meses.
Criterios de exclusión
Inasistencia a los controles postquirúrgicos.
Muestra
La muestra estuvo compuesta por 120 pacientes los cuales fueron
constituyeron todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente en el periodo
que cumplieron con los criterios de selección.
16.2 Métodos
16.2.1 Tipo de investigación
Observacional, descriptivo
16.2.2 Diseño del estudio
Transversal
16.2.3 Procedimientos para la recolección de información
Instrumentos y técnicas de recolección de datos
Formulario de recolección de información.
Método de recolección de información
Observación dirigida
25
16.2.4 Plan de análisis de datos
Método y modelo para el Análisis de datos
Para la descripción de variables categóricas se utilizaron porcentajes
y frecuencias simples. Para la descripción de las variables cuantitativas se
emplearon la media, desviación estándar y los intervalos de confianza al
95%.
Programas para el análisis de datos
PASW statistics 18.
26
17 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS
Tabla 17-1: Edad de los pacientes intervenidos con
hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
años casos %
20 - 29 12 10%
30 - 39 31 26%
40 - 49 37 31%
50 - 59 26 22%
60 - 69 9 8%
70 - 79 5 4%
Total 120 100%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 17-1: Edad de los pacientes intervenidos con
hemorroidectomía Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
40%
30%
20%
10%
10%
26%
31% 22%
8%
4%
0%
20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
2007-2011
Fuente: Base de datos institucional
Análisis e interpretación
El grupo de 40 a 49 años fue el más numeroso entre los pacientes que
fueron intervenidas con hemorroidectomía. El 67% tenía menos de 50 años.
27
La edad promedio para todo el grupo fue de 44,9 ± 12,1 años (Tabla y Gráfico
6-1)
Tabla 17-2: Género sexual de los pacientes intervenidos con
hemorroidectomía Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
Género casos %
Masculino 61 51%
Femenino 59 49%
Total 120 100%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 17-2: Género sexual de los pacientes intervenidos con
49%
51%
masculino
femenino
hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
Fuente: Base de datos institucional
Análisis e Interpretación
28
La proporción de hombres y mujeres que fueron intervenidos
quirúrgicamente con hemorroidectomía fue muy similar (Tabla y Grafico 6-
2).
Tabla 17-3: Técnica empleada para la realización de la
hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
Tecnica casos %
Parks modificada 107 89%
Parks modificada + Ferguson 6 5%
Ferguson 3 3%
otras 3 3%
PPH 1 1%
Total 120 100%
Fuente: Base de datos institucional
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
89%
5% 3% 1% 3%
Parklan modificada
Parklan modificada + Ferguson+A6
Ferguson PPH Otras
Gráfico 17-3: Técnica empleada para la realización de la
hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
Fuente: Base de datos institucional
Análisis e interpretación
29
La técnica empleada con mayor frecuencia para la resolución
quirúrgica de las hemorroides fue la de Parks modificada. Con mucha menor
frecuencia se empleó la de Parks modificada + Ferguson y el resto de técnicas
tuvieron valores marginales. (Tabla y Gráfico 6-3).
Tabla 17-4: Comorbilidad presente entre las pacientes
intervenidas por hemorroidectomía Hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo. 2007-2011
Comorbilidad casos %
No 98 82%
HTA 20 17%
hipotoroidismo 2 2%
Total 120 100%
Parklan modificada
HTA
DM
17% 2%
82%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 17-4: Comorbilidad presente entre las pacientes
intervenidas por hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro
Maldonado Carbo. 2007-2011
Fuente: Base de datos institucional
30
Análisis e interpretación
Por lo general los pacientes que fueron intervenidos no tenían
comorbilidad de importancia. Sin embargo aproximadamente una quinta
parte presentó antecedentes de hipertensión arterial sistémica ideopática y
dos casos reportaron hipotiroidismo (Tabla y Gráfico 6-4)
Tabla 17-5: Tiempo quirúrgico empleado para la realización de la
hemorroidectomía Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
minutos casos %
20 - 39 13 11%
40 - 59 47 39%
60 - 79 48 40%
80 - 99 7 6%
100 - 119 5 4%
Total 120 100%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
20 - 39 40 - 59 60 - 79 80 - 99 100 -119
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 17-5: Tiempo quirúrgico empleado para la realización de
la hemorroidectomía Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
Fuente: Base de datos institucional
31
Análisis e interpretación
El mayor parte del las cirugías de hemorroidectomía tomaron un
tiempo de 60 a 79 minutos para su realización. En el 90% de los casos duró
menos de 80 minutos. El tiempo promedio fue de 57,7 ± 18.3 minutos (Tabla
y Gráfico 6-5).
Tabla 17-6: Tipo de hemorroide que determinó la intervención
quirúrgica. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo. 2007-2011
Tipo de hemorroide casos %
mixta 118 98%
interna 1 1%
externa 1 1%
Total 120 100%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 17-6: Tipo de hemorroide que determinó la intervención
quirúrgica. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo. 2007-2011
32
Mixta
interna 1%1% externa
98%
Fuente: Base de datos
Análisis e interpretación
Aproximadamente el total de las intervenciones de
hermorroidectomías se efectuaron por hemorroides mixtas. El restante 2% se
hizo por hemorroides internas y externas (Tabla y Gráfico 6-6).
Tabla 17-7: Prevalencia de complicaciones por
hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
Complicaciones casos %
sí no 11%
89%
Si 13 11%
No 107 89%
Total 120 100%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 17-7: Prevalencia de complicaciones por
hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
33
2007-2011
Fuente: Base de datos institucional
Análisis e interpretación
La prevalencia de complicaciones fue del 11% entre las intervenciónes
de hemorroidectomías realizadas (Tabla y Gráfico 6-7)
Tabla 17-8: Tipo de complicaciones asociadas a
hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
tipo casos %
Granuloma 6 46%
Plicoma 5 38%
Hemorragia 1 8%
Estenosis 1 8%
Total 13 100%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 17-8: Tipo de complicaciones asociadas a
hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
34
Fuente: Base de datos institucional
Análiis e interpretación
No existió un tipo de complicación preponderante y se presentaron en
un porcentaje igual, plicoma y granuloma (Tabla y Gráfico 6-8).
Tabla 17-9: Tipo de complicaciones distribuida por tipo de
hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
Pa
rks
Mo
dif
ica
da
Pa
rks
mo
dif
ica
da
+
Fer
gu
son
PP
H
Pa
rks
Mo
dif
ica
da
Pa
rks
mo
dif
ica
da
+
Fer
gu
son
PP
H
complicaciones
Granuloma
Plicoma 8%
hemorragia 8%
Estenosis
46%
38%
fsad %
Granuloma 5 1 0 50% 33% 0%
Plicoma 4 1 1 40% 33% 100%
hemorragia 0 1 0 0% 33% 0%
Estenosis 1 0 0 10% 0% 0%
Total 10 3 1 100% 100% 100%
35
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 17-9: Tipo de complicaciones distribuida por tipo de
hemorroidectomía. Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
2007-2011
Fuente: Base de datos institucional
Análiis e interpretación
El granuloma y el Plicoma fue una complicación frecuente entre
pacientes en quienes se realizó hemorroidectomía mediante Parks modificada
El granuloma, plicoma y hemorragia se presentaron con igual frecuencia
entre los pacientes en los que se efectuó Parks modificada + Ferguson y la
estenosis se evidenció con poca frecuencia en Parks modificada (Tabla y
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
Granuloma Plicoma hemorragia Estenosis
50%
40% 33% 33% 33%
10%
100%
10% 0%
0%
0% 0% 0% 0%
Parks Modificada Parks modificada + Ferguson
PPH
Gráfico 6-9).
36
37
18 DISCUSIÓN
En un estudio prospectivo (Khosrovaninejad 2008) efectuado en 327
pacientes operados entre 1997 y 2001 con la técnica de hemorroidectomía de
Parks se reportó que no existieron complicaciones serias. En la investigación
que se presentó se puede ver que efectivamente las complicaciones son muy
bajas y poco importantes lo que dice mucho de las bondades de esta técnica
quirúrgica. De hecho, otro estudio (Filingeri 2004) efectuado en 102
pacientes escogidos de manera aleatoria en el que se comparó la
hemorroidectomía de Parks vs la hemorroidectomía con bisturí de
radiofrecuencia informó también baja incidencia de complicaciones, aunque
en esta investigación se pudo observar incontinencia fecal en 4 sujetos, la
cual se resolvió espontáneamente en el lapso de 2 a 3 semanas. Hosch y
colegas (1998) en un estudio clásico, también mostró que no existieron
complicaciones serias posterior a hemorroidectomía submucosa de Parks,
luego de comparar a un grupo de estos pacientes con casos en los que se
utilizó la Técnica de Milligan-Morgan, inclusive el estudio mostró grados de
dolor más alto en la segunda técnica que en la primera. De hecho Narro
(1993) señaló hace ya muchos años que la técnica de hemorroidectomía de
Parks tiene tan pocas complicaciones, que puede hacerse de manera
ambulatoria
Holzheimer (2004) en revisión sobre hemorroidectomía señala que las
complicaciones postquirúrgcas luego de hemorroidectomía son muy raras, y
que puede existir complicación de entre el 30 al 80% de casos, solo si hay
asociada una infección criptoglandular perinanal, precisamente una
condición que no se poseyeron los casos que se presentaron en este estudio
que se acaba de presentar.
38
19 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La técnica quirúrgica empleada para la corrección de las
hemorroides por lo general es la de Parks Modificada y si bien son
utilizadas otras técnicas de hemorroidectomía, su uso es muy infrecuente.
El empleo de casi exclusivamente la técnica mencionada, se debería a que
la mayoría de las intervenciones se indican por hemorroides de tipo mixta,
en cuyo caso la aplicación de este método ha sido asociado con buenos
resultados
La prevalencia de complicaciones tras la realización de
hemorroidectomía es baja. Entre las que se presentan no existen u tipo
específico y al parecer su aparición no se asocia a un tipo específico de
técnica quirúrgica, y en todo caso su presencia solo entre una sola de las
técnicas de hemorroidectomía, obedecería a que la técnica de Parks
modificada es la que se realiza casi de manera exclusiva para la solución
quirúrgica de las hemorroides.
Estas conclusiones nos llevan a recomendar lo siguiente:
Desarrollar un estudio para evaluar a 5 años los resultados de las
hemorroidectomías por hemorroides mixtas, realizadas mediante la
técnica de Parks modificada
Diseñar un estudio para evaluar la eficiencia y eficacia de las diferentes
técnicas quirúrgicas en el manejo de las hemorroides Mixtas
Realizar la publicación de los resultados obtenidos en esta
investigación
39
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
Barron J. (1963) Office ligation treatment of hemorrhoids. Dis
Colon Rectum. Mar-Apr 6:109-13.
Behboo R, et al. (2010) Stapled haemorroidopexy: extent of tissue
excision and clinical implications in the early postoperative period.
Colorectal Dis. Feb 24.
Bernstein WC. (1983) What are hemorrhoids and what is their
relationship to the portal venous system?. Dis Colon Rectum. Dec
26(12):829-34.
Blaisdell PC. (1958) Prevention of massive hemorrhage secondary to
hemorrhoidectomy. Surg Gynecol Obstet. Apr 106(4):485-8.
Bove A, et al. (2009). Effective treatment of haemorrhoids: early
complication and late results after 150 consecutive stapled
haemorrhoidectomies. Ann Ital Chir. Jul-Aug 80(4):299-303.
Ceci F, M et al. (2008) Resultados a largo plazo de hemorroidopexia
con grapas para las hemorroides grado III y grado IV. Colon Recto Dis . 07
2008;. 51 (7) :1107-12.
Chawla Y, et al. (1991) . Anorectal varices--their frequency in
cirrhotic and non-cirrhotic portal hypertension. Gut. Mar 32(3):309-11.
Corman M. (1998) Hemorrhoids. In: Colon and Rectal Surgery.
Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 154-6.
El Nakeeb AM, et al. (2008) Rubber band ligation for 750 cases of
symptomatic hemorrhoids out of 2200 cases. World J Gastroenterol. Nov
14 2008;14(42):6525-30.
40
Esser S, et al. (2004) . Stapled hemorrhoidectomy with local
anesthesia can be performed safely and cost-efficiently. Dis Colon Rectum.
Jul 47(7):1164-9.
Faucheron JL, et al. (2008) . Doppler-guided hemorrhoidal artery
ligation for the treatment of symptomatic hemorrhoids: early and three-
year follow-up results in 100 consecutive patients. Dis Colon Rectum. Jun
2008;51(6):945-9.
Filineri V et al. 2004. Prospective randomized trial of submucosal
hemorrhoidectomy with radiofrequency bistoury vs. conventional Parks
operation. tech Coloproctol 8(1):31-6.
García J et al. Local excision of haemorrhoids andother pathologies.
Ann Surg 2001; 231:345-31
Gibbons CP, et al. (1988) Role of constipation and anal hypertonia
in the pathogenesis of haemorrhoids. Br J Surg. Jul 75(7):656-60.
Grucela A, et al. (2010) Prospective analysis of clinician accuracy in
the diagnosis of benign anal pathology: comparison across specialties and
years of experience. Dis Colon Rectum. Jan 53(1):47-52.
Ho YH, et al. (2004) Stapled hemorrhoidectomy--cost and
effectiveness. Randomized, controlled trial including incontinence scoring,
anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three
months. Dis Colon Rectum. Dec 2000;43(12):1666-75.
Holzheimer RG. 2004. Hemorrhoidectomy: indications and risks.
Eur J Med Res 26;9(1):18-36.
Hosch SB et al. 1998. Surgical treatment of piles: prospective,
randomized study of Parks vs. Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy. Dis
Colon Rectum 41(2):159-64.
41
Hosking SW, et al. (1989) Anorectal varices, haemorrhoids, and
portal hypertension. Lancet. Feb 18 1989;1(8634):349-52.
Jayaraman S, et al. (2007). Hemorroidopexia con grapas se asocia
con una mayor tasa de recurrencia a largo plazo de las hemorroides
internas en comparación con la cirugía convencional hemorroides por
escisión. Colon Recto Dis . 09 50 (9) :1297-305.
Johansen K, et al. (1980). Massive bleeding from hemorrhoidal
varices in portal hypertension. JAMA. Nov 7 244(18):2084-5.
Johanson JF, et al. (1990). The prevalence of hemorrhoids and
chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology. Feb
98(2):380-6.
Johanson JF, et al. (1992) Optimal nonsurgical treatment of
hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band
ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol. Nov
87(11):1600-6.
Johanson JF, et al. (1994) Constipation is not a risk factor for
hemorrhoids: a case-control study of potential etiological agents. Am J
Gastroenterol. Nov 89(11):1981-6.
Katz JA, et al. (1993) Recurrent bleeding from anorectal varices:
successful treatment with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt.
Am J Gastroenterol. Jul 88(7):1104-7.
Khosvarovaninejad C et al. 2008. Submucosal hemorrhoidectomy
with Parks Technique: prospective study of 327 J Chir (Paris): 145(1):37-
41.
Koning MV, et al. (2010). El sangrado rectal en pacientes con
hemorroides. Resultados coincidentes en el colon y el recto. Fam Pract . 05
42
de marzo 2010
Leff EI. (1992) Hemorrhoidectomy--laser vs. nonlaser: outpatient
surgical experience. Dis Colon Rectum. Aug 35(8):743-6.
Mazier WP. (1995) Hemorrhoids surgery of the colon. In: Rectum
and Anus. WB Saunders: Philadelphia, Pa; 229-54
Moesgaard F, et al. (1982) High-fiber diet reduces bleeding and pain
in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Dis Colon
Rectum. Jul-Aug 25(5):454-6.
173.
Narro JL. Parks ambulatory hemorrhoidectomy. Chlrug 64(9):suppl
Nisar P y cols. Managing Haemorrhoids BMJ 2003; 327: 847-851
Pattana-arun J, et al. (2008) A comparison of early postoperative
results between urgent closed hemorrhoidectomy for prolapsed
thrombosed hemorrhoids and elective closed hemorrhoidectomy. J Med
Assoc Thai. Dec 2009;92(12):1610-5.
Perrotti P, et al. (2010) Topical nifedipine with lidocaine ointment
versus active control for pain after hemorrhoidectomy: results of a
multicentre, prospective, randomized, double-blind study. Can J Surg. Feb
53(1):17-24. Disponible: http://www.ncbi.nlm.nih.gov
Raahave D, et al. (2008) Primary and repeated stapled
hemorrhoidopexy for prolapsing hemorrhoids: follow-up to five years. Dis
Colon Rectum. Mar 51(3):334-41
Saleeby RG Jr, et al. (1991) Hemorrhoidectomy during pregnancy:
risk or relief?. Dis Colon Rectum. Mar 34(3):260-1.
43
Sayfon J et al. Sutureles closed hemorrhoidectomy: a new
technique. Ann Surg 2001;234(1):21-4.
Senagore AJ, et al. (2004) A prospective, randomized, controlled
multicenter trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson
hemorrhoidectomy: perioperative and one-year results. Dis Colon Rectum.
Nov 2004;47(11):1824-36.
Senapati A, et al. (1988). A randomised trial to compare the results
of injection sclerotherapy with a bulk laxative alone in the treatment of
bleeding haemorrhoids. Int J Colorectal Dis. Jun 3(2):124-6.
Thornton SC. (1992) Sclerotherapy of hemorrhoids. In: Selected
Topics in Colon and Rectal Surgery. vol 5. Norwalk, CT: Konsyl
Pharmaceuticals; 72-5.
Yuksel BC, et al (2008). Conservative management of hemorrhoids:
a comparison of venotonic flavonoid micronized purified flavonoid
fraction (MPFF) and sclerotherapy. Surg Today. 38(2):123-9.
44
POSTGRADO DE ANESTESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL
eras
Fecalomas fisuras incontinencia fístula
recurrencia dolor
Anexo 1: Formulario de recolección de información
Universidad Estatal De Guayaquil
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE CIRUGÍA
Hemorroidectomía: opcioes quirúrgicas y sus complicaciones. Hospital Regional 2 del
IESS "Dr. Teodoro Maldonado Carbo" 2007-2011
Formulario
Historia clínica:
1 Edad: años
2 Sexo: masculino femenino
3 Cirugía: electiva emergencia
4 Tipo de técnica: ferguson Parks PPH semiabierta
Milligan y Morgan Reis Neto F. Ruiz Moreno
Laurence Sokol Zarner Martin colgajos U-Y
Whitehead Láser Tij elextrobisturi
5 Comorbilidad No HTA IRC otros
toma anticoagulantes
6 Duración de la cirugía minutos 7 Localización externa interna mixta 8 Complicaciones: no trombosis hemorroidal plicoma residual
infeccion necrotizante perineal hemorragias estenosis
heridas no cicatrizadas edema sitio qx granuloma
reoperación retención urinaria dolor
E n I
Anexo 2: Base de datos
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26 45 F E X X 50 X 27 40 F E X X 42 X 28 47 M E X X 55 X 29 71 F E X X 65 X 30 48 M E X X 110 X 31 74 M E X X 100 X 32 30 F E X X 70 X 33 46 F E X X 60 X 34 41 M E X X 20 X 35 24 M E X X 59 X x X 36 42 F E X X 70 X 37 55 M E X X 60 X 38 39 F E X X 71 X 39 49 M E X X 75 X 40 47 M E X X 85 X 41 46 M E X X 45 X 42 48 M E X X 50 X 43 34 F E X X 60 X 44 38 F E X X 65 X 45 23 F E X X 45 X 46 37 M E X X 58 X 47 35 M E X X 60 X 48 32 F E X X 70 X 49 51 M E X X 65 X 50 54 F E X X 70 X
45
ía io Nacional en Cie
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: HEMORROIDECTOMÍA: OPCIONES
QUIRÚRGICAS Y SUS COMPLICACIONES. HOSPITAL REGIONAL 2 IESS „DR.
TEODORO MALDONADO CARBO‟ 2007-2011
AUTORA/ES: Dr. Enrique
Alfredo Celín Reyes
TUTOR: Dr. Gastón Sierra Luzuriaga
REVISOR: Lcda. Ketty Chávez Msc
INSTITUCIÓN: Universidad
de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Postgrado de Cirugía General
FECHA DE PUBLICACIÓN:
28-05-2014
No. DE PÁGS: 43
TÍTULO OBTENIDO: Especialista en Cirugía General
ÁREAS TEMÁTICAS: Terapúetica
PALABRAS CLAVE: Hemorroides. Tratamiento quirúrgico. Complicaciones
RESUMEN: Introducción: La enfermedad hemorroidal es una patología con
una prevalencia del 2 al 5%. A pesar de que el tratamiento quirúrgico es una solución a
la mayoría de los casos, se emplea poco debido a la existencia de muchos mitos
respectos a las complicaciones postquirúrgicas. En el hospital Teodoro Maldonado
técnicas como la de Milligan y Morgan, Fergunson y Parks se utilizan en esta
institución, y a pesar de que se ejecución data de muchos años, no se habían descrito
cual es la que se emplea con mayor frecuencia y que complicaciones se relacionan con
Anexo 3: Repositor ncia y Tecnolog
46
cada tipo. Tampoco se conocía las características de los pacientes tratados. Método:
Se realizó un estudio observacional transversal en el que se incorporaron de manera no
aleatoria 132 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente por
hemorroidectomía. Para el análisis estadístico se emplearon frecuencias simples,
relativas, promedio y desviación estándar. Resultados: La edad promedio de los
pacientes en los que se realizó hemorroidectomía fue de 44,9 ± 12,1 años. La
proporción de hombres y mujeres fue similar (51% vs 49%). En el 94% la técnica de
hemorroidectomía más empleada fue Parks modificada (89% sola y 5% junto a otra
técnica). El 82% no presentó comorbilidad. El tiempo promedio empleado en la
hemorroidectomía fue de 57,7 ± 18.3 minutos. El 98% de las cirugías se realizaron por
hemorroide mixta. La prevalencia de complicaciones fue del 11%. Las complicaciones
reportadas fueron por prevalencia de mayor a menor, granuloma, plicoma, hemorragia
y estenosis Conclusiones: La prevalencia de complicaciones es baja, y no existe un
tipo preponderante. El desarrollo de estas se presenta en la técnica que se desarrolla
con mayor frecuencia.
No. DE REGISTRO: No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL:
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES
Teléfono:
0986551405
E-mail:
alfredoenrique120@yahoo.com
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Secretaría de Escuela de
Graduados
Teléfono: (04)2288086
E-mail: egraduadosug@hotmail.com
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