REHABILITACION RESPIRATORIA.

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DRA. PATRICIA RIVAS

UNIDAD DE RESPIRATORIO

HRR.2016.

Objetivos de un Programa de Rehabilitación Respiratoria

O 1.- Controlar, aliviar y revertir los síntomas

y procesos fisiopatológicos.

O 2.- Optimizar la Función pulmonar

O 3.- Mejorar la capacidad de realizar

ejercicios.

O 4.- Aumentar la independencia en las

AVD.

Conceptos generales de los PRR

O ATS y ERS, han definido a los PRR, como una intervención integral, basada en una evaluación minuciosa del paciente, seguida de terapias diseñadas que incluyen:

O Entrenamiento muscular.

O Educación y

O Cambios en los hábitos de vida

O Con el fin de mejorar su condición física y psicológica de las personas con enfermedades respiratorias crónica.

Anatomía de la respiración

O INSPIRACIÓN FORZADAParticipan otros grupos musculares denominados músculos accesorios de la respiración:O • Escalenos.O • EsternocleidomastoideoO • Extensores de la columna vertebral.O • Pectorales.O • Serratos mayores.

O ESPIRACIÓN FORZADASe contraen activamente los músculos accesorios de la espiración para lograr una presión intraabdominalmayor que generalmente ayuda también a la estabilización de la columna.O • Músculos de la faja abdominal, sobre todo de los profundos como el transverso y oblicuo interno.O • Intercostales internos

INSPIRACIÓN NORMAL

El principal músculo es el diafragma cuya contracción es responsable del 75-80% del movimiento inspiratorio.

El diafragma al contraerse da lugar a una depresión o descenso del suelo de la caja torácica, aumentando el eje longitudinal de la misma y su volumen.

Los músculos intercostales externos, situados diagonalmente entre las costillas, elevan la parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja torácica en sentido antero-posterior y transversal. Aunque se les atribuía un papel importante en la inspiración basal, se ha observado que su papel es más de soporte de la pared costal y de participación en respiraciones forzadas.

→ ESPIRACIÓN NORMAL

En condiciones de reposo, la espiración es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por relajación de la musculatura inspiratoria (diafragma y los intercostales externos) y la recuperación elástica de los pulmones previamente distendidos en la inspiración.

Rehabilitación respiratoria.Objetivos principales.

O Reducir los síntomas.

O Mejorar la calidad de vida

O Incrementar la participación física y

emocional en las actividades de la vida

diaria.

Preguntas

O Los PRR, son beneficiosos para los

pacientes EPOC?

O Que pacientes debería ingresar a un PRR

y cuales son los criterios de exclusión?

O Que metodología de evaluación se

recomienda en pac. con EPOC que

ingresan a un PRR.

EPOC . ENFERMEDAD SISTEMICA

O ENFERMEDAD VASCULAR:

O Coronaria

O Cerebral

O Periférica

O DISFUNCION DE MUSCULOS ESQUELETICOS

O CAQUEXIA

O HIPOXIA CRONICA: poliglobulia.

Criterios de inclusión:

O Tratamiento farmacológico adecuado

O cesación del habito tabáquico.

O Pacientes EPOC GOLD B.

O Pacientes con otras enfermedades

respiratorias como: bronquiectasias,

ENM, Fibrosis pulmonar, hipertensión

pulmonar.

Criterios de exclusión para ingresar PRR.

O Baja motivación o falta de colaboración.

O Trastornos psiquiátricos no compensados.

O Estenosis aortica

O ACxFA y/o EV

O ICC Cf III-IV

O Angina inestable

O IAM reciente( < 3 meses)

O Aneurisma aórtico o cerebral

O Bloqueo A-V

O PAD> 100 mmHG, PAS> 180 mmHg

O PAD > 115 mmHg en ejercicio.

O HTP severa

Criterios de exclusión para ingresar PRR.

O TVP reciente (<1 mes)

O TEP o ACV reciente < 1 mes

O Aterosclerosis EEII severa: claudicación intermitente

O FCC>120 x min

O Infección aguda (NAC)

O DM no controlada

O Tiroxicosis

O Mixedema

O Irenal

O Hipokalemia

O Exacerbación reciente

O Alteraciones musculo-esqueleticas

O Artropatias.

Evaluación para PRR

O Debe incluir:

O Evaluación de disnea con mMRC ( sirve

para discriminar entre los pacientes).

O TM6M ( se espera un incremento de 10%

del basal o mejoría de 25-54 mts)

O BODE.

O Evaluación calidad de vida : CAT, SGRQ.

Escala de Disnea mMRC

TEST DE CAMINATA DE 6 MINUTOS

Componentes de los PRR

O Educación al paciente y sus familiares

O Fisioterapia respiratoria

O Entrenamiento muscular: EESS,EEII,

musc

O Respiratorios.

O Apoyo emocional

O Soporte nutricional

O Terapia ocupacional

Estrategias para reducir la hiperinflación dinámica y aumentar la tolerancia al ejercicio en

paciente EPOC.

O REHABILITACION RESPIRATORIA.

O Los PRR, que incluyen ejercicios de la

extremidades inferiores logran una mayor

mejoría de la tolerancia al ejercicio.

O Su asociación a Bd o suplemento de

oxigeno, permiten aumentar la intensidad

del ejercicio, prolongar su duración.

Estrategias para reducir la hiperinflación dinámica y aumentar la tolerancia al

ejercicio en paciente EPOC.O Terapia broncodilatadora: beta agonistas y

anticolinergicos ( estudio multicentrico con tiotropio en Epoc moderados a severos, durante 6 semanas, demostró mejoría a la tolerancia al ejercicio y disminuyo la hiperinflacion dinámica.

O Los BD inhalados disminuyeron la resistencia de la vía aérea y la hiperinflacion dinámica, reduciendo la magnitud de la disnea.

O Suplemento de oxigeno: ha sido demostrado que el suplementar O2 en pac. hipoxemicos, mejora la tolerancia al ejercicio, disminuyen las complicaciones y prolonga la sobrevida.

O Mantener saturación O2 > 90%.

Consenso chileno de rehabilitación

respiratoria en el paciente con EPOC.O Epidemiologia de la EPOC.

O Prevalencia mundial 11.6 x 1000 hombres

O 8.8 x 1000 mujeres

O Estudio Platino Chile: 16.9% en > 40

años.

O 2020, EPOC será la tercera causa de

muerte y la sexta causa de invalidez.

Costo-efectividad de la RR en pacientes EPOC

OEpoc es una enfermedad alto costo,

en términos de :

OMorbilidad

Deterioro de Calidad de vida

OPerdida de productividad

OConsumo de recursos sanitarios (> en

EPOC severas con exacerbaciones y

hospitalizaciones frecuentes).

EVIDENCIA

O Se ha demostrado que los PRR en pacientes

EPOC: reducen la disnea; aumenta la

capacidad de ejercicio; mejoran su capacidad

funcional y la calidad de vida.

O Indicadores predictores de mortalidad: BODE,

O Capacidad inspiratoria, Índices de masa

muscular.

O Pero no han demostrado prologar la

sobrevida.

EVIDENCIAS

O Estudio de Rubi y cols,: 91, 364-8. 2010; ArchPhys Med Rehabil, demostró que la RR permitía reducir significativamente el uso de recursos sanitarios en pac EPOC graves y muy grave, disminuyendo en 63% las hospitalizaciones, 55% de la estadía hospitalaria y 44% las exacerbaciones.

O Una revisión sistemática de 9 ensayos clínicos controlados con 432 pac EPOC, impacto positivo en admisión hospitalaria y mortalidad en pacingresados en PRR, después de un egreso hospitalario debido a una exacerbación.

GRADO DE RECOMENDACION

O Los estudios costo-efectividad de RRP en los pac EPOC:

O 1.- EPOC son grandes consumidores de recursos sanitarios, especialmente determinados por exacerbación ( evidencia-A)

O 2.- La RRP alivia la disnea, aumenta la capacidad de ejercicio, mejora la calidad de vida ( evidencia-A)

O 3.- La RRP, disminuye la estadía hospitalaria, reduce los ingresos hospitalarios especialmente después de las exacerbaciones ( evidencia-B)

O 4.- La RRP disminuye significativamente el uso de RS ( evidencia-B)

O 5.- La RRP en pac EPOC es costo-efectiva (evidencia B).

Realidad chilena

O Efectos de un PRP con énfasis en el entrenamiento (JimenezJ. 49 congreso SER-Chile Nov-2016): entrenamiento 3 veces por semana por 3 meses, entrenamiento muscular respiratorio con válvulas Treshold al 30% PIM, entrenamiento muscular periférico, KTR y actividades recreativas como inflar globos. Se utilizo TM6M, PIM, mMRC, CAT, CGI,.

O CONCLUSIONES: PRP, mejoro significativamente. DISNEA, Capacidad de ejercicio, calidad de vida, fuerza y resistencia de la musculatura respiratoria ( CGI ). Es posible entonces hacer PRP en AP con los recursos disponibles.

O Cambio en el índice BODE, en el pac EPOC y obstrucción severa, ingresados a un PRP. Hospital Van Buren-Vlpo ( Maldonado L. 49 Congreso Ser-Chile, Nov-2016). Se obtuvo una mejoría significativa del índice BODE luego de 1 año de terminado un PRP en comparación con sujetos que no lo hicieron.

¿Qué es la rehabilitación pulmonar?

O Es un concepto terapéutico, dirigido a los

pacientes con enfermedades respiratorias

crónicas, que se encuentran sintomáticos y con

frecuencia han disminuido las actividades de la

vida cotidiana.

O Los objetivos principales de un programa son:

O Reducir los síntomas

O Mejorar la calidad de vida

O Incrementar la participación física y emocional.

PRR SEPAR

PROGRAMA, Tecnicas-requisitosEntrenamiento de resistencia de EEII.

Entrenamiento de resistencia de EESS

Entrenamiento de fuerza de extremidades

Entrenamiento de músculos respiratorios

O Bicleta ergonometrica; tapiz

O Rodante; andar; subir escaleras. Duración 30-45 min 3 veces x semana.

O Movimientos con y sin soporte

O ( levantamiento de pesos pequeños)

O 30 min x 3 veces x semana.

O Ejercicios con pesas o aparatos gimnasticos ( cargas elevadas 80% max tolerado serie de pocas repeticiones.

O Valvulas de presion Threshold. (30% de PIImaxima, duracion 15 min 2 sesiones/día.

CONCLUSIONES

O Es una intervención eficaz en pacientes

con EPOC estable.

O Esta recomendada por las guías

americanas europeas y chilenas.

O Es básica en el tratamiento integral del

paciente EPOC.

O Ha demostrado que mejora el rendimiento

físico y la autonomía del paciente.

Recomendaciones para derivación desde AP a Broncopulmonar.

O Dudas diagnosticas entre Asma/Epoc

O Mala respuesta a tratamiento

O Siempre derivar las formas severa

O Presencia de Insuficiencia Respiratoria

O PO2 domiciliario

O Pacientes jóvenes con sospecha de

déficit alfa 1-antitripsina

O Evaluación incapacidad laboral.

Recomendaciones para derivación desde AP a Broncopulmonar

O Disnea desproporcionada en EPOC

moderada.

O Infecciones recurrentes y hemoptisis

O Cambio en el patrón de tos.

O Rx Torax alterada.