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Rehabilitación vestibular

Resumen. - Los progresos en el conocimiento básico de la compensación vestibular han permi-tido crear y desarrollar procedimientos de rehabilitación vestibular especializada. Tras un exa-men otoneurológico destinado a establecer el diagnóstico y determinar los mecanismos involu-crados se efectúa una evaluación preterapéutica y se escogen las técnicas de rehabilitación másadecuadas para cada caso: estimulaciones optocinéticas, butaca giratoria, plataforma dinámi-ca, etc. Para aplicar la rehabilitación vestibular a la enfermedad de Méniére se debe realizar unanálisis preciso dado que sus síntomas son fluctuantes. En las personas de edad avanzada, esesencial prevenir los riesgos de caída. Como en la mayor parte de las patologías que se tratancon la rehabilitación vestibular, es importante que los pacientes de edad avanzada sean aten-didos por un equipo multidisciplinario. Las escalas y cuestionarios sobre los síntomas y su reper-cusión permiten evaluar la gravedad de los trastornos y la eficacia de los tratamientos.© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: compensación vestibular, cuestionario de evaluación, optocinética, rehabilita-ción vestibular, inestabilidad, enfermedad de Ménière, vértigo.

D BouccaraA SémontO Sterkers

Introducción

La rehabilitación vestibular se aplica a pacientes con vértigoy/o trastornos del equilibrio de origen central o periférico.Previamente, es imprescindible realizar una cuidadosa eva-luación otoneurológica para obtener un diagnóstico precisoy, si se trata de una afección periférica, identificar el gradode compensación central. El kinesiterapeuta puede, enton-ces, evaluar las diferentes aferencias sensoriales (vestibular,visual y propioceptiva) y determinar el esquema de orga-nización sensorial propia del paciente. Cada una de lasdiversas técnicas de rehabilitación vestibular (butaca girato-ria, generador optocinético, plataforma dinámica, barra dediodos, etc.) posee sus indicaciones. Con ayuda de cuestio-narios y escalas de evaluación se puede cuantificar la inten-sidad de los síntomas y su repercusión, y controlar los efec-tos de la rehabilitación vestibular. En la enfermedad deMéniére se necesita medir de manera muy exacta el nivel dela disfunción vestibular a fin de utilizar ejercicios de rehabi-litación perfectamente adecuados. En los vértigos posiciona-les paroxísticos benignos, gracias al mejor conocimiento delas diferentes formas clínicas se puede identificar el conduc-to semicircular afectado y escoger el tratamiento correspon-diente. Los trastornos del equilibrio en las personas de edadavanzada suponen un riesgo de caída, a veces grave, conposibles complicaciones. La rehabilitación vestibular partici-

Didier Bouccara : Praticien hospitalier.Olivier Sterkers : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.Service oto-rhino-laryngologique, hópital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 0Clichy, France.

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Alain Sémont : Kinésithérapeute. _Rééducation vestibulaire, clinique des 5C1!!urs Augustines, 29, rue de la Santé, 75013 Paris, France.

pa entonces de un enfoque multidisciplinario que considera,ante todo, la presencia de un síndrome de omisión vestibu-lar. En cada una de estas situaciones clínicas, el tratamientopuede optimizarse mediante la colaboración entre el médicoORL y el kinesiterapeuta.

Bases fisiológicasy fisiopatológicasde la rehabilitación vestibular

Las primeras experiencias de rehabilitación vestibular serealizaron entre 1944 y 1946 cuando Cawtthome

~6-’- 81 y

Cooksey 1111 empezaron a prescribir ejercicios de moviliza-ción de la cabeza a pacientes con minusvalías de origen neu-rosensorial. En 1964, el equipo Portmann y Boussens [2.31,diseñó técnicas destinadas a trabajar el reflejo vestibuloespi-nal en los trastornos secuelares de las afecciones vestibula-res. En ese momento, se comenzaron a utilizar las estimula-ciones optocinéticas para la rehabilitación. La cirugía de losneurinomas del acústico y también la de las enfermedadesde Méniére invalidantes por neurotomía que Jean MarcSterkers desarrolló en la década de 1960 llevó a concebir unarehabilitación neurosensorial específica e individual: la reha-bilitación vestibular [27,33]. Desde entonces, las indicaciones deésta se diversificaron y adaptaron a cada situación clínica.En la actualidad, es posible comprender mejor los mecanis-mos que intervienen en la rehabilitación vestibular debido al

progreso de los conocimientos básicos sobre la fisiología delequilibrio y las consecuencias fisiopatológicas de las afeccio-nes vestibulares periféricas y centrales. Michel Lacour ~’9- 201

trabajó especialmente sobre la neuroplasticidad. Como con-secuencia de una afección vestibular unilateral se produceun triple síndrome (posturolocomotor, oculomotor y percep-tivo) que se observa en situación estática (persona en repo-so) y en situación dinámica (persona en movimiento).También se produce una compensación vestibular que posi-bilita la regresión de estas deficiencias. Generalmente lasdeficiencias estáticas se compensan bastante rápido debido ala restauración de la actividad de reposo de las neuronas delos núcleos vestibulares del lado de la lesión. La compensa-ción de las deficiencias dinámicas es más lenta y, en la mayorparte de los casos, incompleta. Se conoce la función quedesempeñan las diferentes estructuras del sistema nerviosocentral (cerebelo, corteza cerebral, etc.) y la intervención deprocesos sustitutivos sensoriales y funcionales de origenvisual y somestésico (estrategias sensoriales o conductualesque suplen la deficiencia vestibular). Sin embargo, estosmecanismos presentan grandes variaciones interindividua-les. Algunas personas desarrollan mecanismos de sustitu-ción sensorial de tipo visual, otras de tipo propioceptivo oincluso nuevos modos de control. La aplicación de estosconceptos a la rehabilitación vestibular llevó a promover eluso de informaciones sensoriales de las que el paciente sesirve poco o nada. Las rehabilitaciones deben realizarsetodo lo más precoz y activamente que se pueda, sabiendoque aun si la plasticidad del sistema nervioso central dismi-nuye con la edad, nunca deja de existir y puede aprovechar-se en la rehabilitación vestibular.

Métodos

para la rehabilitación vestibular

MATERIAL

Se emplean diferentes técnicas: butaca rotatoria, generadoroptocinético, barra de diodos, plataforma, etc.

Butaca rotatoria

Es un elemento imprescindible para la rehabilitación vesti-bular. Su eje de rotación pasa por el eje vertical de rotaciónde la cabeza. Las velocidades de rotación varían de 10°/sega 400°/seg. Debe reducirse el rozamiento lo máximo posiblepara limitar la energía necesaria y garantizar una rotaciónsuave. La butaca, cómoda y segura para que el paciente nosufra ningún desplazamiento mientras realiza los ejercicios,cuenta con un apoyacabeza, un cinturón «de seguridad» ysoportes para los pies [28.29]. Por lo general, las butacas de estetipo van montadas sobre una plataforma que les confiereuna estabilidad satisfactoria cualesquiera sean la velocidadde rotación, los impulsos o los cambios de posición delpaciente durante las rotaciones. El objetivo de los ejerciciosque se realizan en la butaca rotatoria consiste en obtener res-

puestas simétricas.

E Generador optocinéticoEl reflejo optocinético se utiliza ampliamente en rehabilita-ción vestibular. Se debe estimular el conjunto del campovisual, con el paciente de pie. En condiciones ideales, éstedebe situarse a una distancia mínima de 2 m de la pantalla ola pared sobre la que se proyectan las estimulaciones lumi-nosas y la sala debe estar a oscuras. El generador de luz oplanetario es una esfera metálica con agujeros perforados auna distancia de 7° 129,39] sujeto a un sistema de tres ejes quepermite combinar los desplazamientos de las fuentes lumi-nosas en los tres planos del espacio. La velocidad de rotacióndel planetario varía desde unos grados por segundo hasta120°/seg. La sesión no debe durar más de 15 minutos.

Barra de diodos

Se utiliza durante el trabajo de diagnóstico para estudiar lamotricidad ocular. Consiste en una barra metálica que sostie-ne una hilera de diodos electroluminiscentes. El desplaza-miento lumínico a lo largo de la barra, comandado por unordenador, permite reproducir diferentes tipos de movimien-tos oculares: movimientos de seguimiento cuya velocidadvaría de 10 a 90°/seg, sacudidas cuyos tiempos y amplitudesse determinan de modo aleatorio y rampas que son semise-

guimientos en uno u otro sentido, en seno o en triángulo.

Plataformas de rehabilitaciónLa posturografía es una técnica desarrollada desde hacemuchos años, especialmente por Baron y Gagey. Al comien-zo se basaba en la realización de ejercicios sobre plataformasestáticas. Más tarde se concibieron las plataformas dinámi-cas. Actualmente, se puede analizar la postura en situacionesestáticas y dinámicas y emplear, con fines de rehabilitación,algunas técnicas de retroalimentación (el paciente puedevisualizar los desplazamientos de su centro de presionespodales). Nashner desarrolló una plataforma de posturogra-fía dinámica retrocontrolada por los movimientos propiosde la persona. La máquina integra todos sus desplazamien-tos y los reproduce fielmente cuando se moviliza la platafor-ma, de modo tal que se puede realizar una verdadera eva-luación de la organización neurosensorial de la persona. Secuantifica la eficacia de las diferentes vías que participan enla función de equilibración (propioceptiva, vestibular yvisual) con el objetivo de adaptar las técnicas de rehabilita-ción en cada caso.

Material para observación del nistagmoPraticando ciertos exámenes, el kinesiterapeuta obtiene sig-nos que le permiten evaluar el estado del paciente al princi-pio y en el transcurso de la rehabilitación. Entre los signosobjetivos, ocupa un lugar central el análisis del nistagmoespontáneo o provocado mediante la observación con gafasde Frenzel o, más precisamente, por medio de unas cámarasinfrarrojas de videonistagmoscopia, de las que se comercia-lizan varios modelos.

EVALUACIÓN PRETERAPÉUTICA

Tiene una importancia capital. Representa el vínculo entre elmédico prescriptor, el kinesiterapeuta y el paciente. Éste sepresenta a la consulta con sus síntomas y con los resultadosde exploraciones vestibulares, a veces practicadas muchotiempo atrás. Antes de cualquier rehabilitación vestibular esimprescindible realizar una evaluación otoneurológica queeventualmente comprende un estudio por imágenes y esta-blece un diagnóstico lo más preciso posible de la patologíaen cuestión. Algunos autores sugirieron elaborar un docu-mento de comunicación entre el médico prescriptor y elkinesiterapeuta. Este documento tendría la ventaja de consi-derar la evaluación inicial de las deficiencias observadas, elprotocolo terapéutico prescrito (actos y técnicas con su dura-ción) y una evaluación evolutiva.

a Anamnesis

Mediante una anamnesis centrada en el síntoma del pacien-te, el médico trata de precisar las características del vértigoy/o de los trastornos del equilibrio, buscando la existenciade un factor desencadenante (en particular ciertos movi-mientos de la cabeza). Debe determinar asimismo la dura-ción de las crisis, los signos de acompañamiento, los episo-dios de inestabilidad intercrítica y la eventual presencia designos visuales y/o oscilopsias asociadas.

Otorrinolaringología Rehabilitación

Mediante el uso de unas escalas especiales, se pueden eva- i

luar los síntomas y su repercusión. De este modo, se con-sigue precisar mejor cuáles son las características de los tras-tornos en cada paciente y cómo repercuten en su vida diaria.Entre estas escalas existen unos cuestionarios de autoevalua-ción y de heteroevaluación. En los últimos, el médico cuan-tifica los síntomas tal y como el paciente los presenta en laprimera anamnesis. Los principales cuestionarios provienende publicaciones anglosajonas. Algunos de ellos se refieren ala calidad de vida y a la minusvalía provocada por los tras-

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tornos del equilibrio; otros, se hallan más dirigidos hacia lossíntomas y, por último, existen cuestionarios que integranambos tipos de informaciones. El Dizziness HandicapInventory (DHI), uno de los cuestionarios más utilizados,contiene 25 apartados en los que se evalúan los aspectos fun-cional, emocional y físico de los trastornos del equilibrio í&dquo;1.El cuestionario Vestibular Disorders of Daily Living Scale

(VADL) [10], desarrollado en pacientes que se hallaban enrehabilitación vestibular, mide el impacto de los trastornossobre las actividades de la vida diaria. El cuestionario

Activities-specific Balance Confidence (ABC) toma en cuenta eltemor a las caídas en las personas de edad avanzada [40]. Lostres exploran la minusvalía ocasionada por los síntomas.Existen dos cuestionarios centrados en los síntomas y suintensidad: la Vertigo Symptom Scale (VSS) [421

y la escala

European Evaluation of Vertigo (EEV) 123]. Esta última es unaheteroevaluación concebida recientemente en la que el médi-co debe cuantificar entre 0 y 4 la aparición de cinco síntomasdurante la semana precedente: ilusión de movimiento, dura-ción de la ilusión, intolerancia al movimiento, signos neuro-vegetativos e inestabilidad. Los resultados se ilustranmediante una representación gráfica. Por último, existen lasllamadas escalas mixtas que reúnen a la vez informacionessobre los síntomas y sobre su repercusión. Se destacan entreellas: Uertigo, Dizziness, Imbalance Questionnaire (VDI) [26]

yUCLA Dizziness Questionnaire (UCLA-DQ) [17].

Algunos cuestionarios han sido específicamente concebidospara la enfermedad de Méniére, como el Méniére’s Disease-Patient Oriented Severity Index (MD-POSI) [241 o las recomen-daciones de la American Academy of ORL [11].Se escoge una escala u otra según las posibilidades de uso:adaptación y validación en la lengua local, consideración deuna cantidad suficiente de dimensiones para la patología encuestión, uso fácil y reproducible.Uno de los parámetros que sirven para apreciar la eficacia dela rehabilitación vestibular es la repetición de las evaluacio-nes a lo largo de todo el tratamiento.

t Evaluación kinesiterapéuticaSe evalúa la función global de equilibración, considerandoen cada paciente, por un lado, la presencia de signos vesti-bulares espontáneos y, por otro, las funciones respectivas delas informaciones propioceptivas, vestibulares y visuales.Por último, se estudia la organización neurosensorial global.Además, el kinesiterapeuta evalúa la influencia de las pato-logías asociadas: neurológicas, osteoarticulares, etc., particu-larmente en los pacientes de edad avanzada. Esta evaluaciónkinesiterapéutica se basa en pruebas derivadas de las que seutilizan en el examen diagnóstico otoneurológico de los tras-tornos del equilibrio. Su rasgo específico son las estimula-ciones vestibulares a velocidades superiores, que puedenalcanzar los 600°/seg para los movimientos de la cabeza [211.

Búsqueda de signos vestibulares espontáneosEl nistagmo espontáneo se busca con gafas de Frenzel ovideonistagmoscopio, primero para la mirada de frente yluego para todas las posiciones de la mirada. Es preciso res-petar un plazo de observación mínimo a fin de no tomar en

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cuenta un nistagmo fisiológico (respuesta a un movimientode cabeza o al simple hecho de sentarse en la butaca de exa-men). La maniobra de head shaking test, que consiste en sacu-dir pasivamente la cabeza del paciente mientras éste man-tiene los ojos cerrados, a veces revela un nistagmo latentecuando los abre.

La función otolítica se explora mediante el estudio de la con-trarrotación ocular al inclinar la cabeza. Solicitándole al

paciente que incline la cabeza de lado (hacia uno de los hom-bros) a una velocidad inferior a 30°/seg, el examinador obser-va un movimiento de contrarrotación ocular, especialmenteen videonistagmoscopia. Por otra parte, con esta misma técni-ca se puede verificar, al final de la inclinación de la cabeza, enreposo, que el ojo mantiene su posición en contrarrotación.Esta componente estática de la contrarrotación es de origenotolítico «puro». Al volver a la posición vertical, un movi-miento de compensación devuelve el globo ocular a su posi-ción de reposo. Efectuando la misma prueba del otro lado porinclinación lateral hacia el otro hombro, se puede detectar unaeventual asimetría, potencialmente de origen otolítico.

Evaluación de las informaciones vestibulares

Las pruebas en butaca rotatoria a alta velocidad (400°/seg)permiten medir las respuestas iniciales (variables de unapersona a otra y según la patología en cuestión) y su evolu-ción en el tiempo. El movimiento de la butaca (aceleración,velocidad de giro, detención brusca) debe ser idéntico enambos sentidos. Durante las rotaciones, el paciente mantie-ne los ojos cerrados. Al detenerse el movimiento puedenefectuarse tres tipos de mediciones:- solicitándole al paciente que abra los ojos y mire fijamen-te un blanco situado delante de él se puede medir el tiemponecesario para que vea ese blanco inmóvil. Esta medida es

subjetiva pero corresponde a la percepción del paciente. Loque se mide es el tiempo de fijación para las rotaciones hora-ria y antihoraria;- solicitándole al paciente que mantenga los ojos cerradoscuando se detiene la butaca, se cronometra la duración de lasensación de vección circular posrotatoria (impresión demovimiento en sentido inverso);- por último, solicitándole al paciente que abra los ojos aldetenerse la butaca, se mide la cantidad de sacudidas nis-tágmicas posrotatorias con gafas de Frenzel o videonistag-moscopio.Estas tres pruebas se practican sucesivamente, en rotaciónhoraria y antihoraria.

La prueba de impulso constituye un medio de evaluación yseguimiento de la función ductal. El paciente está sentado enla butaca rotatoria, con los ojos abiertos. El observador mideel número de sacudidas nistágmicas en cuatro fases sucesivas:- rotación horaria de una amplitud de 180° a velocidadconstante de 20°/seg;- observación posrotatoria durante 10 segundos;- rotación antihoraria en las mismas condiciones que la ro-tación horaria;- período posrotatorio de 10 segundos.Esta prueba, desarrollada por autores como Sémont yCourtat ~’3~, se utiliza especialmente para controlar la evolu-ción de la compensación central en algunas afecciones vesti-bulares periféricas.

Evaluación de las informaciones visuales

El estudio de los movimientos oculares horizontales y verti-cales sirve para verificar la normalidad de la motricidad ocu-lar. El kinesiterapeuta puede solicitar al paciente, por unlado, que siga los desplazamientos sinusoidales de un blan-co en la barra de diodos y, por otro, utilizar un puntero peri-

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métrico para evaluar los movimientos de vergencia. Estepuntero se desplaza con una velocidad del orden de los40°/seg, con una amplitud (para el ojo) de 40° respecto de laposición central. Los movimientos voluntarios de segui-miento se estudian primero en visión monocular y luego envisión binocular. De esta última, que es la más importante, sedebe precisar: si es armoniosa, si existen sacudidas y si elseguimiento está alterado por un nistagmo espontáneo. Elestudio del seguimiento monocular aporta informacionessobre la calidad de la agudeza visual de cada ojo (291.

Evaluación de las informaciones somatosensoriales

Se puede buscar una desviación segmentaria mediante laspruebas vestibuloespinales: pruebas de los índices, deRomberg, de Fukuda y de la marcha «en estrella». Para inter-pretarlas, se debe considerar la eventual asociación de afec-ciones del aparato locomotor (gonartrosis, trastorno de laestática de origen neuromuscular, etc.).

Evaluación de la organización neurosensorial del pacienteEsta evaluación considera los resultados de las pruebas pre-cedentes. Mediante la plataforma de posturografía dinámicacon retrocontrol, es posible medir de modo preciso las dife-rentes aferencias. Se utiliza para realizar protocolos de reha-bilitación neuromotora (desplazamientos de blancos que elpaciente debe situar con ayuda de un cursor mientras des-plaza su cuerpo en diferentes direcciones) o protocolos derehabilitación neurosensorial (paciente con los ojos cerradosmientras se desplaza la plataforma). Esta rehabilitación neu-rosensorial también puede practicarse creando situacionesde conflicto sensorial: movimientos aleatorios sincrónicos

y/o disociados de la plataforma y el ambiente visual.

Afecciones asociadas

Se integran las diferentes patologías eventualmente asocia-das a los trastornos del equilibrio (trastornos visuales, afec-ciones cardiovasculares, neurológicas u osteoarticulares)que a veces limitan la posibilidad de ejecutar algunos ejerci-cios de rehabilitación.

Indicaciones de la rehabilitaciónvestibular

Las indicaciones de la rehabilitación vestibular han ido

ampliándose progresivamente. Fuera del vértigo posicionalparoxístico benigno, que se trata mediante una maniobraliberatoria, el principio del tratamiento por rehabilitaciónvestibular consiste en actuar sobre la respuesta vestibularpara obtener una respuesta simétrica. Se debe considerar elcarácter potencialmente evolutivo y fluctuante de las afec-ciones vestibulares, que puede llevar a adecuar las medidasterapéuticas.

COMPROMISO VESTIBULAR UNILATERAL

Se trata de afecciones unilaterales súbitas (neuritis vestibu-lares, fracturas del peñasco) o progresivas (neurinomas delacústico y otros tumores del ángulo pontocerebeloso, antes odespués de la operación). Mediante la rehabilitación vesti-bular se procura lograr una compensación central satisfacto-ria de este compromiso unilateral. Otras veces se trata dedescompensaciones secundarias de una afección vestibular,a veces antigua, que hasta entonces estaba compensada. Alprincipio del tratamiento, la medida de referencia se obtieneen fijación posrotatoria: la duración del nistagmo que latedel lado de la afección es más breve que la del que late del

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lado sano. Con la rehabilitación se trata de disminuir la res-puesta más intensa (lado sano) mientras se detecta una posi-ble recuperación del lado afectado (por ejemplo, en las neu-ritis vestibulares).

Butaca rotatoria

La butaca gira en series de tres vueltas, a 400°/seg, en elmismo sentido. La tolerancia al ejercicio varía de una perso-na a otra. También varía la respuesta al tratamiento, es decir,la reducción del nistagmo en fijación posrotatoria. Debentomarse en consideración los eventuales trastornos que elpaciente puede presentar entre dos sesiones de este tipo:sensaciones mal definidas de malestar y pesadez de la cabe-za que, si son intensas, pueden llevar a modificar los ejerci-cios. A medida que se realizan más sesiones, el nistagmoespontáneo desaparece e, incluso, se invierte 1&dquo;. Cuando lasrespuestas se vuelven simétricas y muy francamente inferio-res a 5 segundos en las series de diez vueltas, se suspende eltratamiento por butaca rotatoria. Deben considerarse las res-

puestas en vección, que también deben ser simétricas parainterrumpir el tratamiento. En ese caso, se vuelve a ver alpaciente una semana más tarde y, luego, al cabo de un mespara verificar la ausencia de síntomas. Cuando tras una seriede sesiones de rehabilitación vestibular en butaca rotatoria

persisten o recidivan las molestias, se indican las estimula-ciones optocinéticas.

Estimulaciones optocinéticasSe practican con el fin de reducir la influencia de la entradavisual y transferirla hacia la entrada somatosensorial. Dado

que la butaca rotatoria utiliza principalmente las estimula-ciones visuales, es preciso separar claramente ambos pro-cedimientos en el tiempo a fin de evitar «conflictos senso-riales». Por ello, el protocolo de rehabilitación comprendeestimulaciones optocinéticas inicialmente horizontales a

40°/seg (fig. 1). El kinesiterapeuta solicita al paciente quemire desfilar pasivamente los puntos luminosos en el muroque tiene delante. Al cabo de un plazo más o menos breveaparece una desviación postural ipsolateral con respecto a ladirección del estímulo. El examen de los ojos confirma laparticipación del reflejo optocinético. La inversión del senti-do del estímulo vuelve a la persona a la posición vertical.Estudiando las reacciones provocadas por estímulos en dife-rentes direcciones (primero horizontales, después verticales)se confirma de qué lado es más marcada la desviación pos-tural. Luego la sesión se desarrolla por repetición de los estí-mulos con el fin de obtener una disminución de la desvia-ción postural. El tratamiento optocinético concluye una vezque el paciente se ha vuelto totalmente indiferente a los estí-mulos de cualquier velocidad y dirección. Si persisten sínto-mas, como puede ocurrir en las antiguas afecciones vestibu-lares unilaterales, se indica una rehabilitación basada en lapropiocepción (preferiblemente con una plataforma dinámi-ca con retrocontrol).

CASO PARTICULAR: ENFERMEDAD DE MENIÉRE

La rehabilitación vestibular aplicada a la enfermedad deMéniére da lugar a numerosas preguntas. Se trata de unaafección fluctuante, cuyos perfiles evolutivos varían de unpaciente a otro. En lugar de una rehabilitación propiamentedicha se prefiere indicar medidas terapéuticas adecuadaspara los síntomas del paciente: vértigos o inestabilidad [301.Los pacientes afectados presentan trastornos del equilibrioinvalidantes aunque realicen correctamente un tratamientomédico. En los estudios preterapéuticos por lo común seencuentra una hipovalencia de fijación tras la rotación dellado afectado y una respuesta en vección circular superiordel lado del oído afectado con respecto a la del otro lado.

1 Generador optocinético de

tipo «planetario» (Simpson etal, 1981).

Con el trabajo de rehabilitación se procura reducir la res-puesta del oído sano para llevarla a un valor próximo e,incluso, inferior al del oído enfermo. Las rotaciones aumen-tan progresivamente de tres a cinco, después a siete y hastadiez vueltas, con los ojos cerrados y fijación de la mirada aldetener la butaca. Debe prestarse atención a la manera enque los síntomas evolucionan y fluctúan a lo largo de toda larehabilitación. Se desaconsejan las rotaciones a gran veloci-dad cerca de una crisis. Al cabo de 10 o 12 sesiones, por logeneral, se logran respuestas inferiores a 5 segundos deambos lados para rotaciones que pueden alcanzar diez vuel-tas. Esta disminución de las respuestas en la butaca rotatoriaes un testimonio del efecto que producen las sesiones derehabilitación, sabiendo que deben tomarse en cuenta otrosparámetros, como la evolución natural de la enfermedad y elefecto psicológico potencialmente favorable de la rehabilita-ción vestibular a raíz de la relación creada entre el pacientey el terapeuta. Mediante una estrecha colaboración entre elmédico ORL y el kinesiterapeuta, y analizando cuidadosa-mente la evolución de los síntomas y del nistagmo espontá-neo, se puede indicar una rehabilitación vestibular adecuadapara los pacientes que sufren de la enfermedad de Méniére.

COMPROMISO VESTIBULAR BILATERAL

En las afecciones con arreflexia bilateral, sean ellas de origentóxico, tumoral (neurinoma del acústico bilateral en la neu-rofibromatosis de tipo 2) o traumático, corresponde emplearla rehabilitación por estimulaciones optocinéticas y no losejercicios en butaca rotatoria, que resultan ineficaces. Se uti-liza un estímulo complejo, de tipo rotatorio [34]. El procedi-miento debe adecuarse a cada caso, empezando por estimu-laciones laterales a 60°/seg hasta obtener la que ocasione lamáxima perturbación en el paciente (vección y desviaciónpostural). Se invierte el sentido de la estimulación para posi-bilitar el reajuste postural y así sucesivamente hasta que elpaciente permanezca inmóvil durante la estimulación.

Luego se efectúa el mismo protocolo para estimulacionesverticales que, a veces, son más desestabilizantes, en parti-cular en modo ascendente. Si los síntomas persisten, puedeser útil utilizar la plataforma dinámica (fig. 2) o practicarejercicios con la barra de diodos si el paciente se queja deoscilopsias.

AFECCIONES CENTRALES

Se caracterizan por las respuestas excesivas. En las pruebascalórica y rotatoria generalmente se observa una hiperrefle-xia que impide el uso de la butaca rotatoria a alta velocidad.Se aplican rotaciones a baja velocidad (de 45 a 90° de ampli-tud, a una velocidad de 60°/seg) solicitándole al paciente que

2 Plataforma deposturografía di-námica.

mire fijamente un puntero perimétrico. La velocidad de rota-ción de la butaca se adecua a las respuestas observadas (sacu-didas nistágmicas posrotatorias). Además de estos movi-mientos de rotación de la butaca pueden emplearse otrosejercicios de rehabilitación: movimientos de flexión/exten-sión y de inclinaciones laterales de la cabeza mientras el

paciente mira fijamente el puntero perimétrico, estimulacio-nes optocinéticas e, incluso, si los trastornos persisten, reha-bilitación en plataforma dinámica retrocontrolada.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO DE LAS PERSONASDE EDAD AVANZADA

En las personas de edad avanzada, la rehabilitación vestibu-lar se inscribe dentro del marco más amplio del tratamientode los trastornos del equilibrio. Por lo tanto, sirve para pre-venir los riesgos de caída y sus eventuales complicacionestraumáticas como, por ejemplo, las fracturas del cuello delfémur que a veces comprometen el pronóstico vital. En lospacientes que sufren de una afección vestibular, el riesgo decaída aumenta con la edad [15]. El examen inicial comprendeuna evaluación funcional cuantificada (Tinetti test, timed «getup and go» test, etc.), evaluaciones de la visión, de la propio-cepción y del sistema motor postural y neurológico, pruebasvestibulares y una evaluación nutricional ~3’~.El síndrome de omisión vestibular que describió Freyss i~lcorresponde a una «no-utilización» del sistema vestibularpor las personas de edad avanzada, acompañada de trastor-nos del equilibrio que pueden exacerbarse en ciertas cir-cunstancias (sobre todo cuando se solicitan fuertemente lasfunciones visual o propioceptiva, que se hallan disminui-das). Se identificó este síndrome en pacientes afectados portrastornos del equilibrio con resultados normales en la eva-luación otoneurológica «convencional» (pruebas calóricas,estudio de la oculomotricidad, potenciales provocados audi-tivos) pero con muy bajo score vestibular en el Equitest. Larehabilitación vestibular con generador optocinético da bue-nos resultados utilizando estímulos horizontales, verticaleso complejos. Se instala al paciente en el centro del cuartooscuro y se proyectan los puntos luminosos en el suelo, elcielorraso y las paredes.Algunos autores indican un entrenamiento progresivo yadecuado para cada paciente, con diferentes tipos de ejerci-

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cios que éste practica en su domicilio (aprender a levantar-se después de una caída, ejercicios de marcha y de mejoríade la motricidad y la estabilidad oculares) y en la sala de rea-daptación (marcha sobre elementos de «espuma», trampo-lín, escalera, posturografía, etc.) [36,37J.

VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICOBENIGNO (VPPB)

Para la mayoría de los autores, el VPPB es la causa más fre-cuente de vértigos íll. Clínicamente se define como un vérti-

go de breve duración (unos segundos) desencadenado (enuna misma persona) por un movimiento estereotipado quegeneralmente comprende una puesta en decúbito dorsal olateral con la cabeza en hiperextensión. Se acompaña de unnistagmo que aparece con una latencia más o menos larga(generalmente, unos segundos). El diagnóstico se basa en laanamnesis, la ausencia de signos asociados, la respuesta a lasmaniobras de provocación (el paciente repite el movimientodesencadenante, maniobra de Dix y Hallpike). En sentidoestricto, el tratamiento del VPPB no forma parte de la reha-bilitación vestibular puesto que casi siempre se trata de unamaniobra terapéutica única.Por lo general, se trata de la forma del conducto semicircu-lar posterior. La maniobra de provocación desencadena unnistagmo geótropo que late hacia el oído más bajo, indican-do el lado afectado. Puede existir una discordancia entre laintensidad de los síntomas que experimenta el paciente y ladel nistagmo que observa el examinador. Una vez que se haestablecido clínicamente el diagnóstico, se cuenta con variasposibilidades terapéuticas:- realización de la maniobra liberatoria de Sémont ~3’· 321- técnicas de habituación: pueden emplearse cuando fraca-sa la maniobra liberatoria. También se utilizan en los vértigosposicionales que no son VPPB. Se basan en el principio derepetir los estímulos y reproducir las situaciones que desen-cadenan el vértigo. Norré [251, Brandt y Daroff &dquo;. describieronunos protocolos que incluyen diversos movimientos de fle-xión y extensión, y la repetición de las posiciones desencade-nantes del VPPB con el fin de obtener la habituación;- la maniobra que describió Epley [141 comprende diferentesseries de movimientos con hiperextensiones de la columnavertebral cervical.

Las formas clínicas de VPPB son:- VPPB del conducto horizontal: se describió a partir de1985 [221. En algunos casos podría revelarse tras el tratamien-to de un VPPB del conducto posterior [1.161. Se sospecha eldiagnóstico mediante la maniobra de Dix y Hallpike quedesencadena un vértigo a menudo violento y un nistagmode tipo horizontal, geótropo o ageótropo. Existen diferentesprotocolos terapéuticos;- VPPB bilaterales: su frecuencia, variable según los auto-res, puede llegar al 25 % de los casos [351. A menudo son de

origen traumático.Para diagnosticar y tratar los VPPB se necesita conocer estasformas clínicas y encontrar los síntomas y signos típicos. Lasdiferentes modalidades terapéuticas deben ser compatiblescon la edad del paciente y las patologías asociadas.

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Resultados de la rehabilitaciónvestibular

Los resultados de la rehabilitación vestibular dependendirectamente de tres elementos: un diagnóstico inicial preci-so basado en una evaluación funcional concordante, una téc-nica de rehabilitación adecuada y la evolución de la patolo-gía en cuestión, que puede variar de una persona a otra. Elkinesiterapeuta aprecia la respuesta al tratamiento a lo largode las sesiones, tanto con respecto a los síntomas que refiereel paciente como a los signos objetivos. La falta de respuestapuede llevar a poner en duda el diagnóstico inicial y se debe-rán realizar nuevamente los estudios otoneurológicos. Losresultados se evalúan sobre la base de parámetros subjetivosy objetivos. En un reciente análisis de los datos referidos aeste tema, Withney y Rossi [41] encontraron una gran cantidadde estudios publicados. Los métodos de evaluación de losresultados varían según las publicaciones, que consideranlos síntomas subjetivos, los signos observados (especialmen-te la persistencia de un nistagmo espontáneo) o bien los sco-res obtenidos en los cuestionarios de evaluación menciona-dos anteriormente. Cuando se trata de afecciones vestibula-res unilaterales recientes (neuritis vestibular, neurinoma delacústico operado, enfermedad de Méniére, etc.) los resulta-dos muestran una mejoría funcional del 85 % de los casos tra-tados mediante rehabilitaciones vestibulares. Se obtienenresultados terapéuticos semejantes en las afecciones vestibu-lares unilaterales que datan de mucho tiempo atrás (a vecesvarios años) y se hallan sujetas a descompensaciones secun-darias. En los pacientes que sufren de una afección bilateralcon ataxia, inestabilidad postural, etc., los resultados obteni-dos muestran una mejoría de la estabilidad y la locomoción.A veces las afecciones centrales están menos sistematizadas.Ya se trate de trastornos del equilibrio como consecuencia deun traumatismo craneal, de un accidente vascular o inclusode una esclerosis en placas, la rehabilitación vestibular puedeproporcionar una mejoría funcional. Sin embargo, ésta esmenos completa y se establece más lentamente que en lasafecciones periféricas. Por último, en las personas de edadavanzada, la rehabilitación vestibular se inscribe en el marcode un tratamiento «multisensorial» principalmente destina-do a mejorar la propiocepción. Uno de los marcadores clíni-cos de su eficacia es la disminución del número de caídas.

Conclusión

La rehabilitación vestibular es un procedimiento terapéuticoque se utiliza de modo sistemático en las afecciones vestibularesperiféricas y centrales. Gracias al mejor conocimiento de losmecanismos de compensación de estas afecciones se ha confir-mado la utilidad de las nuevas estrategias de equilibración,favorecidas por una rehabilitación adecuada. La eficacia de lostratamientos se basa en los datos clínicos (provenientes de laobservación de los signos de examen y los resultados de las dife-rentes pruebas) y en la evaluación de la intensidad y la reper-cusión de los síntomas mediante el uso de cuestionarios y esca-las de evaluación.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bouccara D, Sémont A et Sterkers 0. Rééducation vestibulaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-Iaryngologie, 20-206-A-10, 2003, 8 p.

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