Quiste Pilonidal

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Departamento de Cirugía GeneralHospital de Concentración SatéliteISSEMyM

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ENFERMEDAD PILONIDAL

ISSEMYM SatéliteCirugía General

Dr. Ricardo Reynoso G. R2CG

Introducción

Desde la primera descripción a comienzos del siglo XIX la enfermedad pilonidal y su tratamiento fueron obejto de debate y controversia.

Trastorno frecuente y recidivante.

Se cree que es un proceso infeccioso adquirido.

Aspectos Generales

Es un trastorno de adultos jóvenes.

Síntomas rara vez antes de los 15 años y después de los 40.

Frecuencia máxima se observa entre los 16 a 20 años.

Mas frecuente en varones de raza blanca.

ETIOLOGIA

Controversial.

¿Congénita o Adquirida?

La teoría congénita que describe el trayecto pilonidal como un resto del conducto medular o la fusión defectuosa de segmentos de ectodermo dorsal caudal aun tiene defensores.

ETIOLOGIA

La gran mayoría de los cirujanos trata esta enfermedad como un trastorno adquirido.

La teoría adquirida subraya el papel que desempeña el pelo en el desarrollo de la enfermedad pilonidal.

Bascom describió una foliculitis que lleva al desarrollo de pequeños abscesos subdermicos que aumentan de tamaño y forman un absceso grande.

ETIOLOGIA

Este autor explica asimismo el modo en que el pelo se incorpora entre de la cavidad pilonidal debido al efecto de succión del movimiento del glúteo.

Otros supuestos factores que contribuyen con el desarrollo de la enfermedad son el estado del surco inter glúteo y la profundidad y fricción del surco.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.

La enfermedad pilonidal es en esencia una reacción de cuerpo extraño.

Los orificios presentes en la línea media están revestidos con epitelio escamoso.

La mayoría de los trayectos asociados presentan tejido de granulación.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.

En el 50% de los casos dentro de las cavidades se encuentra pelo en forma de tallos pilosos rotos.

Los trayectos por lo general se extienden en dirección superior y lateral a partir de los orificios ubicados en la línea media.

Sin embargo en el 7% de los casos se describió que los trayectos pilonidales se extienden hacia el ano y se presentan como una fístula anal.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los pacientes pueden consultar al cirujano debido a pequeños orificios asintomáticos ubicados en el surco inter glúteo o por un absceso doloroso evidente.

Luego del drenaje quirúrgico o espontáneo puede desarrollarse enfermedad pilonidal crónica.

La afección recidivante o una herida que no cicatriza representan el reto más grande para el cirujano.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El paciente con un absceso pilonidal suele presentar antecedente de dolor progresivo con desarrollo final de un tumor fluctuante hipersensible en la región sacrococcigeo, con frecuencia ubicado ligeramente a un lado de la línea media.

En ocasiones hay celulitis de la piel adyacente así como fiebre y leucocitosis.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

En alrededor del 50% de los casos el signo inicial es un absceso agudo. Los sujetos con enfermedad pilonidal crónica en la mayoría de los casos tienen dolor, secreción intermitente o ambos trastornos.

Pueden experimentar episodios infecciosos agudos recidivantes.

Raras veces presentan fiebre y escalofríos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

En el examen físico puede haber signos de secreción anterior, con celulitis o induración o sin ellas.

Por lo general hay uno o más orificios ubicados en la línea media y puede observarse pelo que protruye a partir de ellos.

Los diagnósticos diferenciales incluyen forúnculo, hidradenitis supurativa, fístula anal, absceso perianal, tuberculosis y actinomicosis de la región sacra.

La presentación aguda se caracteriza por aumento de volumen, dolor espontáneo y consistencia firme o fluctuante a la palpación: cuando la lesión está en etapa flegmonosa se palpa indurada, con eritema o enrojecimiento y aumento de calor local; cuando se absceda aparece la secreción purulenta. Lo más habitual es que no haya síntomas generales, puesto que es un proceso infeccioso localizado (Fig. 2).

Figura 3. Quiste pilonidal: orificios fistulosos múltiples en pacientes con forma de presentación recurrente.

TRATAMIENTO

Las opciones terapéuticas siguieron en gran medida a las teorías patogénicas.

Durante el periodo que se aceptaba el origen congénito del trastorno se describieron procedimientos que eliminaban por completo el tejido alterado hasta la fascia sacra.

Las heridas no cicatrizaban en forma adecuada y ocasionaban discapacidad y malestar prolongados.

ABSCESO PILONIDAL AGUDO

Por lo general se presenta como un tumor fluctuante doloroso localizado en la línea media sacra o aun costado de esta. La incisión y el drenaje inmediatos brindan un alivio rápido de los síntomas.

Antibióticos ¿?

Los abscesos grandes pueden requerir drenaje en el quirófano con sedación intravenosa o anestesia general.

ABSCESO PILONIDAL AGUDO

TÉCNICA DE DRENAJE:

Decúbito ventral en navaja de muelle con las nalgas separadas mediante una cinta adhesiva para mejor exposición.

Luego se prepara la piel y se infiltra con anestesia local con adrenalina.

ABSCESO PILONIDAL AGUDO

Se realiza sobre la cavidad del absceso una incisión lateral cruciforme y se extirpan las cuatro esquinas de piel para permitir un drenaje adecuado.

Se indica al paciente que tome baños de inmersión tibios al menos dos veces al día y que regrese una vez a la semana para realizar curaciones de la herida y rasurar la región.

La cicatrización puede demorar hasta diez semanas.

ENFERMEAD PILONIDAL CRÓNICA

40 a 60% evolucionará a enfermedad crónica.

Es innecesario eliminar todo el tejido afectado.

No hay consenso claro con respecto al tratamiento definitivo preferido.

ENFERMEAD PILONIDAL CRÓNICA

Opciones terapétuicas:

Enfoque conservador sin resección.

Escisión de folículo de la línea media y drenaje lateral;

Apertura de los trayectos con resección mínima seguida de marsupialización o craterización de la herida;

Resección con cierre primario o sin el.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TECNICAS ABIERTAS: Resección abierta. Incisión y curetaje. Marsupialización.

TECNICAS CERRADAS: Resección y cierre primario simple. Resección mas rotación de colgajo. Resección asimétrica (técnica de Karydakis).

RESECCIÓN DEL FOLÍCULO DE LA LÍNEA MEDIA Y DRENAJE LATERAL

Descrita por Bascom.

Se examina al paciente alrededor de una semana después de que el edema y la induración ocasionados por el absceso se resolvieron.

RESECCIÓN DEL FOLÍCULO DE LA LÍNEA MEDIA Y DRENAJE LATERAL

Se infiltra la región del surco interglúteo.

Incisión lateral larga sobre la cavidad previamente drenada.

Se limpia la herida dejándola abierta.

Se extirpan los orificios revestidos por epitelio de línea media.

Se cierran las heridas de primera intención.

Tasa de recidiva del 15%

http://www.youtube.com/watch?v=4lc-tn_Vv6g

DESTECHAMIENTO CON MARSUPIALIZACIÓN O CRATERIZACIÓN

Se introduce una sonda en el o los orificios ubicados en la línea media y se abren todos los trayectos primarios y secundarios.

Se eliminan todos los residuos y los pelos de la cavidad resultante mediante legrado.

DESTECHAMIENTO CON MARSUPIALIZACIÓN O CRATERIZACIÓN

Se biselan o craterizan los bordes de la herida para crear una apertura a la altura de la piel mas grande que la base de la cavidad.

La marsupialización es una técnica semejante excepto porque los bordes cutáneos no se craterizan sino que se suturan a la pared lateral de la cavidad.

RESECCIÓN CON CIERRE PRIMARIO

No recomendada en la actualidad.

Alta tasa de recidiva.

Dolor importante que ocasionan las suturas.

ENFERMEAD PILONIDAL CRÓNICA

La atención posoperatoria requiere de un cuidado minucioso de la higiene glútea para evitar que el pelo secundario invada la herida en cicatrización.

El pelo local se rasura durante las consultas de seguimiento.

Baños de inmersión tibios dos veces al día.

ENFERMEDAD NO CICATRIZAL

TECNICA DE CIERRE DEL SURCO INTERGLÚTEO.

Decúbito ventral en navaja de muelle. Se aproximan las nalgas. Se marca el área de contacto. Se separan las nalgas con cinta adhesiva. Se prepara la región.

ENFERMEDAD NO CICATRIZAL

Se crea un colgajo cutáneo mediante una incisión por encima del extremo superior del surco interglúteo, que cruza la línea media por encima del extremo superior de la herida no cicatrizada en el ángulo agudo.

Por debajo de la herida la incisión cruza nuevamente la línea media en ángulo recto y se dirige después en forma ciruclar hacia el ano

ENFERMEDAD NO CICATRIZAL

Se extirpa entonces un área cutánea triangular que incluye la herida no cicatrizada.

Se crea un colgajo cutáneo que se extiende hasta la línea marcada.

Se sueltan las cintas adhesivas.

Se lleva el colgajo cutáneo hasta los bordes de la herida del lado opuesto.

Resección completa del lecho del quiste y de los trayectos fistulosos, para lo cual se debe extraer una amplia zona de tejido celular subcutáneo alrededor de la estructura quística.

Cierre por segunda intención, a los 9, 12, 16, 20 y 22 días: no se ve mucha diferencia, ya que la zona se comienza a cerrar recién alrededor de las tres semanas. No es fácil mantener la zona perianal abierta de esta forma, pero es necesario porque si se cierra la incidencia de infecciones secundarias es muy alta.

En la siguiente imagen se observa un paciente en que hizo cierre primario, en este caso, en la línea media. El problema de este tipo de intervención es la alta tasa de recurrencia debido al pliegue de piel que queda incluido en el cierre.

Pregunta 1

En que porcentaje se manifiesta la enfermedad pilonidal como una fístula anal?

7% 15% 20% Menos del 5% 30%

Pregunta 2

Cual es el sitio de mayor afección de la enfermedad pilonidal?

Manos Ombligo Axilas Genitales Región sacrococcígea

Pregunta 3

Que porcentaje de los pacientes evolucionan hacia la enfermedad pilonidal crónica?

Menos del10% 10 a 20% 20 a 40% 50% Mas del 80%

Pregunta 4

Cual es la incidencia de recidiva en los pacientes con enfermedad pilondal sometidos a resección del folículo de la línea media y drenaje lateral?

5% 15% 25% 40% 60%

Pregunta 5

Después de la incisión y el drenaje en la enfermedad pilonidal con eliminación de detritos; cual es el tiempo estimado para la cicatrización de la herida.

10 semanas. 1 semana. Debe realizarse cierre primario. 15 días. 1 mes.

Pregunta 6

En que consiste la técnica descrita por Bascom?

Reseccción del folículo de la línea media y drenaje lateral. Destechamiento con marsupialización o craterización. Resección con cierre primario. Marsupialización sin craterización. Resección mas rotación de colgajos.

Pregunta 7

Cual de las siguientes técnicas quirúrgicas para el manejo del quiste pilonidal es abierta?

Marsupialización. Rotación de colgajos. Resección y cierre primario simple. Resección asimétrica (Karydakis). Milligan – Morgan.

BIBLIOGRAFIA

Shackelford 5ta edición. Volumen IV. Enfermedad Pilonidal.

ASTUDILLO, J. Quiste Pilonidal. Medwave. Año IX, No. 8, Agosto 2009.

Schwartz. Principios de Cirugía. 7ma edición.