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Quemaduras
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Salud publica
A nivel mundial 60-80% de las quemaduras se presentan en niños pequeños.
Quemaduras severas < 5 años se presentan 65% Quemaduras severas 5-20 años se presentan 27%
Gran quemado niños: 15% SCTQ
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Salud publica
México 72% por quemadura flama secundaria a explosiones de tanques de gas, fuegos artificiales o incendios en el hogar.
60% escaldadura
“ Lesiones producidas en los tejidos por acción de diversos agentes físicos, químicos, biológicos, con
alteraciones, de enrojecimiento a destrucción total .”
Benaim 1968.Cir. Plast. Est. Y rec. F. coiffman . Edit. Masson .
Quemadura: definición
Definición
Deshidratación tejidos
Desnaturalización proteica
Destrucción celular
Abolición de su metabolismo
Pérdida de la continuidad de la piel u otros tejidos, extensión profundidad Variable local Y sistémica
Evaluación de la quemadura según profundidad: primer grado
causas
• Quemaduras solares• Contacto breve
Apariencia
• Húmedas y rojas blanquea a la presión• No ampollas, puede ser dolorosa
Curación
• 7 días• No cicatriz
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Quemadura de primer grado
Segundo grado superficial: espesor parcial superficial
causas
• Escaldadura por salpicadura, derrame o inmersión• Usualmente muy dolorosa
apariencia
• Rojo intenso o rosa, ampollas delgadas• Blanquea a la presión
Curación
• < 14 días, puede dejar alteraciones de la pigmentación
• Bajo riesgo de cicatriz hipertrófica
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Quemadura de segundo grado superficial
Segundo grado profundo: espesor parcial profundo
causas
• Escaldadura, contacto con superficies calientes• Fuego
Apariencia
• Rosa pálido o rojo violáceo• Puede haber ampollas, no hay llenado capilar
Curación
• Dolorosa, cura más de 21 días • Probablemente injerto, cicatriz hipertrófica
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Quemadura segundo grado profundo
Tercer grado: espesor total
causas
• Escaldadura por inmersión de aceite o grasa• Fuego, químicas, electricidad de alto voltaje
apariencia
• Blanca o negra• Acartonada, aperlada, SIN DOLOR
Curación
• No cura espontáneamente• Requiere injertos, deja cicatriz siempre
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Quemadura de tercer grado
Quemaduras de tercer grado Epidermis Dermis severas Injerto de piel > 1 cm Efectos sistémicos sin
es extensa, puede haber amputaciones.
Carbonización, momificación, no duelen
Curan > 42 días
fisiopatología
QuemaduraLiberación
mediadores químicos locales
Liberación de mediadores sistémicos
Incremento de líquido intersticial
local
Cambios permeabilidad
del epitelio
Presencia de edema por moléculas
osmóticamente activas
Necrosis coagulativa
Reacción inflamatoria
Recuperarse o no recuperarse
Fase choque
<12 horas. Hipovolémico Síndrome de reacción inflamatoria sistémica Destrucción celular por liberación de potasio.
Fase de reabsorción
24- 72 horas Se resuelve el edema Normalización del capilar Hipovolemia Trastornos hidroelectrolíticos
Fase de inflamación e infección
A lo largo de la primera semana Sepsis Neumonía Falla orgánica múltiple
Quemaduras graves
< 1 año Zonas especiales: Pliegues de las
extremidades Genitales Cuello Ojos Órganos internos
Inhalación Corriente
eléctrica Fracturas o
traumas graves Enfermedades
asociadas
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Historia clínica
Causa y mecanismo de lesión
Tiempo Profundidad Estado general del
paciente. SV comorbilidad
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Historia clínica
Intervenciones antes de su llegada
Hora de ultimo alimento Uso de fármacos Evolución
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Evaluar la profundidad
Apariencia física Llenado capilar La sensibilidad y
estímulos dolorosos no son recomendables para calcular la profundidad de las quemaduras en niños
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Evaluar extensión lesión
Porcentaje de superficie quemada
Regla de los nueve Esquema de Lundy
Bowder
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Evaluar extensión lesión: Lund and Browder
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Manejo prehospitalario
A: vía aérea
B; buena ventilación
C: circulación
D: Déficit neurológico
E: control de la exposición
Secundaria:
Historia clínica
Examen físico completo
Tratamiento básico inicial
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Tratamiento hospitalario
lesión vía aérea: radiografía de tórax, laringoscopia directa, broncoscopia y determinación de niveles de carboxihemoglobina.
Cabacera 30 grados
Cambios de posición cada 2 horas
Higiene bucal cada 6 horas
Profilaxis gastrointestinal
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tratamiento
Quemadura vía aérea
Diagnóstico es a )clínico,
B) broncoscopia fibra c) radiografía de tórax
Monitoreo saturación 02 por capnografia
Corrección desequilibrio ácido base: ACIDOSIS RESPIRATORIA
Oxígeno suplementario 100%
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Reposición hídrica
Restitución hídrica a todo paciente menor de 2 años con quemaduras > del 10 % SCQ
Mayores de 2 años con > 15% SCQ
Recomendable Hartmann
No olvidar en la practica los ajustes.
Reanimación hídrica
Fórmula de Parkland y Baxter Se utiliza en las primeras 24 hr.
Con hartmann 24 después coloides
2- 4 ML x KG x % SCT Quemada
La mitad del déficit total en las primeras 8 hr sol Harmann La segunda mitad en las 16 hrs restantes Calcular volúmen circulante 60cc x kg
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Formula Parkalnd
primer día
3ml/kg/5% Q Hartmann
100ml/Kg glucosada 5%
Segundo día
2.25 ml/kg/ %Q Hartmann
75 ml/kg glucosada 5%
tratamiento
Paciente de 8 kg que tiene una quemadura de 25% de su cuerpo y se decide utilizar Parkand modificado para restituir líquidos.
4ml x kg x %CQ 4 x8 x 25 = 800 ml Pasar 400ml para 8 hrs. Pasar 400 ml para 16 hrs
Galveston
Primer día:50% 8 hrs50% 16 hrs
5000 ml/m2 SCQ Hartmann +2000 ml/m2 SCT glucosada 5%
Segundo día24 hrs
3750 ml/ M2 SCQ Hartmann+1500 ml/ M2SCT glucosada 5%
Error grave
Ajustes control de líquidos
Flujo urinario Peso del paciente Signos clínicos de
deshidratación
Diuresis:
1-2 ml/kg/h para los niños < 30 kg
0.5-1 ml/kg para niños > 30 kg
Sobrecarga: edema pulmonar, edema del miocardio, síndrome compartimental.
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Tratamiento
Cubrir gasa estéril Antes de aplicar
ungüentos: base de plata, nanocristina
dx extensión y profundidad
Manejo de dolor: Morfina: 0.1-0.2 mg/kg
cada 4 horas Fentanilo: 10-20
mcg/kgde peso IV No lidocaina
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Tratamiento
Control térmico prevenir hipotermia
Recomienda temperatura 32 grados disminuye el metabolismo
La profilaxis con antibióticos no están recomendados inicialmente.
Tópicos es eficaz
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Tratamiento
Control metabólico: Soporte nutricional
agresivo Control glucémico Hormona del
crecimiento Bloqueadores beta Esteroides anabólicos
Oxandrolona recupera la masa magra en quemaduras graves:
0.1 mg/kg/día cada 12 h máximo 2 meses
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tratamiento
Escarotomia
Dermofasciotomia
Injertos/autoinjertos
Sustitutos cutáneos o sintéticos.
Criterios de referencia tercer nivel
Q 2 y 3 grado > 10% SCTQ en < 10 años Q 2 y 3 grado > 20% SCTQ en otros grupos de edad Comprometan cara, ojos, oídos, manos, pies,
genitales, perine y articulaciones mayores Q 3 grado > 5% SCTQ a cualquier edad Quemaduras eléctricas, rayos.
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Criterios de referencia
Quemaduras químicas graves Por inhalación Enfermedades previas que compliquen o prolonguen
la enfermedad Sin personal capacitado
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pronóstico
Lesiones que dejan secuelas físicas, funcionales y psicológicas.
Rehabilitación y pronóstico
Estético Psicológico funcional
Depende edad, extensión, profundidad
Maltrato infantil 6-8% de las
quemaduras en <3 años no son accidenteales
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Quemaduras de esófago por cáusticos
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Salud pública
En México no se cuenta con estadísticas exactas.
Las sustancias más involucradas son: sosa caustica, acido muriático.
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definiciones
CAUSTICOS
Sustancias provocan quemadura en el tejido cuando se ponen en contacto
CORROSIVO
Químico provoca lesiones químicas sobre los tejidos
INTOXICACION POR CAUSTICOS
Ingesta de quemantes o corrosivos del tejido vivo/alcalis / acidos
ACIDO FUERTE: Ph 0-3
BASE FUERTE:pH 11-14
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ácidos
Limpia maderas
Quita sarros (limpiador de sanitarios)
Baterías de automóviles
Fertilizantes
Vinagre, disolventes para pinturas
Tintes
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Ácidos y álcalis
Ácido muriatico o ácido clorhidrico
Ácido bórico
Acido nítrico
Acido sulfúrico
Sal de limón
Ácido oxalico
Amoniaco
Hidróxido de sodio
Sosa caustica o lejía
Hidróxido de potasio
Hidróxido de aluminio
Cloruro de amonio
Hipoclorito de sodio
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álcalis
Desengrasente
Limpia caños, limpia hornos
Pila de reloj
Cosméticos, jabones
Quitamanchas
Sosa caustica
Limpieza para inodoro
desinfectante
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Salud pública
80% accidental en niños o alcohólicos
Voluntaria o suicida relacionada enfermedad psiquiátrica, problemas sentimentales. Daño es por el agente:
Ácidos
Alcalis
Sustancias inertes
(líquida, sólida, vapores)
Cantidad, concentración, tiempo de contacto
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Prueba estándar de oro
Panendoscopia ( esófagogastroduodenoscopía)
6-24 horas, paciente estable
Informa: clasificación, manejo, pronóstico
En las primeras 24 horas.
Contraindicación: datos de obstrucción de la vía aérea superior, perforación de víscera hueva, shock, más de 48 horas de post exposición
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Complicaciones:
Perforación esófago, neumotórax, obstrucción pilórica o duodenal, saciedad temprana, pérdida de peso, vómitos progresivos.
Lesiones carcinomatosas (esófago medio)
Clasificación ZargarEstadio
Hallazgos endoscópicos Pronóstico
0 Mucosa normal o sin lesiones bueno
I Edema e hiperemia, eritema Sin morbilidad significativa, ni secuelas tardías
IIa Exudados, erosiones, ulceras superficiales y hemorragias, lesiones no circunferenciales o pseudomembranosa
Sin morbilidad, ni secuelas tardías
IIb Ulceras profundas o circunferenciales y/onecrosis
Riesgo de estenosis esofágica 70-100%
IIIa Pequeñas necrosis, lesiones circunferenciales o pseudomembranosa
Riesgo de estenosis esofágica 70-100%
IIIb Extensas ulceraciones y/o necrosis Alta morbimortalidad >65%www.pharmedsolutionsinstitute.com.mx Informes. 36246001
Segundo Y tercer nivel
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tratamiento
Grado 0-1 no requiere tratamiento
Grado 2ª: superficial, esteroides 1 mes, penicilina. Cita 1 mes, esofagograma.
Grado 2b: IGUAL, gastrostomía, estenosis, posibles dilataciones.
Grado 3 a: secuelas. IGUAL 3 y 4 semana dilataciones esofágicas tempranas y controles radiográficos, complicaciones. Cirugía esofágica o sustitución
Grado 3 b: muy grave
Traqueostomia, UTIP, valorar esofagectomía. Salvar vida.
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Grado de daño tisular
pH
Concentración
Grado de viscosidad
Volumen ingerido
Duración contacto
Características del contacto
Presencia o no de alimentos
Presencia de reflujo
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Clasificación de Maratka modificada
Grado Hallazgos endoscópicos
I Hiperemia, edema
II Placas amarillas o blancas, pseudomembranosas
IIA Lesión en un solo tercio y una sola pared
IIB Lesiones concéntricas en un tercio esófago
IIC Lesiones lineales y concéntricas en dos tercios
III Mucosa hemorrágica y ulcerada con exudado espeso
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Manifestaciones clínicas
Dolor abdominal 68%
Nauseas 48%
Vómitos 46%
Dolor bucal 42%
Disfagia 14%
Sialorrea 31%
Odinofagia 28%
Disnea 15%
Disfonia 6%
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Acido /alcali
Motivo de la ingesta
Sintomatología
Tiempo de exposición
30% con daño esofágico tiene quemaduras orofaríngeas
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Pilas de botón
Daña una hora después
Riego de perforación: 8-12 horas
Si pertenece en esófago
URGE SU EXTRACCION!!!!!!!!
AFECTACION RENAL, HEPATICA
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Exámenes complementarios
Radiografía simple de tórax de abdomen con o sin medio de contraste hidrosoluble
Radiografía AP y lateral de cuello
BH, TP TPT, Electrolitos séricos
ECG
Calcio
Tac torácica
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Exámenes complementarios
Enviar a endoscopia
NO obstrucción vía aérea
Perforación víscera hueca
Diestress respiratorio severo
Choque
Inestabilidad hemodinámica
Estado de gravedad severa
Negación a la intervención
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Endoscopia:
No indicarla 5- 15 días pos ingesta.
2-4 días perforación gástrica:
Dolor abdominal intenso, hipotensión
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tratamiento
Medidas generales
Ayuno o dieta líquida o blanca
Vía aérea permeable
Fluidoterapia
Corticoesteroides
Ranitidina/ omeprazol
No ipecacuana
N o lavado gástrico
No emético
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tratamiento
Antibióticos:
Cefalosporinas de tercera generación
Amoxicilina
Ampicilina
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tratamiento
Metilprednisolona IV, IM:
1-2 mg/kg/día Enviar a endoscopia
NO obstrucción vía aérea
Perforación víscera hueca
Diestress respiratorio severo
Choque
Inestabilidad hemodinámica
Estado de gravedad severa
Negación a la intervención
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seguimiento
2 semanas posteriores por las complicaciones que se pueden asociar.
2-3 meses para revaloración
Medicación debe ser individualizados.
ESOFAGOGRAMA
estenosis larga
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Tratamiento quirúrgico
Fase aguda: perforación esofágica, gástrica, mediastinitis, peritonitis
Fase tardía: estrecheces (imposibilidad realizar dilataciones)
Procedimientos: tracción gástrica, formación de un tubo gástrico, interposición yeyunal o de colon.
dilatación esofágica