PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA

IDIOPÁTICA (PTI)

Saray Rodríguez GarcíaResidente Medicina Interna

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓNDefiniciones básicas

Patogenia

ClínicaSintomatologíaFormas de presentación

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

TRATAMIENTODe primera líneaDe segunda líneaEn PTI refractaria

SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO DE URGENCIAS DE LA PTI

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INTRODUCCIÓN

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PTI: Enfermedad autoinmune adquirida, de curso clínico muy variable, en la que hay una destrucción acelerada y una producción inadecuada de plaquetas.

El diagnóstico es de exclusión.

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Definiciones básicasActualmente, “púrpura” e “idiopática” se consideran inadecuados para la enfermedad, que pasa a denominarse TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA.

PTI primaria: enfermedad autoinmune caracterizada por trombocitopenia aislada (<100x109/L) en ausencia de otros problemas o enfermedades que la justifiquen. El dx es de exclusión. Cursa con aumento del riesgo de hemorragia.

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Definiciones básicas (II)PTI secundaria: todas las formas de trombocitopenia AI, exceptuando la primaria

Fases de la PTIPTI de reciente comienzo: <3 meses desde el dxPTI persistente: 3-12 meses desde el dx. Posibilidad de remisión espontánea (9%).PTI crónica: >12 meses desde el dx

PTI grave: hemorragia importante que obliga a iniciar o modificar el tratamiento.

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PATOGENIA

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Destrucción plaquetaria aumentada + inhibición de la producción por parte de los megacariocitos.

Etiología desconocida: ¿genética+ambiental?Algunos casos de PTI precedidos por infecciones virales (VIH, VHC, CMV, VVZ), por reacción cruzada entre Ac antivirales y las GP plaquetarias.Producción de Ac específicos IgG, principalmente contra GPIIb/IIIa.

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CLÍNICA

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SintomatologíaSíntomas aislados de sangrado concordantes con trombocitopenia, sin síntomas constitucionales.

Aparición dePetequias, púrpuraEpistaxis, sangrado gingival, menorragiaSangrado GI o hematuria macroscópica (poco frec)Hemorragia intacraneal o sangrados masivos (muy infrecuente)

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Formas de presentaciónAGUDA CRÓNICA

EDAD 2-6 años 20-30 añosSEXO H=M Mujeres (3:1)ENFERMEDAD PREVIA Infección viral o

enfermedad respiratoria------

PLAQUETAS < 20000 20-80000

Ac. ANTIPLAQUETARIOS

Por reacción cruzada con Ag virales

Anti GP IIb/IIIa o Ib

DURACIÓN 4-6 semanas Meses-añosEVOLUCIÓN Remisiones espontáneas Brotes

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DIAGNÓSTICO

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HISTORIA CLÍNICAAntecedentes personales de toma de fármacos, alcohol, drogas, enfermedades previas, infecciones.Antecedentes familiares

EXPLORACIÓN FÍSICA

PRUEBAS COMPLEMENTARIASEstudios sistemáticos básicos

Hemograma con reticulocitosExtensión de sangre periféricaEstudio de coagulaciónBQ básica en sangre y orinaDosificación de Ig

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PRUEBAS COMPLEMETARIAS (II)Estudios de autoinmunidad

Test de Coombs directoAc antinucleares

Estudios microbiológicosHIVVHCCMVVVZ

Estudio de médula óseaPctes > 60 añosRefractarios a tto de 1ª líneaRasgos atípicos en SPPrevio a indicación de esplenectomía

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PRUEBAS COMPLEMENTARIASAc. AntifosfolípidoAc. Antitiroideos y pruebas de función tiroideaH. pilory: prueba del aliento o Ag en hecesOtras serologías

La determinación de Ac antiplaquetarios no está indicada

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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Pseudotrombocitopenia:Por aglutininas que dependen de EDTAPor agregados plaquetarios

Trombocitopenia inducida por drogas, productos de herbolario y tóxicos ambientales

HeparinaQuinina (incluyendo bebidas)Sulfamidas, ampicilina, piperacilina, vancomicinaAcetanomifenoIbuprofeno, naproxeno

InfeccionesHIVVHCH. pylori

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Hiperesplenismo debido a hepatopatías

Mielodosplasia, leucemia, infiltración medular

PTT – SUHTrombopenia por consumo secundaria a la formación de trombos por lesión del endotelio vascular. Asocia anemia hemolítica microangiopática e insuficiencia renal aguda.Clínica NRL: desorientación, confusión, convulsiones, coma.Esquistocitos. Coombs negativo

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Trombocitopenias congénitas: consideradlas en pacientes jóvenes que no responden al tto.

Enf. Von Willebrand tipo 2BDiátesis plaquetaria congénita más frec, HAR (Cr.12)Factor de vW anómalo, con mayor avidez plaquetariaDx: tpo de sangría muy aumentado, multímeros FvW disfuncionales, actividad de ristoceína aumentada

Sdme. De Wiskott- AldrichPlaquetas pequeñasInfecciones recurrentes

Sdme de FanconiHAR (Cr. 9 Y 20)Corta estatura, malformaciones, anemia, neutropenia

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Trombocitopenias congénitas (II)Sdme. De Bernard-Soulier

HARAlteración en la adhesión plaquetariaSangrado mayor al esperado para el número de plaquetas

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TRATAMIENTO

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Consideraciones generales

OBJETIVOS PRINCIPALES: evitar o revertir el sangrado manteniendo las plaquetas en cifras seguras (20-30x109/L)

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Consideraciones generalesCRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO

Recuento < 20-30x109/L: iniciar tto aunque no haya sangradosRecuento 30-50x109/L: tto si diátesis hemorrágica, necesidad de cx o técnicas invasivas, estilo de vida que predispone a los traumatismosRecuento >50x109/L:

En gral, no ttoEn caso de hemorragia, buscar otra causaTto si cx del SNC u ocular, disfunción plaquetaria, necesidad de administrar anticoagulantes a dosis plenas.

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Algoritmo de decisiónServicio Medicina Interna

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Tratamiento de primera línea: corticoidesServicio Medicina Interna

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Tratamiento de segunda líneaEn pacientes que recaen o no responden adecuadamente a la 1ª línea.

Objetivo: reducir la toxicidad de los ttos inmunosupresores a largo plazo.

Esplenectomía: PTI persistente o crónica sin contraindicación para IQxNo antes de 6 meses desde el diagnóstico80% de los pacientes responden, en un 60% se mantienen las cifras de plaquetas a los 5 años

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Tratamiento de segunda líneaIrradiación y embolización esplénica:

Esplenectomía no viablePeor respuesta que la esplenectomía

Agentes trombopoyéticosRomiplostin: vía s.c. una vez a la semana con una dosis de 1μg/Kg, aumentanto 1μg/kg/semana si <50x109/L, sin exceder la dosis máx de 10μg/kg.

Efectos adeversos: cefaleaEltrombopag: vía oral, dosis inicial de 25 mg/día, hasta 75 mg/día.

Efectos adversos: cefalea, alt. PFH, eventos tromboembólicos

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Tratamiento en pacientes refractarios

RituximabAc monoclonal contra el R CD20 presente en los L.T.Infusión intravenosa a la dosis de 375 mg/m2/semana, durante 4 semanas (no hay estudios prospectivos aleatorizados)Efectos secundarios:

Primera infusión: náuseas, escalofríos, rinitis, urticaria con sensación de sofoco, hipertensión, erupción, fiebre, prurito, irritación de garganta e hipotensión. Reactivación de la infección los portadores asintomáticos del VHBReactivación del poliomavirus JC (leucoencefalopatíamultifocal progresiva).

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Tratamiento en pacientes refractarios

Opciones basadas en la QMTCon agentes únicos

alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina), ciclofos-famida, azatioprina.No se dispone de estudios controlados que avalen y comparen su eficacia.

QMT en combinación

Agentes inmunosupresores/inmunomoduladoresAlentuzumabCiclospporina A y micofenolato

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Tratamiento en pacientes refractarios

Trasplante de progenitores hematopoyéticosEl TPH (autogénico y alogénico) se han empleado en algunos casos de PTI crónica refractaria muy evolucionada aunque sin criterios estandarizados.Elevada toxicidad: complicaciones infecciosas y hemorrágicasConsiderado únicamente en pacientes con PTI crónica refractaria grave en los que hayan fracasado otras opciones de tratamiento.

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SEGUIMIENTO

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PACIENTES CON RECUENTO DE PLAQUETAS ESTABLE

Hemograma cada 3-6 mesesEducación del paciente para que consulte en caso de

Signos de hemorragiaPrevisión de cirugía o procedimiento invasor (incluyendo exodoncias)Gestación

Mantener un alto índice de sospecha de otras enfermedades autoinmunes.

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PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ACTIVO

Hemograma a demanda (los recuentos de plaquetas pueden variar en <24 horas).Corticoterapia prolongada:

Control de la glucemia y de la TAPrevención de la osteoporosisPrevención de infecciones.

RituximabFunción hepática (reactivación del VHBClínica neurológica (leucoencefalopatía multifocal progresiva)

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PACIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO ACTIVO (II)

Agentes trombopoyéticos:Hemograma semanal hasta alcanzar la dosis de mantenimiento. Hemograma cada 4-6 semanas si los recuentos de plaquetas se mantienen estables.Morfología de la extensión de sangre si se sospecha mielofibrosisSignos de trombosisEn caso de administración de eltrombopag debe vigilarse la función hepática.

EsplenectomíaPrevención y tto temprano de infecciones

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TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LA PTI

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Medidas generales

Incrementar rápidamente el número de plaquetas.

Control de la presión arterial

Minimizar el riesgo traumático

Interrumpir los fármacos que alteran la función plaquetaria o tienen efecto anticoagulante

En pacientes con insuficiencia renal se puede mejorar la hemostasia manteniendo cifras de Hb >10 g/dL.

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Opciones terapéuticasFármacos de primera línea: altas dosis de glucocorticoides (metilprednisolona) IV y/o inmunoglobulinas IV.

Transfusión de plaquetas: sólo debería utilizarse en casos de hemorragia grave o que pone en peligro la vida.

Transfusión de plaquetas asociada a Ig IV: mínimos efectos secundarios con un aumento rápido de la cifra de plaquetas.

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BIBLIOGRAFÍADirectrices de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la PTI: documento de consenso. Sociedad española de Hematología y hemoterapia.

2011 Clinical practice guideline on the evaluation and management of inmune thrombocitopenia. American Society of Hematology.

Principios de Medicina Interna. Harrison, 17ª ed.

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