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PTI EN NIÑOS / 2016
Mª Ángeles Dasi Carpio Unidad de Hematología Pediátrica
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
2
¿Qué es la PTI?
� Es un trastorno hemorrágico autoinmune adquirido
caracterizado por la presentación habitualmente aguda de un síndrome purpúrico
� debido a trombocitopenia fundamentalmente periférica (<100x109/L plaquetas)
� en niños que carecen de antecedentes u otra patología que explique dicha citopenia.
� Es la patología hemorrágica adquirida más frecuente en la infancia. � Incidencia 3-‐10 casos por 100.000 niños/año � Prevalencia:1/10.000 niños � muchos casos pasan desapercibidos por ser asintomáacos
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Guias para el manejo de la PTI
PTI PRIMARIA
PTI de Reciente
diagnóstico
< 3 meses de
evolución
PTI
Persistente
3- 12 meses de
evolución
Posibilidad de remisión
espontánea
PTI Crónica
> 12 meses de
evolución
Posibilidad de remisión
espontanea escasa
PTI Grave
Hemorragia importante que obliga a iniciar o modificar el
tratamiento
Independiente de la cifra de plaquetas
Consenso Internacional (Provan Blood 2010;115:168-186)
2009
4
Anacuerpos, (IgG), frente GP de la membrana
plaquetar
Anacuerpos, (IgG), frente a megacariocitos induciendo la apoptosis
! producción plaq.
SMF del bazo (hígado, pulmón, mo)-‐ receptores Fc (FcγRIIA) captan las plaquetas ligada a anacuerpos y las destruyen
Anacuerpos pueden alterar la función
plaquetar Desproporción
sangrado/cifra plaquetas
Plaquetas marcadas 51 Cr o 111In Vm acortada.
" Señal en bazo
¿ Como se produce ?
Falta del efecto compensador en la producción, relacionado con unos inadecuados niveles de tromopoyetina (TPO)
Trombopoyeana
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Tolerancia inmune Respuesta
inmune
Inflamación
Desequilibrio inmunológico
Producción Destrucción
Plaquetas
Sangrado:plaquetas ≤ 50x109/L
¿ Como se produce ?
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PTI de diagnosaco reciente
0
20
40
60
80
100
120
< 2 2 a 5 6 a 10 >10
niñas niños
años
casos
Bolton-Magg PHB, Moon I. Lancet , 1997
-‐ Edad: 2-‐10 años de edad (pico 2-‐5 a) -‐ Algo mas frecuente en niños -‐ No estacional -‐ Antecedente Infección viral inmunizaciones: MMR picaduras de insectos
Se resuelve en días o semanas y por definición antes de los 3 meses
-‐ Comienzo brusco -‐ <20x109/L -‐ Más frecuente en niños
%
plaquetas
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• PTI crónica: duración mayor a 12 meses – Inicio insidioso – Más en niñas – Trombopenia menos intensa ( ≥ 30 x109/L) – 20% de las PTI – Hay remisiones espontáneas hasta 15 años – HIC rara – PTI crónica:
• 26% de las PTI en ≤ 1 año de edad • 46 % de las PTI en ≥ 10 años de edad
• PTI Persistente � infrecuente � episodios de PTI aguda con intervalos superiores a 6 meses de normalidad
en el recuento plaquetar.
Formas clínicas
Hipogammaglobulinemia Inmunodeficiencia variable común LES LinfoproliferaXvos LAPS
Clínica
Púrpura: # Petequias en piel o mucosas. # Equimosis (86%)
Sangrado:
# Epistaxis # Gingivorragia, sangrado bucal # Gastrointesanal # Hematuria La hemorragia en órganos internos es rara
¿Cuáles son las manifestaciones mas frecuentes?
0 50 100
epistaxis s bucal gastro-‐i
hematuria otros
– HIC: es la complicación mas grave; incidencia: 0.1-0.9 % � Factor de riego: AAS, trauma, malformacion vascular � Primeros días- semanas � Evolución fatal en 1/3
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� La exploración msica es normal a excepción de la sintomatología hemorrágica
Exploración Física
# Estado general
# Presencia de malformaciones
# Piel: manchas, laxitud
# Telangiectasias
# Cicatrización
# Esplenomegalia
� Adenopanas � Hepatomegalia
Evaluar para el diagnóstico diferencial
Niño por lo demás “sano”
¿ Como se diagnosaca ?
# Diagnósaco de exclusión
# Trombocitopenia aislada en niño “sano”
Clínica descrita En ausencia de
Ø antecedentes familiares Ø antecedentes personales Ø s. constitucional Ø organomegalias Ø proceso patológico concomitante
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• Morfología s.p. – Normal
– Cel. Linfocianofilas
– Plaquetas tamaño normal o más grandes
PTI : Laboratorio
• Descartar: • Hemanes fragmentados • Linfocitos anpicos, blastos • Agregados plaquetares • Megatrombocitos • Microtrombocitos
• Trombopenia aislada ( <100x109/l) • VPM: 10-‐15 fL
El VPM es un indicador valido del turnover plaquetar cuando la trombocitopenia no es muy intensa Plaquetas reaculadas
• Serie roja: no macrocitosis, no reaculocitosis • Serie blanca: normal para la edad
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• Grupo, Rh y Coombs directo (si ana-‐D)
• Bioquímica hemáaca: GOT, GPT, LDH, F. Alcalinas, glucosa, urea, creaanina, iones.
• Pruebas básicas de coagulación: (EvW IIb)
• Serología infecciosa: parvovirus B19, CMV, rubeola, herpes simple, varicela zóster, VIH hepaaas B y C, toxoplasma,
• Inmunoglobulinas
• Poblaciones linfocitarias: CD3, CD4, CD8 y NK
• Marcadores autoinmunidad, función aroidea
• Sedimento y control de hematuria microscópica
• Helicobacter pilory en crónicas
Laboratorio: Otras pruebas
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La determinación de anXcuerpos anXplaquetarios requiere un importante volumen de sangre para obtener una canXdad suficiente de plaquetas
Laboratorio
• Antc. AnXplaquetares: IgG ligada a m. plaquetar
sensibilidad 90%; especificidad <30% Antc. anXglicoproteínas m. plaquetar (IIb-‐IIIa, Ib-‐IX,V)
sensibilidad: 51%; especificidad 80%
La dificultad de demostrar la existencia de los anacuerpos plaquetares en el 30-‐50% de los casos de PTI, es uno de los moavos de que se le
denominara "idiopáaca" en vez de "inmune".
• PTI crónica Es más úXl 70%
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• No – Clínica npica (1B) – Ausencia de antecedentes personales, familiares de otra enfermedad
que curse con trombopenia – Ausencia de alteraciones en la morfología sp – Si no se va a tratar
• Si – Clínica “aapica” – Previo al tratamiento coracoideo – Si no responde al tratamiento – Patología acompañante – PTI crónica, larga evolución, comienzo insidioso
Aspirado de medula ósea ¿ Se debe hacer de forma sistemáaca?
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Diagnósaco Diferencial
• Descartar:
– Infección intercurrente (HIV) – Proceso autoinmune enf inrtes
– Proceso maligno
– Fármacos
– Enf. congénitas/hereditarias de la hemostasia
– Insuficiencia medular
– Inmunodeficiencia (agamma, comun variablo, hipo/dis
– Linfoproliferaavo
• Vigilar: – Menores 1 año – Mayores de 10 años
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Trombocitopenias Adquiridas # PTI # Enfermedad autoinmune
LES, ALPS, S. Anafofolipídico, S. Evans, Hiperaroidismo
# Infecciones : HIV, Hepaaas C,CMV, EB, VZ, PVB19, Helicobacter Pylori,
# Fármacos: (heparina, ac valproico, fenitoina, penicilina, vancomicina, cefalosporina, penicilina, cloranfenicol digoxina, a-‐interferon, quinina, fenilbutazona, quimioterapicos, anaagregantes)
# Inmunodeficiencias # Hiperesplenísmo # PTT y SHU # CID # Cavernoma, Kasabach-‐Merrit � Trombopenia neonatal
# Procesos infiltraavos leucemia, mielofibrosis, neuroblastoma, linfomas, hisaocitosis
# Aplasia Medular, A de Fanconi # S. mielodisplásico # Secundaria a enfermedades congénitas:
Cardiopana cianógena, Osteopetrosis Enfermedades metabólicas Enfermedades de depósito
# Otros: Hepatopana En renal, Carencial ( B12, fólico) enf aroides TMO, EICH Catéteres, prótesis R. hemofagociaca familiar Postransfusional
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# Representan un pequeño porcentaje de las trombocitopenias (< 5%)
# Debe sospecharse en las siguientes situaciones: Historia familiar de trombopenia Falta de respuesta al tratamiento de una supuesta PTI aguda Tamaño anormal de las plaquetas, ausencia de gránulos α . Hemorragia desproporcionada al grado de trombopenia Inicio al nacimiento Anomalías asociadas como aplasia de radio, hipoplasia de pulgar, retraso mental, retraso de crecimiento, insuficiencia o malformación renal, sordera, cataratas Persistencia de trombopenia estable durante años.
Trombocitopenias congénitas
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-‐ Defecto en la extracción con acXvación de la coagulación y consumo de plaquetas
-‐ Infravaloración del número de plaquetas
por existencia de plaquetas grandes -‐ Pseudotrombopenia:
agluXnación de plaquetas por anXcuerpos dependientes del anXcoagulante EDTA.
Valorar froXs sanguíneo obtenido directamente del paciente, Extracción de sangre con citrato sódico (trombopenia ligada al EDTA)
Falsa trombocitopenia
• Las plaquetas son parte importante de la integridad vascular
• El descenso en el numero o función plaquetar aumenta el riesgo de sangrado
• La importancia depende de la localización e intensidad del sangrado
• No se conoce el nivel de seguridad del numero de plaquetas
• Con la posible excepción de la esplenectomía ningún tratamiento parece modificar el curso de la enfermedad
• Los tratamientos causan efectos adversos significativos
• La probabilidad de presentar una hemorragia grave es del 3%
• La HIC también ocurre en niños tratados
¿Tratar o no tratar?
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Internaaonal consensus report on the invesagaaon and management of primary immune thrombocytopenia Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchege VS, Bolton-‐Maggs P, Bussel JB, Chong BH, Cines DB, Gernsheimer TB, Godeau B, Grainger J, Greer I, Hunt BJ, Imbach PA, Lyons G, McMillan R, Rodeghiero F, Sanz MA, TaranXno M, Watson S, Young J, Kuter DJ Blood 2010;115:168–186
Guías PTI Primaria
The American Society of Hematology 2011 evidence-‐based pracace guideline for immune thrombocytopenia Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA; American Society of Hematology Blood 2011;117:4190–4207
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PTI Aguda
La ansiedad primaria de todos los pacientes, padres y tratadores
Miedo al sangrado severo, $ hemorragia intracraneal más temida. El recuento de plaquetas se ualiza ampliamente como marcador de sangrado severo ( aumenta con < 10x109/L) Los factores de riesgo para la hemorragia intracraneal en niños con PTI incluyen traumaasmo craneal y uso concomitante de medicamentos que afectan adversamente la función plaquetaria.
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Estudio retrospecavo de sangrado: 332 pacientes con PTI aguda
presentaron “ hemorragia significaava” epistaxis que requirió taponamiento o cauterización hematuria macroscópica sangrado con caída de Hb >2 g/dL o <10 g/dL
87% plaquetas <20 x 109/L 62% en las primeras 48 horas 9% con tratamiento (coracoides, IgGIV o ambos)
2 niños presentaron HIC
Medeiros and Buchanan J Pediatr 1998;133:334-9
¿Tratar o no tratar?
17%
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Cindy E. Neunert J Pediat Octubre 2016
Interconanental Cooperaave ITP Study Group (ICIS)
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HIC en niños con PTI
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¿Hay que tratar?
La evolución natural de la enfermedad a su curación espontánea
Riesgo hemorrágico en pacientes con trombopenia grave
La mortalidad (≤ 1%) ligada en la mayoría de casos a HIC
No modifica la tendencia a la crónicidad
Acorta la duración de la trombocitopenia
Efectos secundarios de los tratamientos
Costes ??
NO SI
% Indicación clínica: disfunción plaquetar % En general: afectación mucosa/hemorragia
plaquetas ≤ 20 X109 /L
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Fases Objetivo
Aguda Aumentar las plaquetas Reducir el riesgo de sangrado Mejorar calidad de vida
Persistente Diferir la esplenectomía
Crónica Curar o controlar la enfermedad a largo plazo
Resistente Minimizar el riesgo de sangrado, Y efectos secundarios de la medicación
Tratamiento PTI primaria
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Tratamiento de 1 línea en todas las guías. Debe se corto. Difieren en la pauta de administración Oral: Prednisona IV Mealprednisolona – 30 mg/kg x 3 días (máx: 1 g/día) – produce ascenso tan rápido como la IgGIV (2-‐7 días)
PTI : Corticoides
Sugiere: a mayor dosis: mayor rapidez e intensidad de la respuesta.
No demostrado
2mg/kg/d x 14d y descenso hasta día 21
4mg/kg/d x 4 d (max 180 mg/d) 2mg/kg/d x 3 d
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Mecanismo de acción: Bloqueo del SMF Reduce la síntesis ac. antiplaquetares Aumenta resistencia capilar Aumenta producción medular Alteración de la unión ac-superficie plaquetar
PTI : Corticoides
Aumento plaquetar en 5-‐7 días a 2 mg/kg/d 3-‐4 días a 3-‐4 mg/kg
Si se prolonga: Cushing Pseudotumor cerebri
Inmunosupresión Retraso crecimiento Cataratas Osteoporosis Cuadros psicóXcos
Efectos adversos Aumento del apeXto Aumento de peso Euroforizante
Alteración del sueño Hipertensión Hiperglucemia
Esplenectomía
Corticoides
IgGIV
Tratamiento PTI : Inmunoglobulinas
AntiD IV
Helv Paediatr Acta. 1981 Feb;36(1):81-‐6. High-‐dose intravenous gammaglobulin therapy of refractory, in paracular idiopathic thrombocytopenia in childhood. Imbach P, Barandun S, Baumgartner C, Hirt A, Hofer F, Wagner HP. Abstract A new immunoglobulin (Ig) for intravenous use was given in high doses to 4 children with refractory idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and 2 children with idiopathic aplasXc anemia (IAA). Within 5-‐10 days aper iniXaXon of Ig therapy the platelets of the children with ITP rose to 300,000-‐650,000/mm3 and could be maintained at normal levels with one Ig infusion every 1-‐3 weeks. No reacXon was observed in the 2 paXents with IAA.
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• Pauta de administración: – Actualmente se recomienda : 0,8 -‐1 g/Kg iv a pasar en 4-‐6 h – En casos graves se puede repear la dosis
PTI Aguda: Tratamiento IgGIV
Mecanismo de acción: -bloqueo receptores Fc macrofágicos: disminución de la destrucción -anticuerpos anti-idiotipo -inhibidor de linfocitos B, ! la producción de anticuerpos
Aumento plaquetar en 24-76 horas (70-80%)
Efectos adversos: Cefalea, fiebre, erupción, meningitis aséptica
r. anafiláctica: rara (deficiencia de IgA) anemia hemolítica: aloanticuerpos eritrocitarios hemoderivado: transmisión viral, priónica
Esplenectomía
farmacológica
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IgGIV 0.8-‐1 g/kg/d Prednisona
3-‐4 mg/kg/d
SI
sangrado activo < 30 x9/L
Observación
Clínica cutánea >20-30 x9/L
Sin factores de riesgo
Control 24-‐48 h Control 72h Mejoría
PTI de diagnosaco reciente
Afectación mucosas < 20 x9/L
Factores de riesgo
Conanuar el {o NO SI
Cese del sangrado > 20x109/l
2ª dosis IgGIV Observación
NO
sangrado activo < 30.000
afectación mucosas < 10 x9/L
Factores de riesgo
IgGIV
0.8 g/kg/d 1-2 dosis
Control 24 h
Prednisona 3-4 mg/kg/d
Corticoides
Control 72 h
Inmunoglobulina-anti-D Bolos de corticoides 3
1 1
2 Observación
Clínica cutánea >20-30 x9/L
Sin factores de riesgo
PTI de diagnóstico reciente
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Plaquetas tras el inicio del tratamiento (Mediana ×109/L)
Día 0 Día 2 Día 7 6 semanas 3 meses
No Tto 13 18 61 140 98
Coracoides 13 26 103 109 88
IgGIV 8 62 169 115 145
Registro UK 2012: Respuesta al tratamiento
Grainger JD et al. Blood 2012;120
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Estudio prospecXvo, randomizado 53 niños con PTI aguda no tratados previamente menos de 20x109/L plaquetas
Tratamiento Días para alcanzar Plaquetas ≥ 50x109/l
significación
Predisona 4 mg/kg x 21días
4 (2-13)
IgGIV 1g/kg x 2 días 2 (1-34)
p<0,001
Ninguno 16 (2-132) p<0,001
No diferencias significativas si se emplea metilprednisolona a dosis altas
PTI Aguda: Tratamiento
Blanchette V, Imbach P, Andrew M et al. J Pediatr 1993;123:989-95
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Tratamiento: primera línea
Manejo Respuesta esperada Prednisona ≤75%
IgGIV >80%
Esperar y ver ~66% remisión espontánea en 6 meses
2016: ¿ Tratar o no tratar ?
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PTI : Tratamiento anti-D IV
Si Bi > 1,5 mg% y reticulocitos > 5%: suspender
53
105 casos
0.8$g/kg$
Tarantino MD, et alJ Pediatr. 2006 Apr;148(4):489-94.
105 • Indicación – Paciente Rh+ , no esplenectomizado
• Pauta de administración – Dosis 50-‐ 75 µg/kg en 100 ml de s.f. a pasar en 2 horas
• Mecanismo de acción
– compeXXvo por el sistema macrofágico entre los hemases sensibilizados y las plaquetas sensibilizadas.
• Aumento plaquetar a las 72 horas, Respuesta 50-‐77%
• Efectos secundarios – anemia hemolíXca intravascular – Fiebre, cefalea, malestar
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edad pacientes % ≥ 6 meses < 20x109/L Grupo 1 < 1 año 203 7.6 23.1 % 5.2 %
Grupo 2 1-10 a 1860 69.1 28.1 % 5.3 % Grupo 3 >10-<16 a 477 17.7 47.3 % 9.3 %
• 2540 pacientes PTI de diagnostico reciente
Kühne T, et al J Pediat 2003 2003;143:605-‐8,
Registro intercontinental ICIS
• Edad: < 3 meses < 16 años
En los 6 meses de seguimiento a 1742 pacientes: 3 HIC (0,17 %)
• Plaquetas < 20 x 109/L : 75%
• Infección viral: 56% 21 días antes • Sexo: no diferencias
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• Aceptable tolerancia • HIC rara • mantener paciente sin sangrados (> 30-‐50 x109/L)
PTI Persistente/ Crónica: Tratamiento
• Indicación: Clínica Intervenciones Extracciones dentales Menstruales
• IgGIV / ana-‐D: Periódica: posponer esplenectomía o evitarla (>50-‐75%) • Otros fármacos: ana-‐CD20. Danazol, Dexametasona-‐-‐-‐-‐ • Esplenectomía: > 5 años de edad
< 20 x 109/L + > 12 meses evolución < 50 x 109/L + > 24 meses evolución
Coracoides, IgGIV
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Fases Objetivo
Aguda Aumentar las plaquetas Reducir el riesgo de sangrado Mejorar calidad de vida
Persistente Diferir la esplenectomía
Crónica Curar o controlar la enfermedad a largo plazo
Resistente Minimizar el riesgo de sangrado, Y efectos secundarios de la medicación
Tratamiento PTI primaria
PTI Persistente
Crónica
< 20-30 x109/L pl + Sintomatología que le impide actividad normal
Pulsos dexametasona 0.6-1 mg/kg/d x 4días/mes. 3-4 meses
≥ 30x109/L pl o clinica escasa Observación
Esplenectomía ≥ 5 años de edad >12-24 meses de evolución
Otros TPO-RA MMF
Inmunoglobulinas Cada 3-4 s x 6-12 m o a demanda IgGIV: 0.8 g/kg Anti-D IV : 50-75µg/kg
Anti CD-20 Rituximab 375mg/kg/semana x 4 s
Corticoides a dosis bajas. 0.1-0.2 mg/kg/día
Tratamientos Posibles
42
Rituximab
Bussel J Seminars in Hematology 2006
Anacuerpo monoclonal ana CD-‐20. Deplecciona linfocitos B Indicación
fracaso de la 1 línea terapéuXca y clínica (2C) fracaso de la esplenectomía o para diferir o evitar la flebectomía
Dosis: 375 mg/m2/semana x 4 semanas Respuesta 68% (14 estudios con 312 niños). Completa 39%
A las 0.3-‐17 semanas (8 estudios con 97 niños) Duración: 0.9-‐74.8 meses: 64.9% duradera
Efectos adversos: 84% pruritus, urXcaria, r anafilacXca
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Medicación dosificación Danazol 300 mg/m2/d x > 3 meses
Ciclofosfamida 300-600 mg/m2 / cada 3 semanas Ciclosporina 2-5 mg/kg/día max 200 mg/d Azathioprina 1- 4 mg/kg/d Vincristina 1,5 mg/m2 /sem ( 0.02 mg/Kg) Vinblastina
6 mg/m2 /sem 0.2 mg/kg (max 10) en bolo 5-7 días
Micofenoalto mofetil 1.5-2 g/d adultos
α-Interferón 3x106U/ 3 días /semana sc Dapsone
Otros Plasmaféresis Bazos accesorios: esplenectoma Trasplante precursores hematopoyéticos
Fármacos que se han utilizado en el tratamiento de la PTI crónica
Romiplosan Aprobado en 2008 por la FDA y EMA en
adultos Dosis semanal subcutánea
Dosis 1-‐10 μg/kg
Eltrombopag no se une al mismo siXo del receptor de TPO que la TPO endógena, lo que permiXría efectos adiXvos de señalización celular
Eltrombopag Además, FDA y EMA en 2016
en niños Dosis diaria 25-‐75 mg/kg
Vía oral
Tratamiento PTI Crónica
Eltrombopag: PETIT y PETIT2
Grupo 1 (12–17 años)
Grupo 2 (6–11 años)
Grupo 3 (1–5 años)
Eltrombopag Placebo Eltrombopag Placebo Eltrombopag Placebo
Pacientes 16 8 19 9 10 5
Respondedores % (n) 63 (10) 0 (0) 63 (12) 33 (3) 60 (6) 80 (4)
PETIT2
Pacientes (n=23) (n=10) (n=26) (n=13) (n=14) (n=6)
Respondedores % (n) 39 (9) 10 (1) 42 (11) 0 (0) 36 (5) 0 (0)
PETIT
Mas pacientes con eltrombopag tuvieron respuesta mantenida vs placebo
OR 18.0, 95% CI 2.3–140.9, P=0.0004 > 50 x109/L
Eltrombopag: PETIT2
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 0
20
40
60
80
100
BL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Eltrombopag Placebo
Doble ciego Abierto
Med
iana plaqu
etas ×10
9 /L
Semanas de estudio 87 86 62 52 45 40 30 43 36 44 41 36 62 63 62 61 63 62 61 Eltrombopag
29 29 29 28 28 28 28 Placebo
Grainger JD et al. Lancet 2015;386:1649–1658
Garzon AM and Mitchell WB (2015). Front. Pediatr. 3:70. doi: 10.3389/fped.2015.00070
Tratamiento con romiplostin
Tarantino MD et al. Lancet 2016: Epub ahead of print April 18
42 33 35 31 35 35 32 20 14 13 13 12 13 11
Romiplostim Placebo
Number of evaluable patients
200
150
100
50
0
Med
ian
(IQR
) pla
tele
t cou
nt x
109
/L
Romiplostim group (n=42) Placebo group (n=20)
4 8 12 16 20 24 Weeks
Weeks 22 19 n= 19 17 15 14 12 11 9 8
Med
ian (Q1, Q3) dose (µg/kg)
Dose Platelet count
12
0
6
2
4
8
10
Median (Q
1, Q3) platelet count × 10
9/L
250
0
100
50
150
200
24
36
60
84
86
120
132
144
168
180 12
48
72
108
156
192
204
216
228
240
Bussel JB et al. Pediatr Blood Cancer 2015;62:208–213
Romiplosan a largo plazo
Respuesta mantenida
Retrospective analysis of 34 patients aged 2–17 years with chronic ITP
• Fear of side effects (n=4) • Compliance reasons (n=3) • Lack of response (n=4) • AE (n=1a)
• 28 treated with eltrombopag -‐ Median 30 months (range 6–55)
• 5 treated with romiplosXm -‐ Median 13 months (range 1–32)
• 1 treated with both drugs
Remain on treatment n=18
Remain off treatment n=4
Discontinued treatment n=12
• 3 patients were treated with eltrombopag
• 1 patient was treated with romiplostim
• 1 patient switched from eltrombopag (no response) to romiplostim (response)
Grainger JD et al. Blood 2014;124:abst 4206
Análogos de la trombopoyeana o agonistas
Pros
• Muchos ensayos y estudios • Seguridad y eficacia • Bien tolerados • Dado el porcentaje de
respuesta puede ser tratamiento de 2-3 línea
• La respuesta dura mientras se toma
• Efectivo en pacientes con o sin esplenectomía
• Mejora la calidad de vida
Cons
• No es un Tto curativo • Desconocemos efectos a largo
plazo • Recaída tras el cese de la
administración • El coste • Riesgo trombotico • Riesgo de cáncer? Raro
52
Esplenectomía
Indicación • PTI crónica • Refractaria a tratamiento médico • Más de 12-‐ 24 meses de evolución • En mayores de 5 años
Resultados • 70-80% responden
Problemas • Los propios de la cirugía • Tromboembolismo • Sepsis fulminans
– 1 exitus / 300-‐1000 esplenectomizados
Irreversible
Infección 3.8. Mortalidad 0,4%
53
Esplenectomía: Recomendaciones
• Vacunar ≥ 2 semanas antes
• Neumococo • Haemophilus influenzae • Meningococo
• Revacunar cada 5 años ( neumococo)
• Administrar penicilina oral diaria al menos 3 años postesplenectomía (más)
• Tratamiento anabióaco precoz en los procesos febriles
54
Months after splenectomy
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
P=0.005
Car
diov
ascu
lar e
vent
Thromboembolic events
Months after splenectomy
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
P=0.029
Thro
mbo
embo
lic e
vent
Splenectomized patients
Controls
Esplenectomía
Increased thromboembolic
and cardiovascular events in
splenectomized adults with primary ITP
55
Hemorragias del SNC Otras hemorragias que comprometan la vida del paciente Se administran sucesivamente: -‐ mealprednisolona i.v. 10 mg /kg /8h -‐ gammaglobulina i.v. 400-‐500 mg/kg /12 h -‐ plaquetas 1 unidad / 5-‐10 kg / 6-‐8 h -‐ esplenectomía urgente: valorar según cada caso
Tratamiento de las Urgencias con Riesgo Vital
rFVIIa: 90 µg/kg Ana-‐D: 75 µg/kg
56
Concentrado de plaquetas
• Menor rendimiento , porque también serán destruidas
• Indicadas en caso de hemorragia grave
• No hay que esperar incremento de la cifra de plaquetas, pero si el cese de la hemorragia
• Aumenta la eficacia la administración conjunta con IgGIV / bolos de coracoides
57
. . . . . . .
. . . . .
� Es fundamental # Un rápido diagnóstico # Un razonable plan de cuidados y tratamiento # Información y educación específica a los padres Cooperadores necesarios
Manejo del niño con PTI
● Disminuir actividad física ● Escolarización normal, si está estable ● Evitar deportes de contacto ● Manejo domiciliario de la epistaxis ● Manejo domiciliario del sangrado bucal
ac Tranexámico 25 mg/kg v.o ● Vigilar y consultar ante traumatismos
cabeza abdomen
58
Puntos clave
• Trombocitopenia aislada en niño “sano”
• Diagnósaco por exclusión
• Tratar la sintomatología no la cifra de plaquetas
• Tratamiento individualizado
• La elección del tratamiento se basara en • la rapidez de acción que se necesite, • asunción de los efectos secundarios • y del coste (económico y social)
Esplenectomía
Corticoides
IgGIV Rituximab
Agonistas de R-TPO
Consenso terminologia IWG
Guías
Tratamiento PTI : 100 años de evolución
AntiD IV
Eltrombopag En niños
. . . . . . .
. . . . .
60
Paciente: Edad
EsXlo de vida Comorbilidades
Psico-‐Sociales Padres: responsabilidad Distancia del Centro Coste del tratamiento
Indicación Intensidad/severidad del
la clínica DiagnosXco confirmado
Enfermedad Enfermedad previa Sangrados previos
Respuesta a tratamiento
Consideraciones
Tratamiento PTI : 100 años de evolución
Tratamiento. Desde hace 100 años
To Treat or Not To Treat
From Guidelines……
to Individualized Paaent Management
62
El arte de la medicina consiste en mantener al
paciente hasta que la naturaleza cure la enfermedad
Principio básico: Se debe tratar al paciente, no la cifra de plaquetas
Para terminar