Post on 25-Sep-2018
PROBLEMAS INFECCIOSOS EMERGENTES EN TRASPLANTE
Elisa Vidal Verdú
UGC Enfermedades Infecciosas
H. U. Reina Sofía (Córdoba)
Marzo 2017
Paciente TOS que presenta una bacteriemia por Klebsiella pneumoniae
resistente a carbapenemas y colistina; sensible a tigeciclina, fosfomicina,
gentamicina y ceftazidima-avibactam. ¿Cómo lo trataría?
¿Monoterapia o terapia combinada?
- Estudio retrospectivo (2010-2013)
- Multicéntrico (5 hospitales italianos)
- Diferencias en el tratamiento y
factores de riesgo de mortalidad a los
14 días
Tumbarello et al. J Antimicrob Chemother 2015
Fármacos utilizados
-Gentamicina
-Colistina
-Tigeciclina
-Carbapenemas (meropenem /
ertapenem)
-Rifampicina (12 casos)
Revisión sistemática 907 pacientes (20 estudios)
Tipo de carbapenemasa 683 (75,3%) KPC
188 (20,7%) VIM
36 (4%) OXA-48
Tipo de infección 339 Bacteriemia primaria
135 Bacteriemia de catéter
198 Neumonía
96 ITU
83 Infección intraabdominal
56 Otras
Estudio observacional retrospectivo (agosto 2009 – diciembre 2010)
Dos hospitales de Atenas
205 pacientes: 163 (79,5%) KPC o KPC y VIM; 42 VIM
Objetivos: a) clínicos, b) predictores de mortalidad, c) esquemas terapéuticos
Transpl Infect Dis 2012;14:198-205
País Brasil (Sao Paulo)
Periodo de estudio Julio 2009 – Febrero 2010
Nº de episodios de
infección
12
Tipo de trasplante 2 Cardiacos
4 Hepáticos
6 Renales
Tipo de infección 4 ITUs
4 Bacteriemias
2 Neumonías
2 IHQ
Mortalidad a los 30 días 42%
Tratamiento Nº Evolución 30 días
Imipenem 2 2 Tx R fallecidos
Polimixina B 3 1 Tx H fallecido
1 Tx R vivo
1 Tx C vivo
Carbapenem + Polimixina B 3 1 Tx C fallecido
1 Tx R fallecido
1 Tx R vivo
Tigeciclina + Polimixina B 3 2 Tx H vivos
1 Tx R vivo
Tigeciclina + imipenem 1 1 Tx H vivo
Clancy et al. Am J Transpl
2013
Tipo de TOS (17) 8 H / 4 Intest
2 Int/multivisceral
2 P / 1 H-R
Curación 24% (4/17)
Mortalidad 30 días 18% (3/17)
Mortalidad 90 días 47% (8/17)
Bacteriemia persistente
(> 7 días)
29%
Bacteriemia recurrente 29%
Estudio retrospectivo (enero 2010-2013)
304 pacientes trasplantados
20 con infección por KpRC
8 (40%) con infección ≥ 2 sitios
13 (65%) infección de herida qca – IAB
12 (60%) neumonía
3 (15%) ITU
Curaron 13 (65%)
Fallecieron 7 (35%)
Tigeciclina (100 mg/12 h?)
+
Fosfomicina 4 g/6 h
+
Gentamicina 3-5 mg/kg
Ceftazidima/avibactam
2/0,5 g/8 h
Paciente TOS que presenta una bacteriemia por Klebsiella
pneumoniae resistente a carbapenemas y colistina; sensible a
tigeciclina, fosfomicina, gentamicina y ceftazidima-avibactam. ¿Cómo
lo trataría?
Número de pacientes 15
Género
Hombres
Mujeres
67% (10)
33% (5)
Edad (mediana) 70 (27-78)
Tipo de trasplante
Riñón
Pulmón
Hígado
Páncreas-riñón
Hígado-riñón
11
1
1
1
1
Tratamiento de inducción
Basiliximab
Timoglobulina
53% (8)
33% (5)
20% (3)
Colonización intestinal previa
por Kp-KPC
47% (7)
Hospitalización en mes previo 67% (10)
Características de los TOS con infección por Kp-KPC
H. Reina Sofía (Córdoba)Foco de infección
Urinario
Respiratorio
Abdominal
Catéter venoso
Bacteriemia primaria
53% (8/15)
20% (3/15)
13% (2/15)
7% (1/15)
7% (1/15)
Hemocultivos positivos 47% (7/15)
Cronología de la infección
< 1 mes
2 - 6 meses
> 6 meses
20% (3/15)
33% (5/15)
47% (7/15)
Tratamiento
Fosfomicina
Tigeciclina
Fosfomicina + Tigeciclina
Fosfomicina + Gentamicina
Tigeciclina + Gentamicina
Tigeciclina + Fosfo + Gentamicina
Ceftazidima/avibactam (rescate)
7% (1/15)
7% (1/15)
33% (5/15)
20% (3/15)
13% (2/15)
20% (3/15)
7% (1/15)
Poliquistosis hepatorrenal
Tx H-R (28.08.14)
Colonización intestinal (28.08.14)
Re-Tx H (30.08.16)
Infección herida quirúrgica + bacteriemia
Curación a los 30 días
Tratamiento
Fosfomicina
Tigeciclina
Fosfomicina + Tigeciclina
Fosfomicina + Gentamicina
Tigeciclina + Gentamicina
Tigeciclina + Fosfo + Gentamicina
Ceftazidima/avibactam (rescate)
7% (1/15)
7% (1/15)
33% (5/15)
20% (3/15)
13% (2/15)
20% (3/15)
7% (1/15)
Curación clínica
7 días
14 días
30 días
No
20% (3/15)
13% (2/15)
27% (4/15)
40% (6/15)
Curación microbiológica
7 días
14 días
30 días
No
13% (2/15)
13% (2/15)
33% (5/15)
40% (6/15)
Mortalidad a los 30 días
Cruda
Relacionada
27% (4/15)
20% (3/15)
Tx Exitus
Tx P (12.2013) 09.2014
Tx R (09.2013) 04.2014
Tx R (03.2014) 10.2014
CONCLUSIONES
1. Terapia combinada en nuestro caso. La monoterapia sólo en infecciones leves con control del foco y aislado sensible (ITUs; fosfomicina-trometamol o aminoglucósidos).
2. Incluir meropenem en la terapia combinada si CMI < 8 mg/l (asociado a uno o dos antimicrobianos completamente activos).
3. Alternativa terapéutica: Ceftazidima/avibactam.
Algunos puntos para debatir…
1. ¿Qué dosis de tigeciclina y fosfomicina?
2. ¿Podemos establecer una aproximación de la duración del tratamiento?
3. ¿Cuál es vuestra experiencia?